新版-护理文书书写规范及实例课件.pptx

1、护理文书书写规范护理文书书写规范护理文书 是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。依 据卫生部关于加强医院临床护理工作的通知卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发【2010】7号）卫生部关于印发卫生部关于印发 的通知的通知（卫医政发【2010】11号）规范护理文书卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知书的通知（卫办医政发2010125号）节约护士节约护士书写时间书写时间提高基础提高基础护理质量护理质量n体温单n医嘱单n手术护理记录n

2、病重（危重）患者护理记录n各类护理安全评估单n交班报告护理文书 及时及时 准确准确 客观客观 完整完整 真实真实记录要求所有签名均应签全名所有签名均应签全名一、体温单内容及要求n体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。n内容包括：l楣栏l一般项目栏l体温、脉搏绘制栏l特殊项目栏（一）楣栏内 容姓名姓名 入院日期入院日期 科室科室床号床号 住院号住院号填写要求 填写整齐，用蓝黑钢笔正填写整齐，用蓝黑钢笔正楷填写，数字除特殊说明楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表外，均使用阿拉伯数字表示。示。（二）一般项目l住院日数l手术/分娩后日数l日期内 容住院日数1234567后

3、日数01234日期2010-12-2627282930312011-1-1住院日数用阿拉伯数，自住院日起为住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1 1”连续写至连续写至出院出院住院日期首页第一日需填写年住院日期首页第一日需填写年月月日日跨年及跨年度第一日需填写年跨年及跨年度第一日需填写年月月日日跨月的第一日应填写月跨月的第一日应填写月日日n手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写续写1010天，如进行了第二次手术，则第二次手术天，如进行了第二次手术，则第二次手术的天数从的天数从0 0计起。计起。住院日数891011121314后日数89100/212

4、日期3-2627282930314-1（三）体温、脉搏绘制栏1 40以上以上420C以下填写内容以下填写内容现在现在过去过去死亡死亡四时五分四时五分急诊手术入院急诊手术入院四时十分四时十分转入转入三时十分三时十分分娩分娩二时十分二时十分出院出院十时十分十时十分手术手术十时十时入院入院九时十分九时十分死亡死亡转入转入分娩分娩出院出院手术手术入院入院 九时十分九时十分40p一般病人：一般病人：每日测一次体温；每日测一次体温；p新入院、手术后病人：新入院、手术后病人：每日两次体温，连续测三天；每日两次体温，连续测三天；p3939以上者：以上者：每四小时测一次体温；降至正常体温一天三每四小时测一次体温

5、；降至正常体温一天三 次连三天次连三天p37.237.2（腋温）以上者：（腋温）以上者：每日测三次体温；连续测三天每日测三次体温；连续测三天p体温正常三天后恢复每日测一次，脉搏和呼吸测量次数一体温正常三天后恢复每日测一次，脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数，特殊情况遵医嘱执行。般同体温测量次数，特殊情况遵医嘱执行。2、体温测量数量3、体温、脉搏、呼吸绘制口温口温用蓝色用蓝色“”表示表示腋温腋温用蓝色用蓝色“”表示表示肛温肛温用蓝色用蓝色“”表示表示体温不升体温不升在体温描述栏在体温描述栏3535以下写以下写“不升不升”相邻的两次符号之间用相邻的两次符号之间用蓝线蓝线相连相连 体温n物理降温物

6、理降温3030分钟后测量的体温以红圈分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物表示，划在物理降温线温度的同一纵格内，用红虚线与降温线温度相连理降温线温度的同一纵格内，用红虚线与降温线温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）（下次体温与物理降温前的体温相连）脉搏用红色“”心率用红色“”相邻的两次符号之间用红线相连。脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满脉搏呼吸使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应的时间使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应的时间栏内以栏内以 表示，表示，呼吸呼吸用蓝色用蓝色“”表示表示（四）特殊项目栏u大便次数（次)u尿量(ml)u引流量(ml)u呕吐(

7、ml)u体重（kg）u血压(mmHg)u皮试(青霉素、普鲁卡因）u空格栏记录频次 新入院患者应当日和每周测一次并记录，若为下肢血压应标注L血压血压记录方式 收缩压/舒张压如：130/80特殊情况按医嘱测量并记录n记录前一日24小时的尿量，填入相应日期内。尿量尿量n记录24小时各引流管引流总量，填入前一日栏目内。n如有医生要求要按管道分类别统计引流量，将各管道名称写在皮试下空行内，将皮试 结果记录到护理记录单中。引流量引流量记录患者前24小时的大便次数，n无大便“0”n灌肠“E”n灌肠后大便一次“1/E”n灌肠两次后大便三次“3/2E”n灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次“1 2/E”n大便失禁

8、或人工肛门“”大便次数大便次数记录频次 新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录体重体重特殊情况 如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”计量单位为公斤（）！计量单位为公斤（）！药物过敏n用黑蓝笔写药物名字，阳性用红笔写“”表示。如有药物过敏史病房床尾挂阳性标识、办公室护士日志上标识、病历夹封面粘贴(护理部统一)标识、入院评估单体温单(既往过敏史除外)、注射、口服药执行单上标识、办公室病员一览表用红笔标识、门诊病历。n可作为需观察增加内容和项目，记录药物皮试结果，或不同位置引流管的引流量。空格栏（五）页码n页码用蓝黑笔阿拉伯数字填写二、医嘱n医嘱是指医师在医疗活动中

9、下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时，应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是护士执行医嘱的依据。长期医嘱内容n医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名注意n护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。有效时间在有效时间在24h24h以上，以上，医师注医师注明停止时间后即失效。明停止时间后即失效。长期医嘱的内容p疾病护理常规p护理级别p饮食p重病或病危p各种特殊体位p特殊处理：如出入量、雾化吸入p常用口服药p注射用药p静脉点滴用药临时医嘱 下达医嘱的日期、时间、临时医嘱

10、内容、医师签名、执行时间、执行护士签名 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。有效时间在有效时间在24h24h以内以内,应在短时间应在短时间内执行，有的需立即执行内执行，有的需立即执行,一一般只执行一次。般只执行一次。医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，必须经两人复述核对，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。先处理临时医嘱再处理长期医嘱。先急后缓。医嘱处理原则n有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写阳性者用红笔写“”，阴性者用蓝笔写，阴

11、性者用蓝笔写“”。n即刻医嘱执行时间不超过即刻医嘱执行时间不超过1515分钟。分钟。n对有疑问的医嘱对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。必须核对后方可执行。n凡需下一班执行的临时医嘱要交班凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录并在交班记录上注明。上注明。医嘱处理注意三、手术护理记录单n是巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。n姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号、手术日期、手术名称等n包括术中所用的各种器械，敷料名称和数量、清点核对情况；器械护士和巡回护士签名，n填写完整、清晰、不涂改、不漏项；n物品的清点要求与记录：手术开始前，结束前，器械护

12、士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写，确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用，同时将包外标识留存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录单的背面；要求 手术结束前清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符时，护士应该及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应报告上级医师处理，护士应在清点记录单“备注”栏内注明，并由手术医师签名要求要求n使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、使用人体植入器械必须详细填写植入物名

13、称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示标签数量，并及时将植入物器械包外化学指示标签粘贴于手术护理记录单的背面。（骨科急诊手粘贴于手术护理记录单的背面。（骨科急诊手术必须有第术必须有第5 5代爬行卡）代爬行卡）四、护理安全评估单四、护理安全评估单u压疮风险评估表u导管意外危险评估表u跌倒（坠床）风险评估10/9/20221 1 压疮疮面情况用红色水笔在图形中将数字圈出。2 Braden2 Braden评分表在分数处打勾，最后写出评估总分。3 3 护理措施在项目前格子内打勾，可以多选。4 4 符合难免压疮条件的在申报难免压疮条件内打勾，无可能发生的不填。5 5 需要再次评估的在压疮防治监控记录内

14、记录，干预计划及护理措施填写第1 1页护理措施内容编号。6 6 护理部随访记录由护理部填写。7 7 出院当天填写转归情况，核定签名由科室护士长签名。注：活动能力中的卧床不起（由于病人主观原因，自身活动能力受限，不包括医嘱要求绝对卧床休息）压疮风险评估报告表填写说明新导管意外评估表新跌倒（坠床）风险评估表四、护理记录单护理记录单n指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。过程的客观记录。n适用于所有病重、病危患者，手术患者以及病情发生变化、心电监护等患者。n电子护理记录单，以简化、实用原则。填写内容n记录日期和时间n患者生命体征n意识状态

15、n血氧饱和度n吸氧及流量n皮肤情况n管路护理情况n出入量n各种仪器监测指标n病情变化n护理措施n主要医嘱执行情况及效果n护士签名1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟；2、意识 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等；填写事项3、吸氧 单位：升/分（L/min）病情观察栏内详细记录吸氧方式：鼻导管、面罩等 注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写单位。面罩吸氧4、准确记录出入量（1）入量：单位：毫升（ml）包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、

16、经静脉输注的各种药物液等。（2）出量：单位：毫升（ml）包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。（汗液）注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于相应栏内。5、瞳孔n单位：mmn直接在表格“大、小”栏内填入测得数值，不写数据单位。n“对光反射”一栏可选择填写：灵敏、迟钝、消失（、）。6、皮肤情况 皮肤正常 出现异常情况 注：压疮、出血点、破损、水肿 等，在病情观察 栏内具体描述异常情况。7、管路管理管道护理通畅管道护理堵塞、脱落 在病情观察栏内根据患者置管情况填写相应置管名称如：静脉留置、导尿管、引流管等。具体描述异常情况。（3）注意：1）下午7时应小结日间（7：00-19：00）液体出入量，

17、在项目栏中写“12小时小结”或“*小时小结”，不需要划线标识。2）次晨7时总结24小时（7：00-7：00）出入液量，然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。8、根据患者病情决定记录频次根据患者病情决定记录频次 生命体征若无特殊变化时，至少每日测量四次，患者危重或发生病情变化及抢救时，应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。9、手术患者记录内容手术患者记录内容 包括麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况。10、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间，时间具体到分钟。(现存问题、高危问题、合作性问

18、题）采取护理措施及评价效果形式记录，记录中采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阳性体征，为举证资料作支持。也应真实反应阳性体征，为举证资料作支持。护理记录的陈述要以存在问题护理记录的陈述要以存在问题现存问题现存问题病人主诉发热、鼻塞、咳嗽病人主诉发热、鼻塞、咳嗽全身灼热感，测体温全身灼热感，测体温39.0，遵医嘱安痛定遵医嘱安痛定2ml肌注，给肌注，给温水擦浴，协助饮水温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温分钟后测体温37.8，安，安静入睡。静入睡。高危问题高危问题腹腔内引流术后一周，腹部引腹腔内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约流管口渗出腹水约100ml，更，更换伤口

19、敷料；病人消瘦，活动换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位完好。帮助整理床单位合作性问题合作性问题病人于病人于3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120次次/分、分、R24次次/分、分、Bp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血菲氏管给予立止血1ku，急给血，急给血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监，安慰病人嘱卧床休息，监测测Bp、P、R及严密观察大便颜色。及严密观察大便

20、颜色。要求护士在记录中没有做过的事情不要要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。写在记录中。护理记录中常见的问题2、护理记录中经常出现“患者血便一次”，这样的记录，对是否继续出血，出血量多少不清楚，应该描写：鲜红色（暗红色）或柏油样大便一次，量多少克，来判断是否继续或已停止出血。1、遵医嘱给止痛药，应观察止痛药的效果，做详细记录。护理记录中常见的问题3、心理指导记录欠缺、心理

21、指导记录欠缺，因病人大量呕血、便血后均有不同程度的恐惧，我们护理人员应协助清理，更换污衣、床单，安慰病人，给予心理疏导，减轻恐惧不安，增加战胜疾病信心。并及时记录。4、描述术后渗血、描述术后渗血特别易用“少量”，应该用客观数字，如：“2ml”或”3ml”。护理记录中常见的问题6、病情描述要准确：、病情描述要准确：如患者病情无特殊变化，一般情况好。这样描述给人一种模糊不清的感觉。应该记病人主诉病情如何，与入院时疼痛减轻或加重、经卧床休息减轻或加重。5、鼻息肉患者术后嘱病人尽量避免打喷嚏，应记录在护理记录单上，并说明以免鼻腔填塞沙条松动或脱出，引起出血出科患者：记录床号、姓名、转归。出院：床号、姓

22、名、转归。转出：床号、姓名、转至 科。死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重患者护理记录。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主诉、现病史、主要检查、阳性体征、主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告 班次 项 目 内 容白班小夜班大夜班病人总数21入院1出院2病人总数22入院1出院0病人总数22入院0出院0转出1病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转入1病重转入0病重0转入0病重0手术1备术1分娩

23、0死亡1手术0备术0分娩0死亡0手术0备术0分娩0死亡035床李武心绞痛新入 患者男、46岁，因阵发性心前区 患者静脉输液于19：00输完，患者夜间自述睡眠约6小时，未不适2天，心电图示ST-T改变，于无不良反应，仍持续吸氧2L/分，再述心前区不适。于5：00停用氧8：20入院。查体：神志清、精神自述胸闷症状缓解。再次瞩病人晚气。今晨空腹血已抽。差，营养中等脉搏76次/分，律规12点后禁饮食。20：30血压整，双下肢轻度浮肿。右下腹有一125/80mmHg.请继续观察心前区5cm手术疤痕。医嘱给予持续吸不适等情况。氧2L/分，静脉滴注扩冠、营养心肌等药物治疗，及各种化验检查。已作入未科介绍及用

24、药指导，瞩晚12点后禁饮食。静脉输液未完，无不良反应现病人仍述轻度胸闷，请继续观察病情变化及输液情况。病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告 班次 项 目 内 容白班小夜班大夜班病人总数21入院1出院2病人总数22入院1出院0病人总数22入院0出院0转出1病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转入1病重转入0病重0转入0病重0手术1备术1分娩0死亡1手术0备术0分娩0死亡0手术0备术0分娩0死亡031床 葛七28床 赵四21床李六急性阑尾炎手术休克 内容详见危重患者护理记

25、 内容详见危重患者护理记录单。内容详见危重患者护理记录单。录单脑水肿 内容详见危重患者护理 内容详见危重患者护理记录单。内容详见危重患者护理记录单。记录单 患者男、24岁，因转移性右下患者于17：45在气管托管全麻下行内容详见护理记录单。腹疼痛36小时,伴恶心、呕吐3小时阑尾切除术。于18：50返回病房，来院就诊，9：00收入院。患者神内容详见护理记录单。志清，痛苦貌，被动体位。查体腹肌紧张、麦氏点压痛（+），入院后给予一级护理。，手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理

26、措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告 其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告 班次 项 目 内 容白班小夜班大夜班病人总数21入院1出院2病人总数22入院1出院0病人总数22入院0出院0转出1病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转入1病

27、重转入0病重0转入0病重0手术1备术1分娩0死亡1手术0备术0分娩0死亡0手术0备术0分娩0死亡035床李武心绞痛 患者19：00自述发热，即测体 38.5，给予冰袋冷敷，饮水300ml，医嘱消炎痛栓半枚肛入。20：00测体温为37.8，请继续观察体温变化。班次 项 目 内 容白班小夜班大夜班病人总数21入院1出院2病人总数22入院1出院0病人总数22入院0出院0转出1病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转入1病重转入0病重0转入0病重0手术1备术1分娩0死亡1手术0备术0分娩0死亡0手术0备术0分娩0死亡040床何七右股骨骨折备术 患者定于明日8：0

28、0在硬膜外麻 患者今晚进食清淡饮食，再次 患者晚12点后禁饮食，自述夜醉下行右股骨骨折切开复位内固定告知病人晚12点后禁饮食，于间睡眠约7小时。6：00给予0.2%术，已备皮，备血。佩戴腕带。医21：40入睡。请继续做好术前准备。肥皂水800ml灌肠，10分钟后排便嘱术前30分钟肌肉注射鲁米那钠一次。7：00体温36.7，7：100.1g，阿托品0.5mg，术中带生理测血压120/70mmHg。7：30肌内盐水150ml，头孢硫咪2g，药物已注射鲁米那钠0.1g，阿托品0.5mg。备好。指导病人咳嗽及深呼吸，训7:50患者被接往手术室，术中带药练床上排便。告知病人今晚进食清已交给手术室工作人员。请做好接淡饮食，晚12点后禁饮食，明晨需手术准备。灌肠。请继续做好术前准备。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告至少在科室保存护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。年，不纳入病案保存。74写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日