方剂学课件-2泻下剂.ppt

1、第二章第二章 泻下剂泻下剂一、概念：一、概念：作用：通便、泻热、攻积、逐水。主治：里实证。二、分类：二、分类：寒下里热积滞实证 温下里寒积滞实证 润下肠燥津亏，大便秘结证 逐水水饮壅盛于里的实证 攻补兼施里实正虚之大便秘结证 三、使用注意三、使用注意表证未解，里实已成，应表里双解；表证未解，里未成实者，不宜使用泻下剂。若兼瘀血、虫积、痰浊，则配合活血、驱虫等法。年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，应慎用或禁用泻下剂，宜配补益扶正之品。泻下剂大都易伤胃气，应得效即止，慎勿过剂。少食或忌食油腻或不易消化的食物，以免重伤胃气。第一节第一节 寒下剂寒下剂大承气汤大承气汤伤寒论（A类）阳

2、明 腑 实 证阳 明 腑 实 证热实互结于胃肠痞：自觉胸脘闷塞不舒。满：脘腹胀满，按之有抵抗感。燥：肠中燥屎干结不下，舌苔黄燥。实：腹痛拒按，大便秘结，脉实有力。热结旁流证：热结旁流证：下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。热结为本质，旁流为假象。以大承气汤治疗热结旁流，属“通因通用”治法。v热厥热厥系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。以本方治疗，属“寒因寒用”治法。v痉病痉病系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。v发狂发狂为胃肠实热上扰心神所致。君臣佐大黄大黄苦寒通降，泻下实热积滞。芒硝芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥。厚朴厚朴下气除满。枳

3、实枳实行气消痞。用法：用法：v先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。v“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”（伤寒来苏集）运用：运用：v辨证要点：辨证要点：数日不大便，脘腹胀满疼痛，苔黄厚而干，脉沉数有力。v使用注意：使用注意：1、体虚慎用。2、中病即止。随证加减：v气虚，加人参适量；v津亏，加玄参、生地。附方：附方：1 1、小承气汤、小承气汤（伤寒论）v组成：组成：大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者v功用：功用：轻下热结。v主治：主治：阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。2 2、调胃承气汤、调胃承气汤（伤寒论）v组成：组成：大黄四两 甘草二两

4、 芒硝半升v功用：功用：缓下热结。v主治：主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。三承气汤比较三承气汤比较v大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证；v小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证；v调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证。大陷胸汤大陷胸汤伤寒论（C

5、类）v病机：病机：水热互结。v主治：主治：大结胸证。v辨证要点：辨证要点：从心下至少腹硬满疼痛，手不可近，舌燥苔黄，脉沉 君：甘遂甘遂功逐水饮，泻热破结臣佐：大黄大黄荡涤胸腹邪热 芒硝芒硝泻热润燥软坚煎服法：煎服法：先煮大黄，溶芒硝，冲甘遂末服第二节第二节 温下剂温下剂大黄附子汤大黄附子汤金匮要略（B类）寒积里实证寒积里实证寒邪积滞阻于肠道 腹痛便秘寒滞厥阴胁下偏痛寒凝气滞发热，手足厥冷寒实佐证苔白腻，脉弦紧细辛细辛大黄大黄附子附子君 臣散寒止痛温里助阳荡涤积滞通导大便散寒止痛辛温宣通 用药特点：用药特点：1、大黄、附子同用，属去性取用之法。2、附子用量较大，体现以温为主，属温下之法。运用：运

6、用：v辨证要点：辨证要点：腹痛便秘，手足不温，苔白腻，脉弦紧。v使用注意：使用注意：大黄量一般不超过附子。随证加减：随证加减：v腹痛甚，喜温，加肉桂；v腹胀痛，加厚朴、木香；v体虚或积滞较轻，可用制大黄；v体虚甚，加党参、当归。温脾汤温脾汤备急千金要方（A类）病机病机寒积阻于肠道腹痛便秘脐周绞痛不止脾阳不足手足不温，苔白不渴脉沉弦而迟。甘草甘草人参人参当归当归干姜干姜芒硝芒硝附子附子大黄大黄君 臣 佐 使温阳散寒软坚泻下荡涤积滞温中助阳养血润燥补益脾气调药和中配伍特点配伍特点 温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。运用运用 辨证要点：辨证要点：腹痛，便秘，手足不温

7、，苔白，脉弦。随证加减：随证加减：腹中胀痛，加厚朴、木香；腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸。大黄附子汤与温脾汤之比较？三物备急丸三物备急丸金匮要略（C类）主证分析：主证分析：v1.寒凝食积阻于肠胃，气机阻塞卒然心腹胀痛，甚则痛如锥刺 v2.上下痞隔，气机不通气急口噤，大便不通 辨证要点：辨证要点：v本方多用治饮食不调，食停肠胃，以致上焦不行，下脘不通，为卒起暴急寒实之病。当此之时，非急投本方，不能获效。临床以卒然心腹胀痛，大便不通，苔白腻，脉沉实为辨证要点。注意事项：注意事项：v服本方后当或吐或泻，务使秽气上下分消，方能邪去正安。如服后泻下不止，可食冷粥以止之。温暑热邪所致的暴急腹痛，以及孕妇、年高体

8、弱者，均不可误用本方。第三节第三节 润下剂润下剂麻子仁丸（脾约丸）麻子仁丸（脾约丸）伤寒论(B类)病机分析：病机分析：v胃肠燥热，脾约便秘证。v“脾约脾约”：“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。”-伤寒明理论白蜜白蜜厚朴厚朴枳实枳实大黄大黄白芍白芍杏仁杏仁麻子仁麻子仁 君 臣 佐 佐使润肠通便降气润肠养阴缓急泻热通腑行气消滞助气下行润肠调和配伍特点：配伍特点：下不伤正，润不滋腻，攻润结合。剂型服法特点：剂型服法特点：丸剂，渐加，以知为度。意在缓下，实属润肠通便为主之剂。运用运用辨证要点：辨证要点：大便秘结，小便频数，或脘腹胀满，舌红苔薄黄，脉数。使用注意：使用注意：年

9、老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎用或忌用。随证加减：随证加减：痔疮便秘，加桃仁、当归；痔疮出血，加槐花、地榆；伤津较甚，加生地、玄参、石斛。五仁丸五仁丸世医得效方C类v主治：主治：津枯便秘证。大便干燥，艰涩难出，以及年老和产后血虚便秘，舌燥少津，脉细涩。治以润肠通便。v组成：组成：杏仁、桃仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、陈皮 济川煎济川煎景岳全书（C类）v主治：主治：肾虚便秘。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。v病机：病机：肾阳虚弱，精血不足证。君：肉苁蓉肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠。臣：当归当归补血润燥，润肠通便；牛膝牛膝补益肝肾，壮腰膝，性善下行。佐：枳壳枳壳下气宽肠而助通

10、便；泽泻泽泻渗利小便而泄肾浊；升麻升麻炒用以升清阳，清升则浊自降。第四节第四节 逐水剂逐水剂十枣汤十枣汤伤寒论（A类）上干清阳饮停心下饮溢肌肤水饮之象水饮壅盛水饮壅盛头痛目眩心下痞硬水肿苔白滑，脉沉弦饮停胸胁肺气不利咳唾胸胁引痛短气饮邪犯胃胃气上逆干呕饮停脘腹气机不利腹胀大枣大枣芫花芫花大戟大戟甘遂甘遂君 臣 佐善行经隧水湿善泻脏腑水邪善消胸胁伏饮益土以胜水用法：用法：v1、三药为散，大枣煎汤送服。v2、清晨空腹服，小量开始。每日一次，各等分。每次0.51g。服后下水量少，次日加量，最多至1.5g。v3、服药得快利后停服，宜食糜粥养胃。v4、老年体弱慎用，孕妇忌服。辨证要点：辨证要点：咳唾胸胁

11、引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。附方：舟车丸附方：舟车丸证治准绳v主证分析：v1.水湿之邪郁久化热，壅于脘腹经隧口渴气粗，腹胀而坚 v2.湿热浊水内壅已甚，实邪无从走泄二便俱闭 v主治主治:水肿水胀，形气俱实，口渴气粗，腹胀而坚，大小便秘，脉沉数有力者。v辨证要点辨证要点:本方攻逐之力甚强，适用于阳水形气俱实者，故又名净府丸。以腹胀而坚，大小便秘，脉沉数有力为辨证要点。禹功散禹功散儒门事亲（C类）主治：主治：阳水。遍身水肿，腹胀喘满，大便秘结，小便不利，脉沉有力。配伍：配伍：牵牛子苦寒，利大小便，逐水消痰 茴香辛温，行气止痛，姜汁调服，利水和胃第五节第五节 攻补兼施剂攻补兼施剂黄龙汤黄龙汤

12、伤寒六书（A类）阳阳明明腑腑实实邪邪实实谵语，甚则循衣摸床撮空理线，神昏肢厥气血不足气血不足正虚正虚神倦少气，脉虚燥热内结腑气不通里热炽盛邪热伤津热结于里上扰神明自利清水，色纯青脘腹胀满，腹痛拒按身热口渴舌苔焦黄或焦黑方解：甘草甘草大枣大枣生姜生姜桔梗桔梗当归当归人参人参枳实枳实厚朴厚朴芒硝芒硝大黄大黄君 臣 佐1 佐2 佐使泻热攻积行气导滞合承气意益气养血宣肺通腑和胃益中泻热软坚配伍特点：配伍特点：祛邪不伤正，扶正不碍邪。辨证要点：辨证要点：大便秘结，或自利清水，脘腹胀满，身热口渴，神倦少气，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。随证加减：随证加减：原书：“老年气血虚者，去芒硝”。或适当增加参、归用量。增液

13、承气汤增液承气汤温病条辨（C类）病机分析：病机分析：v1.温邪最易伤津耗液，阳明热结而津液枯燥 液愈亏而热愈炽，肠愈燥而液愈耗。v2.大肠无阴液之濡润下之不通，邪无出路 主治：主治：v阳明温病，热结阴亏。大便秘结，下之不通，脘腹胀满，口干舌燥，舌红苔黄，脉细数。v组成：组成：增液汤增液汤+大黄、芒硝大黄、芒硝君：玄参滋阴降火，泄热软坚臣：麦冬、生地滋阴增液，泄热降火佐：大黄、芒硝泄热通便、软坚润燥为 辨证要点：辨证要点：v本方主要用于阳明温病，燥热内结而津液枯燥之证。以燥屎不行，下之不通，口干唇燥，舌红苔黄，脉细数为辨证要点。注意事项：注意事项：v方中玄参、生地、麦冬三味合用，作增水行舟之剂，但非重用不为功。