甲亢病例分析公开课课件.pptx

1、疾病介绍内容内容诊断思考治疗回顾病例小结疾病介绍内容内容诊断思考治疗回顾病例小结一般情况一般情况 胡桂香，女性，75岁分别于2011-9-20和2011-12-6于我科住院症状、体征症状、体征活动后喘息厌食,进食后呕吐怕热，乏力心悸，头晕双下肢水肿喘息貌精神差甲状腺不大，未及结节，无杂音双肺散在少量湿啰音心律齐，心界不大，心率103次/分，无杂音双下肢轻度水肿辅助检查辅助检查-一般检查一般检查 血常规：WBC 1.85109/L，HB 107.1g/L，PLT 85.1 109/L 生化：ALT 53U/L，AST 63U/L，ALB 27.44G/L，TP 47.6 G/L，LDL 1.04

2、mmol/L BNP：1028pg/ml 辅助检查辅助检查-一般检查一般检查 胸部CT：双肺少许间质病变，散在少许感染；双侧胸腔积液。超声心动图 Holter结果2011-10-8胸部胸部CT问题问题病人此时的诊断考虑？病人此时的诊断考虑？疾病介绍内容内容诊断思考治疗回顾病例小结思考一思考一全血细胞减少非造血系统疾病慢性肝病、脾亢肿瘤、感染等内分泌疾病：甲亢、结缔组织疾病、药物因素造血系统疾病良性、难治性和恶性血液病其他：CD59（-）辅助检查辅助检查-血液相关血液相关辅助检查辅助检查-内分泌相关内分泌相关 甲功：FT4154.80pmol/l（6倍）,FT330.8pmol/l（5倍）,T3

3、800ng/dl （4.5倍）,T430.0ug/dl （2.5倍），TSH 0.0002 甲状腺自身抗体：TR Ab（-），aTPO 22倍 aTG （4.5倍）甲状腺超声（2011-9-22）：甲状腺弥漫性病变并血供丰富，双叶甲状腺多发实性及囊实性结节。甲状腺核素显像（2011-9-23）：甲状腺稍肿大，伴总体摄锝功能明显增强。甲状腺显像时间明显缩短。甲亢？甲亢？思考二思考二 活动后喘息 双肺少量湿罗音，双下肢水肿 BNP升高 超声示左房扩大 胸部CT示双肺感染，双侧胸腔积液心功能不全？心功能不全？病例特点病例特点 老年女性 活动后喘息，厌食、呕吐2个月 心率快，右心衰体征 甲功T3、T4

4、升高，TSH明显降低（甲状腺功能亢进）全血细胞减少，骨穿未见血液疾病倾向心率快，双肺可闻及湿罗音怕热、心悸、乏力全血细胞减少，甲功异常左房扩大厌食、呕吐活动后喘息、双下肢水肿诊断诊断甲亢诊断诊断 原发性甲状腺功能亢进症,Graves 病 甲状腺毒症心脏病 充血性心力衰竭 全血细胞减少 肝功能损害 肺炎、胸腔积液 低蛋白血症停药：最小维持剂量+甲状腺功能正常6月以上美国甲状腺学会推荐：131 I 甲亢治疗首选药物副作用：粒细胞缺乏，肝损害44G/L，TP 47.最严重：粒细胞缺乏，发生率0.阮茂美，陈立波.BNP：1028pg/ml ATD具有60余年历史，下列首先考虑药物治疗：女性、病情轻度、

5、甲状腺轻度肿大、TRAb 阴性或滴度低下的甲亢患者。心血管系统：心律失常、心衰心率快，双肺可闻及湿罗音停药前TSAb阳性，TSH仍被抑制心血管系统：心律失常、心衰2011;32(9):564-570分别于2011-9-20和2011-12-6于我科住院抗甲亢：丙基硫氧嘧啶、同位素131I（协和医院）ATD具有60余年历史，下列首先考虑药物治疗：女性、病情轻度、甲状腺轻度肿大、TRAb 阴性或滴度低下的甲亢患者。除外：过敏，妊娠，甲亢极严重者无法遵守辐射安全规定的患者；1987年 Ann Intern Med文章，治愈率50.双房扩大，肺动脉收缩压36mmHg疾病介绍内容内容诊断思考治疗回顾病例

6、小结治疗治疗 一般治疗：抗炎，抗心衰，营养支持，对症 药物治疗：控制心率：倍他乐克抗甲亢：丙基硫氧嘧啶、同位素131I（协和医院）升白细胞：吉粒芬、升白胺、利可君治疗前后血象变化治疗前后血象变化日期日期WBCHBPLT丙基硫氧吡啶丙基硫氧吡啶131I9.221.85107.085.19.253.86103.053.21009.2814.86101.381.315010.74.71106.083.820010.103.0299.383.715010.2528.0494.398.812511.74.40108.7118.1第一次出院出院后12-62.86102.370.05012-313.4610

7、7.396.01-93.83119.4130.9第二次出院治疗前后甲功变化治疗前后甲功变化日期日期FT3FT4TSH治疗治疗9.22154.830.80.005丙基硫氧嘧啶10.1432.7814.61 0.01011.727.3723.2 0.008第一次出院12-640.2913.840岁，促甲状腺素受体抗体TRAb滴度较低，药物缓解率80%2003年 Endocrine Journal 文章：亚洲人群较小维持量对预测药物治疗后是否复发有意义 2010年Thyroid 文章：甲巯咪唑停药2年缓解率50-85%复发危险：复发史，治疗后甲状腺未明显缩小，停药前TSAb阳性，TSH仍被抑制抗甲状

8、腺药抗甲状腺药物副作用物副作用最严重：粒细胞缺乏，发生率0.4%常最初数月 特异治疗：粒细胞集落刺激因子G-CSF肝损害:严重肝损害发生率低 甲巯咪唑主要是胆汁淤积性黄疸北京大学人民医院老年科北京大学人民医院老年科2011-10-8胸部胸部CT其他：CD59（-）辅助检查辅助检查-血液相关血液相关治疗治疗 一般治疗：抗炎，抗心衰，营养支持，对症 药物治疗：控制心率：倍他乐克抗甲亢：丙基硫氧嘧啶、同位素131I（协和医院）升白细胞：吉粒芬、升白胺、利可君淡漠型甲亢发病机制淡漠型甲亢发病机制儿茶酚胺甲状腺素脑代谢脑细胞缺氧心血管、胃肠道末梢反应代谢甲状腺显像时间明显缩短。升白细胞：吉粒芬、升白胺、

9、利可君无法遵守辐射安全规定的患者；6 G/L，LDL 1.心律齐，心界不大，心率103次/分，无杂音44G/L，TP 47.患者存在增加手术风险的合并症；消化系统：恶心、呕吐、厌食、消瘦等2003年 Endocrine Journal 文章：甲巯咪唑停药2年缓解率50-85%分别于2011-9-20和2011-12-6于我科住院缺乏经验丰富的甲状腺外科医生；阮茂美，陈立波.特异治疗：粒细胞集落刺激因子G-CSF甲亢致全血细胞减少机制肺炎、胸腔积液低蛋白血症疗程：大多数至少2年心悸，心动过速、心律失常最严重：粒细胞缺乏，发生率0.甲亢药物治疗甲亢药物治疗70年上下求索年上下求索1835年爱尔兰医

10、生Robert Jamel Graves首次描述 抗甲状腺药物出现1941年，治愈率50%1973年 JAMA 文章，治愈率30%，饮食加碘 1987年 Ann Intern Med文章，治愈率50.7%药物副作用：粒细胞缺乏，肝损害下列可以考虑药物治疗：老年或存在增加手术风险的合并症或生存期有限的患者；抗甲亢：丙基硫氧嘧啶、同位素131I（协和医院）消化系统：恶心、呕吐、厌食、消瘦等特异治疗：粒细胞集落刺激因子G-CSF甲巯咪唑停药2年缓解率50-85%双房扩大，肺动脉收缩压36mmHg停药前TSAb阳性，TSH仍被抑制消化系统：恶心、呕吐、厌食、消瘦等停药：最小维持剂量+甲状腺功能正常6月

11、以上停药：最小维持剂量+甲状腺功能正常6月以上美国甲状腺学会推荐：131 I 甲亢治疗首选甲亢致全血细胞减少机制44G/L，TP 47.发现于1934年，1942年临床治疗甲亢甲功T3、T4升高，TSH明显降低（甲状腺功能亢进）停药：最小维持剂量+甲状腺功能正常6月以上特异治疗：粒细胞集落刺激因子G-CSF8pmol/l（5倍）,T3800ng/dl （4.无法遵守辐射安全规定的患者；阮茂美，陈立波.1973年 JAMA 文章，治愈率30%，饮食加碘患者有手术史或颈部外照射史；1973年 JAMA 文章，治愈率30%，饮食加碘44G/L，TP 47.甲巯咪唑停药2年缓解率50-85%消化系统：

12、恶心、呕吐、厌食、消瘦等缺乏经验丰富的甲状腺外科医生；甲状腺自身抗体：TR Ab（-），aTPO 22倍ATD具有60余年历史，下列首先考虑药物治疗：女性、病情轻度、甲状腺轻度肿大、TRAb 阴性或滴度低下的甲亢患者。消化系统：恶心、呕吐、厌食、消瘦等美国甲状腺学会推荐：131 I 甲亢治疗首选充血性心力衰竭生化：ALT 53U/L，AST 63U/L，ALB 27.升白细胞：吉粒芬、升白胺、利可君患者存在使用ATD 禁忌症。2003年 Endocrine Journal 文章：除外：过敏，妊娠，甲亢极严重者2011;32(9):564-570特异治疗：粒细胞集落刺激因子G-CSF无法遵守辐射

13、安全规定的患者；原发性甲状腺功能亢进症,Graves 病美国甲状腺学会推荐：131 I 甲亢治疗首选全血细胞减少，骨穿未见血液疾病倾向2003年 Endocrine Journal 文章：BPT寿命缩短 BPT下降2011;32(9):564-570停药：最小维持剂量+甲状腺功能正常6月以上甲状腺自身抗体：TR Ab（-），aTPO 22倍8pmol/l（5倍）,T3800ng/dl （4.特异治疗：粒细胞集落刺激因子G-CSF药物副作用：粒细胞缺乏，肝损害双肺少量湿罗音，双下肢水肿ATD具有60余年历史，下列首先考虑药物治疗：女性、病情轻度、甲状腺轻度肿大、TRAb 阴性或滴度低下的甲亢患者

14、。发现于1934年，1942年临床治疗甲亢甲状腺毒症心脏病患者存在增加手术风险的合并症；在美国，近70%的甲亢患者采用131I 治疗，下列首先考虑：疗程：大多数至少2年甲巯咪唑甲巯咪唑/丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶甲巯咪唑10倍 丙硫氧嘧啶，维持时间较长，毒性反应少美国内分泌学会建议优先甲巯咪唑 除外：过敏，妊娠，甲亢极严重者 妊娠：前3月丙硫氧嘧啶，随后甲巯咪唑 疗程：大多数至少2年 停药：最小维持剂量+甲状腺功能正常6月以上 ATD具有60余年历史，下列首先考虑药物治疗：女性、病情轻度、甲状腺轻度肿大、TRAb 阴性或滴度低下的甲亢患者。下列可以考虑药物治疗：老年或存在增加手术风险的合并症或生存期有限的患者；无法遵守辐射安全规定的患者；有手术或颈部外照射史的患者；缺乏经验丰富的甲状腺外科医生；有中、重度活动性GO 患者。阮茂美，陈立波.世界临床药物.2011;32(9):564-570