病历书写医学知识讲座优质课件.ppt

1、病历书写医病历书写医学知识讲座学知识讲座 问问 诊诊(inquisition)Do you know Do you know“Communication Communication”What means it in ChineseWhat means it in Chinese？沟沟 通通 *沟通是人与人之间信息交流的过程，沟通是人与人之间信息交流的过程，是观念、思想、情感的交换过程。是观念、思想、情感的交换过程。*通过动态的交换获得静态的人际关系。通过动态的交换获得静态的人际关系。人醒着的时候，大约人醒着的时候，大约70%70%时间都是花时间都是花 在各式各样的沟通中。在各式各样的沟通中。沟

2、通中的角色沟通中的角色 真诚的原则真诚的原则 平等的原则平等的原则 双赢的原则双赢的原则沟通（交往）的原则沟通（交往）的原则沟通的过程沟通的过程 传播者传播者方法方法接受者接受者反反 馈馈传播者传播者 权威权威 信赖价值信赖价值 吸引力吸引力接受者接受者 逆反心理逆反心理 行为的自我支配行为的自我支配What means What means“inquisition”?什么是什么是 “问诊问诊”？问诊是一种医患沟通吗？问诊是一种医患沟通吗？Inquisition means means“Communication”?医生通过与病人或相关人员的医生通过与病人或相关人员的交谈交谈而获取病史资料的一

3、种诊法。而获取病史资料的一种诊法。了解疾病发生发展情况，治疗经过，了解疾病发生发展情况，治疗经过，通过分析、综合、全面思考提出临床判通过分析、综合、全面思考提出临床判断的一种诊法。断的一种诊法。又称病史采集（又称病史采集（history taking)history taking)概概 念念问问 诊诊 的的 重重 要要 性性*疾病早期，机体处于功能或病生理疾病早期，机体处于功能或病生理 改变阶段，病人只有特殊症状而无体征，改变阶段，病人只有特殊症状而无体征，辅助检查也阴性此时问诊十分重要。辅助检查也阴性此时问诊十分重要。*一部分疾病仅问诊可基本确诊。一部分疾病仅问诊可基本确诊。1.1.是采集病

4、史的重要手段。是采集病史的重要手段。2.2.对疾病的诊断处理有很大影响。对疾病的诊断处理有很大影响。4.4.忽视问诊是造成临床误、漏的重要原因忽视问诊是造成临床误、漏的重要原因6.6.诊断学诊断学学习中必须掌握的。学习中必须掌握的。5 5、它是医患沟通、建立良好的医患关系、它是医患沟通、建立良好的医患关系 的重要时机。正确和良好的问诊可得到的重要时机。正确和良好的问诊可得到 病人信任和在诊治上得到病人的配合。病人信任和在诊治上得到病人的配合。3.3.问诊可为诊断疾病提供重要的线索和依据问诊可为诊断疾病提供重要的线索和依据医患关系是医疗人际关系的首要问题。医患关系是医疗人际关系的首要问题。沟沟

5、通通 -是建立和谐医患关系的法宝。是建立和谐医患关系的法宝。摘自健康报2005年2月28日 医医 患患 理理 解解 理解的多少，取决于参与沟通的医患在沟通理解的多少，取决于参与沟通的医患在沟通所涉及的主题和所使用的词汇上有多少共同所涉及的主题和所使用的词汇上有多少共同的经验。的经验。例如：例如：医生医生 患者患者 家属家属“如果我面前有一位技术高超但比较冷漠的医生如果我面前有一位技术高超但比较冷漠的医生,和一位技术不高但为和一位技术不高但为人和善的医生人和善的医生,相比之下我更喜欢后者。我觉得起码他比较在乎我相比之下我更喜欢后者。我觉得起码他比较在乎我,有人情味有人情味.医生首先要有人情味。医

6、生首先要有人情味。“人情味是这样一种东西人情味是这样一种东西,一对一的交流氛围最合适人情味的生存。一对一的交流氛围最合适人情味的生存。眼神、语气眼神、语气 、日复一日地接触、连续不断、日复一日地接触、连续不断 这些都是人情味所需要的东西。这些都是人情味所需要的东西。”“医生面对的是整个病人，它可以对病人从上到下、从心里到生理全面地考虑。医生面对的是整个病人，它可以对病人从上到下、从心里到生理全面地考虑。因为这样连续不断的情感交流，因为这种不加分割的生理心理治疗，因为这样连续不断的情感交流，因为这种不加分割的生理心理治疗，人情味人情味成了医生和病人之间关系的重要调料。成了医生和病人之间关系的重要

7、调料。”摘自摘自医事医事 -关于医的隐情与智慧关于医的隐情与智慧作者作者 讴歌讴歌北京出版社北京出版社 2006.6 2006.6 （钟（钟南山等各界名家南山等各界名家 强力推荐强力推荐）美国精神病学家和内科学教授美国精神病学家和内科学教授 Engel Engel 生物生物-心理心理-社会医学模式（社会医学模式（19771977）医生要具备医生要具备：医生必须具有医生必须具有：问诊的方法问诊的方法1.1.亲切、和蔼、同情和耐心。亲切、和蔼、同情和耐心。2.2.先进行过渡性交谈（礼节性）。先进行过渡性交谈（礼节性）。3.3.问诊一般由主诉开始，进行有目的、问诊一般由主诉开始，进行有目的、有层次、

8、有顺序的询问。有层次、有顺序的询问。4.4.从感受明显、容易回答的问题问起。从感受明显、容易回答的问题问起。5.5.问诊后加以归纳、整理、写成病历。问诊后加以归纳、整理、写成病历。强调内容完整，防止遗漏。强调内容完整，防止遗漏。问诊的技巧和注意事项问诊的技巧和注意事项1.1.危重病人，先简单询问主症，重点查体危重病人，先简单询问主症，重点查体 迅速抢救，等病情稳定后，再补充问诊。迅速抢救，等病情稳定后，再补充问诊。2.2.问诊时，语言应通俗，尽量不用医学术语。问诊时，语言应通俗，尽量不用医学术语。3.3.尽量询问病人本人，或家属亲人。尽量询问病人本人，或家属亲人。4.4.避免诱导、暗示、责难性

9、和重复提问。避免诱导、暗示、责难性和重复提问。禁忌审问式问诊。禁忌审问式问诊。5.5.了解病人就诊的确切目的和要求，了解病人就诊的确切目的和要求，以求医患的一致。以求医患的一致。7.7.外单位的病历只作参考。外单位的病历只作参考。6.6.仪表、礼节和友善的举止，有助于医患关系仪表、礼节和友善的举止，有助于医患关系 和谐，能获得病人的信任和依靠。和谐，能获得病人的信任和依靠。医患沟通医患沟通 语言先行语言先行 1 1、不讲文明的生冷话、不讲文明的生冷话 2 2、不着边际的外行话、不着边际的外行话 3 3、不顾后果的刺激话、不顾后果的刺激话 4 4、不负责任的议论话、不负责任的议论话 5 5、该说

10、不说的道歉话、该说不说的道歉话 6 6、该说不说的解释话、该说不说的解释话 7 7、不留余地的过头话、绝对化、不留余地的过头话、绝对化 摘自摘自健康报健康报20042004年年8 8月月4 4日日 Shouldice Hospital,Torontohttp:/ Gray外科医生，牛津大学卫生科学院创院院长 2002克劳德克劳德.赛和赛和医务人员由于严重不负责任，医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡造成就诊人死亡 或者严重损害就诊人身体健康的，或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。处三年以下有期徒刑或者拘役。BBC 卫生节目主持人 北京图书市场第七位畅销书 2003 年

11、 3 月 凤凰卫视1996 最可能杀你的人，不是你的家人或朋友，也不是强盗、小偷或醉酒的司机，最最可能杀你的人，不是你的家人或朋友，也不是强盗、小偷或醉酒的司机，最可能杀你的人是你的医生。本书目的在于告诉你如何保护自己不收此侵害。可能杀你的人是你的医生。本书目的在于告诉你如何保护自己不收此侵害。这本书的写作意图不是提供一本专业性医疗手册。读者们若出现任何症状或健康上这本书的写作意图不是提供一本专业性医疗手册。读者们若出现任何症状或健康上的问题而需要诊断、治疗时，应立即向受过专业训练的、合格的医务人员咨询。的问题而需要诊断、治疗时，应立即向受过专业训练的、合格的医务人员咨询。虽然在本书的出版阶段

12、，其中的观点和建议被认为是正确的，但无论是作者还是虽然在本书的出版阶段，其中的观点和建议被认为是正确的，但无论是作者还是 出版商，都不对将来可能产生的错误和疏漏承担法律责任出版商，都不对将来可能产生的错误和疏漏承担法律责任。纪念白求恩纪念白求恩 一九三九年十二月二十一日一九三九年十二月二十一日 毛泽东毛泽东 白求恩同志是个医生，他以医疗为职业，白求恩同志是个医生，他以医疗为职业，对技术精益求精；在整个八路军医务系统对技术精益求精；在整个八路军医务系统中，他的医术是很高明的。中，他的医术是很高明的。二、主二、主 诉（诉（chief complaintschief complaints)最主要的疾

13、苦最明显的最主要的疾苦最明显的症状症状或或体征体征以以 及自发生到就诊的及自发生到就诊的时间时间.（不能用医生的诊断术语）（不能用医生的诊断术语）问诊内容：问诊内容：一、一般项目一、一般项目（general data)general data)是病史的主体部分，叙述患病发生、是病史的主体部分，叙述患病发生、发展及演变的全过程。发展及演变的全过程。尽可能让病人充分陈述和强调他认为尽可能让病人充分陈述和强调他认为重要的情况和感受。重要的情况和感受。三、现病史三、现病史（history of present illnesshistory of present illness)7.7.病程中的一般情况

14、病程中的一般情况采取现病史时的询问程序：采取现病史时的询问程序：1.1.起病的情况与患病的时间起病的情况与患病的时间 2.2.主要症状及特点主要症状及特点3.3.病因与诱因病因与诱因4.4.病情的发展与演变病情的发展与演变5.5.伴随症状伴随症状6.6.诊治过程诊治过程 3.3.外伤手术，预防注射、过敏外伤手术，预防注射、过敏四四,既往史（既往史（past historypast history)1.1.病人既往的健康状况病人既往的健康状况2.2.过去曾患过的疾病过去曾患过的疾病（特别是与现病有关的疾病）（特别是与现病有关的疾病）1.1.头颅五官头颅五官 6.6.造血系统造血系统2.2.呼吸系

15、统呼吸系统 7.7.内分泌系统及代谢内分泌系统及代谢3.3.循环系统循环系统 8.8.神经系统神经系统4.4.消化系统消化系统 9.9.肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统5.5.泌尿系统泌尿系统五五,系统回顾系统回顾（systems review)systems review)1 1、社会经历、社会经历 2 2、职业与工作条件、职业与工作条件 3 3、习惯与嗜好、习惯与嗜好 4 4、性病、冶游史、性病、冶游史（go whoring)go whoring)六六,个人史（个人史（personal historypersonal history)十十,家庭史家庭史 (家庭历史家庭历史)七七,婚姻史（婚姻史（m

16、aritalmarital history history)行经期（无）行经期（无）月经周期月经周期（绝经年龄）（绝经年龄）八八,月经史（月经史（menstrualmenstrual history history)九九,生育史（分娩历史生育史（分娩历史)初潮年龄初潮年龄末次月经时间末次月经时间特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧1 1、缄默与忧伤、缄默与忧伤2 2、焦虑与抑郁、焦虑与抑郁3 3、多话与唠叨、多话与唠叨4 4、愤怒与敌意、愤怒与敌意5 5、多种症状并存、多种症状并存7 7、重危、晚期患者、重危、晚期患者8 8、残疾患者、残疾患者9 9、老年人和儿童、老年人和儿童10 10、精神

17、疾病患者、精神疾病患者6 6、文化程度低下或语言障碍、文化程度低下或语言障碍：问诊内容的组织安排、提问的问题类型、资料引证核实问诊内容的组织安排、提问的问题类型、资料引证核实；：问诊进度、友善举止、恰当的赞扬和鼓励、问诊进度、友善举止、恰当的赞扬和鼓励、及时患者教育、避免医学术语、提供信息能力；及时患者教育、避免医学术语、提供信息能力；：医师仪表、举止、尊重患者、同情心、沟通技能。医师仪表、举止、尊重患者、同情心、沟通技能。病病 历历 书书 写写*病历书写是必须掌握的临床基本功，病历书写是必须掌握的临床基本功，是考核临床实际工作能力的重要内容。是考核临床实际工作能力的重要内容。病病 历历 *首

18、先是病情的实际记录，首先是病情的实际记录，*医疗质量和学术水平的反映，医疗质量和学术水平的反映，*医、教、研宝贵的基础资料，医、教、研宝贵的基础资料，*医疗纠纷和诉讼的重要依据，医疗纠纷和诉讼的重要依据，*考核临床实际能力的重要内容，考核临床实际能力的重要内容，*个人健康保健档案和医疗保险依据，个人健康保健档案和医疗保险依据，*医学生和住院医生必须努力学习和医学生和住院医生必须努力学习和 刻苦锻炼。刻苦锻炼。要求：要求：*以高度负责的精神，实事求是的科学以高度负责的精神，实事求是的科学 态度，认真写好病历。态度，认真写好病历。*病历书写是培养合格住院医师的病历书写是培养合格住院医师的 必经之路

19、。必经之路。1.1.内容要真实内容要真实 2.2.格式要规范格式要规范 3.3.描述要精练描述要精练 4.4.填写要全面填写要全面书写病历的基本要求书写病历的基本要求卫卫 生生 部部 文文 件件卫医政发卫医政发201020101111号号号号 关于印发关于印发病历书写基本规范病历书写基本规范的通知的通知 20102010年年1 1月月2222日日电子病历基本规范电子病历基本规范（试行）（试行）20102010年年2 2月月2323日日卫卫 生生 部部 文文 件件卫医政发卫医政发201020102424号号第一章第一章 基基 本本 要要 求求 第一条第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程病历是指

20、医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。疗活动记录的行为。第三条第三条 病历书写应当客观、真实、准确、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、及时、完整、规范规范。第四条第四条 病历书写应当使用蓝

21、黑墨水、碳素病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存要求计算机打印的病历应当符合病历保存要求。第五条第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。标点正确

22、。第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任病历的责任.第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医

23、疗机构注册的医务人员审书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用书写日期和时间，采用2424小时制记录。小时制记录。第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患完全民事行为

24、能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权人员签字；为抢救者因病无法签字时，应当由其授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者的近亲属应当将有关情况告知患者近亲属，由患者的近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属或者签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者法定

25、代理人患者近亲属无法签署同意书的，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。或者关系人签署同意书。1.1.门（急）诊病历门（急）诊病历 2.2.住院病历住院病历 病历的种类病历的种类住院病历内容：住院病历内容：*住院病历首页住院病历首页 *住院志住院志 *体温单体温单 *医嘱单医嘱单*病程记录（含抢救记录）病程记录（含抢救记录）*上级医师查房记录上级医师查房记录*疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 *会诊意见会诊意见*手术及手术护理记录单手术及手术护理记录单 *麻醉记录单麻醉记录单*化验单（检验报告）化验单（检验报告）*病理资料病理资料*护理记录护理记录 *出院记录（或死亡记录）出院记录（或死亡记录

26、）*医学影象检查资料特殊检查（治疗）同意书医学影象检查资料特殊检查（治疗）同意书*手术同意书手术同意书 *死亡病历讨论记录等。死亡病历讨论记录等。5.5.摘要摘要一、住院病历格式与内容一、住院病历格式与内容1.1.一般项目一般项目2.2.病史（主诉、现病史、既往史等）病史（主诉、现病史、既往史等）3.3.体格检查体格检查4.4.各种辅助检查各种辅助检查2.2.记录要实事求是。记录要实事求是。二、病程记录二、病程记录1.1.是记录病人住院期间全部的病情经过是记录病人住院期间全部的病情经过 记录要及时，内容要确切，要有分析，记录要及时，内容要确切，要有分析，有综合，不能记成流水帐。有综合，不能记成

27、流水帐。（8 8）长期住院，定期住院小结）长期住院，定期住院小结3 3、病程记录的内容、病程记录的内容（1 1）病人病情变化）病人病情变化（2 2）特殊检查结果，诊疗操作经过，治疗）特殊检查结果，诊疗操作经过，治疗 效果重要医嘱更改及理由。效果重要医嘱更改及理由。（3 3）病情分析及今后诊疗意见、计划）病情分析及今后诊疗意见、计划（4 4）本科各级医师查房意见）本科各级医师查房意见（5 5）各科会诊意见）各科会诊意见（6 6）家属或有关人员反映、希望、意见）家属或有关人员反映、希望、意见（7 7）初诊的修改，补充及根据）初诊的修改，补充及根据五、转科记录五、转科记录 包括病情，诊治经过、转出理

28、由包括病情，诊治经过、转出理由 及提醒转入科室注意事项。及提醒转入科室注意事项。三、首诊病程记录（入院记录）三、首诊病程记录（入院记录）必须必须 8 小时内完成小时内完成四、会诊记录四、会诊记录 会诊医师的诊治意见会诊医师的诊治意见 *病人住院小结，病人出院后病人住院小结，病人出院后2424小时内完成。小时内完成。*包括：入出院日期，包括：入出院日期，入院时情况，入院时情况，检查及治疗经过，检查及治疗经过，出院时情况，出院时情况，出院诊断，出院诊断，注意事项。注意事项。六、出院记录：六、出院记录：病人死亡后应立即书写死亡记录。病人死亡后应立即书写死亡记录。七、死亡记录七、死亡记录内容：内容：病

29、历摘要，住院情况，病历摘要，住院情况，病情转危过程，抢救过程，病情转危过程，抢救过程，死亡时间，死亡原因，死亡时间，死亡原因，最后诊断。最后诊断。*术后记录重点：术后记录重点：手术情况，术中发现，手术名称，术手术情况，术中发现，手术名称，术 中病情变化，麻醉及术后治疗。中病情变化，麻醉及术后治疗。八、术前小结与术后记录八、术前小结与术后记录*术前小结重点：术前小结重点：术前病情，手术理由，拟行何种手术前病情，手术理由，拟行何种手 术，术中情况估计及对策。术，术中情况估计及对策。*手术记录一般应由术者书写手术记录一般应由术者书写 *内容包括：内容包括：术前诊断；体位麻醉方法及效果；术前诊断；体位

30、麻醉方法及效果；皮肤消毒、铺无菌巾的方法；切口情况；皮肤消毒、铺无菌巾的方法；切口情况；术中发现；术式；术中病人情况及处理；术中发现；术式；术中病人情况及处理；手术起止时间；切除标本送检情况等。手术起止时间；切除标本送检情况等。九、手术记录九、手术记录 门诊病历种类门诊病历种类 *首诊病历首诊病历 *初诊病历初诊病历 *复诊病历复诊病历 *急诊病历急诊病历5.5.门诊诊断可在初诊或复诊后作出。门诊诊断可在初诊或复诊后作出。门诊病历格式和内容门诊病历格式和内容1.1.简明扼要、重点突出简明扼要、重点突出2.2.门急诊病历必须有医师签名或盖章门急诊病历必须有医师签名或盖章3.3.内容包括：内容包括

31、：主诉、现病史、既往史、体征、检查项目主诉、现病史、既往史、体征、检查项目 及报告单、初步诊断、处理等。及报告单、初步诊断、处理等。4.4.复诊病历可重点记录初诊后的情况。复诊病历可重点记录初诊后的情况。*就诊时间就诊时间*生命体征：生命体征：Bp.P.R.T.Bp.P.R.T.意识状态意识状态*救治措施、救治经过救治措施、救治经过*死亡者，死亡时间、死亡诊断、死亡者，死亡时间、死亡诊断、死亡原因等。死亡原因等。6.6.急诊病历必须记录：急诊病历必须记录：电电 子子 病病 历历 3636条条电子病历电子病历（electronic medical record EMR）1 1、法律有效性、法律有

32、效性2 2、数据准确性、数据准确性3 3、数据存储实现、数据存储实现4 4、数据可利用性、数据可利用性5 5、系统流程、系统流程6 6、系统可靠性、系统可靠性7 7、电子病历数据字典、电子病历数据字典8 8、系统保密安全防范措施、系统保密安全防范措施电子病历优点：电子病历优点：1 1、系统集成：支持多媒体，信息内容完整、系统集成：支持多媒体，信息内容完整2 2、信息共享与交互、信息共享与交互3 3、信息智能化、信息智能化4 4、信息关联、信息关联5 5、节约资源：无纸化，易保存、节约资源：无纸化，易保存电子病历不足：电子病历不足：诊断步骤诊断步骤 临床思维方法临床思维方法 和和 1.1.调查研

33、究、收集资料调查研究、收集资料 2.2.归纳分析、形成印象归纳分析、形成印象 3.3.临床实践、确立诊断临床实践、确立诊断 诊断的三个基本步骤诊断的三个基本步骤5.5.可治和不可治；可治和不可治；急危重和一般疾病急危重和一般疾病临床思维临床思维 几项原则几项原则1.1.实事求是实事求是2.2.“一元化一元化”原则原则，简化思维程序简化思维程序3.3.用发病率观点选择诊断（常见和罕见）用发病率观点选择诊断（常见和罕见）4.4.按发病机制和治疗需要选择诊断（功能和器质按发病机制和治疗需要选择诊断（功能和器质)6.经验医学（经验医学（experiential medicine)experientia

34、l medicine)和和 循证医学循证医学(evidence-based medicine)(evidence-based medicine)经验医学（经验医学（experiential medicine)experiential medicine)1 1、直接经验（自己的临床实践）、直接经验（自己的临床实践）2 2、间接经验（他人的、书本的）、间接经验（他人的、书本的）目的：提高逻辑思维能力和诊断水平目的：提高逻辑思维能力和诊断水平循证医学循证医学(evidence-based medicine)(evidence-based medicine)*对各种相关资料进行系统评估、可靠性分析，对

35、各种相关资料进行系统评估、可靠性分析，*筛选出符合质量标准、可信度高的资料，筛选出符合质量标准、可信度高的资料，目的：更客观、更科学的临床决策，提高诊断水平。目的：更客观、更科学的临床决策，提高诊断水平。4.4.医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验临床常见误诊原因临床常见误诊原因1.1.病史资料不完全，不确切病史资料不完全，不确切2.2.观察不细致或检查结果误差观察不细致或检查结果误差3.3.先入为主，主观臆断，对病情先入为主，主观臆断，对病情 缺乏全面了解缺乏全面了解4.4.疾病的分型和分期疾病的分型和分期综合诊断的书写格式综合诊断的书写格式1.1.病因诊断病因诊断2.2.病

36、理解剖诊断病理解剖诊断3.3.病理生理诊断病理生理诊断 (功能状态诊断）功能状态诊断）5.并发症、合并症的诊断并发症、合并症的诊断 综合诊断的书写格式举例综合诊断的书写格式举例 1 1、风湿性心瓣膜病、风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全二尖瓣狭窄和关闭不全 心房颤动心房颤动 心功能心功能级级2 2、慢性扁桃体炎、慢性扁桃体炎3 3、肠蛔虫症、肠蛔虫症1 1、慢性支气管炎急性发作、慢性支气管炎急性发作2 2、慢性阻塞性肺气肿、慢性阻塞性肺气肿3 3、慢性肺原性心脏病、慢性肺原性心脏病 室性期前收缩室性期前收缩 心功能心功能级级4 4、呼吸衰竭、呼吸衰竭 型型5 5、肺性脑病、肺性脑病6 6、龋齿、龋齿谢谢 谢谢