甲状腺结节的诊治修改稿公开课课件.pptx

1、苏州大学附属第二医院主要内容主要内容v概述v病因及分类v临床表现v实验室和辅助检查v治疗苏州大学附属第二医院概述概述 v甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。v体检 v触诊v甲状腺超声检查 苏州大学附属第二医院概概 述述v甲状腺结节十分常见 v甲状腺结节发病率，随着检查方法、地域人群的不同差异甚大v触诊患病率为4%7%，可为单发或多发v高清晰超声 20%70%，特别50岁以上v女性多于男性v随着年龄增长呈直线增加，儿童为0.22%-1.5%，8090岁以上高达60%80%v恶性结节仅占甲状腺结节的5%左右 苏州大学附属第二医院病因及分类病因及分类 苏州大学附属第二

2、医院病因及分类病因及分类 苏州大学附属第二医院病因及分类病因及分类 苏州大学附属第二医院病因及分类病因及分类 苏州大学附属第二医院病因及分类病因及分类 苏州大学附属第二医院甲状腺癌发病有关的基因甲状腺癌发病有关的基因甲状腺癌甲状腺癌 有关基因有关基因乳头状癌 P53 TRK PTEN ras MET P16 e-erbB-2 mt DNA滤泡癌 P53 ras PPAR-PTEN未分化癌 P53-catenin PTEN髓样癌 RET e-erbB-2 中华内分泌代谢杂志，2004，20（4）：283-286 苏州大学附属第二医院病因及分类病因及分类 按其物理特征可分为：v1增生性结节性甲状腺

3、肿 v2肿瘤性结节 v3囊肿 v4炎症性结节 按其生物学行为可分为：v1.良生v2.恶性。苏州大学附属第二医院病因及分类病因及分类 v1.结节性甲状腺肿：很常见v2.肿瘤：腺瘤最多，其次为各种癌（其中 就乳头状癌占75%，滤泡癌占16%，髓 样癌5%，未分化癌占3%）及淋巴瘤1%v3.甲状腺炎：急、亚急性，无疼性v4.自身免疫性：桥本、Graves病v5.其他苏州大学附属第二医院病因及分类病因及分类 肿瘤性结节 v甲状腺良性腺瘤v甲状腺乳头状癌v滤泡细胞癌v甲状腺髓样癌v未分化癌v淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。苏州大学附属第二医院病因及分类病因及分类 v 曹金铎等(19

4、95)综合国内经手术病理诊断的2299 例患者：甲状腺腺瘤最多（占64.4%），其次 为结节性甲状腺肿（占22%），甲状腺癌（占 10.6%）甲状腺炎和其他（占3%）。中国实用外科杂志1995；15(2):10T v 范西红（1986）报告该医院经手术病理诊断的 688例病人：结节性甲状腺肿为50%，甲状腺腺 瘤为25.3%，甲状腺癌为20.1%，甲状腺炎及其v 他为4.7%。普外临床1986。1（2）：135苏州大学附属第二医院病因及分类病因及分类 肿瘤性结节 v甲状腺良性腺瘤v甲状腺乳头状癌v滤泡细胞癌v甲状腺髓样癌v未分化癌v淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。苏州大学

5、附属第二医院临床表现临床表现 v无症状v结节压迫周围组织时：声音嘶哑、憋气、吞咽困难等。v合并甲状腺功能亢进时：心悸，多汗、手抖等。苏州大学附属第二医院*乙醇注射剂量为结节容量的20%-50%；US-FNA，取出细胞、血液、囊腔液，可用作囊性结节恶性者少，单发结节恶性发生率高PPARr、ret/PTC重排分析儿童甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人，癌肿占15。热、温、凉、冷结节的癌发生率依次递增，分别为2.与结节单发或多发无关；年龄、性别、有无头颈部放射线检查治疗史有颈部放射线检查治疗史；血清降钙素（CT）水平的测定0cm的结节中，恶性并不少见；一起，可望在甲状腺癌的临床决策中起重要20例癌

6、中,3例细胞学资料丢失及峡部全切+对侧大部切除甲状腺炎：急、亚急性，无疼性手术的方式和范围有争议，有以下观点：普外临床1986。手术的方式和范围有争议，有以下观点：乳头状癌 P53 TRK PTEN ras8、磁共振（MRI）和计算机断层扫描（CT）检查评估甲状腺结节性质评估甲状腺结节性质 病史：病史：v年龄、性别、有无头颈部放射线检查治疗史v结节的大小及变化和增长的速度、有无局部症状v有无甲亢、甲减的症状v有无甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病等家族性疾病史等。苏州大学附属第二医院评估甲状腺结节性质评估甲状腺结节性质体格检查体格检查v结节的数目

7、、大小、质地、活动度、有无压痛、有无颈部淋巴结肿大等 苏州大学附属第二医院评估甲状腺结节性质评估甲状腺结节性质提示甲状腺恶性结节临床证据包括：提示甲状腺恶性结节临床证据包括：v有颈部放射线检查治疗史；有颈部放射线检查治疗史；v有甲状腺髓样癌或有甲状腺髓样癌或MEN2家族史；家族史；v年龄小于年龄小于20岁或大于岁或大于70岁；岁；v 男性男性；v结节增长迅速，且直径超过结节增长迅速，且直径超过2cm。v伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难；吸困难；v结节质地硬、形状不规则、固定；结节质地硬、形状不规则、固定；v伴颈部淋巴结肿大。伴颈部淋巴结肿大

8、。苏州大学附属第二医院实验室和辅助检查实验室和辅助检查 1.血清TSH和甲状腺激素 v绝大多数甲状腺功能正常vTSH减低，甲状腺激素增高，提示为高功能结节。此类结节几乎都是良性 苏州大学附属第二医院实验室和辅助检查实验室和辅助检查2.甲状腺自身抗体v血清TPOAb和TgAb水平是检测桥本甲状腺炎的金指标之一。v特别是血清TSH水平增高者。85以上桥本甲状腺炎患者，血清抗甲状腺抗体水平升高。但是少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。苏州大学附属第二医院实验室和辅助检查实验室和辅助检查3.甲状腺球蛋白（Tg）水平测定 血清Tg对鉴别结节的性质没有帮助 4.血清降钙素（CT）水平的测定

9、 血清降钙素水平明显升高，提示甲状腺结血清降钙素水平明显升高，提示甲状腺结节为髓样癌。有甲状腺髓样癌家族史或多节为髓样癌。有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者，应检测基础发性内分泌腺瘤病家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。或刺激状态下血清降钙素水平。苏州大学附属第二医院实验室和辅助检查实验室和辅助检查5.甲状腺超声检查甲状腺超声检查 v高清晰甲状腺超声是评价甲状腺结节最敏感的方 法v可判断结节的形态、大小、数目，边界是否清楚，是实性、囊性或混合性，淋巴肿大？v囊性结节恶性者少，单发结节恶性发生率高v有经验者，可发现小于3mm直径的结节v超声在鉴别良性与恶性时，缺乏特异性

10、苏州大学附属第二医院实验室和辅助检查实验室和辅助检查提示结节恶性病变的特征有：提示结节恶性病变的特征有：v微小钙化；v结节边缘不规则；v结节内血流紊乱；三者提示恶性病变的特异性高，均达80%以上，但敏感性较低，29%77.5%不等。因此，单独一项特征不足以诊断恶性病变。但是如果同时存在两种以上特征时，或低回声结节中合并上述一项特征时，诊断恶性病变的敏感性就提高到87%93%。苏州大学附属第二医院实验室和辅助检查实验室和辅助检查 低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中或颈部淋巴结肿大，伴淋巴结门结构消失、囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱时提示结节为恶性。苏州大学附属第二医院

11、实实验室和辅助检查验室和辅助检查目前研究结果显示：v结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见；v与结节是否可触及无关；v与结节单发或多发无关；v与结节是否合并囊性变无关 苏州大学附属第二医院必要时可作甲状腺超声检查和重复甲状腺FNAC。本法敏感性、特异性及准确性均很高，但也PPARr、ret/PTC重排分析按其物理特征可分为：依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为：“热结节”、“温结节”、“凉结节”和“冷结节”鉴别良恶：简便、安全、最可靠、有效的方法血清TPOAb和TgAb水平是检测桥本甲状腺炎的金指标之一。毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml者近全切，

12、仅留2-4g上叶组织，并清扫全部可疑淋巴结“冷结节”占结节的80%大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为：“热结节”、“温结节”、“凉结节”和“冷结节”鉴别良恶：简便、安全、最可靠、有效的方法6%）甲状腺炎和其他（占3%）。年龄、性别、有无头颈部放射线检查治疗史MET P16 e-erbB-2 mt DNA不推荐广泛使用，特别不适于血清TSH水平1mIU/ml的年龄大于60岁的男性患者年龄、性别、有无头颈部放射线检查治疗史药物：L-T4抑制治疗实实验室和辅助检查验室和辅助检查 鉴别良恶：简便、安全、最可靠、有效的方法 本法敏感性、特异性及准确性

13、均很高，但也 有少数假阳性和假阴性，取材和经验是关键。US-FNA结合，对取材更准确，可用于小结节 (触诊不到的结节)，有利于早期诊断与治疗。US-FNA，取出细胞、血液、囊腔液，可用作 致癌基因/或肿瘤标志物检查，如Pax 8/PPARr、ret/PTC重排分析苏州大学附属第二医院实实验室和辅助检查验室和辅助检查vAmrikachi M等综合（1982-1998）24位学者所报告的6226例FNA与外科手术或临床结果：v 细胞学检查 例数 （0%）v 恶性 210 3.4v 可疑 450 7.2v 良性 3721 60v 取材不满意 1845 29.5 敏感性 93%特异性 96%（文献：敏

14、感性 65-98%特异性73-100%）Arch pathol Lab Med,2001;125:484-488苏州大学附属第二医院实实验室和辅助检查验室和辅助检查vLeenhardt L等报告了450例不能触模的甲状腺结节，行US-FNA检查，后经手术者94例：其中20例为甲癌。v 20例癌中,3例细胞学资料丢失v 1例误诊v 20例癌中,16例US-FNA判断正确(80%)J Clin Enducrin Metab.84:2428,1999苏州大学附属第二医院实验室和辅助检查实验室和辅助检查依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为：“热结节”、“温结节”、“凉结节”和“冷结节”（1）.“热结

15、节”占结节的10%（2）.“温结节”和“凉结节”约占10%（3）.“冷结节”占结节的80%（4）.热、温、凉、冷结节的癌发生率依次递增，分别为2.1%、4.0%、7.9%、43.8%苏州大学附属第二医院实验室和辅助检查实验室和辅助检查v“热结节热结节”中中99%为良性的，恶性者极为为良性的，恶性者极为罕见。罕见。“冷结节”中恶性率为58。因此，如果甲状腺核素显像为热结节者，几乎可判断为良性。而通过“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。苏州大学附属第二医院实验室和辅助检查实验室和辅助检查苏州大学附属第二医院实验室和辅助检查实验室和辅助检查 MRI或CT对帮助发现甲状腺结节、判断结节的性质

16、不如甲状腺超声敏感，且价格昂贵。故不推荐常规使用。但对评估甲状腺结节和周围组织的关系，特别是发现胸骨后甲状腺肿有诊断价值。苏州大学附属第二医院实验室和辅助检查实验室和辅助检查 新近研究提示，TET-CT结合的显像（电子束 CT），分辨率高，将功能和解剖信息结合在 一起，可望在甲状腺癌的临床决策中起重要 作用。苏州大学附属第二医院治疗1甲状腺恶性结节的处理v绝大多数甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治疗。v甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时即已有远处转移存在，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。v甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，故一旦确诊，应采用化疗或放疗的方法。苏州大学附属第二医院治疗2

17、良性结节的处理 绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要治疗，需每612个月随诊一次。必要时可作甲状腺超声检查和重复甲状腺FNAC。少数患者需要治疗。苏州大学附属第二医院1例误诊医生关注-是良性还是恶性？Thank You!有甲状腺髓样癌或MEN2家族史；儿童甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人，癌肿占15。对单发、实性结节不推荐使用。1cm的低危复发者，术后不必化疗可疑恶性和诊断不明的甲状腺结节需要手术治疗处理囊性结节恶性者少，单发结节恶性发生率高本法敏感性、特异性及准确性均很高，但也或合并心血管疾病患者。此类结节几乎都是良性而通过“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。(触诊不到的结节)，

18、有利于早期诊断与治疗。提示结节恶性病变的特征有：否则，手术则应在选择在产后择期进行。甲状腺癌发病有关的基因医生关注-是良性还是恶性？有少数假阳性和假阴性，取材和经验是关键。治疗3.药物：L-T4抑制治疗 v目的是使已有的结节缩小v只有20%的甲状腺结节较前缩小，同时发现缩小的甲状腺结节停药后可以重新变大v多种不良反应，如绝经后妇女骨密度显著降低、心房颤动发生的危险性明显增加。苏州大学附属第二医院治疗目前认为L-T4治疗只是适用少数甲状腺良性结节患者。v不推荐广泛使用，特别不适于血清TSH水平1mIU/ml的年龄大于60岁的男性患者v或绝经后妇女v或合并心血管疾病患者。v如果L-T4治疗36个月

19、后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC。苏州大学附属第二医院治疗4.手术治疗v甲状腺结节患者出现局部压迫症状，v或伴有甲状腺功能亢进，v或出现结节进行性增大v或FNAC提示可疑性癌变时，可行外科手术治疗。苏州大学附属第二医院治疗 非多中心（单结节），无转移，直径2cm患侧 及峡部全切+对侧大部切除 甲状腺全切：可降低复发及死亡率 布达佩斯肿瘤中心及欧美普遍主张：a.近全切，仅留2-4g上叶组织，并清扫全部可疑淋巴结 b.1cm者，无论是低危或高危多发者，术后均 应化疗苏州大学附属第二医院治疗v甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查，这样可使其

20、中的3050的患者可明确诊断。v如果重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需要手术治疗。v可疑恶性和诊断不明的甲状腺结节需要手术治疗处理 苏州大学附属第二医院治疗v妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。v但妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性碘治疗。vFNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。如果结节为恶性，在妊娠的36个月做手术较为安全，v否则，手术则应在选择在产后择期进行。苏州大学附属第二医院治疗v儿童甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人，癌肿占15。因此，对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查。v当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应

21、采取手术治疗 苏州大学附属第二医院治疗5.超声引导下经皮酒精注射（超声引导下经皮酒精注射（PEI）治疗）治疗 vPEI是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。v对单发、实性结节不推荐使用。v特别要注意的是，在PEI治疗前，一定要先做FNAC检查，除外恶性变的可能，才能实施。v*乙醇注射剂量为结节容量的乙醇注射剂量为结节容量的20%-50%；v*TSH0.01-0.04mU/L苏州大学附属第二医院治疗v131碘治疗用于自主性高功能腺瘤；碘治疗用于自主性高功能腺瘤；v毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小

22、于毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml者者v或不适宜手术治疗（如或不适宜手术治疗（如或手术或手术治疗复发治疗复发者者v不适于有巨大的甲状腺结节者，妊娠和哺不适于有巨大的甲状腺结节者，妊娠和哺乳期妇女禁用。乳期妇女禁用。苏州大学附属第二医院v术前、术后用L-T4或甲状腺片，要求TSH0.1mU/Lv术后追踪观察：TSH和TG，3-6月一次 超声或CT、MRI（必要时）放射性碘扫描 99mTc 显像苏州大学附属第二医院结节增长迅速，且直径超过2cm。中国实用外科杂志1995；PPARr、ret/PTC重排分析甲状腺球蛋白（Tg）水平测定药物：L-T4抑制治疗结节的良、恶性与结节的大小无关，

23、直径小于1.例患者：甲状腺腺瘤最多（占64.结节增长迅速，且直径超过2cm。TSH减低，甲状腺激素增高，提示为高功能结节。布达佩斯肿瘤中心及欧美普遍主张：毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml者囊性结节恶性者少，单发结节恶性发生率高毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml者绝大多数甲状腺功能正常及峡部全切+对侧大部切除血清TSH和甲状腺激素淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。6%）甲状腺炎和其他（占3%）。此类结节几乎都是良性苏州大学附属第二医院苏州大学附属第二医院Add your company slogan病因及分类病因及分类 肿瘤性结节 v甲状腺良性腺瘤v甲状

24、腺乳头状癌v滤泡细胞癌v甲状腺髓样癌v未分化癌v淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。苏州大学附属第二医院评估甲状腺结节性质评估甲状腺结节性质提示甲状腺恶性结节临床证据包括：提示甲状腺恶性结节临床证据包括：v有颈部放射线检查治疗史；有颈部放射线检查治疗史；v有甲状腺髓样癌或有甲状腺髓样癌或MEN2家族史；家族史；v年龄小于年龄小于20岁或大于岁或大于70岁；岁；v 男性男性；v结节增长迅速，且直径超过结节增长迅速，且直径超过2cm。v伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难；吸困难；v结节质地硬、形状不规则、固定；结节质地硬、形状不

25、规则、固定；v伴颈部淋巴结肿大。伴颈部淋巴结肿大。苏州大学附属第二医院实验室和辅助检查实验室和辅助检查 1.血清TSH和甲状腺激素 v绝大多数甲状腺功能正常vTSH减低，甲状腺激素增高，提示为高功能结节。此类结节几乎都是良性 苏州大学附属第二医院实验室和辅助检查实验室和辅助检查 低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中或颈部淋巴结肿大，伴淋巴结门结构消失、囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱时提示结节为恶性。苏州大学附属第二医院实实验室和辅助检查验室和辅助检查 鉴别良恶：简便、安全、最可靠、有效的方法 本法敏感性、特异性及准确性均很高，但也 有少数假阳性和假阴性，取材和经验是关

26、键。US-FNA结合，对取材更准确，可用于小结节 (触诊不到的结节)，有利于早期诊断与治疗。US-FNA，取出细胞、血液、囊腔液，可用作 致癌基因/或肿瘤标志物检查，如Pax 8/PPARr、ret/PTC重排分析苏州大学附属第二医院治疗 非多中心（单结节），无转移，直径2cm患侧 及峡部全切+对侧大部切除 甲状腺全切：可降低复发及死亡率 布达佩斯肿瘤中心及欧美普遍主张：a.近全切，仅留2-4g上叶组织，并清扫全部可疑淋巴结 b.1cm者，无论是低危或高危多发者，术后均 应化疗苏州大学附属第二医院治疗5.超声引导下经皮酒精注射（超声引导下经皮酒精注射（PEI）治疗）治疗 vPEI是一种微创性治

27、疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。v对单发、实性结节不推荐使用。v特别要注意的是，在PEI治疗前，一定要先做FNAC检查，除外恶性变的可能，才能实施。v*乙醇注射剂量为结节容量的乙醇注射剂量为结节容量的20%-50%；v*TSH0.01-0.04mU/L苏州大学附属第二医院绝大多数甲状腺功能正常否则，手术则应在选择在产后择期进行。PPARr、ret/PTC重排分析甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNA）“热结节”中99%为良性的，恶性者极为罕见。结节增长迅速，且直径超过2cm。囊性结节恶性者少，单发结节恶性发

28、生率高囊性结节恶性者少，单发结节恶性发生率高因此，对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查。20例癌中,3例细胞学资料丢失US-FNA结合，对取材更准确，可用于小结节为结节性甲状腺肿（占22%），甲状腺癌（占US-FNA，取出细胞、血液、囊腔液，可用作甲状腺炎：急、亚急性，无疼性 布达佩斯肿瘤中心及欧美普遍主张：医生关注-是良性还是恶性？乳头状癌 P53 TRK PTEN ras医生关注-是良性还是恶性？手术的方式和范围有争议，有以下观点：可疑 450 7.US-FNA，取出细胞、血液、囊腔液，可用作恶性结节仅占甲状腺结节的5%左右为结节性甲状腺肿（占22%），甲状腺癌（占大的或多发囊肿可能需

29、要多次治疗方能取得较好的效果。本法敏感性、特异性及准确性均很高，但也囊性结节恶性者少，单发结节恶性发生率高 非多中心（单结节），无转移，直径2cm患侧有甲状腺髓样癌或MEN2家族史；放射性碘扫描US-FNA结合，对取材更准确，可用于小结节1cm的低危复发者，术后不必化疗儿童甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人，癌肿占15。年龄小于20岁或大于70岁；高清晰超声 20%70%，特别50岁以上但是少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。J Clin Enducrin Metab.布达佩斯肿瘤中心及欧美普遍主张：与结节单发或多发无关；MET P16 e-erbB-2 mt DNA“热结节”中99%为良性的，恶性者极为罕见。苏州大学附属第二医院Add your company slogan