断指再植的护理查房课件.ppt

1、手足外科护理查房手足外科护理查房断指再植断指再植 2014-09-052014-09-05 吴桂英吴桂英断指再植的护理查房病史汇报病史汇报 患者：41床，林应树 性别：女性 年龄：48岁 职业：工人 住院号：患者8月21日工作时左手被机器绞伤，出现左手疼痛出血，活动不利。予简单包扎后送当地医院就诊，门诊拍片示：左拇指远节近端以远缺损，左环指末节指骨骨折可能，为求进一步治疗，转来我院，以“左手绞榨伤：左拇指离断、左环指指端软组织缺损、左小指远节大部分缺损”收住入院。断指再植的护理查房体格检查 T:36.3 P:70次/分 R:18 次/分 BP:111/85mmHg.神志清楚，痛苦面容。皮肤粘膜

2、无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉充盈（-），甲状腺不大，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，HR70bpm,律齐，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音3-5次/分，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。断指再植的护理查房 专科情况：左拇指指关节以近离断，创面活动性出血，离断指体干瘪无血运，左环指指端皮肤大部分游离，仅少量与近端相连，游离皮肤血运差，小指远节大部分缺失，创缘不齐，创面活动性出血。实验室及其他辅助检查：x片示：左拇指近节远端以远缺损，左小指远节近端以远缺损，左环指末节指骨骨折可能。初步诊断：左手绞榨伤：左拇指离断、左环指指端软组织缺损、左小指远节大部分缺损。诊疗计划：急诊手

3、术治疗。断指再植的护理查房断指再植的护理查房断指再植的护理查房 患者即刻在臂丛神经阻滞麻醉下行左手清创：拇指再植、环指缝合、小指残端修整术。术毕返回病房，予无菌敷料包扎。术后予抗炎、抗破伤风、活血等治疗，予左手红外线治疗，卧床休息。断指再植的护理查房查房目标 了解断指再植的相关知识。掌握断指再植的术前、术后护理以及功能锻炼断指再植的护理查房 定义 断指再植手术是指断指再植手术是指:在光学显微镜下把完全或不完在光学显微镜下把完全或不完全离断的指体重新吻合，彻底清创作骨、肌腱及血管全离断的指体重新吻合，彻底清创作骨、肌腱及血管皮肤的整复术，加之术后各方面的综合治疗，使之成皮肤的整复术，加之术后各方

4、面的综合治疗，使之成活并恢复其一定功能的高精细手术。活并恢复其一定功能的高精细手术。断指再植的护理查房分类1、根据肢体离断程度分：完全性离断伤完全性离断伤 远侧完全离体，无任何组织相连，或极少量组织相连，远侧完全离体，无任何组织相连，或极少量组织相连，清创时须切除者清创时须切除者 不完全离断伤不完全离断伤 肢体骨折或脱位，软组织断离超过总量的肢体骨折或脱位，软组织断离超过总量的2/32/3，主要血管，主要血管断裂，不吻接血管将坏死者（断指周径小于断裂，不吻接血管将坏死者（断指周径小于1/81/8）（断肢）（断肢周径小于周径小于1/4 1/4）2、根据肢体离断损伤性质分：整齐离断伤整齐离断伤 不

5、整齐离断伤不整齐离断伤3、按致伤的原因分：切割伤，撕脱伤，压砸伤等切割伤，撕脱伤，压砸伤等 断指再植的护理查房现场急救（四个方面）止血止血 包扎包扎 保存断指（肢）保存断指（肢）迅速转运迅速转运断指再植的护理查房院前断指（肢）的保存 用无菌敷料或清洁敷料包扎用无菌敷料或清洁敷料包扎 干燥冷藏干燥冷藏方法保存方法保存 切忌：直接与冰块接触（以免冻伤）切忌：直接与冰块接触（以免冻伤）任何液体浸泡任何液体浸泡 手术距外伤时间，以热缺血手术距外伤时间，以热缺血6-86-8小时为限小时为限 早期有效的对断指进行处理，尽早手术，早期有效的对断指进行处理，尽早手术，可提高再植成活率可提高再植成活率断指再植的

6、护理查房院内断指（肢）的保存如果断肢污染严重，应先用肥皂水或生理盐水冲洗，如果断肢污染严重，应先用肥皂水或生理盐水冲洗，再冷藏保存再冷藏保存病人到达医院后如果有休克症状或同时存在危及生命病人到达医院后如果有休克症状或同时存在危及生命的并发症，而不能立即进行再植手术时，应将断离的的并发症，而不能立即进行再植手术时，应将断离的肢体先送至手术室，经过刷洗和皮肤灭菌，用肝素生肢体先送至手术室，经过刷洗和皮肤灭菌，用肝素生理盐水灌注冲洗，然后用无菌巾将断肢（指）包好，理盐水灌注冲洗，然后用无菌巾将断肢（指）包好，置入置入2-42-4摄氏度的冰箱内，待全身情况许可时，施行摄氏度的冰箱内，待全身情况许可时，

7、施行再植手术再植手术断指再植的护理查房术前护理问题疼痛 焦虑 自理能力下降 知识缺乏 断指再植的护理查房疼痛与外伤有关 1.予患者心理安慰并多转移注意力 2.尽早手术治疗 断指再植的护理查房焦虑与担心手术预后有关1.向患者介绍治疗要点，使患者对疾病 有所认识 2.介绍同种疾病的成功病例，增强患者的信心。断指再植的护理查房活动能力降低与外伤有关 1.加强基础护理，帮助病人更衣。2.教会病人使用床头铃。断指再植的护理查房知识缺乏缺乏疾病相关知识1.向病人介绍疾病2.介绍断指再植的相关知识 3.指导病人做好术前各项准备及术后注意事项 断指再植的护理查房术 后 护 理 断指再植的护理查房 环 境 病房

8、整洁，保持空气流通，控制探访人员，防止交病房整洁，保持空气流通，控制探访人员，防止交叉感染。叉感染。室温控制在室温控制在24262426度之间，如温度过低使血管痉挛度之间，如温度过低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。湿度控制在湿度控制在6070%6070%。为了保持局部温度可用为了保持局部温度可用60100W60100W烤灯照射，灯距为烤灯照射，灯距为3050cm3050cm，告知病人及家属不可自行调整距离以免，告知病人及家属不可自行调整距离以免引起灼伤。引起灼伤。断指再植的护理查房 体 位 术后需绝对卧床术后需绝对卧床710710天，因体位

9、改变可导致体内血压的改变，天，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛 患肢应垫软枕略高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀，患肢应垫软枕略高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀，局部应制动，保持功能位。局部应制动，保持功能位。断指再植的护理查房断指血运观察 术后术后3 3天内，是吻合血管出现循环危象的高发期，天内，是吻合血管出现循环危象的高发期，因此应每因此应每1-21-2小时观察一次小时观察一次 h皮肤颜色：皮肤颜色：红润红润 苍白：动脉危象（痉挛、栓塞）苍白：动脉危象（痉挛、栓塞）红润红润 紫

10、红：静脉危象（静脉受阻）紫红：静脉危象（静脉受阻）h皮肤温度：皮肤温度：与健侧对比，与健侧对比，1 12 2度度h指腹张力指腹张力h毛细血管充盈试验毛细血管充盈试验h指端小切口放血试验指端小切口放血试验断指再植的护理查房 动脉危象动脉危象：从颜色观指体苍白，无毛细血管回充盈现象，指腹张力低，手：从颜色观指体苍白，无毛细血管回充盈现象，指腹张力低，手指萎瘪，指温下降，常比健指低指萎瘪，指温下降，常比健指低4545。C C，指端侧方切开无鲜红色血液流出。指端侧方切开无鲜红色血液流出。术后术后1313天出现上述现象时首先应怀疑动脉痉挛天出现上述现象时首先应怀疑动脉痉挛 ，并立即肌注罂粟碱，并立即肌注

11、罂粟碱303060MG60MG，注意保温及镇痛对症处理，经观察，注意保温及镇痛对症处理，经观察10301030分钟，若系动脉痉挛所致，分钟，若系动脉痉挛所致，以上症状渐渐消失，直至完全恢复正常的血液循环。如果经上述处理，又经以上症状渐渐消失，直至完全恢复正常的血液循环。如果经上述处理，又经延长观察时间，症状仍无改变，应怀疑动脉栓塞，需行手术探查；当指体由延长观察时间，症状仍无改变，应怀疑动脉栓塞，需行手术探查；当指体由红润变为灰色，但尚有一些缓慢的毛细血管回充盈现象，指端侧方切开处溢红润变为灰色，但尚有一些缓慢的毛细血管回充盈现象，指端侧方切开处溢出少量暗紫色血液，速度缓慢，而指温低，指腹瘪，

12、以上现象仍是动脉危象，出少量暗紫色血液，速度缓慢，而指温低，指腹瘪，以上现象仍是动脉危象，这一现象说明再植指静脉通畅，颜色及出血静脉反流所致。这一现象说明再植指静脉通畅，颜色及出血静脉反流所致。断指再植的护理查房 静脉危象静脉危象的表现：从颜色观指体发紫，毛细血管回充盈反应由迅的表现：从颜色观指体发紫，毛细血管回充盈反应由迅速变为消失，指腹张力明显增高，指温下降，指端侧方切开后立速变为消失，指腹张力明显增高，指温下降，指端侧方切开后立即流出暗紫色血液，继之又流出鲜红色血液，此时手指毛细血管即流出暗紫色血液，继之又流出鲜红色血液，此时手指毛细血管回充盈现象重新出现，指温逐渐回升，然而指腹张力仍无

13、改善。回充盈现象重新出现，指温逐渐回升，然而指腹张力仍无改善。以上系动脉仍保持供血而静脉回流障碍。如果经指端切开后继之以上系动脉仍保持供血而静脉回流障碍。如果经指端切开后继之于切开处渗出血浆样物，仍无毛细血管反应指温不升指体仍显暗于切开处渗出血浆样物，仍无毛细血管反应指温不升指体仍显暗紫色张力稍高，这一现象说明静脉危象后继发发生动脉危象，此紫色张力稍高，这一现象说明静脉危象后继发发生动脉危象，此时已丧失了手术探查的时机。时已丧失了手术探查的时机。断指再植的护理查房 抗凝药物的应用 一般使用低分子右旋糖酐以降低红细胞之间的一般使用低分子右旋糖酐以降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用，并可

14、增强血容凝集作用和对血管壁的附着作用，并可增强血容量，减低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每量，减低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日静脉输入日静脉输入5001000ml5001000ml，持续给药，持续给药4646天，使用天，使用肝素时，一般均用静脉点滴法，以每分钟肝素时，一般均用静脉点滴法，以每分钟8 81212滴滴的速度将凝血时间延长到正常人的的速度将凝血时间延长到正常人的2 2倍左右。然后倍左右。然后维持在此标准持续给药维持在此标准持续给药3 35 5天后停药。使用肝素天后停药。使用肝素1010分钟后即可起抗凝作用。在头一二天内不出现分钟后即可起抗凝作用。在头一二天内不出现出血倾向，

15、持续使用出血倾向，持续使用3 3天后，可发生出血现象。如天后，可发生出血现象。如使用过量，可给等量鱼精蛋白以中和肝素，使体使用过量，可给等量鱼精蛋白以中和肝素，使体内肝素迅速失效。使用肝素要注意点滴的滴数，内肝素迅速失效。使用肝素要注意点滴的滴数，一般每分钟不可超过一般每分钟不可超过815815滴，或遵医嘱。还要随滴，或遵医嘱。还要随时询问患者有无不适。时询问患者有无不适。断指再植的护理查房止痛与禁烟指导 疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后3434天给予有效镇痛，但应合理使用镇痛药，过量用天给予有效镇痛，但应合理使用镇痛药，过量用药可抑制呼吸和引起便秘

16、。药可抑制呼吸和引起便秘。断指再植术后绝对禁止吸烟，因为吸烟及被动吸断指再植术后绝对禁止吸烟，因为吸烟及被动吸烟，可使手部血液循环发生持续痉挛，血流量大烟，可使手部血液循环发生持续痉挛，血流量大小均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植小均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植失败率失败率30%30%以上，因此，为了你自己和他人的手指以上，因此，为了你自己和他人的手指存活，必须绝对禁止在手外科病区吸烟。存活，必须绝对禁止在手外科病区吸烟。断指再植的护理查房饮 食 创伤及手术后需要大量的蛋白质促进伤口的愈合，创伤及手术后需要大量的蛋白质促进伤口的愈合，鼓励多吃鸡、鱼、肉蛋及豆制品等高蛋白食物，注

17、鼓励多吃鸡、鱼、肉蛋及豆制品等高蛋白食物，注意补充维生素、铁、钙纠正贫血，增强抵抗力，促意补充维生素、铁、钙纠正贫血，增强抵抗力，促进骨折愈合。另外还应多吃新鲜蔬菜水果，多饮水，进骨折愈合。另外还应多吃新鲜蔬菜水果，多饮水，禁食过酸过辣等刺激性食物。禁食过酸过辣等刺激性食物。断指再植的护理查房术后消除焦虑恐惧紧张等不良情绪，讲术后消除焦虑恐惧紧张等不良情绪，讲解情绪与手术成功间的因果关系，减少解情绪与手术成功间的因果关系，减少探视人员，防止情绪波动太大引起血管探视人员，防止情绪波动太大引起血管痉挛痉挛心理护理断指再植的护理查房 功能锻炼 术后早期（术后早期（2-42-4周）指导患者作肌肉等长收

18、缩极轻微的关周）指导患者作肌肉等长收缩极轻微的关节松动锻炼，配合理疗，目的是改善血液循环，控制炎症，节松动锻炼，配合理疗，目的是改善血液循环，控制炎症，减轻水肿。减轻水肿。术后术后1313个月，拆除石膏和克氏针，在理疗医生指导下，个月，拆除石膏和克氏针，在理疗医生指导下，进行系统的主动及被动功能锻炼，同时进行蜡疗和理疗，进行系统的主动及被动功能锻炼，同时进行蜡疗和理疗，根据患者手功能障碍情况，采用相应的支具矫正。根据患者手功能障碍情况，采用相应的支具矫正。3 3个月后，开始日常生活训练，职业前训练和感觉训练。此个月后，开始日常生活训练，职业前训练和感觉训练。此时主要在理疗医生的指导下，进行手的

19、抓握，捏持功能锻时主要在理疗医生的指导下，进行手的抓握，捏持功能锻炼。包括用患手抽，拉弹簧或弹力带，抓捏锤子，杯子等炼。包括用患手抽，拉弹簧或弹力带，抓捏锤子，杯子等大小，质地不同的物品，使用筷子和笔等。感觉训练主要大小，质地不同的物品，使用筷子和笔等。感觉训练主要训练患者的痛，温觉和触觉，通过触摸纸张，皮毛，布类训练患者的痛，温觉和触觉，通过触摸纸张，皮毛，布类及大小，形状不同的物品，训练患手的质感和本体觉。及大小，形状不同的物品，训练患手的质感和本体觉。断指再植的护理查房术后护理问题 护理诊断 有出血的危险 有感染的危险 有皮肤坏死的风险 断指再植的护理查房有出血的危险与手术切口、抗凝药物

20、的使用有关 1.遵医嘱应用抗凝药物，并观察用药后反应（如皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出血等）2.抬高患肢 3.加强巡视，密切观察切口渗血及生命体征情况 4.一旦发生切口渗血及时通知医生处置 断指再植的护理查房有切口感染的危险与术前伤口污染、清创不彻底、切口引流不畅等有关 1.遵医嘱正确使用抗生素 2.加强全身营养支持，并减少探视 3.注意观察伤口情况，有无感染 4.一旦发生感染，及时通知医生协助处理断指再植的护理查房皮肤坏死的风险 1.患肢抬高 2.须卧床休息一周，不可任意下床活动，禁烟 3.加强巡视，观察皮肤情况，注意保暖 4.保持情绪稳定，避免引起血管痉挛。断指再植的护理查房 断指再植的护理查房