疤痕子宫顺产护理查房课件.ppt

1、查房目标v了解的适应症v掌握产程中的观察及处理要点。临床资料v 病情介绍 产妇顾玲玲，女，产妇顾玲玲，女，3131岁。因岁。因“1.“1.瘢痕子宫瘢痕子宫 2.2.孕孕5 5产产2 2妊娠妊娠40+640+6周头位临产周头位临产3.3.脐带缠绕脐带缠绕 4.4.巨大儿？巨大儿？”于于2015-7-2015-7-23 3:2623 3:26收住我科。入院查体收住我科。入院查体T:36.6 T:36.6：7272次次/分，分，R:19R:19次次/分，：分，：138/74.138/74.身高身高:167:167 体重体重:66:66 孕妇平时月经规则，周期孕妇平时月经规则，周期3030天，末次月经

2、天，末次月经20142014年年1010月月1010日，预产期日，预产期20152015年年0707月月1717日。停经早期有恶心、食欲减退日。停经早期有恶心、食欲减退等早孕反应，较轻，未予特殊治疗；停经等早孕反应，较轻，未予特殊治疗；停经4 4月余始觉胎动，持月余始觉胎动，持续至今。孕期无传染病、无放射线接触史无黄疸皮肤瘙痒等。续至今。孕期无传染病、无放射线接触史无黄疸皮肤瘙痒等。不定期产前检查，自诉行唐氏筛查、试验及四维彩超未见明不定期产前检查，自诉行唐氏筛查、试验及四维彩超未见明显异常。余无特殊异常。今停经显异常。余无特殊异常。今停经40+640+6周，周，2 2小时前无诱因出现小时前无

3、诱因出现下腹痛，间隔下腹痛，间隔3-53-5分钟不等，持续分钟不等，持续2020秒。无阴道流血流液，自秒。无阴道流血流液，自诉胎动好。急诊入院。体重随孕周增加诉胎动好。急诊入院。体重随孕周增加1414。2003 2003年在当地医院行年在当地医院行“剖宫产术剖宫产术”，剖出，剖出1 1女，体重女，体重3750g3750g，余无殊。，余无殊。现病史既往史基本信息临床资料v 病情介绍 生长于安徽省淮南市，来宁波生长于安徽省淮南市，来宁波6 6年，初中文化，余无殊。年，初中文化，余无殊。月经量正常，无痛经，白带正常，月经量正常，无痛经，白带正常，2222岁结婚，丈岁结婚，丈夫年龄夫年龄3434岁，身

4、体健康。岁，身体健康。2-0-2-22-0-2-2。20032003年足月剖宫产一女婴：年足月剖宫产一女婴：3750g,3750g,流产流产2 2次，次，20122012年顺产一女婴：年顺产一女婴：4750g4750g 无殊。无殊。胎位：头位，胎心：胎位：头位，胎心：140140，胎儿体重估计：，胎儿体重估计：3800-4000g 3800-4000g 宫缩：规律，肛查：宫颈软，居中，容受宫缩：规律，肛查：宫颈软，居中，容受60%60%，宫口扩张：，宫口扩张：2 2，先，先露高低：露高低：-3-3，坐骨棘不突，骶尾关节活动可，胎膜未破。，坐骨棘不突，骶尾关节活动可，胎膜未破。2015-07-2

5、3 2015-07-23我院我院B B超示：单胎头位，胎心可见，双顶径超示：单胎头位，胎心可见，双顶径102102，头围，头围353353，腹围，腹围366366，股骨，股骨7676，羊水指数，羊水指数100,100,胎盘前壁前胎盘前壁前2+2+级，胎儿颈部可见级，胎儿颈部可见“U”“U”型脐带切迹。型脐带切迹。月经史及婚育史既往史专科情况个人史辅助检查临床资料v 病情介绍 入院后情况于02：00出现规律宫缩于05：40分入产房，宫口开大3于09：20宫口开全，先露+2，胎心频繁减速，最低70次/分。宋月花主任医师查看孕妇：考虑其瘢痕子宫及胎儿窘迫，建议行胎吸助产并交代相关风险于09：27会阴

6、侧切下胎吸助产一男活婴，重4550g，评分1分钟8分，5分钟10分，新生儿外观无畸形，脐带长约60,绕颈一周，胎盘胎膜娩出完整，分娩时羊水清，产时出血约400，子宫收缩良好。有哪些护理诊断呢?护理诊断v 疼痛：与强烈宫缩及会阴被动伸展、扩张及裂伤有关v焦虑：与担心母婴安全及住院费用有关。v知识缺乏：与产妇文化程度低，缺乏相关知识。v胎儿受伤的危险:与子宫破裂、可能发生巨大儿肩难产有关。v有子宫破裂的危险：与疤痕子宫有关。v有休克的危险：与可能发生子宫破裂导致的大出血有关。v有感染的危险：与侧切口愈合有关。v潜在并发症：产后出血等可能发生。知识缺乏疼痛7病人疼痛 缓解护理目标防止子宫破裂解除患者

7、的焦虑无感染征象防止并发症防止胎儿窘迫护理措施v 1.关心体贴产妇，耐心安慰解释，指导产妇宫缩时如何呼吸，来减轻疼痛，保持情绪稳定 v 2.入院时应该备血，做好抢救准备及手术准备v 3.严密观察产程 观察宫缩的强度、间歇时间和持续时间，阴道出血及腹型变化，病人出现烦躁不安，下腹明显压痛，应高度重视，就要观察是否有病理性缩复环，是否有血尿，如果有病理性缩复环，可在腹部凹陷处作一标记。如发现缩复环持续上升、子宫下段压痛、圆韧带紧张等现象，通知医生同时采取抢救措施。v 4.进入第二产程，缩短第二产程，胎儿娩出后耐心等待胎盘娩出，不能过早干预，对于需要手剥胎盘的，要动作轻柔，仔细检查子宫下段有无裂伤。

8、v 5.分娩后常规使用缩宫素，产后1小时内每15分钟观察一次子宫收缩，子宫有无压痛，阴道出血等情况，以后每30分钟观察一次观察恶露及切口情况。护理措施v 6.会阴护理:每天2次擦洗会阴，避免引起阴道或泌尿道的上行感染。v7.乳房护理：保持乳头周围清洁，按时哺乳，教会产妇挤奶。健康教育v1、指导母乳喂养方法和技巧。v2、注意外阴卫生:每天清洗外阴，保持清洁。v3、产后复查：产后6周禁止性生活，壹周后复查妇科B超了解宫腔情况 v4、产后避孕：避孕半年。v5、营养及饮食:饮食应以营养丰富、易消化、高热量及富含维生素为原则。v6、观察产后阴道流血情况及宫缩情况。v疤痕子宫瘢痕形成（剖宫产为例）v 术后

9、数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。v 术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。v 术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。v 术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。v 另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。v 术后23年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。3才能阴道试产,且再次妊娠已足两年以前只做过一次剖腹产手术，而且当时子宫的切

10、口是下段横切口，那么就具备了尝试顺产的基本条件。如果做过一次以上的剖腹产手术，或者子宫上段的切口是垂直切口（也称“古典式剖腹产”）那么子宫破裂的危险就会大大增加，不适合尝试顺产。学习目的胎位正常切口方式疤痕子宫的厚度骨盆正常产道,子宫正常本次怀孕是单胎，胎位是头位。且无头盆不称,评估不是巨大儿无妊娠合并症骨盆测量足够大，能够让胎儿安全通过。目前，虽然没有办法能够确切地了解孕妇的骨盆大小，不过，医生可以在检查骨盆之后，凭经验做一个大概的估计。无双子宫,无阴道纵膈或者是双阴道没有内科或产科的合并症，因为这些病症会使阴道生产变得危险。同时取决于医院的救治能力（技术水平、设备和人员）同时取决于医院的救

11、治能力（技术水平、设备和人员）瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征v剖宫产术后再次妊娠的剖宫产指征：v 前有两次及以上剖宫产史v本次妊娠存在产科指征v前次剖宫产为古典式或倒“T”字形切口；子宫下段愈合不良或感染；B超测量子宫下段厚度3，或见局部羊膜囊向外膨出。v剖宫产时间距本次妊娠分娩不足两年v有明显的内科、外科合并症v试产失败或出现先兆子宫破裂v不具备急症抢救的条件瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征v 其它瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征：v 多个子宫肌瘤剔除或单个较大肌瘤剔除术，瘤窝较深或达宫腔v 开腹子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂的报道较多，等曾报道其发生率高达5.3%。与之相比，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫

12、破裂发生率较低，几个较大样本的研究都充分显示了这一点，等报道腹腔镜肌瘤剔除术后病人100例中，有3例发生子宫破裂，其中仅有1例为前次手术疤痕破裂 v 重度子宫畸形整形术，子宫壁破损严重v 子宫破裂史修补术后v 角部妊娠破裂修补术后v 宫颈物理治疗或锥切术后后严重瘢痕的产程观察和处理v第一产程：v 观察内容v属于阴道分娩的高危人群，产程观察应格外仔细，认真v宫缩的观察（掌握临产开始的时间、宫缩强弱、间隔、持续时间）v胎心音观察（最好胎儿监护仪连续监测胎心率）v母体生命体征的观察v产程进展情况 （宫口开大、先露高低）、胎方位、羊水性状、尿色的观察的产程观察和处理 发现目标产程进展异常及可能原因胎儿

13、窘迫子宫破裂的先兆症状和体征 处理措施一旦进入产程，应建立有效静脉通道，必要时留置导尿宫口扩张后尽早行人工破膜如产妇有需要，分娩镇痛不是禁忌症产程进展异常时应认真分析原因，确因宫缩乏力时可使用缩宫素（必须谨慎，权衡利弊，充分医患沟通的前提下）；如果宫缩改善但产程进展仍不顺利，应果断行剖宫产产程中若出现宫缩过强，伴子宫下段持续性撕裂样疼痛及血尿症状，应立即使用宫缩抑制剂并紧急剖宫产的产程观察和处理v第二产程：v母体生命体征的观察v胎儿宫内安全的监护v第二产程是子宫下段承受压力最大时期，应尽量缩短v如果出现第二产程延长，且先露位置较高，阴道助产困难，应果断决定剖宫产v如果胎头位于盆底，可在会阴侧切下行胎吸或出口产钳助产v第三产程：v第三产程的处理没有特殊区别，胎盘娩出后常规探查子宫下段的完整性及连续性，及时发现可能存在的子宫破裂或不全子宫破裂。欢迎指导！