护理评估第四章三四五六节课件.ppt

1、第四章第四章 常见症状的评估常见症状的评估第三节第三节 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰2021/2/61引入新课引入新课、上下呼吸道包、上下呼吸道包括哪些结构括哪些结构?、肺通气、肺换、肺通气、肺换气生理过程气生理过程?2021/2/622021/2/63咳嗽（咳嗽（coughcough）呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。后的一种保护性反射动作。咳痰（咳痰（expectorationexpectoration）借助咳嗽将呼吸道内过多的分泌借助咳嗽将呼吸道内过多的分泌物或肺泡物或肺泡内的渗出物排出体外的现象。内的渗出物排出体外的现象。教学目标与

2、要求定义2021/2/64v咳嗽咳嗽 v当呼吸道当呼吸道(口腔口腔 咽喉咽喉 气管气管 支气管支气管)受到刺激受到刺激(如炎症如炎症 异异物物 烟雾烟雾 尘埃尘埃)后后,刺激呼吸道粘膜里的感受器，冲动通过刺激呼吸道粘膜里的感受器，冲动通过传入神经纤维传到延髓咳嗽中枢，引起的生理反射传入神经纤维传到延髓咳嗽中枢，引起的生理反射 即为即为咳嗽咳嗽 。步骤步骤:短而深的吸气短而深的吸气声门关闭声门关闭,膈肌与肋间肌收缩，胸内压升高膈肌与肋间肌收缩，胸内压升高膈肌快速收缩，肺内高压空气喷射而出膈肌快速收缩，肺内高压空气喷射而出发生机制2021/2/65v咳痰咳痰:正常呼吸道黏液腺分泌少量的黏液正常呼吸

3、道黏液腺分泌少量的黏液,以以保持呼吸道的黏膜湿润。保持呼吸道的黏膜湿润。炎症、感染炎症、感染时时粘膜或肺泡充血、水粘膜或肺泡充血、水肿、毛细血管壁通透肿、毛细血管壁通透性性 腺体分泌腺体分泌 粘液粘液吸入的尘埃吸入的尘埃组织坏死物组织坏死物痰痰液液+发生机制随咳嗽排随咳嗽排出即咳痰出即咳痰2021/2/66呼吸道疾病呼吸道疾病（最常见）（最常见）胸膜疾病胸膜疾病循环系统疾病循环系统疾病中枢神经因素中枢神经因素炎症、炎症、呼吸道异物、结核、呼吸道异物、结核、肿瘤、出血和过敏等刺激肿瘤、出血和过敏等刺激时时,均可引起咳嗽均可引起咳嗽胸膜炎、自发性气胸等胸膜炎、自发性气胸等左心衰左心衰 肺瘀血与肺水

4、肿肺瘀血与肺水肿体循环静脉栓子脱落体循环静脉栓子脱落 肺栓塞肺栓塞大脑皮质及延髓中枢受炎症、大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血出血癔症癔症病因2021/2/67一、临床特点一、临床特点（）咳嗽性质（）咳嗽性质干性咳嗽干性咳嗽湿性咳嗽湿性咳嗽咳嗽无痰或痰量极少咳嗽无痰或痰量极少咳嗽有痰液咳嗽有痰液见于急性咽喉炎、急见于急性咽喉炎、急性支气管炎的初期、性支气管炎的初期、胸膜炎等。胸膜炎等。见于肺炎、慢性支气管炎、见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等支气管扩张、肺脓肿等临床特点2021/2/68（二）咳嗽的时间和规律（二）咳嗽的时间和规律突然出现的咳嗽突然出现的咳嗽长期的慢性咳嗽长期的慢性咳嗽吸

5、入刺激性气体、呼吸道异物、吸入刺激性气体、呼吸道异物、急性咽喉炎急性咽喉炎左心衰竭、肺结核左心衰竭、肺结核慢性呼吸系统疾病慢性呼吸系统疾病,慢支、支扩、肺慢支、支扩、肺结核、肺脓肿结核、肺脓肿临床表现清晨或夜间改清晨或夜间改变体位时加剧变体位时加剧慢支、支扩、肺脓肿慢支、支扩、肺脓肿夜间咳嗽夜间咳嗽发作性咳嗽发作性咳嗽百日咳、支气管哮喘。百日咳、支气管哮喘。2021/2/69(三）咳嗽音色三）咳嗽音色咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑金属音调咳嗽金属音调咳嗽鸡鸣样鸡鸣样咳嗽咳嗽咳嗽声音低微或无声咳嗽声音低微或无声声带炎症、喉返神经麻痹声带炎症、喉返神经麻痹纵膈肿瘤、支气管癌纵膈肿瘤、支气管癌连续性剧咳伴

6、有高调吸气回声。连续性剧咳伴有高调吸气回声。百日咳、会厌、喉部疾患或气百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压管受压 极度衰弱者或声带麻痹极度衰弱者或声带麻痹临床表现2021/2/610(四）痰的性质和颜色四）痰的性质和颜色白色黏液痰白色黏液痰黄色脓性痰黄色脓性痰铁锈色痰铁锈色痰红色痰红色痰急性支气管炎、支气管哮喘急性支气管炎、支气管哮喘化脓菌感染化脓菌感染,伴恶臭提示厌氧菌伴恶臭提示厌氧菌感染，如支扩、肺脓肿感染，如支扩、肺脓肿肺炎链球菌肺炎、肺梗死肺炎链球菌肺炎、肺梗死支气管扩张、肺癌、肺结核支气管扩张、肺癌、肺结核粉红色痰粉红色痰肺水肿肺水肿临床表现砖红色胶冻样痰砖红色胶冻样痰克雷伯杆菌肺炎克雷

7、伯杆菌肺炎2021/2/611(四）痰的量四）痰的量痰量增加痰量增加痰量减少痰量减少病情进展病情进展病情好转病情好转临床表现2021/2/612痰量多达数百毫痰量多达数百毫升升,静置后分层静置后分层痰量少仅数毫升痰量少仅数毫升呼吸道炎症呼吸道炎症支气管扩张、肺脓肿静置后分三支气管扩张、肺脓肿静置后分三层层,上层为泡沫，中层为混浊黏液，上层为泡沫，中层为混浊黏液，底层为坏死组织。底层为坏死组织。2021/2/6131 1、伴发热、伴发热:l呼吸道感染呼吸道感染2 2、伴胸痛：、伴胸痛：l 胸膜炎、自发性气胸、肺炎以及肺结核累及胸膜时等。胸膜炎、自发性气胸、肺炎以及肺结核累及胸膜时等。3 3、伴呼

8、吸困难：、伴呼吸困难：l支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。4 4、伴大量脓痰：、伴大量脓痰：l支气管扩张、肺脓肿。支气管扩张、肺脓肿。5 5、伴杵状指：、伴杵状指：l支扩、肺脓肿支扩、肺脓肿6 6、伴哮鸣音：、伴哮鸣音：l支气管哮喘支气管哮喘伴随症状2021/2/614杵状指、趾杵状指、趾2021/2/6151 1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效 与痰液粘稠有关与痰液粘稠有关;与极度衰弱、无力咳嗽有关；与极度衰弱、无力咳嗽有关；2 2、营养失调、营养失调:低于机体需要量低于机体需要量 与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加、营养摄入不与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加、营养摄

9、入不足有关足有关3 3、睡眠型态紊乱、睡眠型态紊乱 ：与夜间频繁咳嗽有关与夜间频繁咳嗽有关4 4、潜在并发症：、潜在并发症：自发性气胸自发性气胸5 5潜在并发症潜在并发症：窒息窒息相关护理诊断/问题2021/2/616问诊要点1 1、与咳嗽、咳痰相关的疾病及诱发因素、与咳嗽、咳痰相关的疾病及诱发因素;2 2、咳嗽性质、持续时间、音色、咳痰的量、性、咳嗽性质、持续时间、音色、咳痰的量、性质、颜色、气味、粘稠度及咳痰与体位的关系。质、颜色、气味、粘稠度及咳痰与体位的关系。3、伴随症状伴随症状4 4、咳嗽、咳痰对一般情况的影响；、咳嗽、咳痰对一般情况的影响；5 5、诊断、治疗、护理经过、诊断、治疗、

10、护理经过,是否用止咳、祛痰药，是否用止咳、祛痰药，种类、剂量、疗效、副作用及采用促进排痰的种类、剂量、疗效、副作用及采用促进排痰的护理措施。护理措施。2021/2/617课后小结课后小结l咳嗽咳痰概念l特殊疾病的痰液颜色性状砖红色胶冻样痰砖红色胶冻样痰粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰铁锈色痰铁锈色痰痰量多达数百毫痰量多达数百毫升升,静置后分层静置后分层2021/2/6181 1、咳嗽与咳痰疾病中、咳嗽与咳痰疾病中,下列最常见的疾病是下列最常见的疾病是 A.A.中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 B.B.呼吸道疾病呼吸道疾病 C.C.胸膜疾胸膜疾病病 D.D.心血管疾病心血管疾病 E.E.消化系统疾病消化

11、系统疾病 2.2.咳嗽与咳痰中，下列错误的是咳嗽与咳痰中，下列错误的是 A.A.咳嗽是一种保护性反射动作咳嗽是一种保护性反射动作 B.B.咳嗽亦属一种病咳嗽亦属一种病理现象理现象 C.C.咳嗽控制中枢在延髓咳嗽控制中枢在延髓 D.D.咳痰是一种咳痰是一种病态现象病态现象 E.E.胸膜疾病或心血管疾病不会出现咳胸膜疾病或心血管疾病不会出现咳嗽。嗽。课后复习2021/2/6193 3、下列哪项疾病可出现干性咳嗽、下列哪项疾病可出现干性咳嗽 A.A.肺炎肺炎 B.B.胸膜炎胸膜炎 C.C.气管扩张气管扩张 D.D.慢支慢支 4 4、湿性咳嗽、湿性咳嗽,常见于下列哪项疾病常见于下列哪项疾病 A.A.胸

12、膜炎胸膜炎 B.B.肺脓肿肺脓肿 C.C.急性喉炎急性喉炎 D.D.急性支气管急性支气管炎初期炎初期5 5、引起发作性咳嗽的疾病有下列哪种、引起发作性咳嗽的疾病有下列哪种 A.A.肺结核肺结核 B.B.百日咳百日咳 C.C.支气管扩张支气管扩张 D.D.慢支慢支课后复习2021/2/6206 6、大叶性肺炎典型痰呈、大叶性肺炎典型痰呈:A、粉红色泡沫痰 B、铁锈色痰 C、脓臭痰D、砖红色胶冻样痰2021/2/621第四章第四章 常见症状的评估常见症状的评估第四节第四节 咯咯 血血2021/2/622呼吸道呼吸道2021/2/623咯血咯血:指喉部及喉部以下呼吸道指喉部及喉部以下呼吸道和肺内任何

13、部位的出血经和肺内任何部位的出血经咳嗽由口排出的现象咳嗽由口排出的现象,可表可表现为大量咯血、血痰或痰现为大量咯血、血痰或痰中带血。中带血。定义喉喉2021/2/624一、呼吸系统疾病一、呼吸系统疾病二、心血管疾病二、心血管疾病三、其他原因三、其他原因病因和发病机制 以呼吸系统和心血管疾以呼吸系统和心血管疾病为常见病为常见2021/2/625一、呼吸系统疾病一、呼吸系统疾病1 1、支气管疾病、支气管疾病:（1 1）病因：）病因：支气管扩张、肺癌、支气管扩张、肺癌、慢支慢支（2 2）病机：）病机：l炎症、肿瘤损伤支气管粘膜炎症、肿瘤损伤支气管粘膜l病灶处毛细血管通透性增加病灶处毛细血管通透性增加

14、l粘膜下血管破裂粘膜下血管破裂病因和发病机制支气管扩支气管扩张张2021/2/626一、呼吸系统疾病一、呼吸系统疾病2 2、肺部疾病、肺部疾病:（1 1）病因：）病因：肺结核（首要原因）、肺炎、肺脓肿肺结核（首要原因）、肺炎、肺脓肿（2 2）肺结核病机：）肺结核病机：l毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高,血液渗出血液渗出 -痰中带血丝痰中带血丝l小血管因病变侵蚀破裂小血管因病变侵蚀破裂 -中等量出血中等量出血l空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂静脉瘘破裂-大量咯血大量咯血病因和发病机制肺结核肺结核2021/2/627二、心血管疾病二、心

15、血管疾病（1 1）病因）病因:多见于多见于二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（2 2）病机：）病机：l肺淤血致肺泡壁或支气管内肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血膜毛细血管破裂出血l支气管粘膜下层支气管静脉支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血曲张破裂出血l急性肺水肿或急性左心衰竭时急性肺水肿或急性左心衰竭时,咳浆液性粉红色咳浆液性粉红色泡沫样血痰泡沫样血痰病因和发病机制2021/2/628三、其他疾病三、其他疾病1 1、血液病、血液病l白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血2 2、急性传染病、急性传染病l流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病流行性出血热、肺出血型

16、钩端螺旋体病3 3、风湿性疾病、风湿性疾病l系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮病因和发病机制2021/2/629一、确认是否咳血一、确认是否咳血排除口腔、鼻咽部的出血。排除口腔、鼻咽部的出血。临床表现2021/2/630二、发病年龄二、发病年龄1 1、青壮年、青壮年l肺结核、支扩、风心病等肺结核、支扩、风心病等2 2、中老年、中老年l慢性支气管炎、肺癌慢性支气管炎、肺癌临床表现2021/2/631三、咯血的量三、咯血的量1 1、少量咯血、少量咯血l100ml/500ml/500ml/天天,或或1 100500ml/00500ml/次次咳血量与严重程度不完全一致咳血量与严重程度不完全一致临床表现202

17、1/2/632 咯血的表现咯血的表现先兆先兆:1 1、中等量咳血：中等量咳血：喉痒、胸闷、咳嗽喉痒、胸闷、咳嗽2 2、大咯血：、大咯血：咯出满口血液或短时间内咯血不止咯出满口血液或短时间内咯血不止l伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧紧张不安、恐惧临床表现2021/2/633四、咯血的颜色四、咯血的颜色鲜红色鲜红色粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰粘稠暗红色粘稠暗红色肺结核、支气管扩张肺结核、支气管扩张左心衰所致肺水肿左心衰所致肺水肿二窄、肺梗死二窄、肺梗死临床表现左心衰竭左心衰竭粉红色泡沫样血痰粉红色泡沫样血痰2021/2/634五、并发症

18、五、并发症l窒息窒息l肺不张肺不张l继发感染继发感染l失血性休克失血性休克2021/2/635伴胸痛伴胸痛伴发热伴发热伴大量脓痰伴大量脓痰肺癌、肺梗死肺癌、肺梗死感染性疾病感染性疾病:肺炎、肺脓肿肺炎、肺脓肿肺结核肺结核支气管扩张、支气管扩张、肺脓肿肺脓肿伴随症状伴皮肤粘膜出血伴皮肤粘膜出血再障、白血病再障、白血病2021/2/6361 1、有窒息的危险、有窒息的危险:与大量咯血、咳嗽无力、意识与大量咯血、咳嗽无力、意识障碍有关。障碍有关。2 2、体液不足：、体液不足：与大量咯血引起循环血量减少有关与大量咯血引起循环血量减少有关3 3、恐惧、恐惧/焦虑：焦虑：与大量咯血或咯血不止有关。与大量咯

19、血或咯血不止有关。4 4、潜在并发症：、潜在并发症：休克休克相关护理诊断/问题2021/2/637问诊要点1 1、与咳血相关的疾病及诱发因素、与咳血相关的疾病及诱发因素;2 2、确诊是否咳血、确诊是否咳血,咳血的量、性质、颜色。咳血的量、性质、颜色。3、伴随症状伴随症状4 4、咳血对一般情况的影响；、咳血对一般情况的影响；5 5、诊断、治疗、护理经过，是否用止咳、祛痰、诊断、治疗、护理经过，是否用止咳、祛痰药，种类、剂量、疗效、副作用及采用促进排药，种类、剂量、疗效、副作用及采用促进排痰的护理措施。痰的护理措施。2021/2/638课后小结课后小结咳血定义咳血定义咳血量咳血量并发症并发症202

20、1/2/639l1 1、咯血量的评估、咯血量的评估,每日咯血量在每日咯血量在 毫升为毫升为少量咯血，少量咯血，毫升为中等量咯血、毫升为中等量咯血、毫毫升为大量咯血。升为大量咯血。课后复习2021/2/6402 2、大咯血患者的并发症、大咯血患者的并发症,下列哪项除外下列哪项除外:A、窒息 B、肺不张 C、继发感染 D、失血性休克 E、患侧胸腔积液3 3、中等量咯血指病人每日咯血量在：、中等量咯血指病人每日咯血量在：A、100mL B、100-500mL C、500mL以上 D、500-800mL E、1000mL2021/2/6414 4、大咯血时最危险的并发症、大咯血时最危险的并发症:A、咳

21、嗽肺部感染 B、出血 C、窒息 D、肺不张 E、贫血5 5、大咯血时患者突然出现呼吸困难、胸闷、烦躁不、大咯血时患者突然出现呼吸困难、胸闷、烦躁不安、大汗淋漓、颜面发绀安、大汗淋漓、颜面发绀,多并发：多并发：A、窒息 B、肺不张 C、继发性感染 D、失血性休克 E、胸膜破裂2021/2/642第四章第四章 常见症状的评估常见症状的评估第五节第五节 呼吸困难呼吸困难2021/2/643（一）概念（一）概念呼吸困难（呼吸困难（dyspnea):dyspnea):患者主观感到空气不足、呼吸费力患者主观感到空气不足、呼吸费力,客客观上表现呼吸用力，并伴有呼吸频率、深观上表现呼吸用力，并伴有呼吸频率、深

22、度、节律的改变，重者出现发绀、端坐呼度、节律的改变，重者出现发绀、端坐呼吸及鼻翼扇动。吸及鼻翼扇动。2021/2/644端坐呼吸端坐呼吸2021/2/645二 病 因 主要原因是呼吸系统和心血管系统疾病2021/2/646、呼吸系统疾病气道阻塞:支气管哮喘、慢阻肺、气管或支气管的炎症水肿、肿瘤或异物所致狭窄肺疾病：肺炎、肺脓肿、肺结核胸廓疾病：气胸、大量胸腔积液、胸廓外伤神经肌肉疾病：脊髓灰质炎、急性多发性神经根炎、重症肌无力累及呼吸肌膈运动障碍：如膈肌麻痹、大量腹水2021/2/647 2、循环系统疾病、循环系统疾病左心衰、右心衰2021/2/6483、中毒、中毒 尿毒症、糖尿病酸中毒、吗啡

23、类药物、有机磷杀虫药、一氧化碳、血液病、血液病 重度贫血、高铁血红蛋白血症、神经精神因素、神经精神因素 颅高压、供血减少时刺激呼吸中枢。颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、精神因素所致呼吸困难,如癔病2021/2/649三、临床特点三、临床特点:l肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难:（）吸气性呼吸困难（）吸气性呼吸困难（）呼气性呼吸困难（）呼气性呼吸困难（）混合性呼吸困难（）混合性呼吸困难2021/2/650l1)吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难l 由于喉、气管、大支气管炎症或狭窄所致由于喉、气管、大支气管炎症或狭窄所致l （喉癌、气管异物、喉水肿（喉癌、气管异物、喉水肿）临床特点临床特点:(1)吸气费力吸气费力

24、,深而慢深而慢 吸气时间明显延长吸气时间明显延长 (2)可有高调吸气性喘鸣音可有高调吸气性喘鸣音 (3)吸气时三凹征吸气时三凹征2021/2/651l 三凹征三凹征:是指吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、是指吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷肋间隙出现明显凹陷,是由于上部气道部分梗是由于上部气道部分梗阻所致吸气性呼吸困难。阻所致吸气性呼吸困难。2021/2/6522)2)呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 由于肺泡弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄所致由于肺泡弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄所致 （支气管哮喘、（支气管哮喘、COPD、痉挛性细支气管炎）、痉挛性细支气管炎）临床特点临床特点:(1)呼气费力呼气

25、费力,延长而缓慢延长而缓慢 (2)常伴呼气期哮鸣音常伴呼气期哮鸣音2021/2/6533 3)混合性呼吸困难混合性呼吸困难因肺及胸腔病变（肺实变、不张、栓塞、因肺及胸腔病变（肺实变、不张、栓塞、气胸、大量积液等）或呼吸肌麻痹（重症肌气胸、大量积液等）或呼吸肌麻痹（重症肌无力）影响换气无力）影响换气,或胸廓剧痛，呼吸受限或胸廓剧痛，呼吸受限临床特点临床特点:(1)吸、呼气均费力吸、呼气均费力(2)呼吸浅、快、弱或病理呼吸音呼吸浅、快、弱或病理呼吸音2021/2/6542.心源性呼吸困难心源性呼吸困难v左心衰左心衰v机制机制肺淤血肺淤血:气体弥散功能气体弥散功能肺泡张力肺泡张力：刺激感受器反射性：

26、刺激感受器反射性 兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢肺泡弹性肺泡弹性：肺活量：肺活量肺循环压力肺循环压力：反射性刺激呼吸中枢反射性刺激呼吸中枢2021/2/655特点特点:活动时出现或加重活动时出现或加重;休息时减轻或缓解休息时减轻或缓解卧位时明显卧位时明显,坐位或立位减轻；坐位或立位减轻；2021/2/656l 夜间阵发呼吸困难夜间阵发呼吸困难,端坐，喘鸣端坐，喘鸣l 伴咳嗽，咳粉红色泡沫痰，听诊双肺底湿性啰伴咳嗽，咳粉红色泡沫痰，听诊双肺底湿性啰音（心源性哮喘）音（心源性哮喘）夜间阵发性呼吸困难的机制 睡眠时迷走神经兴奋增加，冠状动脉收缩，心肌供血减少，心功能降低 小气管收缩，肺泡通气减少 呼吸中枢

27、敏感性降低 仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，肺淤血加重2021/2/657右心衰右心衰 机机 制制 右心房和上腔静脉压升高右心房和上腔静脉压升高,压力感受器反射兴奋呼吸中枢压力感受器反射兴奋呼吸中枢 血氧含量减少，酸性代谢产物刺激呼吸中枢血氧含量减少，酸性代谢产物刺激呼吸中枢 淤血性肝肿大、腹水、胸水，使呼吸运动受限，肺受压，淤血性肝肿大、腹水、胸水，使呼吸运动受限，肺受压，气体交换面积减少气体交换面积减少特点特点:呼吸困难与活动有关呼吸困难与活动有关 下肢水肿或胸、腹腔积液下肢水肿或胸、腹腔积液 肝大肝大,肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性2021/2/6581)1)代谢性酸中

28、毒代谢性酸中毒 代谢产物代谢产物刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢 （见于尿毒症、糖尿病酮症）（见于尿毒症、糖尿病酮症）特点特点:呼吸深长规则伴鼾音酸中毒呼吸深长规则伴鼾音酸中毒大呼吸（大呼吸（KussmaulKussmaul呼吸）呼吸）2)2)感染性毒素感染性毒素 发热和毒性产物剌激中枢发热和毒性产物剌激中枢,呼吸增快呼吸增快2021/2/659 酸中毒大呼吸（酸中毒大呼吸（KussmaulKussmaul呼吸）呼吸）:尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时,由于酸性由于酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢所致的呼吸困难，代谢产物增多刺激呼吸中枢所致的呼吸困难，特点表现为深长而规律的呼吸，可伴有

29、鼾声，特点表现为深长而规律的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸称为酸中毒大呼吸2021/2/6603)3)药物中毒药物中毒 吗啡、巴比妥类中毒吗啡、巴比妥类中毒抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢 特点特点:呼吸慢而浅呼吸慢而浅 呼吸节律改变呼吸节律改变-Cheyne-Stokes Biots呼吸呼吸 4)4)化学物中毒化学物中毒 CO CO、氰化物、亚硝酸盐、苯胺中毒、氰化物、亚硝酸盐、苯胺中毒 使血红蛋白失去携使血红蛋白失去携O O2 2能力能力,组织缺组织缺O O2 22021/2/6614、血源性呼吸困难、血源性呼吸困难l多表现为呼吸浅快多表现为呼吸浅快2021/2/6621 1）神经性）神经性

30、由于颅脑疾患（脑出血、脑肿瘤、颅脑外伤等）由于颅脑疾患（脑出血、脑肿瘤、颅脑外伤等）颅内压颅内压,压迫呼吸中枢，或呼吸中枢血液供应压迫呼吸中枢，或呼吸中枢血液供应，功能减低（脑动脉硬化），功能减低（脑动脉硬化）特点特点:呼吸深而慢，常伴呼吸节律异常呼吸深而慢，常伴呼吸节律异常 如如 呼吸遏制（突停）呼吸遏制（突停）双吸气（抽泣样）双吸气（抽泣样）2021/2/6632 2）精神性）精神性精神、心理因素影响精神、心理因素影响,见于癔病见于癔病特点特点:呼吸浅、快，但呼吸音正常呼吸浅、快，但呼吸音正常 可因过度换气引起可因过度换气引起 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 出现肢体麻木、搐搦出现肢体麻木、搐搦

31、2021/2/664四、伴随症状四、伴随症状1、发作性呼吸困难伴有哮鸣音 支气管哮喘、心源性哮喘2 2、胸痛、胸痛 肺部疾病累及壁层胸膜肺部疾病累及壁层胸膜:肺炎、肺栓塞、肺炎、肺栓塞、肺癌、胸膜炎、自发性气胸、心肌梗死肺癌、胸膜炎、自发性气胸、心肌梗死2021/2/6653 3、咳嗽咳痰、咳嗽咳痰 支气管扩张、肺脓肿、肺部感染等。急性左心支气管扩张、肺脓肿、肺部感染等。急性左心衰会出现粉红色泡沫痰。衰会出现粉红色泡沫痰。4 4、发热、发热 呼吸系统感染性疾病呼吸系统感染性疾病,如肺炎、肺脓肿等如肺炎、肺脓肿等5 5、意识障碍、意识障碍 糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、CO

32、 CO中毒、脑出中毒、脑出血、脑膜炎等血、脑膜炎等2021/2/6661气体交换受损:与肺呼吸面积减少、肺泡弹性降低有关2活动无耐力：与呼吸困难导致能量消耗增加及缺氧有关3语言沟通障碍：与严重喘息有关;与辅助呼吸有关4焦虑或恐惧：与呼吸困难所致濒死感有关五、相关护理诊断/问题2021/2/6671 1、相关疾病史及诱因、相关疾病史及诱因;2 2、呼吸困难的特点、程度及日常生活活动影响；、呼吸困难的特点、程度及日常生活活动影响；3 3、呼吸困难对功能性健康形态的影响；、呼吸困难对功能性健康形态的影响；4 4、诊断、治疗与护理经过。、诊断、治疗与护理经过。六、六、护理评估要点护理评估要点2021/

33、2/668小小 结结呼吸困难定义呼吸困难定义KussmaulKussmaul呼吸呼吸三凹征三凹征2021/2/669第一章第一章 常见症状的评估常见症状的评估第七节第七节 发发 绀绀2021/2/670发绀发绀l也称紫绀也称紫绀,指指血液血液中还原血红蛋白增多或血中含中还原血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫皮肤粘膜青紫。l在皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的末梢在皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的末梢部位明显，如舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床部位明显，如舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床定义定义2021/2/671l发绀最直接的原因是毛细血管中还原血红蛋白

34、发绀最直接的原因是毛细血管中还原血红蛋白 含量增多。含量增多。健康人健康人:血红蛋白（血红蛋白（Hb）约）约150g/L;动脉血还原动脉血还原Hb：7.5g/L 静脉血还原静脉血还原Hb：45g/L 毛细血管血液的还原毛细血管血液的还原Hb含量是动脉与静脉含量是动脉与静脉 还原还原Hb的平均数。的平均数。l当毛细血管循环血液中还原当毛细血管循环血液中还原Hb量超过量超过50g/L时时,就出现发绀。就出现发绀。发病机制2021/2/672一、血中还原血红蛋白增多一、血中还原血红蛋白增多l中心性发绀中心性发绀 周围性发绀周围性发绀 l混合性发绀混合性发绀教学目标与要求病因与临床表现发绀部位发绀部位

35、2021/2/673二、异常血红蛋白血症二、异常血红蛋白血症l高铁血红蛋白高铁血红蛋白30g/L 30g/L l硫化血红蛋白硫化血红蛋白5g/L5g/L2021/2/674一、血中还原血红蛋白增多一、血中还原血红蛋白增多（一）中心性发绀（一）中心性发绀1 1、产生原因、产生原因:心肺疾病导致的心肺疾病导致的动脉血氧饱和动脉血氧饱和度降低度降低,还原还原HbHb的含量增加。的含量增加。2 2、类型、类型l肺性发绀肺性发绀l心性发绀心性发绀病因与临床表现2021/2/675l肺性发绀肺性发绀 原因原因:肺通气、肺换气、弥散功能障碍肺通气、肺换气、弥散功能障碍 呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺气肿、肺

36、呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺气肿、肺炎、胸腔积液、积气炎、胸腔积液、积气教学目标与要求病因与临床表现2021/2/676l心性发绀心性发绀原因原因:肺内气体交换障碍肺内气体交换障碍;心脏与大血管间心脏与大血管间有异常分流有异常分流,1/31/3心排出量心排出量法洛四联症法洛四联症教学目标与要求病因与临床表现2021/2/677肺动脉口狭窄右室收缩期压增大 当右室压=左室压时,右室血液从骑跨的主动脉进入体循环 当右室压左室压时，右室血液可通过缺损的室间隔进入 左室，进而进入体循环，出现持续性青紫。此外，由于肺动脉狭窄，进入肺部进行气体交换的血流量减少，也加重了青紫 2021/2/678一、血中

37、还原血红蛋白增多一、血中还原血红蛋白增多（二）周围性发绀（二）周围性发绀1 1、产生原因、产生原因:周围循环障碍或周围血管收周围循环障碍或周围血管收缩缩导致组织缺氧导致组织缺氧,血氧饱和度正常。血氧饱和度正常。2 2、类型：类型：l淤血性周围性发绀淤血性周围性发绀l缺血性周围性发绀缺血性周围性发绀病因与临床表现2021/2/679l淤血性周围性发绀淤血性周围性发绀原因原因:体循环淤血、周围血流缓慢体循环淤血、周围血流缓慢,组织内氧组织内氧被过多摄取，还原血红蛋白增多被过多摄取，还原血红蛋白增多右心衰竭、缩窄性心包炎右心衰竭、缩窄性心包炎教学目标与要求病因与临床表现2021/2/680l缺血性周

38、围性发绀缺血性周围性发绀原因原因:循环血量不足、心排出量减少、周围循环血量不足、心排出量减少、周围血管痉挛性收缩血管痉挛性收缩严重休克、雷诺病严重休克、雷诺病教学目标与要求病因与临床表现2021/2/681雷诺（雷诺（Raynaud）综合征）综合征l雷诺（雷诺（Raynaud）综合征是指）综合征是指肢端小动脉阵发性痉肢端小动脉阵发性痉挛引起的缺血挛引起的缺血。表现为肢端皮肤颜色间歇性苍白、。表现为肢端皮肤颜色间歇性苍白、紫绀和潮红的改变。好发于紫绀和潮红的改变。好发于20-40岁女性岁女性,双侧对称双侧对称发病。发病。l寒冷、情绪激动可诱发。寒冷、情绪激动可诱发。l若在发作时局部加温，揉擦患肢

39、，挥动肢体等，可若在发作时局部加温，揉擦患肢，挥动肢体等，可使发作中止。使发作中止。2021/2/682（三）混合性发绀（三）混合性发绀1 1、中心性与周围性发绀并存、中心性与周围性发绀并存,因血液在肺内氧合因血液在肺内氧合不足及周围血流缓慢、毛细血管内脱氧过多所不足及周围血流缓慢、毛细血管内脱氧过多所致。致。2 2、常见于、常见于l左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭l心胸疾病合并周围循环衰竭心胸疾病合并周围循环衰竭教学目标与要求病因与临床表现2021/2/683中心性发绀与周围性发绀的鉴别2021/2/684二、二、（一）高铁血红蛋白血症（一）高铁血红蛋白血症1 1、产

40、生原因、产生原因lFeFe2+2+被被FeFe3+3+取代取代,失去与氧结合的能力失去与氧结合的能力2 2、常见于、常见于l服用某些药物服用某些药物:伯氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、伯氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、苯丙砜、磺胺类苯丙砜、磺胺类l进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜而引起的发绀，进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜而引起的发绀，称为称为“肠源性青紫症肠源性青紫症”。教学目标与要求病因与临床表现2021/2/685（一）（一）高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症特点特点l急骤出现急骤出现,暂时性，病情危重暂时性，病情危重l经氧疗青紫不减，静脉血呈深棕色经氧疗青紫不减，静脉血呈深棕色l静脉注射亚甲蓝或大剂量静脉

41、注射亚甲蓝或大剂量VitCVitC，可使青紫消，可使青紫消退退教学目标与要求病因与临床表现2021/2/686（2 2）硫化血红蛋白血症）硫化血红蛋白血症1 1、产生原因、产生原因l有致高铁血红蛋白血症的化学物质存在有致高铁血红蛋白血症的化学物质存在l便秘或服用含硫药物便秘或服用含硫药物,在肠内形成大量硫化物，在肠内形成大量硫化物，作用于血红蛋白，产生硫化血红蛋白作用于血红蛋白，产生硫化血红蛋白2 2、教学目标与要求病因与临床表现2021/2/687中心性发绀中心性发绀特点特点:全身性（除四肢、颜面外）、且发绀全身性（除四肢、颜面外）、且发绀的皮肤温暖的皮肤温暖,局部按摩加温发绀不消失，局部按

42、摩加温发绀不消失，2021/2/688周围性发绀周围性发绀特点特点l肢体末梢与下垂部位发绀肢体末梢与下垂部位发绀:肢端、肢端、耳垂、鼻尖耳垂、鼻尖l发绀部位皮肤温度低发绀部位皮肤温度低l按摩或加温后发绀可消失按摩或加温后发绀可消失2021/2/689高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症l急骤出现、氧疗无效、病情严重急骤出现、氧疗无效、病情严重,血液呈深棕血液呈深棕色，若静脉注射亚甲蓝溶液或大量维生素色，若静脉注射亚甲蓝溶液或大量维生素C C，紫绀可消退。紫绀可消退。2021/2/690硫化血红蛋白血症l发绀持续时间长发绀持续时间长,一旦形成不能恢复，血液呈一旦形成不能恢复，血液呈蓝褐色。蓝褐色。2

43、021/2/691伴随症状伴随症状l呼吸困难呼吸困难:心肺疾病心肺疾病l意识障碍：心衰、中毒、休克意识障碍：心衰、中毒、休克l杵状指：法洛四联症、支扩等杵状指：法洛四联症、支扩等2021/2/6921.1.活动无耐力活动无耐力:与缺氧引起能量代谢障碍有关。与缺氧引起能量代谢障碍有关。2.2.气体交换受损：气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血关。与心肺功能不全所致肺淤血关。3.3.低效性呼吸形态：低效性呼吸形态：与肺部疾病所致肺通气、肺换气、肺泡弥散功能障碍与肺部疾病所致肺通气、肺换气、肺泡弥散功能障碍有关。有关。4.4.焦虑焦虑/恐惧：恐惧：与缺氧所致呼吸费力有关与缺氧所致呼吸费力有关 教学

44、目标与要求护理诊断2021/2/693评估要点评估要点2021/2/6942021/2/6951 1、名词解释、名词解释:发绀发绀2 2、如何鉴别中心性发绀与周围性发绀、如何鉴别中心性发绀与周围性发绀?3 3、简述发绀的临床特点？、简述发绀的临床特点？教学目标与要求课后小结2021/2/696三、选择题三、选择题1 1、发绀是指毛细血管内还原血红蛋白超过、发绀是指毛细血管内还原血红蛋白超过:A、15g/L B、50g/L C、17.1mmol/L D、34.2umol/L E、150g/L 课后练习2 2、关于中心性发绀下例那项说法不对、关于中心性发绀下例那项说法不对:A、除四肢与面颊外,粘膜与躯干皮肤也可出现发绀 B、肢体冰冷 C、皮肤多温暖 D、可伴有杵状指(趾)E、可伴有红细胞增多2021/2/697