护理查房-课件.ppt

1、血液科血液科N30病区病区2016.7LOREM IPSUM DOLOR病史汇报：患者，罗向林，男，病史汇报：患者，罗向林，男，28岁，因岁，因“乏力伴牙龈出乏力伴牙龈出血一天血一天”6-30晚急诊收入院。患者青年男性，既往体键，晚急诊收入院。患者青年男性，既往体键，否认肝炎、糖尿病、高血压等疾病史。入院血常规示否认肝炎、糖尿病、高血压等疾病史。入院血常规示WBC1.0*109/L,HB99g/L,PLT19*109/L,遵医嘱予一级遵医嘱予一级护理、软食、止血药物应用。护理、软食、止血药物应用。7-02患者骨髓细胞学检查示患者骨髓细胞学检查示急性早幼粒细胞白血病，遵医嘱予亚砷酸、急性早幼粒细

2、胞白血病，遵医嘱予亚砷酸、VA酸诱导缓酸诱导缓解，同时予保肝护胃药物应用，同日下午患者出现头痛症解，同时予保肝护胃药物应用，同日下午患者出现头痛症状，无恶心呕吐，头颅状，无恶心呕吐，头颅CT未示明显异常，遵医嘱予甘露醇未示明显异常，遵医嘱予甘露醇降颅压处理，患者入院以来情绪低落，乏力明显饮食睡眠降颅压处理，患者入院以来情绪低落，乏力明显饮食睡眠尚可。尚可。LOREM IPSUM DOLOR身体评估：T：36.5，P：84次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg。神志清楚，精神一般，自动体位，查体合作。面色、结膜、口唇苍白，皮肤粘膜散在瘀点瘀斑。胸骨下段无明显压痛。全身浅表淋巴结未及，

3、肝脾未及，四肢关节活动尚可。实验室检查：WBC 1.0109/L，HB99g/L,PLT19*109/L急性白血病概念急性白血病概念急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞(白血病细胞)大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。LOREM IPSUM DOLOR1急淋 ：L1型；L2型；L3型；L1型，原始淋细胞体积较小，直径12m，胞浆少，此型预后较好L2型，原始淋巴细胞较大以大细胞为主，直径12m，形态不很一致；L3型，原淋巴细胞形态较一致，以大细胞为主，细胞内 有明显的空泡，胞浆嗜碱性，染色深。2急非淋 又分为7亚型：M1 急性粒细胞白

4、血病未分化型M2 急性粒细胞白血病部分分化型M3 急性早幼粒细胞白血病M4 急性粒-单核细胞白血病M5 急性单核细胞白血病M6 急性红白血病M7 急性巨核细胞白血病。临床表现临床表现急缓不一急缓不一 急：急突然高热，严重出血急：急突然高热，严重出血 慢：脸色苍白，皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血不止慢：脸色苍白，皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血不止一、贫血：一、贫血：常为首发症状，呈进行性加重。常为首发症状，呈进行性加重。原因主要是由于骨髓中白血病细胞极度增生与干扰，造成正常红细胞生成减少。原因主要是由于骨髓中白血病细胞极度增生与干扰，造成正常红细胞生成减少。二、发热：二、发热：最常见的症状最常见

5、的症状 低热：白血病本身可以低热：白血病本身可以 高热：往往提示感染高热：往往提示感染 浅表部位：口腔炎、牙龈炎、咽峡炎浅表部位：口腔炎、牙龈炎、咽峡炎 深部：肺感染深部：肺感染 肛周炎，肛旁脓肿肛周炎，肛旁脓肿 致病菌：常见革兰阴性杆菌致病菌：常见革兰阴性杆菌三、出血：表现为皮肤黏膜出血或内脏出血，三、出血：表现为皮肤黏膜出血或内脏出血，40%40%为早期表现为早期表现 M3 M3：可并发：可并发DICDIC 死于出血者死于出血者62.24%62.24%，其中，其中87%87%为颅内出血为颅内出血 原因：血小板减少及功能障碍、凝血因子减少、白血病细胞浸润及继发原因：血小板减少及功能障碍、凝血

6、因子减少、白血病细胞浸润及继发DICDIC。紫癜紫癜出血点出血点四、器官和组织浸润的表现：四、器官和组织浸润的表现：（一）淋巴结和肝脾大（一）淋巴结和肝脾大 淋巴结肿大：急淋多见淋巴结肿大：急淋多见 纵隔淋巴结肿大：纵隔淋巴结肿大：T T细胞急淋白血病细胞急淋白血病 肝、脾大：轻、中度肝、脾大：轻、中度 巨脾：慢粒急变巨脾：慢粒急变 （二）骨骼和关节（二）骨骼和关节 胸骨下端压痛胸骨下端压痛 关节、骨骼疼痛：儿童多见关节、骨骼疼痛：儿童多见 骨骼剧痛：骨髓坏死骨骼剧痛：骨髓坏死（三）绿色瘤（粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤，（三）绿色瘤（粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤，granulocytic sa

7、rcoma granulocytic sarcoma）常系及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出，复视或失明常系及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出，复视或失明（四）口腔和皮肤：（四）口腔和皮肤：牙龈增生肿胀：牙龈增生肿胀：M4M4、M5M5 蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤（皮肤隆起、变硬、紫兰色结节）蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤（皮肤隆起、变硬、紫兰色结节）五、中枢神经系统白血病（五、中枢神经系统白血病（CNS-LCNS-L）化疗药物难以通过血脑屏障引起化疗药物难以通过血脑屏障引起CNS-LCNS-L，可发生各个时期，常发生缓解期。髓外复，可发生各个时期，常发生缓解期。髓外复发的根源。发

8、的根源。急淋常见（儿童尤甚）急淋常见（儿童尤甚）CNS-L CNS-L临床表现：头痛、头晕、呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷临床表现：头痛、头晕、呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷（六）睾丸（浸润）（六）睾丸（浸润）多为一侧性，无痛性肿大多为一侧性，无痛性肿大 多见于急淋化疗缓解后男性幼儿或青年，髓外复发的根源多见于急淋化疗缓解后男性幼儿或青年，髓外复发的根源 （七）其它器官浸润（七）其它器官浸润 心、肺、消化道、泌尿道等心、肺、消化道、泌尿道等实验室检查实验室检查一、血象：一、血象：WBC WBC（多数），原始或幼推细胞（多数），原始或幼推细胞30%-90%30%-90%，甚，甚 至至95%95%

9、高血细胞白血病：高血细胞白血病：WBC100WBC100109/L 109/L 白细胞不增多性白血病：白细胞不增多性白血病：WBCWBC正常或减少（低者正常或减少（低者1030%30%（占非红系（占非红系)“裂孔裂孔”现象：原始细胞多，较成熟中间细胞缺如，现象：原始细胞多，较成熟中间细胞缺如，残留少量成熟粒细胞残留少量成熟粒细胞 2.2.幼红细胞幼红细胞 3.3.巨核细胞巨核细胞急性早幼粒细胞性白血病急性早幼粒细胞性白血病Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.NoImage诊断要点诊断要点u持续性发热或反复感染、进行性贫

10、血、出血、骨骼关节疼痛、肝、脾和淋巴结肿大等持续性发热或反复感染、进行性贫血、出血、骨骼关节疼痛、肝、脾和淋巴结肿大等临床特征；临床特征；u 外周血象中白细胞计数增加并出现原始或幼稚细胞；外周血象中白细胞计数增加并出现原始或幼稚细胞；u 骨髓象中骨髓增生活跃，原始细胞占全部骨髓有核细胞的骨髓象中骨髓增生活跃，原始细胞占全部骨髓有核细胞的3030以上，一般可作出诊以上，一般可作出诊断。断。u 进一步作形态学、细胞化学、免疫学、进一步作形态学、细胞化学、免疫学、染色体及基因检查等，以确定急性白血病染色体及基因检查等，以确定急性白血病的类型。的类型。治疗要点治疗要点一对症支持治疗一对症支持治疗(1)

11、(1)高白细胞血症的紧急处理：单采清除过高的白细胞高白细胞血症的紧急处理：单采清除过高的白细胞 (2)(2)防治感染：防治感染：(3)(3)改善贫血：严重贫血者给予吸氧，输浓缩红细胞，维持改善贫血：严重贫血者给予吸氧，输浓缩红细胞，维持Hb80gHb80gL L。(4)(4)防治出血：血小板低者可输浓缩血小板悬液，保持血小板防治出血：血小板低者可输浓缩血小板悬液，保持血小板2020109109L L。（5 5）防治高尿酸血症肾病）防治高尿酸血症肾病 白血病细胞大量破坏白血病细胞大量破坏 血、尿尿酸血、尿尿酸 肾小管阻塞肾小管阻塞 高尿酸血症肾病高尿酸血症肾病 少尿少尿 无尿无尿 急性肾功衰竭急

12、性肾功衰竭 处理：多饮水、碱化尿液，别嘌呤醇处理：多饮水、碱化尿液，别嘌呤醇0.1 Tid PO0.1 Tid PO 如有少尿、无尿如有少尿、无尿急性肾衰处理急性肾衰处理（6 6）维持营养）维持营养 补充营养、维持水、电解质平衡，高蛋白、高热量，易消化食物补充营养、维持水、电解质平衡，高蛋白、高热量，易消化食物 二、化学药物治疗（化疗）二、化学药物治疗（化疗）诱导缓解治疗：从化疗开始到完全缓解阶段。诱导缓解治疗：从化疗开始到完全缓解阶段。目的是迅速大量消灭白血病细胞，恢复正常造血，使病人症状体征消失，血象骨髓目的是迅速大量消灭白血病细胞，恢复正常造血，使病人症状体征消失，血象骨髓象恢复正常，达

13、到完全缓解象恢复正常，达到完全缓解(CR)。病人能否获得。病人能否获得CR，是急性白血病治疗成败的关键。，是急性白血病治疗成败的关键。缓解后治疗：其目的是消灭提内残存的白血病细胞，防止复发。延长环节期和无病生缓解后治疗：其目的是消灭提内残存的白血病细胞，防止复发。延长环节期和无病生存期存期三、中枢神经系统白血病的治疗三、中枢神经系统白血病的治疗 鞘内注射及头颅脊髓放疗鞘内注射及头颅脊髓放疗四、睾丸白血病治疗：放疗四、睾丸白血病治疗：放疗五、造血干细胞移植：五、造血干细胞移植：自体移植自体移植 异体移植异体移植 骨髓移植骨髓移植 外周血干细胞移植外周血干细胞移植 同胞间移植同胞间移植 无关供者移

14、植无关供者移植 一一.潜在并发症：出血潜在并发症：出血开始时：3 预期目标：5 一一.潜在并发症：出血潜在并发症：出血监测生命体征，监测生命体征，急性出血期嘱病人卧床休息，急性出血期嘱病人卧床休息，适当时予输血，如血小板及新鲜冰适当时予输血，如血小板及新鲜冰冻血浆，冻血浆，使用软毛刷刷牙，合理安排侵入性使用软毛刷刷牙，合理安排侵入性治疗，治疗，适当时预防便秘，适当时预防便秘，指导病人和家属出血的症状及采取指导病人和家属出血的症状及采取的适当措施。的适当措施。一一.潜在并发症：出血潜在并发症：出血指导病人及家属出血的症状及应采取的措施。指导病人及家属出血的症状及应采取的措施。二二.活动无耐力：与

15、血红蛋白低有关活动无耐力：与血红蛋白低有关护理结局：护理结局：1.活动耐力（活动耐力（0005）定义：在日常活动中对体力消）定义：在日常活动中对体力消耗性运动的生理反应。耗性运动的生理反应。度量尺度度量尺度a1=极度受损极度受损 2=重度受损重度受损 3=重度受损重度受损 4=轻度受损轻度受损 5=无受损无受损指标：指标：000502活动时的脉率活动时的脉率 000503活动时活动时的呼吸频率的呼吸频率000518进行日常活动的容易度进行日常活动的容易度 000514活动时活动时的说话能力的说话能力开始时：开始时：3 预期目标：预期目标：5 二二.活动无耐力：与血红蛋白低有关活动无耐力：与血红

16、蛋白低有关2.自理：日常生活活动（自理：日常生活活动（0300）定义：借助或不借助辅助设施能独立完成基本的体力活定义：借助或不借助辅助设施能独立完成基本的体力活动或个体照顾活动的能力。动或个体照顾活动的能力。度量尺度度量尺度a1=极度受损极度受损 2=重度受损重度受损 3=重度受损重度受损 4=轻度受损轻度受损 5=无受损无受损指标：指标：030001进食进食 030002穿衣穿衣 030003如厕如厕 030004沐沐浴浴030005梳理梳理 030006卫生卫生 030007 口腔卫生口腔卫生 030008走走路路开始时：开始时：3 预期目标：预期目标：5 二二.活动无耐力：与血红蛋白低有

17、关活动无耐力：与血红蛋白低有关护理措施：护理措施：协助自理（协助自理（1800）定义：协助他人执行日）定义：协助他人执行日常生活活动。常生活活动。护理活动：护理活动：监测病人的自理能力监测病人的自理能力监测病人在执行个人卫生、穿着、修饰、监测病人在执行个人卫生、穿着、修饰、如厕及进食时所需的辅助工具如厕及进食时所需的辅助工具提供治疗性的环境，确保病人有温馨、放提供治疗性的环境，确保病人有温馨、放松、私密和个性化的体验松、私密和个性化的体验为病人提供所需的个人用品，如牙刷、香为病人提供所需的个人用品，如牙刷、香皂等皂等提供协助直到病人能够完全自理提供协助直到病人能够完全自理鼓励病人在力所能及的范

18、围内执行一般日鼓励病人在力所能及的范围内执行一般日常生活活动常生活活动鼓励病人独立，但当病人不能自理时要给鼓励病人独立，但当病人不能自理时要给予帮助予帮助教育家属鼓励病人独立，并只在病人不能教育家属鼓励病人独立，并只在病人不能自理时才予以协助自理时才予以协助 三三.潜在并发症潜在并发症:感染感染护理结局：护理结局：感染严重程度（感染严重程度（0703）定义：感染和相关症状的严重程）定义：感染和相关症状的严重程度。度。度量尺度度量尺度n1=极重度极重度 2=重度重度 3=中度中度 4=轻度轻度 5=无无指标：指标：070307发热发热 070330体温不稳定体温不稳定 070311不适不适 07

19、0332食欲不振食欲不振 070320血培养有微生物生长血培养有微生物生长开始：开始：3 预期目标：预期目标：5 三三.潜在并发症潜在并发症:感染感染护理措施护理措施;1.控制感染（控制感染（6540）定义：减少感染）定义：减少感染源的侵入与传播源的侵入与传播护理活动：护理活动：鼓励病人加强营养的摄入鼓励病人加强营养的摄入适当鼓励液体摄入适当鼓励液体摄入鼓励病人多休息鼓励病人多休息适当时给予抗生素治疗适当时给予抗生素治疗适当时给予免疫抑制治疗适当时给予免疫抑制治疗按照医嘱指导病人正确使用抗生素按照医嘱指导病人正确使用抗生素教会病人及家属感染的症状及体征，教会病人及家属感染的症状及体征，以及何时

20、应向医务人员报告以及何时应向医务人员报告指导病人及家属如何避免感染。指导病人及家属如何避免感染。三三.潜在并发症潜在并发症:感染感染2.预防感染（预防感染（6550）定义：）定义：预防和早期发现高危病人的预防和早期发现高危病人的感染感染护理活动护理活动:监测全身或局部感染的症状监测全身或局部感染的症状和体征和体征监测粒细胞计数、白细胞计监测粒细胞计数、白细胞计数和分类计数结果数和分类计数结果遵循中性粒细胞减少的预防遵循中性粒细胞减少的预防措施措施适当限制探视适当限制探视鼓励适当摄入营养鼓励适当摄入营养鼓励适当液体摄入鼓励适当液体摄入适当时给予免疫抑制剂适当时给予免疫抑制剂指导病人根据医嘱使用抗

21、生指导病人根据医嘱使用抗生素素教会病人及家属感染的症状教会病人及家属感染的症状及体征，以及何时应向医务及体征，以及何时应向医务人员报告人员报告适当时移走病人附近的鲜花适当时移走病人附近的鲜花及植物及植物需要时提供单间病房需要时提供单间病房 四四.知识缺乏知识缺乏护理结局护理结局:1.知识：疾病过程（知识：疾病过程（1803）定义：对某一特定疾病过程表示理解的程度定义：对某一特定疾病过程表示理解的程度 度量尺度度量尺度i1=无无 2=有限有限 3=中度中度 4=大量大量 5=广泛广泛 指标：指标：180302描述特定的疾病过程描述特定的疾病过程 180303描述病因描述病因或致病因素或致病因素

22、180306描述症状和体征描述症状和体征 180308描述减少疾病描述减少疾病进展的方法进展的方法 开始：开始：1 预期目标：预期目标：5 四四.知识缺乏知识缺乏2.知识：疾病护理（知识：疾病护理（1824）定义：对达到和维持最佳健康所需疾病相关信息表示理解的程定义：对达到和维持最佳健康所需疾病相关信息表示理解的程度度度量尺度度量尺度i1=无无 2=有限有限 3=中度中度 4=大量大量 5=广泛广泛指标：指标：182401描述推荐的饮食描述推荐的饮食 182402描述特殊的疾病描述特殊的疾病过程过程 182404描述感染的预防和控制描述感染的预防和控制 182405描述药物的安全描述药物的安全

23、使用使用开始：开始：1 预期目标：预期目标：5 四四.知识缺乏知识缺乏3.知识：药物治疗（知识：药物治疗（1808）定义：关于药物安全使用的理解程度定义：关于药物安全使用的理解程度度量尺度度量尺度i1=无无 2=有限有限 3=中度中度 4=大量大量 5=广泛广泛指标：指标：180802认识药物的正确名称认识药物的正确名称 180804描述药物的作用描述药物的作用 180805描述药物的副作用描述药物的副作用 180806描述药物的注意描述药物的注意事项事项开始：开始：1 预期目标：预期目标：5 四四.知识缺乏知识缺乏护理措施护理措施:1.卫教：疾病过程（卫教：疾病过程（5602）定义：协助病人

24、了解与）定义：协助病人了解与特定疾病过程相关的信息特定疾病过程相关的信息护理活动：护理活动：评估病人对特定疾病过程的现有知识评估病人对特定疾病过程的现有知识回顾病人对疾病的知晓情况回顾病人对疾病的知晓情况适当时描述疾病常见的症状和体征适当时描述疾病常见的症状和体征适当时叙述疾病过程适当时叙述疾病过程适当时确认可能的病因适当时确认可能的病因适当时向病人提供有关目前病情的信息适当时向病人提供有关目前病情的信息避免空头保证避免空头保证适当时向病人家属提供有关疾病进展情况的信息适当时向病人家属提供有关疾病进展情况的信息讨论为预防以后并发症和控制疾病进展，可能改变讨论为预防以后并发症和控制疾病进展，可能

25、改变的生活方式的生活方式讨论治疗的选择讨论治疗的选择适当时教导病人控制或减轻症状的方法适当时教导病人控制或减轻症状的方法 四四.知识缺乏知识缺乏2.化疗管理（化疗管理（2240）定义：协助病人及家属了解抗癌药物的作用及减低其副作用。）定义：协助病人及家属了解抗癌药物的作用及减低其副作用。护理活动：护理活动：向病人及家属提供抗癌药物抗癌机制的信息向病人及家属提供抗癌药物抗癌机制的信息教导病人及家属化疗对骨髓功能的影响教导病人及家属化疗对骨髓功能的影响教导病人及家属预防感染的方法，如避免身处拥挤的场所、养成良好的卫生习惯及正确教导病人及家属预防感染的方法，如避免身处拥挤的场所、养成良好的卫生习惯及

26、正确的洗手方法的洗手方法教导病人出现发热、发冷、鼻出血、多处瘀青及血便等情况立即报告教导病人出现发热、发冷、鼻出血、多处瘀青及血便等情况立即报告采取中性粒细胞减少及出血的预防措施采取中性粒细胞减少及出血的预防措施必要时给予药物以控制副作用（如予止吐药物控制感染）必要时给予药物以控制副作用（如予止吐药物控制感染）指导病人清单易消化的饮食指导病人清单易消化的饮食确保足够的液体入量以预防脱水及电解质失衡确保足够的液体入量以预防脱水及电解质失衡鼓励病人表达对预后或治疗成功的担心鼓励病人表达对预后或治疗成功的担心提供具体、客观的治疗效果信息，以减少病人对治疗相关症状的怀疑、害怕、焦虑提供具体、客观的治疗

27、效果信息，以减少病人对治疗相关症状的怀疑、害怕、焦虑 五五.焦虑焦虑护理结局：焦虑水平（护理结局：焦虑水平（1211）定义：不明原因的恐惧、紧张或不适表现的严重程度定义：不明原因的恐惧、紧张或不适表现的严重程度度量尺度度量尺度n1=极重度极重度 2=重度重度 3=中度中度 4=轻度轻度 5=无无指标：指标：121101躁动不安躁动不安 121105心神不宁心神不宁 121108易激惹易激惹 121116说有恐惧感说有恐惧感 121117说感动焦虑说感动焦虑 121128逃避逃避开始：开始：3 预期目标：预期目标：5 五五.焦虑焦虑护理措施护理措施;减轻焦虑（减轻焦虑（5820）定）定义：义：护

28、理活动：护理活动：运用平静，使人安心的运用平静，使人安心的方法方法向病人清晰的陈述对其向病人清晰的陈述对其行为的期望行为的期望尝试理解病人对压力的尝试理解病人对压力的感受感受提供有关疾病诊断、治提供有关疾病诊断、治疗及预后的实际信息疗及预后的实际信息陪伴病人以提高安全感、陪伴病人以提高安全感、减轻恐惧减轻恐惧适当时鼓励家属陪伴病适当时鼓励家属陪伴病人人专心倾听病人专心倾听病人鼓励病人用语言来表达鼓励病人用语言来表达感受感觉及恐惧感受感觉及恐惧确认病人焦虑程度的改确认病人焦虑程度的改变变教导病人使用放松技巧教导病人使用放松技巧适当时给予药物以减轻适当时给予药物以减轻焦虑焦虑 六六.急性疼痛：头痛

29、急性疼痛：头痛护理结局：护理结局：疼痛程度（疼痛程度（2102）定）定义：观察到或描述的义：观察到或描述的疼痛的严重程度疼痛的严重程度度量尺度度量尺度1极重极重度度2重度重度3中度中度4轻度轻度无无指标：指标：210201报告疼报告疼痛痛210204疼痛发疼痛发作的持续时间作的持续时间210206疼痛的疼痛的面部表情面部表情210209肌肌肉紧张肉紧张开始：开始：3预期目标：预期目标：5 六六.急性疼痛：头急性疼痛：头痛痛护理措施：护理措施：疼痛管理（1400）定义：缓解或减轻疼痛至病人可接受的舒适程度护理活动：护理活动：全面评估疼痛，包括位置、特点、发作和持续时间、频率、性质、疼痛的强度或严重程度以及疼痛诱因确保病人获得了尽心的止痛护理与病人共同探究疼痛缓解或加剧的因素协助病人和家属寻求和获得支持控制影响病人不舒适反应的环境因素（如室温、光线、噪音等）降低或消除引起或加剧疼痛的因素适当时选择和执行多种方法（如药物的、非药物的、人际互动的方法）以促进疼痛缓解通过持续的疼痛评估来评价所用疼痛控制措施的效果保证充足的休息和睡眠以缓解疼痛定时监测病人对疼痛处理的满意度