疟疾培训文稿ICU课件.ppt

1、概述概述：疟疾是由按蚊叮咬传播疟原：疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病虫引起的寄生原虫病 疟原虫人血肝细胞内寄生繁殖红细胞内繁殖红细胞成批破裂间歇性寒战、高热、大汗后缓解。间日疟间日疟和卵形疟卵形疟隔日发作，常有复发；三日疟三日疟每三日发作一次；恶性疟恶性疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾。国内外疟疾疫情形势国内外疟疾疫情形势全球疟疾疫情形势全球疟疾疫情形势WMR 2014 全国2015年共报告疟疾病例3301例，较2014年同期（3078例）上升7.2%，较2013年同期（4128）下降20.0%。全国3301例疟疾病例中：本地感染病例例，占1.3%。待核实7例，占0.3%

2、（包括虫种和来源未确定病例，涉及省份应加强网络直报信息核实。境外输入来源中，境外输入来源中，非洲国家约占非洲国家约占76.3%76.3%，东南亚地区约占，东南亚地区约占22.5%22.5%，其余为其他地区或来源地点不详。，其余为其他地区或来源地点不详。共死亡，均为恶性疟。包括四川5例，广东3例，云南、湖南、河南、山东、福建各2例，安徽、上海和天津各1例。地区地区消除前阶段（消除前阶段（1010）消除阶段（消除阶段（1111）预防再发生预防再发生（5 5）宣布消除（宣布消除（4 4）非洲非洲佛得角佛得角阿尔几内亚阿尔几内亚 美洲美洲 阿根廷、哥斯达阿根廷、哥斯达黎加、厄瓜多尔、黎加、厄瓜多尔、萨

3、尔瓦多、墨西哥、萨尔瓦多、墨西哥、巴拉圭巴拉圭 中东中东 伊朗、沙特伊朗、沙特埃及、伊拉埃及、伊拉克、克、阿曼、叙利阿曼、叙利亚亚摩洛哥摩洛哥-2010-2010阿联酋阿联酋-2007-2007欧洲欧洲 阿塞拜疆、塔吉克斯阿塞拜疆、塔吉克斯坦、土耳其、乌兹别坦、土耳其、乌兹别克、吉尔吉斯斯坦克、吉尔吉斯斯坦格鲁吉亚格鲁吉亚 亚美尼亚亚美尼亚-2011 -2011 土库曼斯坦土库曼斯坦-20092009东南亚东南亚不丹、朝鲜不丹、朝鲜斯里兰卡斯里兰卡 西太区西太区马来西亚马来西亚、韩国、韩国 122015年5月，世界卫生大会通过了 全 球 疟 疾 技 术 战 略（20162030），其目标是到2

4、030年，将全球疟疾负担降低90%。该战略强调核心的干预措施要全面覆盖所有高危人群，并突出高质量监测数据对制订消除决策的重要性。该战略为指导各国加快消除疟疾进程提供了一个全面的技术指导。GTSGTS总目标，阶段目标和关键指标总目标，阶段目标和关键指标总目标总目标全球没有疟疾全球没有疟疾指标指标阶段目标阶段目标目标值目标值2020202520301.与与2015年相比，全球年相比，全球疟疟疾死亡率降低疾死亡率降低40%75%90%2.与与2015年相比，全球疟年相比，全球疟疾发病率降低疾发病率降低40%75%90%3.消除消除疟疟疾的国家疾的国家10个国家个国家20个国家个国家30个国家个国家4

5、.消除消除疟疟疾的国家防止疾的国家防止疟疟疾再疾再传传播播防止再传播防止再传播防止再传播防止再传播防止再传播防止再传播 到到20152015年，除云南边境地区外，年，除云南边境地区外，其他地区均无当地病例传播；其他地区均无当地病例传播；到到20202020年，全国范围实现消除疟年，全国范围实现消除疟疾目标，即连续三年无当地感染疾目标，即连续三年无当地感染病例传播。病例传播。疟疾及分子致病机理疟疾及分子致病机理五种疟原虫可以感染人五种疟原虫可以感染人：恶性疟原虫（恶性疟原虫（Plasmodium falciparum）卵形疟原虫（卵形疟原虫（Plasmodium ovale）三日疟原虫（三日疟原

6、虫（Plasmodium malariae）间日疟原虫（间日疟原虫（Plasmodium vivax）诺氏疟原虫（诺氏疟原虫（Plasmodium knowlesi）红细胞红细胞网质红细胞网质红细胞红细胞红细胞五种疟原虫可以感染人五种疟原虫可以感染人：恶性疟原虫恶性疟原虫（Plasmodium falciparum）卵形疟原虫（卵形疟原虫（Plasmodium ovale）三日疟原虫（三日疟原虫（Plasmodium malariae）间日疟原虫间日疟原虫（Plasmodium vivax）诺氏疟原虫诺氏疟原虫（Plasmodium knowlesi）红细胞红细胞网质红细胞网质红细胞红细胞红细

7、胞恶性疟原恶性疟原虫在红细虫在红细胞内的一胞内的一个发育循个发育循环需要环需要45-48小时小时年龄年龄(year)疟疾流行区不同人群对疟疾的敏感性及临床表现各异疟疾流行区不同人群对疟疾的敏感性及临床表现各异510恶性疟疾恶性疟疾疟疾流行区不同人群对疟疾的敏感性不同，临床表现各异疟疾流行区不同人群对疟疾的敏感性不同，临床表现各异恶性疟疾恶性疟疾普通临床感染普通临床感染年龄年龄(year)510疟疾流行区不同人群对疟疾的敏感性不同，临床表现各异疟疾流行区不同人群对疟疾的敏感性不同，临床表现各异恶性疟疾恶性疟疾普通临床感染普通临床感染无症状感染无症状感染妊娠相关性疟疾妊娠相关性疟疾年龄年龄(yea

8、r)510临床表现临床表现I：明显的波浪型体温变化：明显的波浪型体温变化临床表现临床表现II：脾肿大：脾肿大临床表现临床表现III：严重的呼吸障碍甚至衰竭，：严重的呼吸障碍甚至衰竭，可能可能与代谢性酸血症有关。与代谢性酸血症有关。临床表现临床表现IV：严重的神经系统障碍（脑型疟）严重的神经系统障碍（脑型疟）临床表现临床表现V：严重贫血：严重贫血血红蛋白浓度血红蛋白浓度5 g/dL,红细胞压积红细胞压积 10,000虫体虫体/毫升。毫升。Estimated 200,000 Low Birth Weight pregnancies/yearPlacental infection contribut

9、es to：15%of maternal anemia8-14%of all low birth weight3-8%of infant mortality临床表现临床表现VI：妊娠相关性疟疾病理变化。妊娠相关性疟疾病理变化。恶性疟原虫寄生的红细胞粘附在子宫上皮细胞恶性疟原虫寄生的红细胞粘附在子宫上皮细胞FETUSMOTHERFETUS成熟虫体在外周循成熟虫体在外周循环系统内消失。环系统内消失。P.falciparum细胞粘附导致微循环障碍细胞粘附导致微循环障碍在微循环内的粘附是虫体的自我保护功在微循环内的粘附是虫体的自我保护功能，同时也是导致恶性疟疾发生的主因能，同时也是导致恶性疟疾发生的主

10、因是什么分子介导了虫体对宿主细胞的粘附是什么分子介导了虫体对宿主细胞的粘附作用呢？为什么肝素有治疗作用？作用呢？为什么肝素有治疗作用？虫体表达到红细胞表面的蛋白质是关键致病因子虫体表达到红细胞表面的蛋白质是关键致病因子Surfin,Pf332D BL1a aC IDR1a aDBL2d dRBCpRBCPfEMP1HS-like GAGCD36EndotheliumBlood group AantigenTMIgMPECAM-1/CD31虫体膜蛋白质对人体细胞表面受体具有很强的粘附作用虫体膜蛋白质对人体细胞表面受体具有很强的粘附作用肝素能够将疟原虫寄生的红细胞从毛细肝素能够将疟原虫寄生的红细胞

11、从毛细血管上释放下来血管上释放下来肝素能够肝素能够有效地抑有效地抑制疟原虫制疟原虫对红细胞对红细胞的入侵，的入侵，机理是什机理是什么？么？Sepharose肝素肝素作为纯化虫体新型蛋白质的肝素作为纯化虫体新型蛋白质的“诱饵诱饵”Heparin as a bait for novel ligand identification结论：结论：疟原虫对人体的致病作用是多方面疟原虫对人体的致病作用是多方面的。对疟疾的控制有赖于对虫体的。对疟疾的控制有赖于对虫体生物学特征的深入解析。生物学特征的深入解析。疟疾的诊治原则疟疾的诊治原则 基本原则基本原则：早期诊断，规范治疗 标准：标准：疟疾病人在发生症状的2

12、4小时内接受正确、支付得起、规范的治疗。好处：好处：治愈病人防止病情恶化减少传播 2015年11月25日，国家卫生计生委发布强制性卫生行业标准国家卫生计生委发布强制性卫生行业标准疟疾的诊断疟疾的诊断。针对我国对外交往频繁，海外工作、生活或旅游人员增加，在外感染疟疾以外其他热带病可能性增加的现状，标准特别增加了鉴别诊断的病种，如巴贝虫病增加了鉴别诊断的病种，如巴贝虫病，以避免疾病漏诊、误诊以及因此引起的疾病传播。该标准自20162016年年6 6月月1 1日起施行日起施行。据了解，我国于2006年制定了疟疾诊断标准。本次修订根据世界卫生组织文件，将原标准术语和定义中的“带虫者带虫者”改为改为“无

13、症状感染者无症状感染者”；更新了疟原虫抗原检测（快速检测试剂盒）内容；参考世卫组织标准，将2006年版脑型疟和并发症合并表述为重症疟疾，并详细列出其临床症状和实验室指征；针对我国目前疟疾诊断中常用的方法及诊断类别的现状，删除了原标准中的删除了原标准中的“假定性治疗假定性治疗”。较之传统的金标准显微镜镜检传统的金标准显微镜镜检，疟原虫核酸检测有其特有优势，因此在诊断疟疾实验室检查条款中增加了增加了“疟原虫核酸检测阳性疟原虫核酸检测阳性”条款条款。疟疾诊断标准修订的主要内容疟疾诊断标准修订的主要内容一、疟疾的诊断标准一、疟疾的诊断标准(一）流行病学史一）流行病学史 曾于传播季节在疟疾流行区有夜间停

14、留史；曾于传播季节在疟疾流行区有夜间停留史；近二周内有输血史。近二周内有输血史。（母亲有疟疾感染史）（母亲有疟疾感染史）疟疾流行区疟疾流行区：主要分布在非洲、加勒比海地区、中美、南美、东亚、东南亚、中东、印度次大陆、南太平洋地区和东欧等。我国有24个省具备疟疾传播条件，目前仅云南中缅边境和西藏林芝地区有一定感染风险。一、疟疾的诊断标准一、疟疾的诊断标准1 1、典型疟疾、典型疟疾呈周期性发作，每天或隔天或隔两天发作一次。发作时有寒颤、发热、出汗等症状。发作多次后可出现脾大和贫血。2 2、不典型疟疾、不典型疟疾 具有发冷、发热、出汗等症状,但热型和发作周期不规律。3 3、重症疟疾、重症疟疾 昏迷、

15、重度贫血、急性肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、代谢性酸中毒等。（二）临床表现（二）临床表现一、疟疾的诊断标准一、疟疾的诊断标准1 1、潜伏期、潜伏期 间日疟有长短潜伏期，短者一般为12 d30 d，长者可达1年左右；卵形疟与间日疟相仿；恶性疟一般为11 d16 d，三日疟一般为18 d40 d。2 2、前驱期、前驱期 初发患者发作前3 d4 d常有疲乏、头痛、不适、畏寒和低热等。3 3、发作期、发作期 典型的疟疾发作先后出现寒颤、发热、出汗退热的周期性症状。但初发患者临床发作常不典型。多次发作后可见贫血、脾大。恶性疟多起病急，寒颤、出汗不明显，热型不规则，持续

16、高热，可达20 h以上，前后两次发作的间歇较短。（二）临床表现（二）临床表现一、疟疾的诊断标准一、疟疾的诊断标准4 4、发作周期、发作周期 间日疟和卵形疟的发作周期为隔天一次，但间日疟初发病例的前23次发作周期常不典型，呈每日一次；其后可呈典型的隔天发作。恶性疟一般间隔24 h48 h发作一次，在前后两次发作的间歇期，患者体温可不回复正常。三日疟隔2日发作一次，且较规律。疟疾的发作多始于中午前后至晚9点以前，偶见于深夜。5 5、重症疟疾、重症疟疾 重症疟疾患者可出现以下一项或多项临床表现或实验室指征：昏迷、重度贫血（血红蛋白5 g/dL，红细胞压积15）、急性肾功能衰竭（血清肌酐265 mol

17、/L）、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症（血糖2.2 mmol/L或40 mg/dL）、循环衰竭或休克（成人收缩压70 mm Hg，儿童收缩压50 mm Hg）、代谢性酸中毒（血浆碳酸氢盐15 mmol/L）等。（二）临床表现（二）临床表现一、疟疾的诊断标准一、疟疾的诊断标准特殊类型疟疾：特殊类型疟疾：（1 1）孕妇疟疾：）孕妇疟疾：症状一般较重，特别是感染恶性疟原虫时，易于发展为重症疟疾，且往往造成早产或死胎。（2 2）婴幼儿疟疾：）婴幼儿疟疾：见于5岁以下的婴幼儿，起病多呈渐进型，常表现为不宁、厌食、呕吐，热型不规则，易发展成重症疟疾。（3 3）输血性疟疾：）输血性疟疾：由输入含有疟原

18、虫的血液引起，具有潜伏期短和无复发的特点。（4 4）先天性疟疾：）先天性疟疾：含有疟原虫的母体血经受损的胎盘或胎儿通过产道时皮肤受损而进入胎儿，在出生后7 d内发病。症状与婴幼儿疟疾相似。（5 5）无症状感染者：）无症状感染者：血液中有疟原虫而无临床症状者。（二）临床表现（二）临床表现一、疟疾的诊断标准一、疟疾的诊断标准(三三)实验室检查实验室检查 病原学检测病原学检测 显微镜镜检显微镜镜检抗原检测抗原检测 快速诊断试纸条（快速诊断试纸条（RDTRDT）核酸检测核酸检测 分子生物学技术（分子生物学技术（PCRPCR）一、疟疾的诊断标准一、疟疾的诊断标准诊断标准诊断标准流行病流行病学史学史临床临

19、床表现表现实验室实验室检查检查重症临重症临床表现床表现无症状感染者无症状感染者临床诊断病例临床诊断病例确诊病例确诊病例重症病例重症病例一、疟疾的诊断标准一、疟疾的诊断标准疟疾的实验室检查方法疟疾的实验室检查方法疟疾的诊断疟疾的诊断现场诊断中心实验室临床诊断 显微镜 快速诊断 核酸检测 抗体检测 RDTPCR LAMP ELISA IFA 高流行区 金标准 最便捷 很敏感 流行病学 较常用二、疟疾的实验室检查方法二、疟疾的实验室检查方法显微镜镜检显微镜镜检二、疟疾的实验室检查方法二、疟疾的实验室检查方法n 快速诊断试纸条快速诊断试纸条(RDT)(RDT)可作确诊 操作简单、快速 在基层有望替代镜

20、检免疫学抗原检测免疫学抗原检测二、疟疾的实验室检查方法二、疟疾的实验室检查方法RDTRDT结果的判读结果的判读二、疟疾的实验室检查方法二、疟疾的实验室检查方法常采用PCR方法n 检测特异性、敏感性优于镜检n 检测成本高于镜检n 还可用于抗药性相关基因检测核酸检测核酸检测 P.malariaeP.ovaleMarkerP.vivaxbpP.falciparum二、疟疾的实验室检查方法二、疟疾的实验室检查方法常用疟疾实验室检查方法比较显微镜镜检显微镜镜检抗原检测抗原检测(RDTs)核酸检测核酸检测(PCR,LAMP)所需时间所需时间1h6h定量PCR:20,000美元;普通 PCR和LAMP:约5

21、000美元每次反应:0.355美元其它其它费时费力，培训和质控要求高，可以同时进行其它疾病的诊断鉴别快捷，无需专门仪器设备，产品质量需进一步提高费用较贵，技术人员和实验室要求较高二、疟疾的实验室检查方法二、疟疾的实验室检查方法三、疟疾诊断面临的挑战三、疟疾诊断面临的挑战 核酸检测技术：核酸检测技术：目前尚无通过国家药监局注册审批的产品。WHOWHO和我国抗疟药物使用规范和我国抗疟药物使用规范一、常用抗疟药物一、常用抗疟药物 及药理机制及药理机制（一）杀灭红细胞内疟原虫药物（一）杀灭红细胞内疟原虫药物 （控制临床症状）1.1.磷酸氯喹磷酸氯喹 (chloroquine(chloroquine）2

22、.2.磷酸哌喹磷酸哌喹(piperaquine(piperaquine）3.3.磷酸咯萘啶磷酸咯萘啶(pyronaridine)(pyronaridine)4.4.青蒿素类抗疟药及其复方青蒿素类抗疟药及其复方（ACTACT）5.5.国外常用抗疟药国外常用抗疟药1.1.磷酸氯喹磷酸氯喹(氯喹氯喹)v 4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用v 曾为治疗疟疾首选药物,但在抗氯喹恶性疟出现后已被其它抗疟药取代v 目前仍是治疗间日疟的首选药物 磷酸氯喹磷酸氯喹（1 1）药代动力学：）药代动力学：吸收：吸收：口服吸收迅速完全，23 h血浆达有效浓度。在红细胞内浓度比血浆内高1020

23、倍，在疟原虫寄生红细胞比正常红细胞高2025倍 代谢：代谢：代谢缓慢，半衰期约为74 h，主要经肝代谢后从胆汁排泄，10%20%以原药经肾排泄（2 2）毒副反应：）毒副反应：v 常见头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、视力模糊等，通常在治疗剂量时反应较轻，停药后可自行消失v可抑制心肌兴奋性和房室传导，故心脏病患者慎用v少数病例可出现对光敏感的光激性皮炎。2.2.磷酸哌喹磷酸哌喹(哌喹哌喹)v也为4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用v可治疗抗氯喹恶性疟，但与氯喹有交叉抗药性v目前常与青蒿素类药物组成复方用于抗氯喹恶性疟治疗v也可用作预防用药磷酸哌喹磷酸哌喹（1 1）药代动

24、力学：药代动力学：吸收：吸收：口服后吸收良好，24h内胃肠道吸收率达80%90%。先储积于肝脏，8h内肝脏中药物含量可达给药量的1/4左右,然后逐渐释放入血，分布于肝、肾、肺、脾等组织内 代谢：代谢：代谢缓慢，血浆半衰期长（9-28天），主要经肝脏代谢后从胆汁排泄磷酸哌喹磷酸哌喹（2 2）毒副反应：）毒副反应：v 常见一般性神经系统和胃肠道反应：如头昏、头痛、乏力、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛等，停药后可恢复v 血清谷丙转氨酶（ALT）可短暂升高，部分妇女有月经不调,停药后可逐步恢复v 肝病患者及孕妇慎用，急性肝、肾病者禁用3 3青蒿素类抗疟药青蒿素类抗疟药 v 从中草药-黄花蒿提取的一种倍半

25、萜内酯类新型抗疟药，主要用其衍生物治疗抗性恶性疟 蒿甲醚蒿甲醚(ArtemetherArtemether)青蒿琥酯青蒿琥酯(ArtesunateArtesunate)双氢青蒿素双氢青蒿素(DihydroartemisininDihydroartemisinin)青蒿素青蒿素v1700年前治疗疟疾记载v1980年合成衍生物v85年后在中国、越南等地区广泛使用Metabolized青蒿素类抗疟药青蒿素类抗疟药（1 1）药代动力学：）药代动力学：吸收吸收:吸收快、分布广的特点。口服1.3h达浓度高峰，静脉注射23min后达有效浓度，较易通过血脑屏障 代谢：代谢：代谢和排泄迅速的特点，血浆半衰期仅为2

26、h左右，可从尿和粪中排出，胆汁中也有排泄。青蒿素类抗疟药青蒿素类抗疟药（2 2）毒副反应：）毒副反应：v安全性较高，在危重病人抢救时常用23倍治疗剂量v药物结构中存在的过氧基有一定神经毒作用，在超大剂量和连续多次用药时，应注意观察其神经毒性反应v3 种青蒿素类衍生物都有一定的胚胎毒作用，怀孕3个月内的孕妇禁用。青蒿素类抗疟药青蒿素类抗疟药（1 1）青蒿琥酯针剂）青蒿琥酯针剂 水溶性,静脉推注方式（2 2）蒿甲醚针剂）蒿甲醚针剂 酯溶性,肌内注射方式4、以青蒿素为基础的复方、以青蒿素为基础的复方（ACT）WHO推荐ACTACT理由理由v 缩短疗程(3d)v 延缓抗药性产生v 减少青蒿素用量v 降

27、低药物价格012week青蒿素类药物青蒿素类药物配伍用药配伍用药原虫密度原虫密度 青蒿素类复方青蒿素类复方 v常用的青蒿素复方：（1）双氢青蒿素双氢青蒿素-哌喹片哌喹片（2 2）复方蒿甲醚片）复方蒿甲醚片（3）青蒿素青蒿素-萘酚喹片萘酚喹片（4）青蒿琥酯片青蒿琥酯片+阿莫地喹片或阿莫地喹片或SPSP片片（5 5）青蒿琥酯片）青蒿琥酯片+甲氟喹片甲氟喹片 NoImageNoImage5 5、磷酸咯萘啶、磷酸咯萘啶 v新型人工合成苯并萘啶类抗疟药v治疗抗药性恶性疟,与氯喹无交叉抗药性v可口服、肌内注射和静脉滴注（1 1）药代动力学）药代动力学 吸收：吸收：肌注生物利用度100%；口服生物利用度仅2

28、030%。吸收迅速，肌注0.75h口服1.4h血浆浓度达高峰 代谢：代谢：半衰期3 d，体内分布以肝脏最高，主要从尿和粪中排泄磷酸咯萘啶磷酸咯萘啶 （2 2）毒副反应：）毒副反应：v 一般较轻,有食欲下降、腹痛、恶心、呕吐、胃区不适等v 肌内注射副反应比口服低,静脉滴注最低v 对心脏无毒副作用。6 6国外常用的抗疟药国外常用的抗疟药 v奎宁奎宁(quinine)(quinine)或或复方奎宁复方奎宁（quinimaxquinimax）v法西达法西达（fasidarfasidar）v甲氟喹甲氟喹(mefloquinemefloquine)（1 1）奎宁）奎宁/复方奎宁复方奎宁(Quinine)(

29、Quinine)：v奎宁毒性较大，有效杀虫浓度与人体中毒剂量接近，临床治疗剂量常低于有效杀虫浓度,故不能清除体内疟原虫,常短期内再次发作v奎宁在国内已被青蒿素类药物取代，在非洲使用时建议与其他抗疟药物联合使用（2 2）甲氟喹（）甲氟喹（MefloquineMefloquine）：）：v为喹啉甲醇类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用v口服吸收良好，34h后即达血高峰浓度，半衰期为13-40dv副反应有恶心、呕吐、头昏，偶可致精神异常和心动过缓（二）（二）杀肝内期疟原虫的药物杀肝内期疟原虫的药物伯氨喹伯氨喹(Primaquine)(Primaquine)8-氨基喹啉类抗疟药物，是目前

30、用于间日疟根治的唯一药物主要杀灭肝内期疟原虫,红内期疟原虫几乎无作用但有抑制配子体作用,可减少传播磷酸伯氨喹磷酸伯氨喹（1 1）药代动力学）药代动力学 吸收：吸收：口服吸收迅速而完全，分布广泛，在肝脏中浓度最高 代谢：代谢：排泄快，血浆半衰期仅56h（2 2）毒副反应：）毒副反应：v一般反应:胃肠道反应如呕吐、腹痛、痉挛，偶有头晕、嗜中性粒细胞减少等v严重反应：6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺陷者，可致严重急性血管内溶血，孕妇禁用。二、国家抗疟药使用规范二、国家抗疟药使用规范NoImageu 本标准规定了治疗和预防疟疾时抗疟药的选择依据和使用规范u 本标准适用于各类医疗机构和各级疾病预防控制

31、机构对疟疾的治疗和预防。范围范围u 应遵循安全、有效、合理和规范的原则u 应根据疟原虫虫种及对抗疟药敏感性和患者临床症状与体征，合理选择药物u 应严格掌握剂量、疗程和给药途径，以保证治疗和预防效果并延缓抗药性的产生。使用原则使用原则u用于间日疟和卵形疟的抗疟药用于间日疟和卵形疟的抗疟药 首选磷酸氯喹（简称氯喹）和磷酸伯氨喹（简称伯氨喹）氯喹无效时，可选用磷酸哌喹（简称哌喹），或磷酸咯萘啶（简称咯萘啶），或青蒿素类复方。抗疟药的选择抗疟药的选择u 用于三日疟的抗疟药用于三日疟的抗疟药首选氯喹。氯喹无效时，可选用哌喹，或咯萘啶，或青蒿素类复方。抗疟药的选择抗疟药的选择u用于恶性疟的抗疟药用于恶性疟

32、的抗疟药青蒿素类复方或咯萘啶妊娠3个月内的孕妇患恶性疟选用哌喹用于重症疟疾的抗疟药用于重症疟疾的抗疟药青蒿素类药物注射剂或咯萘啶注射剂抗疟药的选择抗疟药的选择u用于恶性疟原虫与间日疟用于恶性疟原虫与间日疟/卵形疟原虫混卵形疟原虫混 合感染者的抗疟药合感染者的抗疟药青蒿素类复方或咯萘啶，加伯氨喹抗疟药的选择抗疟药的选择u 预防药预防药 氯喹或哌喹。休止期根治药休止期根治药 伯氨喹。抗疟药的选择抗疟药的选择u 间日疟和卵形疟的抗疟药使用方案间日疟和卵形疟的抗疟药使用方案氯喹加伯氨喹八日方案氯喹加伯氨喹八日方案(成人)氯喹总剂量1200mg，分3日口服(4,2,2)伯氨喹总剂量180mg，分8日口服

33、(3x8)氯喹加伯氨喹八日方案氯喹加伯氨喹八日方案(儿童)氯喹总剂量20 mg/kg体重，分3日口服(10,5,5)伯氨喹总剂量按3 mg/kg，分8日口服(0.375x8)抗疟药使用方案抗疟药使用方案u 间日疟和卵形疟的抗疟药使用方案间日疟和卵形疟的抗疟药使用方案哌喹加伯氨喹八日方案哌喹加伯氨喹八日方案(成人)哌喹总剂量1200mg，分3日口服(4,2,2)伯氨喹总剂量180mg，分8日口服(3x8)注意事项有溶血史者禁用伯氨喹孕妇禁用伯氨喹。1岁及以下儿童不推荐使用伯氨喹。抗疟药使用方案抗疟药使用方案青蒿素类复方加伯氨喹八日方案青蒿素类复方加伯氨喹八日方案(成人成人)双氢青蒿素哌喹片加伯氨

34、喹双氢青蒿素哌喹片加伯氨喹 青蒿琥酯阿莫地喹片加伯氨喹青蒿琥酯阿莫地喹片加伯氨喹 青蒿素哌喹片加伯氨喹青蒿素哌喹片加伯氨喹 同恶性疟,并加伯氨喹总剂量180mg，分8日服咯萘啶加伯氨喹八日方案咯萘啶加伯氨喹八日方案(成人成人)同恶性疟,并加伯氨喹总剂量180mg，分8日服抗疟药使用方案抗疟药使用方案u 三日疟的抗疟药使用方案三日疟的抗疟药使用方案氯喹三日方案氯喹三日方案 氯喹总剂量1200mg，分3日口服哌喹三日方案哌喹三日方案 哌喹总剂量1200mg，分3日口服咯萘啶三日方案咯萘啶三日方案 咯萘啶总剂量1200mg，分3日口服青蒿素类复方方案青蒿素类复方方案同恶性疟抗疟药使用方案抗疟药使用方

35、案u恶性疟的抗疟药使用方案恶性疟的抗疟药使用方案青蒿素类复方青蒿素类复方 (成人成人)双氢青蒿素哌喹片双氢青蒿素哌喹片 双氢青蒿素哌喹片总剂量9片，分3日口服 青蒿素哌喹片青蒿素哌喹片 青蒿素哌喹片总剂量4片，分2日口服。注意事项三个月内孕妇，严重肝肾疾病等患者禁用。半个月内不要重复服用。抗疟药使用方案抗疟药使用方案u恶性疟的抗疟药使用方案恶性疟的抗疟药使用方案青蒿素类复方青蒿素类复方 (儿童儿童)双氢青蒿素哌喹片双氢青蒿素哌喹片 抗疟药使用方案抗疟药使用方案年龄年龄首剂首剂(片片)8h（片）（片）24h（片）（片）36h（片）（片）7-10岁111111-15岁1.51.51.51.5u重症

36、疟疾的抗疟药使用方案重症疟疾的抗疟药使用方案青蒿素类药物注射剂青蒿素类药物注射剂(成人成人)青蒿琥酯注射剂青蒿琥酯注射剂(首选)首剂2.4mg/Kg(成人120mg)静脉推注；12h，24h各1次，每次120mg 静脉推注；以后每天1次，每次120mg 静脉推注，连续7天注注1 1：如病情危重，可每间隔12h连续给药，每次120mg 静脉推注，直至患者苏醒或原虫消失注注2 2：如患者苏醒并能进食，可改口服ACT1个疗程抗疟药使用方案抗疟药使用方案u重症疟疾的抗疟药使用方案重症疟疾的抗疟药使用方案青蒿素类药物注射剂青蒿素类药物注射剂(成人成人)蒿甲醚注射剂蒿甲醚注射剂 肌肉注射蒿甲醚蒿甲醚首剂1

37、60mg，以后每日1次，每次肌肉注射蒿甲醚蒿甲醚80mg，疗程7日；或患者症状/体征缓解后，改青蒿素类复方一个疗程口服缓解后，改青蒿素类复方一个疗程口服（如患者昏迷或原虫密度5%，首剂6h后可肌肉注射蒿甲醚蒿甲醚1次，80mg/次）抗疟药使用方案抗疟药使用方案u重症疟疾的抗疟药使用方案重症疟疾的抗疟药使用方案咯萘啶注射剂咯萘啶注射剂(成人成人)每天1次,每次静脉滴注或肌肉注射咯萘啶咯萘啶3.2mg/Kg,连续3天。（总剂量9.6mg/kg）抗疟药使用方案抗疟药使用方案u孕妇疟疾的抗疟药使用方案孕妇疟疾的抗疟药使用方案孕妇患间日疟、卵形疟或三日疟孕妇患间日疟、卵形疟或三日疟 采用三日疟治疗中氯喹

38、三日/哌喹三日方案孕妇患恶性疟孕妇患恶性疟 妊娠3个月内的孕妇第1日哌喹哌喹600mg顿服1次；第2、3日各1次，每次口服哌喹哌喹450mg（总剂量1500mg）抗疟药使用方案抗疟药使用方案u孕妇疟疾的抗疟药使用方案孕妇疟疾的抗疟药使用方案孕妇患恶性疟孕妇患恶性疟 妊娠3个月以上的孕妇 同成人恶性疟治疗孕妇患重症疟疾孕妇患重症疟疾 同成人重症疟疾疟治疗抗疟药使用方案抗疟药使用方案u休止期根治（休止期根治（间日疟和卵型疟）伯氨喹总剂量180mg，分8日口服u预防服药恶性疟和间日疟混合流行地区 哌喹每月1次，每次口服600mg；连续服药不超过4个月单一间日疟流行地区l 氯喹每710日1次，每次口服

39、氯喹300mg。抗疟药使用方案抗疟药使用方案治疗转归治疗转归 1、临床治愈（、临床治愈（Clinical cure）指疟疾临床症状消除，但红内期疟原虫继续存在于人体血液内 2、复燃（、复燃（Recule scence）由残存的红内期疟原虫引起 表现为经抗虫治疗后，疟疾病例的临床症状消失，但红内期疟原虫未全部杀灭，1个月内再次出现临床症状（4种疟原虫均可种疟原虫均可能）能）。3、复发（、复发（Relaps）由疟原虫的肝内休眠子引起 在上年流行季节出现疟疾临床症状，经治愈后在第二年非流行季节再次出现疟疾临床症状（P.v 和和 P.o)4、根治（、根治（radical treatment）不仅临床症

40、状消失，而且红内期和肝内期疟原虫均被消除，使复燃和复发不能发生。重症疟疾重症疟疾WHO对重症疟疾的定义对重症疟疾的定义(Severe Malaria)血中查见疟原虫 临床伴昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、重度酸中毒一项或多项重症疟疾重症疟疾 脑型疟 严重贫血(血红蛋白5g/L)休克(成人收缩压70mmHg)代谢性酸中毒(血浆碳酸氢盐15mmol/L)急性肺水肿或呼吸窘迫综合征 低血糖症(血糖265umol/L)多脏器功能衰竭重症疟疾并发症重症疟疾并发症脑型疟 paludismo de cerebral急性肾功能衰竭 insuficiencia

41、renal aguda急性呼吸系统综合症sindrome aguda de respiracin apurada 急性贫血 anmia aguda弥漫性血管内凝血（DIC）血尿hematuria低血压，休克 hipotensin,chock高原虫血症：反复癫痫发作ataque de epilepsia repentina高热 fiebre alta溶血（血清总血红素3mg）hemlisis(hmoglobina global de serum（TBIL）40mmH2O者，病死率极高脑性疟疾发病机制恶性疟原虫感染红细胞 红细胞增大为球形 包膜出现微孔 粘附成团 粘附于微血管内皮细胞 微血管变窄、

42、堵塞 组织细胞缺血性缺氧 变性、坏死 脑、肺、肾等病理改变 低血糖及细胞因子可能也有一定作用溶血性尿毒综合征黑尿热溶血性尿毒综合征(hemolytic urinemic syndrome)黑尿热(black water fever)大量被疟原虫寄生的红细胞裂解，引起高血红蛋白血症，出现腰痛、酱油色尿，严重者可出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾衰竭。也可为抗疟药（如伯氨喹）诱发 在脑型疟中较常见，主要由感染红细胞碎片、疟原虫及其代谢产物引起 抗虫治疗后加剧，肾透析应提前准备 血肌酐265mol/L，血清总胆红素171mol/L不能进行有效肾透析者预后不良贫血贫血 主要由大量感染红细胞的破裂导

43、致发展进程快，尤其抗虫治疗后可能加剧严重贫血者预后不良，红细胞100万/l时，可能危及生命代谢性酸中毒和低血糖代谢性酸中毒和低血糖 与疟原虫代谢消耗葡萄糖，组织缺氧和无氧代谢等有关常见于高密度原虫血症的脑型疟病人治疗时优先选择葡萄糖或葡萄糖生理盐水补液继发性血小板减少继发性血小板减少 血小板减少是疟疾早期诊断的重要参考，血小板减少是疟疾早期诊断的重要参考，也是重症疟疾严重程度的考量也是重症疟疾严重程度的考量疟疾患者血小板减少比血色素降低出现早血小板减少是脾功能亢进、骨髓造血功能受抑制、自身免疫性溶血多种因素作用的结果 在临床工作中，任何患者只要被证实有恶性疟原虫感染和意识的损害或其他脑功能异常，都应看作重症患者，都要立即进行抗疟治疗并进行特别监护。重症疟疾治疗原则重症疟疾治疗原则 坚持病因治疗和对症治疗并重的原则 病因治疗（病因治疗（抗疟治疗抗疟治疗）选用速效、低毒抗疟药，迅速杀灭疟原虫 对症治疗对症治疗针对各种症状和并发症的治疗措施 必要的支持疗法必要的支持疗法保持酸硷平衡改善微循环谢谢！