护理查房模板解析课件.pptx

1、急性心梗的 护 理 查 房 gaojuan gaojuan 10/9/2022急性心梗的相关知识急性心梗的相关知识非心律非心律失失 常常 定义定义10/9/2022临临 床床 表表 现现 约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前12天或天或12周有前驱症周有前驱症状，最常见的是原有的心绞痛加重，发作时间延长，或对硝酸甘油效果变状，最常见的是原有的心绞痛加重，发作时间延长，或对硝酸甘油效果变差；或继往无心绞痛者，突然出现长时间心绞痛。典型的心肌梗死症状包差；或继往无心绞痛者，突然出现长时间心绞痛。典型的心肌梗死症状包括：括：1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前

2、区压榨性疼痛：休息和含服硝酸突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛：休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。2.少数患者无疼痛：一开始即表现为休克或急性心力衰竭。少数患者无疼痛：一开始即表现为休克或急性心力衰竭。3.部分患者疼痛位于上腹部：可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分患者疼痛位于上腹部：可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。4.神志障碍：可见于高龄患者。神志障碍：可见于高龄患者。10/9/2022 7.心律

3、失常：见于75%95%患者，发生在起病的12周内，以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。8.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。9.低血压、休克：急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（20ml/h）。10/9/2022急性心梗的定义 多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基

4、础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死；另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死。10/9/2022病例导入 患者：赵静忠，男，66岁，工人。以“发作性胸痛1周，再发伴加重4小时”之主诉入院。患者一周前无明显诱因感心前区疼痛，伴胸闷、气短，持续几分钟后缓解，未在意。4小时前无诱因再次出现胸痛、胸闷、气短，位于心前区，呈压榨性，有濒死感，疼痛难以忍受，伴大汗、恶心、无呕吐。以“冠心病、急性下壁心肌梗死”，至我院行心电图：II、III、AVF导联ST段抬高，给予口服阿司匹林300mg。

5、入院查体：T：36.2，P：52次/分，律 齐，R：20次/分，BP：160/67mmHg。10/9/2022 既往史：1.高血压病史1年，血压控制不详。2.有糖尿病病史20余年，血糖控制 不稳。3.吸烟史30余年。10/9/2022诊断 1.冠心病 急性下壁心肌梗死 心功能I级 2.高血压2级 极高危组 3.2型糖尿病10/9/2022专科评估及治疗原则：II、III、AVF导联ST段抬高 术后给予留置导尿。10/9/2022治疗原则 1.立即建立静脉通路、吸氧、心电监护。2.给予镇痛、抗血小板聚集、稳定斑块、改善循环等治疗 3.继续完善相关辅助检查，密切观察病情变化。4.低盐低脂糖尿病饮食

6、，监测生命体征。5.记录患者24小时出入量。护理诊断？护理措施？时间护理问题相关因素预期目标护理措施效果评价2015.1.20疼痛疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。病人主诉疼痛程度减轻或消失。饮食与休息：绝对卧床休息至少一周，低盐低脂糖尿病饮食。镇痛：吗啡5mg静推。給氧：鼻导管吸氧，2L/min心理护理：给予病人心理支持。分散患者注意力。监测患者疼痛性质部位持续时间及有无放射。病人主诉疼痛症状消失。10/9/2022时间护理问题相关因素预期目标护理措施效果评价2015.1.20气短与心肌养的供需失调有关气短缓解。1.立即给予低流量吸氧2L/min，改善心肌耗氧量。2.保持病室内空气清新

7、，让患者感到舒适。3.与患者及家属多沟通，消除焦虑。无气短。2015.1.20潜在并发症 心力衰竭 猝死。能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭、猝死等并发症。严密床旁心电监护，观察心律、心率情况观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况。备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等。未发生心律失常或心力衰竭、猝死等并发症。10/9/2022时间护理问题相关因素预期目标护理措施效果评价2015.1.20活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失急性期绝对卧床休息，根据

8、病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理。病情稳定无并发症，24h后可坐床边椅等，逐步增加活动量主诉活动耐力增强。2015.1.20有便秘的危险 与紧张、恐惧、活动少、进食少有关不发生便秘。讲解保持大便通畅的重要性及时增加富含纤维素的蔬菜水果必要时可用缓泻剂 便塞停，或者用开塞露或低压盐水灌肠能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。10/9/2022时间护理问题相关因素预期目标护理措施效果评价2015.1.20焦虑、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。1.心理疏导，指导病人及家属正确对待自己病情2。给予心理护理，消除患者紧张及焦虑。精神状态好

9、转。2015.1.20知识缺乏 与医疗信息来源受限有关了解疾病相关知识以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性 低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物讲解保持情绪稳定的重要性讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便按时按量服药基本能陈述疾病相关知识10/9/202210/9/2022护 理 诊 断 1.疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。2.气短 与心肌养的供需失调有关 3.潜在并发症 心力衰竭 猝死。4.活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。5.有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。6.焦虑、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。7.知识缺

10、乏 与医疗信息来源受限有关10/9/2022 护 理 目 标 病人主诉疼痛程度减轻或消失。气短缓解。能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭、猝死等并发症。主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。不发生便秘。精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。10/9/2022P1:疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。饮食与休息：绝对卧床休息至少一周，低盐低脂糖尿病饮食。镇痛：吗啡5mg静推。給氧：鼻导管吸氧，2L/min 心理护理：给予病人心理支持。分散患者注意力。监测患者疼痛性质部位持续时间及有无放射。10/9/2022P2:气短 与心肌氧的供需失调有关。1.立即给予低流量吸氧2L/m

11、in，改善心肌耗氧量。2.保持病室内空气清新，让患者感到舒适。3.与患者及家属多沟通，消除焦虑。10/9/2022P3:潜在并发症 感染 心力衰竭 猝死。严密床旁心电监护，观察心律、心率情况 观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况。备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等。10/9/2022P4:活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理。病情稳定无并发症，24h后可坐床边椅等，逐步增加活动量。10/9/2022P5:有便秘的危险 与紧张恐惧

12、、卧床、活动少、进食少有关。讲解保持大便通畅的重要性 及时增加富含纤维素的蔬菜水果 必要时可用缓泻剂 便塞停，或者用开塞露或低压盐水灌肠10/9/2022P6,焦虑、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。1.心理疏导，指导病人及家属正确对待自己病情 2。给予心理护理，消除患者紧张及焦虑。10/9/2022P7:知识缺乏 与医疗信息来源受限有关 以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性 低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物 讲解保持情绪稳定的重要性 讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便 按时按量服药10/9/2022效 果 评 价 病人主诉疼痛症状消失。无气短。主诉活动耐力增强。能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。未发生心律失常或心力衰竭、猝死等并发症。患者体温最高升至38.2，给予赖氨匹林0.9g静推后，体温降至正常，患者目前无发热。精神状态好转。10/9/2022