护理文书书写规范及要求-课件.ppt

1、护理文书书写规范及要求护理文书书写原则使用表格式护理记录单遵循责任、安全、简化及时与动态书写护理记录医护记录做到互补、统一 首次护理记录单 护理记录单 留观病人记录单 长期医嘱单 临时医嘱单首次护理记录单首次护理记录单 首次护理记录单:是责任护士对新入院患者进行首次全面评估与提出护理重点的护理记录单,于入院8h内完成。首次护理记录单由护士长或护理组长修改、补充并签名(要求24h内完成)主诉、症状、主诉、症状、体征体征(辅助检辅助检查查)、体查、体查、合并症、职业合并症、职业安全防护安全防护包括口腔护理、头发包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会清洁、皮肤清洁、会阴清洁、协助床上使阴清洁、协助床上

2、使用大小便器、躯体移用大小便器、躯体移动等内容动等内容当患者存在专科护理问题时当患者存在专科护理问题时,责任责任护士在本栏中写相应的专科护理内护士在本栏中写相应的专科护理内容的名称容的名称,对患者进行专科护理评对患者进行专科护理评估及给予的专科护理措施则详细记估及给予的专科护理措施则详细记录在选用的相应专科护理单上。录在选用的相应专科护理单上。egeg:患者诉疼痛患者诉疼痛,在该栏中填写在该栏中填写“疼痛疼痛护理护理”并将进行的评估与具体措施并将进行的评估与具体措施填写在填写在“疼痛护理单疼痛护理单”上。上。涉及在住院期间患涉及在住院期间患者安全的所有内容者安全的所有内容,包括约束、跌倒、包括

3、约束、跌倒、转运安全等。转运安全等。既往病史既往病史,如如:高血压、糖尿高血压、糖尿病等病等。包括包括:基础护理、专基础护理、专科护理、患者安全科护理、患者安全以及其他方面。以及其他方面。主要针对依从性差主要针对依从性差的病人的病人,eg:拒绝做拒绝做测血糖、血压等测血糖、血压等,不不要提醒医疗行为要提醒医疗行为。如如:下床活动时防跌下床活动时防跌倒倒,协助生活上的关协助生活上的关照与心理安慰照与心理安慰。需注意的问题 1 1、要求在本班内完成、要求在本班内完成;2 2、急诊、抢救等特别情况可在、急诊、抢救等特别情况可在8h8h内完成内完成;3 3、不可复印、不可复印;护理记录单 文字式文字式

4、 表格式表格式-通用式、专科式通用式、专科式通用式通用式:包括所有专科最基本的观包括所有专科最基本的观 察内容与项目察内容与项目。专科式专科式:在空格上添加专科内容。在空格上添加专科内容。如何记录？如何记录？实时记录实时记录,依照其需要决定记录频次依照其需要决定记录频次,同一患者在同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录。(不要进行综述不要进行综述)病重、病危、一级、术前一天病重、病危、一级、术前一天,层级查房有高级层级查房有高级护士查房指示。护士查房指示。发热病人发热病人,行降温措施后必须要行降温措施后必须要30min30min后复测后复

5、测,并并记录。记录。表格式记录的内容表格式记录的内容 需持续评估、观察、监测、执行的需持续评估、观察、监测、执行的症状与体征、特别实验室检查、护症状与体征、特别实验室检查、护理措施等。理措施等。不需要记录的内容不需要记录的内容转抄医嘱转抄医嘱检查结果检查结果非针对性的护理措施非针对性的护理措施综述式的记录综述式的记录长期医嘱 医嘱前第一空格医嘱前第一空格蓝勾蓝勾“”“”、第二空格打、第二空格打红勾红勾“”“”,并分别在并分别在“查对查对”栏、栏、“护士护士”栏内栏内签全签全名名。蓝勾表示已转抄蓝勾表示已转抄(已转抄指各分类执行单分别打印已转抄指各分类执行单分别打印出来出来),),红勾表示已执行

6、红勾表示已执行(已执行指已行双人查对已执行指已行双人查对)。如医生停长期医嘱如医生停长期医嘱,在相应的分类执行单上用红笔在相应的分类执行单上用红笔划掉划掉,写上写上“DC”DC”,并注明停止的日期。并注明停止的日期。各分类执行单各分类执行单:包括输液单、小治疗单、口服药单。包括输液单、小治疗单、口服药单。临时医嘱用蓝笔在第一空格打用蓝笔在第一空格打蓝勾蓝勾“”(在电脑上输入执在电脑上输入执行时间后行时间后,用蓝笔打勾用蓝笔打勾),医嘱执行完毕后医嘱执行完毕后,在第二空在第二空格用格用铅笔打铅笔打“”,如未执行的医嘱如未执行的医嘱,应用铅笔画应用铅笔画“”。执行每一项临时医嘱时须双人查对执行每一

7、项临时医嘱时须双人查对,方可执行方可执行,并并注明执行时间注明执行时间,并在并在“查对栏查对栏”、“护士栏护士栏”内签内签全名。全名。(查对是查对是指执行护士在执行医嘱前与另一护指执行护士在执行医嘱前与另一护士查对的士查对的,不是提取医嘱时的查对者不是提取医嘱时的查对者)临时医嘱作废临时医嘱作废:不能不能“DC”DC”,只能作废只能作废,由主管医生由主管医生在相应医嘱栏内在相应医嘱栏内,用红笔写用红笔写“作废作废”二字二字,并在并在“医生栏医生栏”内红笔内红笔签全名签全名。未执行医嘱未执行医嘱:在该医嘱第一行靠右侧位置用红笔签在该医嘱第一行靠右侧位置用红笔签“未执行未执行”,”,在该医嘱最后一

8、行在该医嘱最后一行“护士护士”栏内用红栏内用红笔笔“护士签名护士签名”。处理医嘱时需注意处理医嘱时需注意临时医嘱需及时打铅笔临时医嘱需及时打铅笔“”,“”,助理护士签名需两助理护士签名需两名注册护士签名查对名注册护士签名查对;各种作废医嘱、各种医疗性医嘱各种作废医嘱、各种医疗性医嘱(如换药、手术等如换药、手术等)需当班护士及时找当班医生签名需当班护士及时找当班医生签名;处理医嘱时需注意处理医嘱时需注意打印新开医嘱时如为新一页或新一日期需打印标打印新开医嘱时如为新一页或新一日期需打印标题题,如为原日期且在同一页如为原日期且在同一页,则可省略标题则可省略标题;大查对后大查对后,8-38-3与两头班早上查对前一天晚上的医与两头班早上查对前一天晚上的医嘱嘱,下午三点查对当日白天的医嘱下午三点查对当日白天的医嘱,并用红笔签名并用红笔签名(一个人签名即可一个人签名即可)。感谢您的聆听！