疾病对临床用药的影响-课件.ppt

1、疾病对临床用药的疾病对临床用药的影响影响 学习要求学习要求掌握：掌握：疾病对药物吸收、分布、代谢、排泄影响疾病对药物吸收、分布、代谢、排泄影响 疾病引起受体数目和受体敏感性的变化疾病引起受体数目和受体敏感性的变化；肝脏疾病、肾脏疾病时的用药注意。肝脏疾病、肾脏疾病时的用药注意。熟悉：熟悉：肝脏疾病时应控制使用的药物。肝脏疾病时应控制使用的药物。了解：了解：疾病引起受体后效应机制的变化。疾病引起受体后效应机制的变化。1.疾病对药物效应的影响疾病对药物效应的影响2.疾病对药物代谢的影响疾病对药物代谢的影响3.重要疾病对重要疾病对 药物作用的影响药物作用的影响排泄排泄代谢代谢分布分布吸收吸收受体后机

2、制受体后机制受体效应受体效应配体数量配体数量受体数量受体数量第一节第一节 疾病对药动学的影响疾病对药动学的影响一、疾病对药物一、疾病对药物吸收吸收的影响的影响二、疾病对药物二、疾病对药物分布分布的影响的影响三、疾病对药物三、疾病对药物代谢代谢的影响的影响四、疾病对药物四、疾病对药物排泄排泄的影响的影响1.对药物吸收的影响对药物吸收的影响(口服制剂口服制剂)1)疾病改变胃排空时间疾病改变胃排空时间2)改变改变pH，干扰胃肠吸收，干扰胃肠吸收3)减少胆汁分泌的疾病对脂溶性药减少胆汁分泌的疾病对脂溶性药物吸收的影响物吸收的影响4)减少药物在小肠内外的浓度梯度减少药物在小肠内外的浓度梯度一、疾病对药物

3、吸收的影响一、疾病对药物吸收的影响（一）消化道疾病（一）消化道疾病1、改变胃排空时间、改变胃排空时间药物吸收速度药物吸收速度2、改变肠蠕动、改变肠蠕动 药物吸收量药物吸收量3、改变胃肠道分泌功能：、改变胃肠道分泌功能：胆汁分泌多少胆汁分泌多少脂溶性药物吸收脂溶性药物吸收 胃酸分泌多少胃酸分泌多少弱酸弱酸弱碱性药物吸收弱碱性药物吸收伴有心肌缺氧能量代谢障碍的心衰，受体后效应机制受损严重，应用强心肝疗效差、且易发生中毒。呋塞米为有机酸类强效利尿剂，须经主动分泌进入肾小管发挥作用，故尿毒症病人应用利尿剂必须加大剂量。肾小球滤过膜损伤游离型和结合型药物均可滤出3、剂量需下调25%者：一位尿毒症合并糖尿

4、病的患者，是否可以应用呋塞米和格列本脲（优降糖）？说明理由，并提出用药建议。2、血脑屏障通透性机体对中枢抑制药敏感性;一位尿毒症合并糖尿病的患者，是否可以应用呋塞米和格列本脲（优降糖）？说明理由，并提出用药建议。药物代谢受肝病影响，且长期用药；1、器质性心脏病对许多药物敏感性发生变化：如地高辛、负性肌力药、某些抗心律失常药（一）肾脏疾病对药物排泄的影响尿液pH值对肾小管再吸收的作用肝脏疾病时用药剂量调整一、疾病对一、疾病对药物吸收药物吸收的影响的影响（一）消化道疾病（一）消化道疾病1、改变胃排空时间、改变胃排空时间药物吸收速度药物吸收速度胃排空减慢胃排空减慢：创伤：创伤手术后、抑郁症、帕金森病

5、等手术后、抑郁症、帕金森病等胃排空增快胃排空增快：消化性溃疡：消化性溃疡、甲亢甲亢、小肠憩室小肠憩室、焦虑症等焦虑症等2、改变肠蠕动、改变肠蠕动 肠蠕动增快肠蠕动增快减慢减慢(如肠炎如肠炎便秘便秘)药物吸收量药物吸收量3、改变胃肠道分泌功能、改变胃肠道分泌功能胆汁缺乏胆汁缺乏脂溶性药物吸收量脂溶性药物吸收量胃酸缺乏胃酸缺乏弱酸性药吸收量弱酸性药吸收量,弱碱性药吸收量弱碱性药吸收量一、疾病对药物吸收的影响一、疾病对药物吸收的影响（二）肝脏病变（二）肝脏病变 门脉高压症门脉高压症小肠粘膜水肿小肠粘膜水肿药物药物吸收减慢吸收减慢 肝硬化肝硬化门脉吻合门脉吻合肝内侧枝循环肝内侧枝循环首过消除降低首过消

6、除降低（三）肾功衰竭（三）肾功衰竭 消化功能紊乱消化功能紊乱 低蛋白血症低蛋白血症血中游离药物浓度血中游离药物浓度 脱盐脱水脱盐脱水 肌肉和肠壁血流量肌肉和肠壁血流量 肾脏转化功能肾脏转化功能VitD活化障碍活化障碍钙吸收钙吸收（四）循环衰竭（四）循环衰竭 心力衰竭心力衰竭胃肠血流量胃肠血流量 周围循环衰竭如休克周围循环衰竭如休克皮下及肌肉血流量皮下及肌肉血流量二、疾病对药物分布的影响二、疾病对药物分布的影响 the influence of disease on the distribution of medicine1)改变血浆蛋白含量改变血浆蛋白含量2)改变药物与血浆蛋白亲和力改变药物与

7、血浆蛋白亲和力3)改变血流量，影响药物分布改变血流量，影响药物分布4)改变组织对药物的亲和力改变组织对药物的亲和力5)血浆和细胞的酸碱度血浆和细胞的酸碱度1、器质性心脏病对许多药物敏感性发生变化：如地高辛、负性肌力药、某些抗心律失常药 急性肾炎严重肾缺血肾小球滤过率药物排泄血浓药效3、肾功不全还可影响药物在肝脏的转化(如抑制乙氯维诺在肝脏代谢、阿托品和头孢哌酮肝代谢代偿性)。心力衰竭 肝、肾血流量药物消除减慢 一位尿毒症合并糖尿病的患者，是否可以应用呋塞米和格列本脲（优降糖）？说明理由，并提出用药建议。2、支气管哮喘患者久用-R激动剂-R下调耐受性。一位尿毒症合并糖尿病的患者，是否可以应用呋塞

8、米和格列本脲（优降糖）？说明理由，并提出用药建议。肝脏疾病、肾脏疾病时的用药注意。二、疾病引起机体敏感性改变肾脏转化功能VitD活化障碍钙吸收四、疾病对药物排泄的影响52ml，饭前或饭时服。各种呼吸系统疾病泼尼松龙的肝代谢加快；一、疾病对药物吸收的影响肝脏疾病时用药剂量调整3、凝血机制改变机体对抗凝血药敏感性；1g tid po二、疾病对药物分布的影响二、疾病对药物分布的影响（一）疾病改变血浆蛋白含量与结合率（一）疾病改变血浆蛋白含量与结合率 慢性肝肾疾病慢性肝肾疾病、营养不良营养不良等等血浆蛋白含量血浆蛋白含量药物血浆蛋白结合率药物血浆蛋白结合率血中游离药物浓度血中游离药物浓度分布容积增大。

9、分布容积增大。（二）疾病改变体液（二）疾病改变体液pH值值 炎症、缺血缺氧炎症、缺血缺氧血浆血浆pH值改变值改变药物血浆药物血浆蛋白的结合率蛋白的结合率 及药物解离改变。及药物解离改变。（三）心、肾衰改变药物分布（三）心、肾衰改变药物分布（三）心、肾衰改变药物分布（三）心、肾衰改变药物分布 肾衰：肾衰：大量蛋白尿大量蛋白尿白蛋白丢失白蛋白丢失白蛋白结构改变白蛋白结构改变,结合力结合力 酸性药物与蛋白结合率明显酸性药物与蛋白结合率明显代谢产物竞争蛋白结合点代谢产物竞争蛋白结合点球蛋白比例球蛋白比例,与球蛋白结合的药物结合量与球蛋白结合的药物结合量(如奎尼丁如奎尼丁)心衰：心衰：组织血流量组织血流

10、量药物分布容积减小药物分布容积减小1)肝脏疾病的影响肝脏疾病的影响 疾病改变肝脏血流动力学及肝微粒体疾病改变肝脏血流动力学及肝微粒体代谢酶的活性代谢酶的活性2)肾脏疾病的影响肾脏疾病的影响 滤过率、重吸收、蛋白丢失、水盐代滤过率、重吸收、蛋白丢失、水盐代谢等因素导致药物代谢速率变化谢等因素导致药物代谢速率变化三、疾病对药物生物转化的影响三、疾病对药物生物转化的影响三、疾病对药物生物转化的影响三、疾病对药物生物转化的影响（一）肝脏疾病的影响（一）肝脏疾病的影响一般来说一般来说,药物代谢受影响的程度与肝病的严重程度成正比。药物代谢受影响的程度与肝病的严重程度成正比。肝脏疾病时，肝脏疾病时，肝药酶数

11、量与活性、肝血流量、肝细胞总数与肝药酶数量与活性、肝血流量、肝细胞总数与功能、门脉血流分布等发生改变，导致：功能、门脉血流分布等发生改变，导致：多数药物生物转化多数药物生物转化,t1/2药效药效/毒性毒性 有些药物在肝脏活化有些药物在肝脏活化疗效疗效，如泼尼松，如泼尼松 有些药物肝脏首过消除有些药物肝脏首过消除、生物利用度、生物利用度，如，如利多卡因、普利多卡因、普萘洛尔、维拉帕米、水杨酸类、吗啡、哌替啶等萘洛尔、维拉帕米、水杨酸类、吗啡、哌替啶等（二）肾脏疾病（二）肾脏疾病(肾功不全肾功不全)的影响的影响1、肾脏、肾脏CYP活性改变活性改变多种药物代谢受影响：多种药物代谢受影响：氧化反应氧化

12、反应苯妥英代谢苯妥英代谢、血浓、血浓 还原、水解、乙酰化反应还原、水解、乙酰化反应氢化可的松还原、氢化可的松还原、D3羟化羟化、胰岛素水解、异烟肼与、胰岛素水解、异烟肼与SN乙酰化乙酰化2、胆碱酯酶活性、胆碱酯酶活性琥珀胆碱琥珀胆碱普鲁卡因降解普鲁卡因降解3、肾功不全还可影响药物在肝脏的转化、肾功不全还可影响药物在肝脏的转化(如抑制如抑制乙氯维诺乙氯维诺在在肝脏代谢、肝脏代谢、阿托品阿托品和和头孢哌酮头孢哌酮肝代谢代偿性肝代谢代偿性)。三、疾病对药物生物转化的影响三、疾病对药物生物转化的影响三、疾病对药物生物转化的影响三、疾病对药物生物转化的影响（三）其他疾病的影响（三）其他疾病的影响各种呼吸

13、系统疾病各种呼吸系统疾病泼尼松龙的肝代谢加快；泼尼松龙的肝代谢加快；慢性哮喘慢性哮喘甲苯磺丁脲的代谢加快；甲苯磺丁脲的代谢加快；急性肺水肿伴严重呼吸功能不全急性肺水肿伴严重呼吸功能不全肝血流量肝血流量多种药物代谢减慢。多种药物代谢减慢。心力衰竭心力衰竭 肝、肾血流量肝、肾血流量药物消除减慢药物消除减慢甲亢甲亢甲减甲减药物代谢加速药物代谢加速减慢减慢A 肾脏疾病的影响肾脏疾病的影响 主要经肾排泄的药物半衰期延长，易主要经肾排泄的药物半衰期延长，易在体内蓄积在体内蓄积v肾疾病对滤过的影响肾疾病对滤过的影响v肾小管主动分泌机制的竞争现象肾小管主动分泌机制的竞争现象v尿液尿液pH值对肾小管再吸收的作用

14、值对肾小管再吸收的作用四、疾病对药物排泄的影响四、疾病对药物排泄的影响 四、疾病对药物排泄的影响四、疾病对药物排泄的影响（一）肾脏疾病的影响（一）肾脏疾病的影响1、肾小球滤过率改变、肾小球滤过率改变 急性肾炎急性肾炎严重肾缺血严重肾缺血肾小球滤过率肾小球滤过率药物排泄药物排泄血浓血浓药效药效 肾病综合征肾病综合征低蛋白血症低蛋白血症药物游离浓度药物游离浓度经肾小球滤过经肾小球滤过肾小球滤过膜损伤肾小球滤过膜损伤游离型和结合型药物均游离型和结合型药物均可滤出可滤出（一）肾脏疾病对药物排泄的影响（一）肾脏疾病对药物排泄的影响2、肾小管分泌功能改变、肾小管分泌功能改变 肾功不全肾功不全肾小管分泌功能

15、肾小管分泌功能弱酸弱酸弱碱弱碱性药物经肾小管排泌性药物经肾小管排泌血浓血浓药效药效毒毒性性 肾病酸中毒肾病酸中毒内源性酸性产物竞争抑制酸内源性酸性产物竞争抑制酸性药物的排泌。性药物的排泌。注意：注意：有机酸类利尿剂须经主动分泌进入肾小管发挥作有机酸类利尿剂须经主动分泌进入肾小管发挥作用，故用，故尿毒症尿毒症病人应用病人应用利尿剂必须加大剂量利尿剂必须加大剂量。（一）肾脏疾病对药物排泄的影响（一）肾脏疾病对药物排泄的影响3、肾小管重吸收功能改变、肾小管重吸收功能改变 肾小管性酸中毒：肾小管性酸中毒：尿液尿液pH弱碱性药物解离弱碱性药物解离重吸收重吸收排泄排泄 低钾碱血症：低钾碱血症：尿液尿液pH

16、弱酸性药物解离弱酸性药物解离重吸收重吸收排泄排泄 肾浓缩功能肾浓缩功能：尿流加速、尿液稀释尿流加速、尿液稀释重吸收重吸收药物排泄药物排泄 肾功不全：肾功不全：有些药物有些药物活性产物蓄积活性产物蓄积毒性毒性,如磺酰脲类、哌替啶等如磺酰脲类、哌替啶等B 肝脏疾病的影响肝脏疾病的影响肝病时胆汁排泄变慢肝病时胆汁排泄变慢胆道疾患影响药物从胆汁排泄胆道疾患影响药物从胆汁排泄肾与胆汁排泄药物的互补现象肾与胆汁排泄药物的互补现象四、疾病对药物排泄的影响四、疾病对药物排泄的影响（二）肝脏疾病的影响（二）肝脏疾病的影响 肝功减退肝功减退肝细胞对药物的贮存、分泌肝细胞对药物的贮存、分泌能力能力药物经胆汁排泄药物

17、经胆汁排泄，如地高辛、，如地高辛、红霉素、利福平等。红霉素、利福平等。胆汁排泄药物的能力对肾脏有一定的补偿胆汁排泄药物的能力对肾脏有一定的补偿功能，即肾功不全时，原从肾排泄的药功能，即肾功不全时，原从肾排泄的药物也可从胆汁排泄一部分。物也可从胆汁排泄一部分。案例分析案例分析-1 一位缺铁性贫血伴萎缩性胃炎的患者，一位缺铁性贫血伴萎缩性胃炎的患者，医生开具如下处方，请分析该处方是否医生开具如下处方，请分析该处方是否合理？合理？Rp 硫酸亚铁缓释片硫酸亚铁缓释片 0.45g30 sig.0.45g bid po 维维 生生 素素 C 片片 0.1g 45 sig.0.1g tid po 分析与小结

18、分析与小结 不合理。不合理。硫酸亚铁需胃酸溶解吸收，该患者胃酸缺乏硫酸亚铁需胃酸溶解吸收，该患者胃酸缺乏，单独口服铁剂难以吸收。，单独口服铁剂难以吸收。建议同时服用建议同时服用10%稀盐酸溶液，稀盐酸溶液，0.52ml，饭饭前前或或饭时饭时服。（常与胃蛋白酶合用）。服。（常与胃蛋白酶合用）。注意：硫酸亚铁宜注意：硫酸亚铁宜饭时饭时或或饭后饭后po；服用稀盐；服用稀盐酸后应马上漱口，以免酸蚀牙齿。酸后应马上漱口，以免酸蚀牙齿。案例分析案例分析-2 一位慢性肝炎合并高血压的患一位慢性肝炎合并高血压的患者，需要应用普萘洛尔，应如何调者，需要应用普萘洛尔，应如何调整用药剂量？说明理由。整用药剂量？说明

19、理由。分析与小结分析与小结 慢性肝炎肝硬化病人：慢性肝炎肝硬化病人：肝脏内微粒体酶合成减少，肝脏内微粒体酶合成减少，P450含量降低，可含量降低，可减少许多药物的生物转化，普萘洛尔代谢灭活速减少许多药物的生物转化，普萘洛尔代谢灭活速度减慢，度减慢，t1/2可延长可延长3倍以上；倍以上；肝脏首过消除肝脏首过消除、普萘洛尔口服生物利用度、普萘洛尔口服生物利用度。因此因此,普萘洛尔普萘洛尔必须谨慎使用！必须谨慎使用！应注意减量、应注意减量、延长给药间隔，并从小剂量开始，加强监护。延长给药间隔，并从小剂量开始，加强监护。案例分析案例分析-3 一位尿毒症合并糖尿病的患者，是否可一位尿毒症合并糖尿病的患者

20、，是否可以应用呋塞米和格列本脲（优降糖）？以应用呋塞米和格列本脲（优降糖）？说明理由，并提出用药建议。说明理由，并提出用药建议。分析与小结分析与小结呋塞米呋塞米为有机酸类强效利尿剂，须经主动分泌进为有机酸类强效利尿剂，须经主动分泌进入肾小管发挥作用，故尿毒症病人应用利尿剂入肾小管发挥作用，故尿毒症病人应用利尿剂必须加大剂量必须加大剂量。优降糖优降糖为磺酰脲类降血糖药，作用维持时间为磺酰脲类降血糖药，作用维持时间15h。肾功不全时，其在体内的活性代谢产物经肾。肾功不全时，其在体内的活性代谢产物经肾脏排出减少而蓄积，降血糖作用相对增强，易脏排出减少而蓄积，降血糖作用相对增强，易发生低血糖反应，故发

21、生低血糖反应，故肾功不全及老年患者不宜肾功不全及老年患者不宜应用本品应用本品，可以改换其他作用时间较短的磺酰，可以改换其他作用时间较短的磺酰脲类（如格列吡嗪）。脲类（如格列吡嗪）。第二节第二节 疾病对药效学的影响疾病对药效学的影响 一、疾病引起一、疾病引起受体数目受体数目变化变化二、疾病引起二、疾病引起机体敏感性机体敏感性变化变化三、疾病引起三、疾病引起受体后效应机制受体后效应机制变化变化一、疾病引起受体数目变化一、疾病引起受体数目变化（一）高血压病（一）高血压病 长期内源性儿茶酚胺长期内源性儿茶酚胺受体下调受体下调 对对-受体受体阻断剂敏感性阻断剂敏感性 血浆肾素水平血浆肾素水平AT1受体下

22、调受体下调 对对AT1受体拮受体拮抗剂敏感性抗剂敏感性注意：注意：在应用受体拮抗药时，必须考虑内源性配体在应用受体拮抗药时，必须考虑内源性配体的浓度对受体的影响，适当调整用药剂量。的浓度对受体的影响，适当调整用药剂量。一、疾病引起受体数目变化一、疾病引起受体数目变化（二）支气管哮喘（二）支气管哮喘1、哮喘病人支气管平滑肌上、哮喘病人支气管平滑肌上-R数目及数目及功能功能，而，而-R功能功能。因此因此-R激动剂激动剂与与-R受体拮抗剂合用疗效良好。受体拮抗剂合用疗效良好。2、支气管哮喘患者久用、支气管哮喘患者久用-R激动剂激动剂-R下调下调耐受性。耐受性。注意：注意：支气管哮喘病人不宜长期大剂量

23、支气管哮喘病人不宜长期大剂量应用应用-R激动剂。激动剂。一、疾病引起受体数目变化一、疾病引起受体数目变化（三）心力衰竭（三）心力衰竭心衰心衰心肌强心苷受体数量心肌强心苷受体数量对强心苷敏感性对强心苷敏感性心功能代偿期心功能代偿期交感神经兴奋交感神经兴奋NE浓度浓度心肌心肌1-R下调下调（四）糖尿病（四）糖尿病胰岛素水平持续胰岛素水平持续胰岛素受体数量胰岛素受体数量老年肥胖症老年肥胖症胰岛素受体数量胰岛素受体数量 一、疾病引起受体数目变化一、疾病引起受体数目变化（四）其他疾病（四）其他疾病甲亢甲亢1-R数量明显数量明显心脏对心脏对CA敏感性敏感性，故抗，故抗甲状腺药合用甲状腺药合用阻断药可迅速控

24、制甲亢症状阻断药可迅速控制甲亢症状部分抑郁症部分抑郁症患者脑内及血小板患者脑内及血小板2-R 明显明显，TCAs能使能使2-R下调下调多数分裂症多数分裂症患者患者CNS中中DA受体数目受体数目；PD患者纹患者纹状体状体DA受体数量受体数量 二、疾病引起机体敏感性变化二、疾病引起机体敏感性变化（一）肝脏疾病（一）肝脏疾病1、苯乙醇胺、羟苯醇胺苯乙醇胺、羟苯醇胺(伪递质伪递质)结构与结构与NE相似相似中中枢功能抑制枢功能抑制对中枢抑制药敏感性对中枢抑制药敏感性。2、肝细胞损伤、肝细胞损伤血浆假性血浆假性ChE琥珀胆碱作用时琥珀胆碱作用时间间；体内；体内ACh非去极化型肌松药作用非去极化型肌松药作用

25、。3、肝脏合成凝血因子、肝脏合成凝血因子对抗凝血药敏感性对抗凝血药敏感性二、疾病引起机体敏感性变化二、疾病引起机体敏感性变化（二）肾脏疾病（肾功衰竭）（二）肾脏疾病（肾功衰竭）1、血容量、血容量机体对机体对抗高血压药抗高血压药敏感性敏感性。2、血脑屏障通透性、血脑屏障通透性机体对机体对中枢抑制药中枢抑制药敏感性敏感性;3、凝血机制改变、凝血机制改变机体对机体对抗凝血药抗凝血药敏感性敏感性；4、ChE活性活性机体对机体对胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂敏感性敏感性；5、钾排泄、钾排泄应用保钾利尿药、应用保钾利尿药、ACEI、AT1-R阻断阻断药易引起高钾血症。药易引起高钾血症。二、疾病引起机体敏感性

26、变化二、疾病引起机体敏感性变化（三）心脏疾病（三）心脏疾病1、器质性心脏病对许多药物敏感性发生变化：、器质性心脏病对许多药物敏感性发生变化：如地高辛、负性肌力药、某些抗心律失常药如地高辛、负性肌力药、某些抗心律失常药2、心脏收缩功能减退时，对负性肌力药特别敏、心脏收缩功能减退时，对负性肌力药特别敏感，用药必须谨慎！感，用药必须谨慎！3、窦房结功能低下时，对地高辛、窦房结功能低下时，对地高辛、阻滞剂、维阻滞剂、维拉帕米、地尔硫唑等敏感性拉帕米、地尔硫唑等敏感性，应禁用！，应禁用！二、疾病引起机体敏感性改变二、疾病引起机体敏感性改变（三）心脏疾病（三）心脏疾病4、心脏疾病时，心脏对其他系统药物的敏

27、感性也会、心脏疾病时，心脏对其他系统药物的敏感性也会增高，易引起心律失常。增高，易引起心律失常。如氨茶碱、左旋多巴、如氨茶碱、左旋多巴、三环类抗抑郁药等。三环类抗抑郁药等。5、对药物敏感性的改变也可表现在治疗终止后，、对药物敏感性的改变也可表现在治疗终止后，如如冠心病冠心病久用久用阻断剂治疗停止后，对阻断剂治疗停止后，对激动剂的高激动剂的高敏性会持续数日敏性会持续数日，即使锻炼、激动都可能诱发心，即使锻炼、激动都可能诱发心绞痛甚至心梗。绞痛甚至心梗。三、疾病引起受体后效应机制的变化三、疾病引起受体后效应机制的变化受体后效应：受体后效应：是指药物作用于受体后，经一连串是指药物作用于受体后，经一连

28、串的信号转导和放大最终引起效应器功能变化。的信号转导和放大最终引起效应器功能变化。强心苷作用机制强心苷作用机制:与心肌细胞膜上与心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶酶（强心苷受体）结合并抑制其活性，通过受体后（强心苷受体）结合并抑制其活性，通过受体后效应机制引起心肌收缩力增加等效应。效应机制引起心肌收缩力增加等效应。病理因素可损害强心苷受体后效应机制病理因素可损害强心苷受体后效应机制。三、疾病引起受体后效应机制的变化三、疾病引起受体后效应机制的变化病理因素可损害强心苷受体后效应机制；病理因素可损害强心苷受体后效应机制；不同病因所致的心衰，其受体后效应机制受损不同病因所致的心衰，其受体后效应机制受

29、损程度不同，因而应用强心苷的疗效也不同：程度不同，因而应用强心苷的疗效也不同：伴有心肌缺氧伴有心肌缺氧能量代谢障碍的心衰，受体后效能量代谢障碍的心衰，受体后效应机制受损严重，应用强心肝疗效差、且易发应机制受损严重，应用强心肝疗效差、且易发生中毒。生中毒。第三节第三节 疾病状态下的临床用药原则疾病状态下的临床用药原则一、肝脏疾病时一、肝脏疾病时用药注意用药注意1、禁用或慎用：、禁用或慎用：诱发诱发/加重肝昏迷的药物、损害肝脏的加重肝昏迷的药物、损害肝脏的药物、经肝代谢活化后方能起效的药物；药物、经肝代谢活化后方能起效的药物；2、慎用：、慎用：经肝代谢且不良反应多的药物（减少剂量或延经肝代谢且不良

30、反应多的药物（减少剂量或延长给药间隔，从小剂量开始，谨慎地逐渐加量）长给药间隔，从小剂量开始，谨慎地逐渐加量）;3、尽量选用、尽量选用不经肝清除又对肝无毒的药物；必须使用治不经肝清除又对肝无毒的药物；必须使用治疗窗窄、毒性大的、或有肝毒性的药物时，需进行疗窗窄、毒性大的、或有肝毒性的药物时，需进行TDM及严密的生化监护；及严密的生化监护；4、评价用药效益和风险、评价用药效益和风险，若风险大于效益则勿用。，若风险大于效益则勿用。肝脏疾病时用药剂量调整肝脏疾病时用药剂量调整1、不需调整或稍加调整剂量者：、不需调整或稍加调整剂量者：轻度肝脏疾病；轻度肝脏疾病；主要经肾清除的药物，且肾功能正常；主要经

31、肾清除的药物，且肾功能正常；主要在肝外代谢的药物；主要在肝外代谢的药物；由肝药酶代谢，但短期使用的药物；由肝药酶代谢，但短期使用的药物；短期静脉给药，且药物代谢不受血流和酶的短期静脉给药，且药物代谢不受血流和酶的影响影响;尚未发现药物敏感性改变。尚未发现药物敏感性改变。肝脏疾病时用药剂量调整肝脏疾病时用药剂量调整2、剂量需下调约、剂量需下调约25%者：者：经肝清除比例约经肝清除比例约40%，且肾功正常；，且肾功正常；静脉给药，药物代谢受血流影响，但血浆蛋静脉给药，药物代谢受血流影响，但血浆蛋白结合率未改变；白结合率未改变；短期口服给药，且药物代谢受血流和酶的影短期口服给药，且药物代谢受血流和酶的影响；响；药物的安全范围较大。药物的安全范围较大。肝脏疾病时用药剂量调整肝脏疾病时用药剂量调整3、剂量需下调、剂量需下调25%者：者：药物代谢受肝病影响，且长期用药；药物代谢受肝病影响，且长期用药；安全范围小，血浆蛋白结合率明显增高；安全范围小，血浆蛋白结合率明显增高；口服给药，且药物代谢受血流影响；口服给药，且药物代谢受血流影响；药物经肾排泄，但伴有严重肾功能不全；药物经肾排泄，但伴有严重肾功能不全；因肝脏疾病使药物敏感性发生改变者。因肝脏疾病使药物敏感性发生改变者。谢谢观看谢谢观看谢谢观看谢谢观看