方剂学课件-4清热剂.ppt

1、 第四章第四章 清热剂清热剂 一、概念一、概念凡以清热药为主组成，具有清热、泻火、凉血、解毒等作用，用以治疗里热证的方剂，统称清热剂。热者寒之 温者清之素问至真要大论 清热剂的应用原则清热剂的应用原则 一般用于表证已解，热已入里，或里热已盛尚未结实。若表邪未解，热已入里，应表里双解。二二、分类、分类清气分热 热在气分证 清热凉血 邪热传营，或热入血分证 清热解毒 温疫、温毒、火毒及疮疡疔毒 气血两清 气血两燔证清脏腑热 邪热偏盛某一脏腑之火热证候 清虚热 虚热内扰为主要病机者 三、使用注意：三、使用注意：1、辨别里热之部位2、辨别热证之真假3、辨别热证之虚实4、权衡热势之轻重5、热邪炽盛而拒药

2、者，可用反佐药物或服法。第一节第一节 清气分热清气分热热热在在气气分分阳阳热热亢亢盛盛伤伤津津耗耗气气高热，汗出，高热，汗出，脉洪大脉洪大口渴口渴辛辛寒寒清清热热石竹连石竹连膏叶翘膏叶翘知母麦冬知母麦冬生津养阴生津养阴体倦体倦益气益气人参人参 白虎汤白虎汤 伤寒论 A类 大热大热大汗大汗大渴大渴脉洪大脉洪大伤寒阳明经热伤寒阳明经热温病气分实热温病气分实热清热生津清热生津石膏石膏知母知母粳米粳米甘草甘草清热透热清热透热生津除烦生津除烦清热滋阴清热滋阴益胃生津益胃生津护胃调药护胃调药柯韵伯：石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒性沉降，辛能走外，两擅内外之能。张锡纯：“方中重用石膏为主药，取其辛凉之

3、性不但长于清热，且善排挤内蕴之热息息自毛孔达出也。”石膏石膏 清热泻火，透热解肌运用运用辨证要点：辨证要点：身大热，汗大出，口大渴，脉洪大。随证加减：随证加减：若气血两燔，引动肝风，加羚羊角、水牛角。兼阳明腑实，加大黄、芒硝。烦渴引饮甚者，加天花粉、芦根、麦门冬。使用注意：使用注意：表证未解之无汗发热，口不渴者；脉见浮细或沉；血虚发热。脉洪不胜重按者；真寒假热之阴盛格阳证。附方：附方：1、白虎加人参汤白虎加人参汤（伤寒论）组成：白虎汤加人参三两 功用：清热，益气，生津。主治：气分热盛，气阴两伤证。汗、吐、下后，里热炽盛，而见四大症者。或白虎汤证见背微恶寒，或饮不解渴，或脉浮大而芤，以及暑热病见

4、有身大热属气津两伤者。2 2、白虎加桂枝汤、白虎加桂枝汤（金匮要略）组成：知母六两（18克）甘草二两，炙（6克）石膏一斤（50克）粳米二合（15克）桂枝 功用：清热疏表。主治：温疟，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，脉浮滑有力者。、白虎加苍术汤、白虎加苍术汤（类证活人书）组成：白虎汤加苍术三两功用：清热祛湿。主治：湿温病。身热胸痞，汗多，舌红苔白腻以及风湿热痹，身大热，关节肿痛者。竹叶石膏汤竹叶石膏汤伤寒论(A类)气分热盛后期余热未清-身热多汗，心胸烦闷气津两伤-短气神疲，口干喜饮胃气不和-气逆欲呕热盛伤津-舌红少苔，脉虚数甘草粳米半夏麦冬人参生石膏竹叶君 臣 佐 佐使清热生津除烦止渴益气生津养阴清

5、热降逆和胃养胃和中调和诸药配伍特点配伍特点:1、清热与益气养阴并用，扶正祛邪兼顾；清而不寒，补而不滞。“以大寒之剂，易为清补之方”医宗金鉴 2、半夏与倍量之麦冬相伍，温燥之性去而降逆之用存，无虑半夏之伤阴之弊。运用运用 辨证要点：辨证要点：身热多汗，气短神疲，烦渴喜饮，气逆欲呕，舌红少津，脉虚数。使用注意：使用注意：内有痰湿，或阳虚发热，忌用。随证加减：随证加减：胃阴不足，胃火上炎，口舌糜烂，舌红而干者，加石斛、天花粉。胃火炽盛，消谷善饥，舌红脉数者，加黄连、知母、天花粉。第二节第二节 清营凉血清营凉血 适用病证：邪热传营，或热入血分证。清营汤清营汤温病条辨（A类）身热夜甚，口不渴身热夜甚，口

6、不渴神烦少寐，时有谵语神烦少寐，时有谵语斑疹隐隐斑疹隐隐口渴口渴舌绛而干，脉细数舌绛而干，脉细数目常喜开或喜闭目常喜开或喜闭热热邪邪初初入入营营分分透热养阴透热养阴清营解毒清营解毒热初入营热初入营热扰心神热扰心神轻伤血络轻伤血络气热未尽气热未尽营热阴伤营热阴伤阴阳失和阴阳失和丹参丹参黄连黄连竹叶竹叶连翘连翘银花银花玄参玄参麦冬麦冬生地生地水牛角水牛角君 臣 佐 使清营解毒养阴生津清热解毒轻清透泄清心除烦清心解毒清热凉血滋阴降火清热凉血活血散瘀运用运用 辨证要点：辨证要点：身热夜甚，神烦少寐,斑疹隐隐，舌绛而干，脉细数。随证加减：随证加减：舌干较甚，去黄连。热陷心包，配用安宫牛黄丸。营热动风，配

7、用紫雪，或配加羚羊角，钩藤，地龙。气分热盛，重用银、翘、竹叶、黄连、或更加石膏、知母、及大青叶、板兰根、贯众。使用注意：使用注意：原书云：“苔白滑者，不可与也。”附方：附方：清宫汤清宫汤（温病条辨）组成：组成：玄参心、莲子、竹叶卷心、连翘心、犀角尖、连心麦冬。功用：功用：清心养阴。主治：主治：太阴温病，误汗而汗出过多，神昏谵语者。犀角地黄汤犀角地黄汤外台秘要（A类）证侯特点：证侯特点：1、神志症状 2、瘀血 3、出血血分热盛热扰心神身热谵语热伤经络吐、衄、便、尿各部出 血，斑色紫黑蓄血瘀热喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解君 臣 佐赤芍丹皮生地水 牛 角清营解毒清热凉血清热凉血活血散瘀 热入血

8、分之各种出血证：热入血分之各种出血证：吐血 黄芩、石膏、白及、三七 衄血黄芩、栀子、侧柏叶、白茅根 便血地榆、槐花 尿血白茅根，小蓟 皮下出血（紫癜）紫草、仙鹤草、旱莲草、茜草 配伍特点：配伍特点：凉血与化瘀并用，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。运用运用 辨证要点：辨证要点：各种失血，斑色紫黑，神昏谵语，身热舌绛。使用注意：使用注意：阳虚失血，脾胃虚弱者忌用。附方：神犀丹附方：神犀丹续名医类案 组成：犀角尖、生地、香豆豉、连翘十两（300克）黄芩、板蓝根、银花、金汁、玄参、花粉、石菖蒲、紫草 功用：清热解毒，凉血开窍。主治：温热暑疫，耗液伤阴，邪入营血，内陷心包，以致高热

9、瘈疭，神昏谵语，斑疹色紫，舌质紫绛干光者。本方与清营汤在主治证候、功用、配伍特点方面的比较。第三节第三节 清热解毒剂清热解毒剂热毒证热盛阴伤壅遏气血腐蚀血肉 清热清热清热解毒药清热解毒药疏散药疏散药利水药利水药 泻下药泻下药养阴生津药养阴生津药行气活血药行气活血药 直接清热直接清热间接清热间接清热黄连解毒汤黄连解毒汤外台秘要 A类 气分热毒：气分热毒：大热烦燥，口干咽燥，错语不眠。血分热毒：血分热毒：吐血、衄血、发斑。热毒疮疡：热毒疮疡：痈疡疔毒。“诸痛疡疮，属于心。”热毒（湿热）下利（痢）：热毒（湿热）下利（痢）：湿热痢、疫毒痢。小便短赤，舌红苔黄，脉数有力。栀子栀子黄柏黄柏黄芩黄芩黄连黄连

10、君 臣 佐泻中焦之火泻上焦之火泻下焦之火泻三焦之火运运 用用 辨证要点：辨证要点：大热烦燥，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力。随证加减：随证加减：便秘加大黄；吐、衄、发斑加生地、玄参、丹皮；黄疸加茵陈、大黄；疔疮肿毒加蒲公英、银花、连翘。使用注意：使用注意：本方为大苦大寒之剂，为“苦寒直折”法代表方，久服或过量易伤脾胃，非火盛者不宜使用。凉膈散凉膈散和剂局方（A类）主治：主治：邪郁中上二焦，生热化火。热聚胸膈：烦燥口渴，面赤唇焦，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮，睡卧不宁，谵语狂妄，或咽痛吐衄，口渴咽燥；舌红苔黄，脉滑数。胃肠热结：大便秘结或不爽。白蜜甘草竹叶薄荷芒硝大黄栀子黄芩连翘君 臣 佐 佐使通

11、泻三焦清头目利咽清胸膈之热泻火通便清上焦之热调和诸药润燥缓急清热解毒 配伍特点：配伍特点：清上泻下并行，以泻代清。运用运用 辨证要点：辨证要点：胸膈烦热，面赤唇焦，烦燥口渴，舌红苔黄，脉数。随证加减：随证加减：上焦热毒壅盛，证见壮热、口渴、烦燥、咽喉红肿，大便不干燥者，可去芒硝，加石膏、桔梗。普济消毒饮普济消毒饮东垣试效方（B类）主证分析：主证分析：主 症头面红肿焮痛伴见症恶寒发热目不能开 咽喉不利舌燥口渴舌红苔白兼黄、脉浮数有力大头瘟发于头面发于头面壅于上焦壅于上焦风热疫毒风热疫毒黄芩、黄连 泻火解毒板蓝根、马勃、玄参解毒利咽桔梗、甘草清利咽喉陈皮理气疏壅 君君 臣臣 佐佐 使使 甘草调和药

12、性牛蒡子、薄荷、连翘、僵蚕疏散风热，清热解毒 升麻、柴胡 疏散风热，火郁发之配伍特点：配伍特点：清疏并用，升降同施辨证要点：辨证要点：头面红肿焮痛、恶寒发热、舌红苔白兼黄、脉浮数。随证加减随证加减 腮腺炎并发睾丸炎：加川楝子、龙胆草肿痛明显：加青黛、丹皮、赤芍，并用青黛外敷兼便秘：加大黄（热甚，无便秘亦可用）第四节第四节 气血两清剂气血两清剂清瘟败毒饮清瘟败毒饮疫疹一得（C类）组成：组成：白虎汤：（石膏、知母、甘草）黄连解毒汤（黄连、黄芩、栀子）犀角地黄汤 连翘、竹叶 玄参、桔梗 主治：主治：温疫热毒，气血两燔证。第五节第五节 清脏腑热剂清脏腑热剂 1 1、脏腑用药：、脏腑用药：心经热盛：黄连

13、、栀子、木通、莲心；肝胆实火：龙胆草、夏枯草、青黛；肺热炽盛：黄芩、桑皮、石膏、知母；热在脾胃：石膏、黄连；热在大肠：白头翁、黄连、黄柏。组方用药特点组方用药特点2 2、兼证用药：、兼证用药：热邪伤阴：生地、阿胶、麦冬、石斛；兼气虚证：人参、黄芪、山药；兼挟湿热：泽泻、车前子、木通；气滞血瘀：当归、木香、槟榔；火热内郁：藿香、羌活、防风；寒凉伤阳：吴茱萸、肉桂；导赤散导赤散小儿药证直决（A类）主治：主治：1、心经有热心胸烦热，口渴面赤，意欲冷饮，口舌生疮舌红，脉数。2、心热移于小肠小便赤涩刺痛。生地凉血滋阴以制心火木通上清心火，下导小肠之热竹叶清心除烦生甘草梢清热解毒，通茎止痛 调和诸药君臣佐

14、使证候特点：证候特点：“水虚火不实”。（医宗金鑑）配伍特点：配伍特点：滋阴不恋邪，利水不伤阴。运用运用1 1、辨证要点：、辨证要点：心胸烦热，口渴，口舌生疮，或小便赤涩，舌经脉数。2 2、随证加减：、随证加减：心热：加黄连；阴虚甚：加麦冬；小便淋沥作痛：加萹蓄、瞿麦、滑石；血淋：加白茅根、小蓟、旱莲草；小便不利：加车前子、赤茯苓。龙胆泻肝汤龙胆泻肝汤医方集解（A类）证候分析证候分析胁痛头痛目赤，口苦、耳聋肝郁气滞肝郁气滞肝火上炎肝火上炎 湿热下注前阴湿热下注前阴湿热下注膀胱湿热下注膀胱肝火或湿热肝火或湿热肝 胆 湿 热 下 注肝 胆 湿 热 下 注肝 胆 实 火 上 扰肝 胆 实 火 上 扰小

15、便淋浊 舌红、苔黄或黄腻，脉弦数阴肿、痒、汗，筋痿，带下黄臭而稠龙胆草清肝火，泻湿热黄芩、栀子清热燥湿泽泻、木通、车前清热利湿生地、当归滋阴养血柴胡甘草 君 臣使 佐行气疏肝，引经，又体阴用阳 调和诸药 炮制特点：炮制特点：龙胆草、栀子、当归、生地四药酒炒，黄芩炒。配伍特点：配伍特点：泻中有补 清利并用运用运用1 1、辨证要点：、辨证要点：胁痛、口苦、尿赤，舌红苔黄，脉弦数有力。为清肝经实火的代表方、常用方。2 2、随证加减：、随证加减：头痛头晕加钩藤、菊花、夏枯草（清肝）；出血黄芩、生地重用，加针对性止血药 （血证宜从肝治）；目赤肿痛加菊花、蝉蜕、木贼；湿盛热轻去黄芩、生地，加滑石、苡仁；玉

16、茎生疮，阴囊肿痛，便毒悬痈去柴胡，加连翘、黄连、大黄。附方：当归龙荟丸附方：当归龙荟丸（黄帝素问宣明论方）组成：当归焙 龙胆草 大栀子 黄连 黄柏 黄芩 大黄 芦荟 青黛 木香 麝香 功用：清肝泻火。主治：肝胆实火，神志不宁，惊悸搐搦，躁扰狂越，头目昏眩，耳鸣耳聋，大便秘结，小便涩滞，两胁痛引少腹，阴囊肿胀，脉弦紧等证。左金丸左金丸丹溪心法（C类）肝郁化火 肝火犯胃胁痛，口苦，舌红，苔黄，脉弦数嘈杂吞酸，呕吐吴茱萸吴茱萸清心火清胃热疏肝降逆引经黄连黄连用量：黄连用量：黄连 :吴茱萸吴茱萸 =6:1=6:1左金丸与龙胆泻肝汤比较左金丸与龙胆泻肝汤比较龙胆泻肝汤左金丸同肝火异病因挟湿不挟湿病位肝经

17、肝胃功效特点清肝强，兼利湿的代表方，常用方清肝不强，兼和胃。吞酸吐苦的基础方运用运用 辨证要点：辨证要点：呕吐吞酸，胁痛口苦，舌红苔黄，脉弦数。随证加减：随证加减：吞酸重加乌贼骨、煅瓦楞；胁痛甚合四逆散。附方附方：戊已丸戊已丸（太平惠民和剂局方）组成：黄连、吴茱萸、白芍药 功用：疏肝理脾，清热和胃。主治：肝火横逆犯脾胃，肝脾胃不和证。症见胃痛吞酸，腹痛泄泻。香连丸（原名大香连丸）香连丸（原名大香连丸）太平惠民和剂局方 组成：黄连、吴茱萸、木香 功用：清热燥湿，行气化滞。主治：湿热泄泻，腹胀肠鸣，胸膈痞闷，或下痢脓血，里急后重，不思饮食。泻白散泻白散小儿药证直诀（A类）肺中伏热渐伤阴分肺中伏热渐

18、伤阴分伏热郁结肺失清肃气喘咳嗽肺热外蒸皮毛皮肤蒸热，日晡 尤甚肺热伤阴 舌红苔黄，脉细数。君 臣 佐使炙 甘 草炙 甘 草粳米粳米地 骨 皮地 骨 皮桑 白 皮桑 白 皮清降肺中伏火清热泻肺平喘养胃和中培土生金 配伍特点：配伍特点：清中有润，泻中有补。既不是清透肺中实热以治标，也不是滋阴润肺以治本，而是以泻肺中伏火以消郁热，对小儿稚阴之体有标本兼顾之功，与肺为娇脏，不耐寒热之生理特点亦甚吻合。运用运用 辨证要点：辨证要点：咳喘气急，皮肤蒸热，舌红苔黄，脉细数。随证加减：随证加减：肺经热重加黄芩、知母；燥热咳嗽加瓜蒌皮、川贝母；阴虚潮热加银柴胡、鳖甲；津伤口渴加天花粉、芦根。使用注意：使用注意：

19、适用于正气未伤，伏火不甚者。风寒咳嗽、肺虚喘咳皆不宜使用。泻白散与泻白散与麻杏石甘汤比较麻杏石甘汤比较泻白散麻杏石甘汤同肺热咳喘异病因伏火、内生之热外邪入里化热，可兼表邪病势热咳不甚热邪较甚用药特点清润清宣清胃散清胃散 脾胃论（A类）胃热基本症状胃火循经上炎口臭，口舌干燥 化火上攻化火上攻胃中积热胃中积热舌红苔黄，脉滑数牙痛牵引头痛，面颊发热，牙齿喜冷恶热 热伤血络牙宣出血 壅滞气血颊腮肿痛，牙龈溃烂 波及血分黄连升麻清热凉血清热凉血滋阴养血活血、消肿止痛清胃泻火、苦寒直折清热解毒、宣达伏火、引经丹皮生地当归君 臣佐 黄连降上炎之火 升麻散内郁之热相辅相成相辅相成黄连得升麻泻火不凉遏升麻得黄连

20、散火不升焰相反相成相反相成配伍特点配伍特点运用运用1 1、辨证要点：、辨证要点：牙痛牵引头痛，口气热臭，舌红苔黄，脉滑数。2 2、使用注意：、使用注意：风寒及肾虚牙痛不宜使用。胃热甚加石膏、大黄口 臭加芳化药（藿香、佩兰、砂仁）牙痛冷热皆加重加细辛、白芷牙龈溃烂加芳化、淡渗药（藿香、砂仁、车前、木通、滑石）3、随证加减：、随证加减：玉女煎玉女煎 景岳全书（B类）阳明有余头痛，牙痛，牙衄，舌红苔黄。（胃热）少阴不足齿松，烦热干渴，舌苔干燥。（阴虚）亦治消渴，消谷善饥。牛膝麦冬知母熟地石膏君 臣 佐 佐使清胃泻火，生津止渴滋肾水之不足清胃止渴，滋肾壮水清热养阴生津补益肝肾，导热下行 配伍特点：配伍

21、特点：清热与滋阴并进，虚实兼治，以治实为主。清胃散与玉女煎比较。运用运用 辨证要点：辨证要点：牙痛齿松，烦热干渴，舌红苔黄而干。随证加减：火盛加栀子，地骨皮。齿衄甚去熟地，加生地、玄参。使用注意：脾虚便溏者，不宜使用。芍药汤芍药汤素问病机气宜保命集（A类）主证分析：主证分析：湿热蓄积气机阻滞气 血 失 调湿 热 壅 滞气血瘀滞血肉腐败湿热佐证肛门灼热，小便短赤，苔黄腻 腹痛、里急后重，脉弦数下痢脓血赤白相兼 炙甘草肉桂大黄槟榔木香当归芍药黄连黄芩 君 臣 佐 使清热燥湿，厚肠止利养血和营，缓急止痛行气化滞调气则后重自除清热活血，通因通用行血和营，制连之寒和中调药，缓急止痛行血则便脓自愈 配伍特

22、点：气血并治，兼以“通因通用”；寒热共投，重在“热者寒之”。运用运用辨证要点：辨证要点：腹痛，里急后重，痢下赤白，赤白相兼，苔腻微黄，脉弦数。随证加减：随证加减：白多赤少加厚朴、砂仁、车前、泽泻赤多白少去肉桂、当归，加丹皮、地榆、白头翁 热盛津伤去肉桂，加乌梅；兼食积，苔腻脉滑，热重者加白头痛、银花。使用注意：使用注意：痢疾初起有表证者，忌用。白头翁汤白头翁汤伤寒论（A类）病机分析病机分析热热毒毒蕴蕴结结深深陷陷血血分分肠胃气血热毒熏灼气机热毒阻滞赤多白少下利脓血脉弦数舌红苔黄渴欲饮水里急后重腹痛白头翁 黄连 黄柏 秦皮 君 臣 佐清热解毒，凉血止利泻火解毒，燥湿厚肠清热解毒，收涩止利运用运用

23、 辨证要点：辨证要点：下痢赤多白少，腹痛里急后重，舌红苔黄，脉弦数。随证加减：随证加减：兼有表邪加葛根、连翘、银花；里急后重甚者加木香、槟榔、枳壳；脓血多者加赤芍、丹皮、地榆；夹食滞者加焦山楂、枳实；阿米巴痢合桂园内包鸦旦子同服。第六节第六节 清虚热剂清虚热剂虚热温病后期，邪热不甚，阴液已伤肝肾阴虚，虚热内生 养+阴 药或清热药清虚热药青蒿鳖甲汤青蒿鳖甲汤温病条辨（A类）主治：主治：温病后期，邪伏阴分，阴液已伤 症见：症见：夜热早凉，热退无汗，舌红苔少，脉细数。丹 皮知 母生 地青 蒿鳖 甲君 臣 佐滋阴退热清热透络，引邪外出滋阴凉血滋阴降火泄血中伏火，助青蒿共助鳖甲 配伍特点：配伍特点：滋清

24、兼备，标本兼顾，清中有透，养阴不恋邪，祛邪不伤正。运用运用辨证要点：辨证要点：夜热早凉，热退无法，舌红少苔，脉细数。随证加减：随证加减：暮热早凉，汗解渴饮，去生地，加天花粉；兼肺阴虚，加沙参、麦冬；小儿夏季热，加白薇、荷梗。使用注意：使用注意：阴虚欲作动风者，不宜使用。清骨散证治准绳(C类)主证分析：主证分析：本方治证由肝肾阴虚，虚火内扰所致 火炎水竭，真阴销铄 骨蒸潮热 虚火上炎 唇红颧赤 真阴销铄 形体消瘦 阴虚阳必凑之，逼津外泄 盗汗淋漓 君：银柴胡清虚热，退骨蒸臣：地骨皮、胡黄连、知母内清阴分之热佐：青蒿、秦艽清透虚热 鳖甲滋阴潜阳，引药入阴分使：甘草调和诸药 辨证要点：辨证要点：骨蒸潮热，形瘦盗汗，舌红少苔，脉细数。随证加减：随证加减：若阴虚较甚，潮热不甚重，可去胡黄连、银柴胡、秦艽，加生地、麦冬、丹皮滋阴清热。若见气虚，可加黄芪以益气退蒸；至见血虚甚者，加当归，芍药、生地。运用运用当归六黄当归六黄汤汤兰室秘藏（A类）迫津外泄发热盗汗 阴虚火旺 火性上炎面赤心烦 耗伤阴液口干唇燥，大便 干结，小便短赤 配伍特点：配伍特点：滋阴养血，泻火清热，益 气固表并进，标本共图。君：当归、生地、熟地养血滋液，育阴制火。臣：黄连、黄柏泻火除烦以坚阴止汗。佐：黄芪益气固表止汗。运用运用辨证要点：辨证要点：盗汗面赤，心烦溲赤，舌红，脉数。