护理病例讨论最终版教学课件.ppt

1、 1 病历讨论的目的病历讨论的目的1 1、2患者基本资料患者基本资料 患者姓名患者姓名:赵莲芝赵莲芝 性别性别:女女 年龄年龄:74岁岁 老年女性，以老年女性，以“发现血糖升高发现血糖升高8年，年，双大腿外侧皮肤疼痛双大腿外侧皮肤疼痛1天天”为主诉入为主诉入院。院。3现病史现病史1.于沈阳市五院体检时发现血糖升高，空腹血糖于沈阳市五院体检时发现血糖升高，空腹血糖12-13mmol/L，餐后，餐后2H血糖血糖22-23mmol/L，完善相关检查后诊断为，完善相关检查后诊断为“2型糖尿病型糖尿病”，予口服药物治疗。，予口服药物治疗。2年前患者自行改为比格年前患者自行改为比格列列酮酮1片日一次口服降

2、糖治疗，血糖控制不佳。片日一次口服降糖治疗，血糖控制不佳。1年前患者于我院就诊，应用格华止、亚莫利、捷年前患者于我院就诊，应用格华止、亚莫利、捷诺诺维控制血糖，好转后出院，现患者口服二甲双胍维控制血糖，好转后出院，现患者口服二甲双胍1.0g早一次、消渴丸控制血糖，测空腹：早一次、消渴丸控制血糖，测空腹：10-12mmol/L，餐后：，餐后：11-14mmol/L。2.1天前，患者自诉夜间无明显诱因双大腿外侧皮肤疼痛，伴双小腿及双足麻木，难以忍天前，患者自诉夜间无明显诱因双大腿外侧皮肤疼痛，伴双小腿及双足麻木，难以忍受，家属送至我院急诊，行头部受，家属送至我院急诊，行头部CT检查：脑内多发腔梗、

3、脑白质疏松、脑萎缩；现患者为检查：脑内多发腔梗、脑白质疏松、脑萎缩；现患者为求进一步诊治送入我科就诊。求进一步诊治送入我科就诊。3.患者病来无发热，无头痛头迷，咳嗽无咳痰，无心慌胸闷，无恶心呕吐，腹胀无腹痛腹患者病来无发热，无头痛头迷，咳嗽无咳痰，无心慌胸闷，无恶心呕吐，腹胀无腹痛腹泻，精神状态及饮食尚可，睡眠欠佳，无尿频尿急尿痛，大便秘结，近来体重无明显变化。泻，精神状态及饮食尚可，睡眠欠佳，无尿频尿急尿痛，大便秘结，近来体重无明显变化。4既往史既往史 6、7年前，因眼病致双目失明；发现年前，因眼病致双目失明；发现血压升高血压升高20余年，血压最高余年，血压最高170/100mmHg，间断口

4、服硝苯地平，间断口服硝苯地平（具体剂量不详），血压可控制在（具体剂量不详），血压可控制在130-140/75-80mmHg；2年前于我院诊断为年前于我院诊断为“腰椎压缩性骨腰椎压缩性骨折折”；否认冠心病等慢性病史，否认；否认冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核病史。否认手术、外伤及肝炎、结核病史。否认手术、外伤及输血史。输血史。5查体查体T 36.5，P80次次/分，分，BP 160/90mmHg，R：18次次/分，身高分，身高153cm，体重，体重70kg，BMI29.90kg/m，神清语明，轮椅推入病房，神清语明，轮椅推入病房，查体合作，全身皮肤未见皮疹及出血点，贫查体合作，全身皮肤未见皮疹及

5、出血点，贫血貌，面色苍白，巩膜无黄染，结膜苍白，血貌，面色苍白，巩膜无黄染，结膜苍白，口唇无发绀，气管居中，颈软，甲状腺未触口唇无发绀，气管居中，颈软，甲状腺未触及肿大，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸及肿大，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，心音音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，心音纯，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，纯，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触无压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，双侧输尿管区无压痛，及，肝、肾区无叩痛，双侧输尿管区无压痛，双下肢无水肿，四肢肢端皮温凉，双侧足背双下肢无水肿，四

6、肢肢端皮温凉，双侧足背动脉搏动可。动脉搏动可。6入院诊断入院诊断7治疗措施治疗措施 治疗上给予：治疗上给予：级护理，低盐低脂级护理，低盐低脂糖尿病饮食，监测血糖日七次。糖尿病饮食，监测血糖日七次。用药上给予：用药上给予：营养神经、抗氧化、营养神经、抗氧化、疏通脑血管、改善微循环、降糖、疏通脑血管、改善微循环、降糖、降压、降压、等对症治疗。等对症治疗。8具体用药具体用药9化验检查化验检查血常规血常规10化验检查化验检查11化验检查化验检查尿常规尿常规12化验检查化验检查大生化大生化113化验检查化验检查大生化大生化214化验检查化验检查15化验检查化验检查16化验检查化验检查17化验检查化验检查

7、18化验检查化验检查19辅助检查辅助检查20新增诊断新增诊断2016-12-28 患者辅助检查结果回报患者辅助检查结果回报 新增诊断：新增诊断：糖尿病肾病糖尿病肾病V期；期；诊断依据：尿微量白蛋白诊断依据：尿微量白蛋白/尿肌酐尿肌酐:209.75mg/g;新增诊断：新增诊断：维生素维生素D缺乏；缺乏；诊断依据：总诊断依据：总25羟基维生素羟基维生素D 14.71ng/mL;新增诊断：新增诊断：低钙血症；低钙血症；（密盖息（密盖息50iu Qd im）诊断依据：钙诊断依据：钙 2.03mmol/L;新增诊断：新增诊断：轻度贫血；轻度贫血；诊断依据：血常规诊断依据：血常规:Hb：109g/L；新增

8、诊断：新增诊断：下壁陈旧性心肌梗塞下壁陈旧性心肌梗塞 诊断依据：心电图提示诊断依据：心电图提示21辅助检查后的诊断辅助检查后的诊断1.2型糖尿病；型糖尿病；2.高血压高血压3级（极高危）；级（极高危）；3.脑内多发腔梗，脑白质疏松，脑萎缩脑内多发腔梗，脑白质疏松，脑萎缩4.双目失明；双目失明；5.下壁陈旧性心肌梗塞；下壁陈旧性心肌梗塞；6.糖尿病肾病糖尿病肾病V期；期；7.维生素维生素D缺乏；缺乏；8.低钙血症；低钙血症；9.轻度贫血；轻度贫血；10.慢性肾功能不全慢性肾功能不全CKD期；期；22病情进展过程病情进展过程23 体温单体温单24 体温单体温单25 体温单体温单26 12月月27日

9、日-1月月1日日 12月月27日至日至1月月1日，患者，日，患者，患者神志清楚，生命体征平患者神志清楚，生命体征平稳。稳。病情变化：自诉双侧大腿皮病情变化：自诉双侧大腿皮肤疼痛不能活动，口服氨酚肤疼痛不能活动，口服氨酚待因止痛后可以缓解。待因止痛后可以缓解。272017-1-1 1月月1日患者睡眠时间较前增日患者睡眠时间较前增加，意识清楚，有饮水呛咳，加，意识清楚，有饮水呛咳，偶有说话口齿不清，左侧上偶有说话口齿不清，左侧上下肢感觉减退，左侧上下肢下肢感觉减退，左侧上下肢无力，患者进食较前减少。无力，患者进食较前减少。282017-1-229化验检查（化验检查（1月月2日）日）30化验检查（化

10、验检查（1月月2日）日）31 辅助检查辅助检查32医嘱改变（医嘱改变（1月月2日）日）改为改为级护理级护理 抗炎：抗炎：NS250ml+罗氏芬罗氏芬1gBidivgtt 补液：补液：NS500ml Qdivgtt 记记24小时尿量小时尿量332017患者有尿不能自行排出，遵医嘱给予患者有尿不能自行排出，遵医嘱给予留置导尿，过程顺利，引出深黄色尿留置导尿，过程顺利，引出深黄色尿液。液。心电图：心率心电图：心率101次次/分，窦性心动过分，窦性心动过 速，速，V1-6T波倒置波倒置；患者化验回报：患者化验回报：钾离钾离6.41mmol/L、酸中毒酸中毒 34化验检查（化验检查（1月月3日）日）患者

11、化验回报患者化验回报钾离子为钾离子为6.41mmol/L 生理盐水生理盐水20毫升毫升+速尿速尿40毫克静推，毫克静推，10%葡萄糖葡萄糖500毫升毫升+诺诺和灵和灵R12单位静点补液单位静点补液降钾治疗。降钾治疗。10%葡萄糖葡萄糖10毫升毫升+葡葡萄糖酸钙萄糖酸钙10毫升毫升，60毫毫升升/小时静脉泵入降血钾小时静脉泵入降血钾治疗。治疗。35化验检查（化验检查（1月月3日）日）复查血常规复查血常规36化验检查（化验检查（1月月3日）日）37化验检查（化验检查（1月月3日）日）17：00复查复查38医嘱改变（医嘱改变（1月月3日）日）心电血压血氧监护、心电血压血氧监护、鼻导管氧疗鼻导管氧疗2

12、L/min、监测血糖监测血糖Q2h 纠正酸中毒：碳酸氢钠纠正酸中毒：碳酸氢钠100ml Qdivgtt 留置尿管、会阴护理留置尿管、会阴护理Bid 392017-1-41月月4日日 患者现仍为患者现仍为嗜睡状态，血清钾正常嗜睡状态，血清钾正常。给予患者留置胃管，口腔护理给予患者留置胃管，口腔护理bid。给予温水给予温水200ml，食糜食糜150ml，均日，均日4次鼻饲。次鼻饲。保护胃粘膜：保护胃粘膜：NS100ml+奥西康奥西康40mg Qd ivgtt。补液：补液：10%GS+诺和灵诺和灵R12 Qdivgtt纠正酸中毒：碳酸氢钠片纠正酸中毒：碳酸氢钠片1.5g tid 鼻饲鼻饲保肾：海昆肾

13、喜保肾：海昆肾喜0.44g tid 鼻饲鼻饲抗凝：拜阿司匹灵抗凝：拜阿司匹灵100mg Qd 鼻饲鼻饲降血脂：立普妥降血脂：立普妥20mgQN鼻饲鼻饲向家属交代病情重，随时可能出现呼吸心跳骤停向家属交代病情重，随时可能出现呼吸心跳骤停等危及生命的情况。等危及生命的情况。40化验检查（化验检查（1月月4日）日）41化验检查（化验检查（1月月4日）日）42化验检查（化验检查（1月月4日）日）43化验检查（化验检查（1月月4日）日）44化验检查化验检查45化验检查化验检查46化验检查化验检查4748 化验检查化验检查49化验检查化验检查50化验检查化验检查51化验检查化验检查521月月6日化验回报日

14、化验回报53 化验检查（化验检查（1月月6日）日）54化验检查（化验检查（1月月6日）日）55 辅助检查辅助检查561月月7日日浅昏迷浅昏迷57 化验检查（化验检查（1月月7日）日）58化验检查（化验检查（1月月7日）日）59化验检查（化验检查（1月月7日）日）60化验检查（化验检查（1月月7日）日）612017-1-8 患者患者深昏迷深昏迷,舌后坠，痰鸣音舌后坠，痰鸣音 抗炎抗炎:NS100ml+美平美平1g Q8 ivgtt 化痰：沐舒坦化痰：沐舒坦30mg Bid iv 血气回报提示：二氧化碳潴留血气回报提示：二氧化碳潴留 化验回报：血氨升高化验回报：血氨升高 胃潴留胃潴留62化验检查（

15、化验检查（1月月8日）日）63化验检查（化验检查（1月月8日）日）64化验检查（化验检查（1月月8日）日）652017-1-9 患者深昏迷状态患者深昏迷状态 检查结果回报提示：酸中毒、检查结果回报提示：酸中毒、型呼衰型呼衰 患者家属拒绝吸痰及气管插管患者家属拒绝吸痰及气管插管 下颌式呼吸下颌式呼吸661月月9日化验日化验672017-1-10 1月月10日日8时患者深昏迷，病情危时患者深昏迷，病情危重，下颌式呼吸，血压重，下颌式呼吸，血压78/18mmHg,氧流量氧流量4L/min,血氧血氧饱和度饱和度88%，患者家属拒绝吸痰，患者家属拒绝吸痰，气管插管等抢救措施。气管插管等抢救措施。11:3

16、2患者死亡患者死亡68思考问题思考问题69 护理问题护理问题70意识障碍的分类意识障碍的分类1.嗜睡嗜睡2.意识模糊意识模糊3.昏睡昏睡 4.昏迷：浅昏迷昏迷：浅昏迷 中度昏迷中度昏迷 深昏迷深昏迷5.谵妄谵妄 71意识障碍的分类意识障碍的分类嗜睡：嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻 微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的 鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。意识模糊：意识模糊：表现为情感反

17、应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连表现为情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连 贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。昏睡昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动 极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表 情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所 问，各种反射活动存在。问，各种反射活动存在。昏迷：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷昏迷：

18、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷 72昏迷分类昏迷分类 A、浅昏迷：、浅昏迷：意识完全丧失，可有较少的无意识自发动作。意识完全丧失，可有较少的无意识自发动作。对周围事物及声光刺激全无反应，对强烈的疼痛刺激可有对周围事物及声光刺激全无反应，对强烈的疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射存在，角膜反射及瞳孔对光反射存在，生命体征无明显变化。生命体征无明显变化。B、中昏迷：、中昏迷：对外界正常刺激均无反应，自发动作较少。对外界正常刺激均无反应，自发动作较少。对强烈刺激的防御反射、对强烈刺激的防御反射、角膜反射

19、及瞳孔对光反射减弱，角膜反射及瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征发生变化。大小便潴留或失禁，生命体征发生变化。C、深昏迷：、深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，无任何自主运动，眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征明显变化，如：呼吸不规则、血大小便多失禁。生命体征明显变化，如：呼吸不规则、血压下降等。压下降等。73谵妄谵妄谵妄谵妄：一种以兴奋性增高为主的高级神经：一种以兴奋性增高为主的高级神经 中枢急性功能失调状态，表现为意识中枢急性功能失调状态，表现为意识 模糊、定向

20、力丧失、感觉错乱（幻模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻 觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。谵妄可发生于急性感染的发热期间，谵妄可发生于急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒（如急性酒精也可见于某些药物中毒（如急性酒精 中毒）、代谢障碍（如肝性脑病）、中毒）、代谢障碍（如肝性脑病）、循环障碍或中枢神经疾患等。由于病循环障碍或中枢神经疾患等。由于病 因不同，有些患者可以康复，有些患因不同，有些患者可以康复，有些患 者可以发展为昏迷状态。者可以发展为昏迷状态。74高血压高血压正常血压：正常血压：收缩压120mmHg和舒张压80mmHg 正常高值：正常高值：收缩压12013

21、9mmHg 和舒张压8089mmHg 高血压高血压:收缩压140mmHg 或舒张压90mmHg1级高血压（轻度）级高血压（轻度）:收缩压140159mmHg 或 舒张压90 99mmHg2级高血压（中度）级高血压（中度）:收缩压 160179mmHg 或 舒张压 100109mmHg 3级高血压（重度）级高血压（重度）:收缩压 180mmHg 或舒张压 110mmHg75高血压患者心血管危险分级标准高血压患者心血管危险分级标准76急性脑梗塞急性脑梗塞1.概念概念：指因脑供血障碍使局部脑组织缺血、缺氧造成脑组：指因脑供血障碍使局部脑组织缺血、缺氧造成脑组 织的软化坏死。脑梗死的急性期多指从发病至

22、病后织的软化坏死。脑梗死的急性期多指从发病至病后 二周。二周。2.危险因素：危险因素：高血脂、高血压、糖尿病。高血脂、高血压、糖尿病。3.临床表现：临床表现：起病急起病急,在数秒至数小时出现的脑局灶性的症状在数秒至数小时出现的脑局灶性的症状和体征就诊时有偏瘫、失语等都要高度怀疑脑梗塞的可能性和体征就诊时有偏瘫、失语等都要高度怀疑脑梗塞的可能性,脑梗塞出现的局灶症状也分为颈内动脉系统的症状和椎基动脑梗塞出现的局灶症状也分为颈内动脉系统的症状和椎基动脉系统的症状脉系统的症状,脑梗塞多在相对安静中发病、早期可无痛、脑梗塞多在相对安静中发病、早期可无痛、呕吐、及意识障碍呕吐、及意识障碍,脑脊液检查清澈

23、透明。脑脊液检查清澈透明。77高钾血症高钾血症血钾的正常值：血钾的正常值：3.5-5.5mmol/L临床表现：临床表现：1.抑制心肌收缩，抑制心肌收缩，出现心律缓慢，心律不齐，严重出现心律缓慢，心律不齐，严重时心室颤动、心脏停搏于舒张状态。低时心室颤动、心脏停搏于舒张状态。低Na+、低低Ca2+、高高Mg2+可加剧高血钾对心肌的危害。高可加剧高血钾对心肌的危害。高血钾心电图的特征性改变是：早期血钾心电图的特征性改变是：早期T波高而尖、波高而尖、Q-T间期延长，随后出现间期延长，随后出现QRS波群增宽，波群增宽，PR间期延间期延长。长。2.神经肌肉症状：神经肌肉症状：早期常有四肢及口周感觉麻木，

24、早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏、肌肉酸疼、肢体苍白、湿冷。血钾浓极度疲乏、肌肉酸疼、肢体苍白、湿冷。血钾浓度达度达7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，先为躯干，时，四肢麻木，软瘫，先为躯干，后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。3.高血钾时高血钾时，可致代谢性酸中毒。，可致代谢性酸中毒。78高钾血症心电图的表现高钾血症心电图的表现79高钾血症的处理高钾血症的处理1.钙剂：钙剂：可对抗钾对心肌的毒性，可直接对抗高可对抗钾对心肌的毒性，可直接对抗高 K对细胞膜的影响对细胞膜的影响2.碳酸氢钠：碳酸氢钠：（1）造成药物性碱血症，促使）造成药物性碱血症，促使K

25、+进入细胞内；进入细胞内；（2）Na+对抗对抗K+对心脏的的抑制作用；对心脏的的抑制作用；（3）可提高远端肾小管中钠含量，增加）可提高远端肾小管中钠含量，增加Na+-K+交换，增加尿钾排出量；（交换，增加尿钾排出量；（4）Na+升高血升高血 浆渗透压、扩容，起到稀释性降低血钾作浆渗透压、扩容，起到稀释性降低血钾作 用；用；3.GS+胰岛素：胰岛素：使血清使血清K+转移至细胞内转移至细胞内 80贫血的分期贫血的分期诊断为标准诊断为标准男性成人血红蛋白量小于男性成人血红蛋白量小于120g/L，女性成人小于女性成人小于110g/L，孕妇小于孕妇小于100g/L。判断贫血程度标准是血红蛋白量在判断贫血

26、程度标准是血红蛋白量在90-120g/L为轻度贫血，为轻度贫血，60-90g/L为中度贫血，为中度贫血，30-60g/L为重度贫血，为重度贫血，小于小于30g/L为极重度贫血。为极重度贫血。81血血氨氨升升82死亡患者护理记录的书写死亡患者护理记录的书写 病人呼吸心跳停止，心病人呼吸心跳停止，心电图呈等电位线，瞳孔电图呈等电位线，瞳孔散大至边缘，医生宣布散大至边缘，医生宣布临床死亡，遵医嘱给予临床死亡，遵医嘱给予尸体料理。尸体料理。83死亡患者护理记录的书写死亡患者护理记录的书写848586压疮危险因素评估知情告知书压疮危险因素评估知情告知书87888990结束语结束语 通过讨论，把护理难点、争议的问题进行分析原因，通过讨论，把护理难点、争议的问题进行分析原因，找出护理工作不足，制定可靠的护理措施，避免类似问题找出护理工作不足，制定可靠的护理措施，避免类似问题发生。在讨论中不仅提高了护理人员的分析能力、判断能发生。在讨论中不仅提高了护理人员的分析能力、判断能力，同时使护理工作从形式到内涵得到持续改进，从而提力，同时使护理工作从形式到内涵得到持续改进，从而提高护理人员学习的兴趣和分析问题的能力，将被动学习转高护理人员学习的兴趣和分析问题的能力，将被动学习转换为主动学习，亦使以病人为中心的护理服务更个性化、换为主动学习，亦使以病人为中心的护理服务更个性化、人性化。人性化。91 92