病毒性肝炎肝硬化肝癌培训课件.ppt

1、肝炎类型肝炎类型潜伏期潜伏期慢性肝炎慢性肝炎重症肝炎重症肝炎肝癌肝癌血清标志物血清标志物甲型肝炎甲型肝炎26w无无0.10.4无无抗抗HAVIgM、IgG乙型肝炎乙型肝炎426w51050非常少非常少有有抗抗HCVIgM、IgG丁型肝炎丁型肝炎47w534有有HBsAg、抗、抗HDVIgM、IgG戊型肝炎戊型肝炎28w无无20发生在妊娠发生在妊娠不清不清抗抗HEVIgM、IgG庚型肝炎庚型肝炎不清不清无无不清不清不清不清抗抗HGVIgG HBsAg 有有HBV感染感染 HBsAb 对对HBV有一定的免疫力有一定的免疫力 HBeAg 具有传染性具有传染性 HBeAb 对对HBV可能有一定免疫力可

2、能有一定免疫力 HBcAb HBV在肝内持续复制在肝内持续复制 （+）（+）（+）（+）（+）（+）（+）“大三阳大三阳”“小三阳小三阳”曾感染过曾感染过HBV，但已得到恢复，但已得到恢复，并且对并且对HBV有一定的免疫力；注有一定的免疫力；注射乙肝疫苗后，产生免疫力射乙肝疫苗后，产生免疫力 1病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022肝炎病毒引起肝细胞损伤的机制肝炎病毒引起肝细胞损伤的机制 病毒的病毒的直接致病作用直接致病作用：HCV和和HDV 病毒抗原或经病毒修饰过的肝细胞膜抗病毒抗原或经病毒修饰过的肝细胞膜抗原所诱导的原所诱导的免疫反应免疫反应 细胞毒性淋巴细胞杀伤表达肝炎病毒抗原的肝细胞

3、毒性淋巴细胞杀伤表达肝炎病毒抗原的肝细胞：细胞：HBV、HAV2病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022 轻微炎症轻微炎症静止的淋巴细胞聚集在门管区周围静止的淋巴细胞聚集在门管区周围 中度活动性肝炎中度活动性肝炎活化的淋巴细胞溢出至门管区周围的肝实质活化的淋巴细胞溢出至门管区周围的肝实质 严重肝炎严重肝炎淋巴细胞弥漫分布于整个肝实质淋巴细胞弥漫分布于整个肝实质3病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022正常肝脏组织结构正常肝脏组织结构4病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022基本病理变化基本病理变化 变质性炎变质性炎肝细胞变性、坏死肝细胞变性、坏死炎症细胞浸润炎症细胞浸润肝细胞再生肝细胞再生间质

4、纤维组织增生间质纤维组织增生5病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022肝细胞变性和坏死肝细胞变性和坏死 1.肝细胞变性肝细胞变性 细胞水肿细胞水肿胞质疏松化胞质疏松化 气球样变气球样变（ballooning degeneration）脂肪变性（丙肝）脂肪变性（丙肝）嗜酸性变嗜酸性变：细胞水分细胞水分 胞浆嗜酸性增强、颗粒性消失胞浆嗜酸性增强、颗粒性消失 核染色较深核染色较深6病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022 7病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/20228病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022 2.肝细胞坏死肝细胞坏死 嗜酸性坏死嗜酸性坏死（acidophilic necrosis）嗜酸

5、性小体嗜酸性小体（acidophilic body或或Councilman body）深红色均一浓染的圆形小体深红色均一浓染的圆形小体（细胞凋亡）。（细胞凋亡）。溶解性坏死溶解性坏死（lytic necrosis）由严重的细胞水肿发展而来。由严重的细胞水肿发展而来。9病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022嗜酸性坏死嗜酸性坏死10病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022根据坏死范围和分布不同根据坏死范围和分布不同点状坏死点状坏死（spotty necrosis）单个或数个肝细胞坏死。单个或数个肝细胞坏死。急性普通型肝炎急性普通型肝炎碎片状坏死碎片状坏死（piecemeal necrosis）肝

6、小叶周边部界板肝小叶周边部界板肝细胞灶性坏死和崩解肝细胞灶性坏死和崩解 慢性肝炎慢性肝炎桥接坏死桥接坏死（bridging necrosis）中央静脉与汇管区之间，两个汇管区之中央静脉与汇管区之间，两个汇管区之间，或两个中央静脉之间间，或两个中央静脉之间出现的互相连接出现的互相连接的坏死带的坏死带中、重度慢性肝炎中、重度慢性肝炎11病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022大块坏死大块坏死（massive necrosis）多数肝小叶内肝细胞已全部或大部分溶解坏死。多数肝小叶内肝细胞已全部或大部分溶解坏死。亚大块坏死亚大块坏死（submassive necrosis）1/3-2/3残存肝细胞呈岛

7、状分布于小叶周边或汇管区。残存肝细胞呈岛状分布于小叶周边或汇管区。12病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022碎片状坏死碎片状坏死13病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022桥接坏死桥接坏死14病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022细胞水肿细胞水肿嗜酸性变嗜酸性变肝细胞变性肝细胞变性【肝细胞变性和坏死之小结】【肝细胞变性和坏死之小结】溶解性坏死溶解性坏死嗜酸性坏死嗜酸性坏死肝细胞坏死肝细胞坏死坏死坏死凋亡凋亡点状坏死点状坏死碎片状坏死碎片状坏死桥接坏死桥接坏死坏死范围坏死范围大块和亚大块坏死大块和亚大块坏死15病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022 炎性细胞浸润炎性细胞浸润淋巴细胞、单核细

8、胞淋巴细胞、单核细胞 肝细胞再生肝细胞再生体积大，胞质略呈嗜碱性，核大深染，双核体积大，胞质略呈嗜碱性，核大深染，双核完全再生，结节状再生完全再生，结节状再生 间质反应性增生和小胆管增生间质反应性增生和小胆管增生 Kuffer细胞增生和肥大细胞增生和肥大间叶细胞和成纤维细胞增生间叶细胞和成纤维细胞增生小胆管增生小胆管增生16病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022小胆管增生小胆管增生17病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022临床病理类型临床病理类型急性急性慢性慢性黄疸型黄疸型无黄疸型无黄疸型 急性急性亚急性亚急性重型重型普通型普通型轻度轻度重度重度中度中度18病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/

9、2022 急性（普通型）肝炎急性（普通型）肝炎Acute(popular type)hepatitis 肉眼肉眼肝脏轻度肿大，质软，切面边缘外翻。肝脏轻度肿大，质软，切面边缘外翻。镜下镜下：全小叶的弥漫性病变全小叶的弥漫性病变 肝细胞肝细胞变性广泛变性广泛：细胞水肿（气球样变）细胞水肿（气球样变）肝窦受压变窄，肝细胞内可见淤胆肝窦受压变窄，肝细胞内可见淤胆 肝细胞肝细胞坏死轻微坏死轻微：点状坏死、嗜酸性小体点状坏死、嗜酸性小体轻度炎细胞浸润轻度炎细胞浸润：淋巴细胞和巨噬细胞淋巴细胞和巨噬细胞黄疸型：黄疸型：坏死稍重，胆栓形成。坏死稍重，胆栓形成。19病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022急性

10、肝炎：急性肝炎：气球样肝细胞杂乱排列，伴灶状坏死。气球样肝细胞杂乱排列，伴灶状坏死。20病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022 临床病理联系临床病理联系肝脏体积变大，肝区疼痛肝脏体积变大，肝区疼痛：肝细胞肿大：肝细胞肿大 SGPT、肝功能异常、黄疸、肝功能异常、黄疸：肝细胞变质：肝细胞变质 转归转归 多数治愈多数治愈 乙型、丙型肝炎恢复较慢乙型、丙型肝炎恢复较慢、转为慢性、转为慢性21病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022慢性（普通型）肝炎慢性（普通型）肝炎Chronic(popular type)hepatitis 病程持续病程持续半年以上半年以上 分类：分类：炎症、坏死、纤维化程度炎症

11、、坏死、纤维化程度轻度轻度：点状坏死，偶见轻度碎片状坏死，炎症局限于：点状坏死，偶见轻度碎片状坏死，炎症局限于汇管区，周围少量纤维组织增生，肝小叶结构完整。汇管区，周围少量纤维组织增生，肝小叶结构完整。中度中度：中度碎片状坏死和桥接坏死，肝小叶内有纤维：中度碎片状坏死和桥接坏死，肝小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存。间隔形成，但小叶结构大部分保存。重度重度：重度碎片状坏死与大范围的桥接坏死。坏死区：重度碎片状坏死与大范围的桥接坏死。坏死区内肝细胞不规则再生。纤维间隔分割肝小叶结构。内肝细胞不规则再生。纤维间隔分割肝小叶结构。22病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/202223病毒性肝炎肝硬

12、化肝癌10/10/2022慢性肝炎（中度）：慢性肝炎（中度）：由于碎片状坏死和门管周炎细胞由于碎片状坏死和门管周炎细胞 浸润，门管区边缘不规则。浸润，门管区边缘不规则。24病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022 毛玻璃样肝细胞毛玻璃样肝细胞（ground glass hepatocytes）HBsAg携带者、慢性肝炎患者携带者、慢性肝炎患者 肝细胞浆内充满嗜酸性细颗粒状物质，胞浆不透肝细胞浆内充满嗜酸性细颗粒状物质，胞浆不透明似毛玻璃样。明似毛玻璃样。电镜：电镜：HBsAg颗粒呈球状或小管状积存在内质网池内。颗粒呈球状或小管状积存在内质网池内。免疫组化：免疫组化：HBsAg阳性反应。阳性反应

13、。大量大量HBcAg在肝细胞核内聚集，形成在肝细胞核内聚集，形成砂粒样细胞砂粒样细胞核核（HBV复制活跃）。复制活跃）。25病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022毛玻璃样肝细胞内含颗粒样，淡伊红色胞质包涵体。毛玻璃样肝细胞内含颗粒样，淡伊红色胞质包涵体。26病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022免疫组化免疫组化 HBsAg（+）27病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022 HCV感染引起的慢性肝炎感染引起的慢性肝炎 门管区密集的淋巴细胞浸润、淋巴滤泡形成门管区密集的淋巴细胞浸润、淋巴滤泡形成 大泡型的肝细胞脂肪变性及胆管损伤。大泡型的肝细胞脂肪变性及胆管损伤。28病毒性肝炎肝硬化肝癌10/

14、10/2022临床病理联系临床病理联系 长期乏力、厌食、低热、持续反复发作长期乏力、厌食、低热、持续反复发作的黄疸、肝区不适；的黄疸、肝区不适；转氨酶低度或中度增高，肝功能异常随转氨酶低度或中度增高，肝功能异常随病情反复而波动；病情反复而波动；少数病例可伴有血管炎、关节炎和肾小少数病例可伴有血管炎、关节炎和肾小球肾炎等。球肾炎等。29病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022转归转归 轻度轻度：可恢复健康；：可恢复健康；较重：较重：经治疗症状缓解经治疗症状缓解；部分病例可发展为肝硬化部分病例可发展为肝硬化 HCV感染比感染比HBV感染更容易发展为肝硬化，感染更容易发展为肝硬化，且两者都与肝细胞肝

15、癌的发生密切相关。且两者都与肝细胞肝癌的发生密切相关。30病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022重型肝炎重型肝炎Severe hepatitis 1.1.急性重型肝炎急性重型肝炎 Acute severe hepatiti暴发型肝炎暴发型肝炎 fulminant hepatitis 起病急，病程短，死亡率高起病急，病程短，死亡率高 肉眼观肉眼观肝体积缩小，重量减轻，质软，被膜皱缩肝体积缩小，重量减轻，质软，被膜皱缩 ；切面呈黄色或红褐色，小叶结构消失呈泥状切面呈黄色或红褐色，小叶结构消失呈泥状-急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩 31病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/

16、2022急性重症肝炎：急性重症肝炎：肝两叶均萎陷，呈深黄色肝两叶均萎陷，呈深黄色。32病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022 镜下镜下 肝细胞弥漫大片坏死（中央向四周扩展）肝细胞弥漫大片坏死（中央向四周扩展）肝窦明显扩张瘀血肝窦明显扩张瘀血 小叶内及汇管区炎细胞浸润：小叶内及汇管区炎细胞浸润：淋巴细胞、巨噬细胞淋巴细胞、巨噬细胞 残留肝细胞无明显再生残留肝细胞无明显再生。-“一片荒凉一片荒凉”33病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022急性重症肝炎急性重症肝炎34病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022 临床病理联系临床病理联系黄疸：胆红质大量入血（肝细胞性黄疸）黄疸：胆红质大量入血（肝细胞

17、性黄疸）出血倾向：凝血因子合成障碍出血倾向：凝血因子合成障碍肝性脑病：肝功能衰竭肝性脑病：肝功能衰竭肝肾综合症肝肾综合症（hepatorenal syndrome）转归转归 肝功能衰竭（肝昏迷）肝功能衰竭（肝昏迷）消化道大出血、肾功能衰竭、消化道大出血、肾功能衰竭、DIC35病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/20222.亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎Subacute severe hepatitis 起病稍慢，病程较长起病稍慢，病程较长 肉眼观肉眼观肝体积缩小，被膜皱缩不平，质地软硬不一，肝体积缩小，被膜皱缩不平，质地软硬不一，部分区域呈大小不一的部分区域呈大小不一的结节状。结节状。切面：黄色或黄

18、绿色肝坏死的背景上散布肝细切面：黄色或黄绿色肝坏死的背景上散布肝细胞再生结节。胞再生结节。镜下镜下既有肝细胞大片坏死，又有肝细胞结节状再生既有肝细胞大片坏死，又有肝细胞结节状再生。网状纤维支架塌陷和胶原化网状纤维支架塌陷和胶原化(无细胞硬化无细胞硬化)炎细胞浸润，小胆管增生，结缔组织增生炎细胞浸润，小胆管增生，结缔组织增生 结局：结局：多数转变为多数转变为坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化36病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/202237病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022无症状携带者无症状携带者Carrier state HBV、HCV或或HDV感染后出现持续病毒血感染后出现持续病毒血症超过症超

19、过6个月，临床无症状、转氨酶正常的个月，临床无症状、转氨酶正常的个体。个体。我国：我国：多由多由HBV感染引起感染引起 长期带毒者肝细胞肝癌的发生率要高于正长期带毒者肝细胞肝癌的发生率要高于正常人群。常人群。38病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022第八节第八节 酒精性肝病酒精性肝病（alcoholic liver disease）国内少见国内少见 脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝硬化脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝硬化 发病机制发病机制 NADH对对NAD比值增高比值增高，抑制了肝细胞线粒体，抑制了肝细胞线粒体三羧酸循环，肝细胞对脂肪酸氧化能力降低，三羧酸循环，肝细胞对脂肪酸氧化能力降低，脂质在肝细胞内堆

20、积形成脂肪肝。脂质在肝细胞内堆积形成脂肪肝。自由基自由基损伤细胞的膜系统；损伤细胞的膜系统；乙醛乙醛具有很强脂质过氧化反应和毒性，可破坏具有很强脂质过氧化反应和毒性，可破坏肝细胞结构，并诱导发生免疫反应。肝细胞结构，并诱导发生免疫反应。伴营养不良伴营养不良39病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022脂肪肝脂肪肝 Fatty liver 肉眼肉眼 肝大而软，黄色肝大而软，黄色 镜下镜下 肝细胞脂肪变性（首先出现在小叶中央区）肝细胞脂肪变性（首先出现在小叶中央区）伴不同程度的肝细胞水样变性伴不同程度的肝细胞水样变性 无明显的纤维化无明显的纤维化 转归转归 戒酒可使脂肪肝恢复正常；戒酒可使脂肪肝恢复

21、正常；继续酗酒，末梢肝静脉周围纤维组织增生并向继续酗酒，末梢肝静脉周围纤维组织增生并向邻近肝窦蔓延。邻近肝窦蔓延。40病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022肝脏重量增加，切面黄色，柔软，油腻感肝脏重量增加，切面黄色，柔软，油腻感肝细胞脂肪变性（肝细胞脂肪变性（“圆、空、光圆、空、光”）41病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022酒精性肝炎酒精性肝炎 Alcoholic hepatitis 肉眼肉眼肝脏红色和黄绿色相间，可见结节。肝脏红色和黄绿色相间，可见结节。镜下镜下 肝细胞水样肝细胞水样变性变性、气球样变和散在的肝细胞、气球样变和散在的肝细胞坏死坏死；酒精透明小体酒精透明小体(alcoho

22、lic hyaline,AH)形成或称为形成或称为Mallory小体；小体；中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润：变性的肝细胞周围；：变性的肝细胞周围；纤维化：肝窦和小静脉周围。纤维化：肝窦和小静脉周围。42病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022Mallory小体（酒精小体）小体（酒精小体）胞浆中由细胞骨架蛋白聚集而成的胞浆中由细胞骨架蛋白聚集而成的块状的嗜酸性物质块状的嗜酸性物质43病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022酒精性肝炎：酒精性肝炎：肝细胞水肿，内含肝细胞水肿，内含MalloryMallory小体，小体，MalloryMallory小体为丝条状、块状亮染的胞浆成分。可见小体为丝条状、块

23、状亮染的胞浆成分。可见少量中性粒细胞。少量中性粒细胞。44病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022酒精性肝炎酒精性肝炎：肝细胞坏死，胶原沉积，脂肪变性：肝细胞坏死，胶原沉积，脂肪变性45病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022l 酒精性肝硬化酒精性肝硬化（alcoholic cirrhosis）小结节性肝硬化（小结节性肝硬化（Laennecs肝硬化，门脉性肝硬化）肝硬化，门脉性肝硬化）中央静脉周中央静脉周围纤维化围纤维化纤维化向外扩展，最终发展为中央静脉与纤维化向外扩展，最终发展为中央静脉与门管区、中央静脉与中央静脉、门管区与门管区、中央静脉与中央静脉、门管区与门管区之间的纤维带门管区之间的纤

24、维带肝细胞再生肝细胞再生形成结节形成结节肉眼：肝脏呈褐色，皱缩，表面可见均匀的细结节。肉眼：肝脏呈褐色，皱缩，表面可见均匀的细结节。46病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/202247病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022第九节第九节 肝硬化肝硬化（liver cirrhosis）肝细胞变性、坏死肝细胞变性、坏死肝功能障碍肝功能障碍 、门脉高压症、门脉高压症 纤维组织增生纤维组织增生肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生肝小叶结构破坏（假小叶）肝小叶结构破坏（假小叶）血流途径改建血流途径改建肝脏变形，变硬（肝硬化）肝脏变形，变硬（肝硬化）48病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022病因病因 1.病毒性

25、肝炎病毒性肝炎 乙型肝炎病毒是我国肝硬化的主要原因乙型肝炎病毒是我国肝硬化的主要原因 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 2.慢性酒精中毒慢性酒精中毒 3.代谢障碍代谢障碍 4.毒物和药物毒物和药物 5.胆汁淤积胆汁淤积：胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化 6.其他其他：血吸虫性肝硬化血吸虫性肝硬化、心源性肝硬化、心源性肝硬化 7.原因不明原因不明：隐源性肝硬化隐源性肝硬化 49病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022发病机制发病机制 肝细胞变性、坏死肝细胞变性、坏死（早期最显著的病理变化）（早期最显著的病理变化）肝进行性纤维化肝进行性纤维化 肝细胞再生肝细胞再生50病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022 正常

26、肝脏正常肝脏 间质型胶原纤维（间质型胶原纤维（、型胶原）型胶原）门管区、中央门管区、中央v周围周围 网状纤维（网状纤维（型胶原）型胶原）窦周间隙（窦周间隙（the space of disse)肝硬化肝硬化、型胶原在小叶中沉积，形成纤维间隔型胶原在小叶中沉积，形成纤维间隔51病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022 纤维间隔的形成纤维间隔的形成肝细胞和血窦间的物质交换障碍肝细胞和血窦间的物质交换障碍肝内血流动力学紊乱肝内血流动力学紊乱 肝窦闭塞，血管网肝窦闭塞，血管网；胶原收缩，血管腔狭窄、闭塞；胶原收缩，血管腔狭窄、闭塞；血窦血窦“毛细血管化毛细血管化”；肝内血管异常吻合肝内血管异常吻合加重

27、肝细胞损伤加重肝细胞损伤肝细胞再生肝细胞再生52病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022 各种生长因子作用于各种生长因子作用于HSC和和成纤维细胞成纤维细胞合成胶原纤维合成胶原纤维 网状支架塌陷网状支架塌陷、胶原化（、胶原化（无细胞硬化无细胞硬化)【胶原纤维的来源胶原纤维的来源】肝星状细胞肝星状细胞53病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022 窦周间隙的窦周间隙的肝星状细胞肝星状细胞（HSC）活化活化活跃的有丝分裂能力活跃的有丝分裂能力转变为转变为肌成纤维细胞表型肌成纤维细胞表型 收缩功能收缩功能 合成分泌合成分泌I I型和型和IIIIII型胶原型胶原为主的细胞外基质为主的细胞外基质能力能力

28、（窦周间隙、肝小叶）（窦周间隙、肝小叶）门管区门管区成纤维细胞成纤维细胞增生并分泌增生并分泌胶原纤维胶原纤维主动性主动性纤维间隔纤维间隔网状支架塌陷网状支架塌陷，网状纤维胶原化，网状纤维胶原化被动性被动性纤维间隔纤维间隔54病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022 正常肝小叶结构被破坏，代之以纤维组织包正常肝小叶结构被破坏，代之以纤维组织包绕的大小不等的肝细胞团块，称为绕的大小不等的肝细胞团块，称为假小叶假小叶（Pseudolobule）。）。假小叶的形成是肝硬化最主要的形态学标志。假小叶的形成是肝硬化最主要的形态学标志。55病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022假小叶假小叶56病毒性肝炎肝

29、硬化肝癌10/10/2022 大结节型大结节型（macronodular）：大部分结节直径超过：大部分结节直径超过3mm3mm 小结节型小结节型（micronodular）：大部分结节直径小于：大部分结节直径小于3mm 3mm 大、小结节混合型大、小结节混合型（mixed）【形态学分类形态学分类】【病因学分类病因学分类】（post hepatitic cirrhosis）酒精性肝硬化酒精性肝硬化（alcoholic cirrhosis）胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化（biliary cirrhosis）心源性肝硬化心源性肝硬化（cardiac cirrhosis）色素性肝硬化（血色病）色素性肝硬化（

30、血色病）Wilsons病（肝豆状核变性）和病（肝豆状核变性）和 1-抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏隐源性肝硬化隐源性肝硬化（cryptogenic cirrhosis）57病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022大结节性肝硬化大结节性肝硬化58病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022小结节性肝硬化小结节性肝硬化59病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022病理变化病理变化 门脉性肝硬化门脉性肝硬化 Portal cirrhosis 肉眼观肉眼观早期：肝体积正常或稍增大，重量增加，质地早期：肝体积正常或稍增大，重量增加，质地正常或稍硬。正常或稍硬。晚期晚期 肝体积缩小，重量减轻，硬度增加。肝体积缩小

31、，重量减轻，硬度增加。表面和切面呈表面和切面呈小结节小结节，周围有灰白色纤维组织条索，周围有灰白色纤维组织条索或间隔包绕。或间隔包绕。60病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022门脉性肝硬化门脉性肝硬化61病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/202262病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022镜下镜下 正常肝小叶结构破坏，被大小比较一致正常肝小叶结构破坏，被大小比较一致的的假小叶假小叶（pseudolobule)取代。取代。假小叶大小形态不一；假小叶大小形态不一；假小叶内中央静脉和门静脉偏位、缺失或数量假小叶内中央静脉和门静脉偏位、缺失或数量增多；增多；肝细胞排列紊乱：变性、坏死，再生。肝细胞排列

32、紊乱：变性、坏死，再生。包绕假小叶的包绕假小叶的纤维间隔宽窄一致纤维间隔宽窄一致，有淋，有淋巴细胞和单核细胞浸润，小胆管增生。巴细胞和单核细胞浸润，小胆管增生。63病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022门脉性肝硬化门脉性肝硬化 假小叶内再生的肝细胞团排列紊乱假小叶内再生的肝细胞团排列紊乱 中央静脉偏位，出现两个以上中央静脉或中央静脉缺如中央静脉偏位，出现两个以上中央静脉或中央静脉缺如64病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022 门脉性肝硬化门脉性肝硬化 65病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022 门脉性肝硬化（门脉性肝硬化（Azan-MalloryAzan-Mallory染色）染色）66病

33、毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022 门脉性肝硬化门脉性肝硬化 67病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022门脉性肝硬化（门脉性肝硬化（MassonMasson染色）染色）68病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化（postnecrotic cirrhosis）大结节型大结节型/大、小结节混合型大、小结节混合型 病因病因 1.病毒性肝炎病毒性肝炎 亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎 慢性肝炎的反复发作过程中，肝细胞坏死严重慢性肝炎的反复发作过程中，肝细胞坏死严重 2.药物及化学物质中毒药物及化学物质中毒 69病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022病理变化病理变化 肉

34、眼观肉眼观肝脏变小、变硬（左叶），变形明显；肝脏变小、变硬（左叶），变形明显；结节大小悬殊；结节大小悬殊；切面纤维结缔组织间隔宽，且厚薄不均。切面纤维结缔组织间隔宽，且厚薄不均。镜下镜下假小叶形态大小不一假小叶形态大小不一;假小叶内的肝细胞有不同程度的变性、坏死；假小叶内的肝细胞有不同程度的变性、坏死；纤维间隔较宽，炎细胞浸润及小胆管增生。纤维间隔较宽，炎细胞浸润及小胆管增生。l结局：结局：肝功能障碍明显且出现较早肝功能障碍明显且出现较早 ；癌变率高；癌变率高70病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/202271病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022慢性活动性肝炎伴硬化：慢性活动性肝炎伴硬化：肝细

35、胞反复碎片状坏死导肝细胞反复碎片状坏死导致伴间隔纤维化的结节形成和淋巴细胞浸润。致伴间隔纤维化的结节形成和淋巴细胞浸润。72病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022坏死后性肝硬化（坏死后性肝硬化（MassonMasson染色）染色）73病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化74病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化75病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化(biliary cirrhosis)原发性原发性胆汁性肝硬化：胆汁性肝硬化：少见少见 与自身免疫反应有关与自身免疫反应有关 由肝内小胆管的慢性非化脓性胆管

36、炎引起由肝内小胆管的慢性非化脓性胆管炎引起 继发性继发性胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化 长期肝外胆管阻塞和胆道上行性感染有关。长期肝外胆管阻塞和胆道上行性感染有关。76病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022病理变化病理变化 肉眼观肉眼观肝脏缩小不明显，质中等硬度；肝脏缩小不明显，质中等硬度；细小结节或无明显结节（不全分割型）；细小结节或无明显结节（不全分割型）；颜色呈深绿色或绿褐色。颜色呈深绿色或绿褐色。77病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022镜下镜下 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化小叶间胆管上皮细胞水肿、坏死，周围淋巴细小叶间胆管上皮细胞水肿、坏死，周围淋巴细胞浸润，胞浸润，小胆管破坏

37、，结缔组织增生并伸入肝小叶内，小胆管破坏，结缔组织增生并伸入肝小叶内，假小叶呈不完全分割型。假小叶呈不完全分割型。继发性胆汁性肝硬化继发性胆汁性肝硬化肝细胞淤胆而变性坏死，肝细胞淤胆而变性坏死，网状或羽毛状坏死网状或羽毛状坏死，假小叶周围结缔组织的分割包绕不完全。假小叶周围结缔组织的分割包绕不完全。78病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022肝脏体积增大，深肝脏体积增大，深绿色，无明显结节绿色，无明显结节肝内胆管扩张，胆汁淤积，门肝内胆管扩张，胆汁淤积，门管区炎症细胞浸润及纤维化管区炎症细胞浸润及纤维化79病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022原发性胆汁性肝硬化：门管区慢性炎性浸润，原发性胆

38、汁性肝硬化：门管区慢性炎性浸润，小叶间胆管破坏小叶间胆管破坏 80病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022临床病理联系临床病理联系 门脉高压症门脉高压症（portal hypertension）肝功能障碍（肝功能障碍（Liver dysfunction）81病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022门脉高压症门脉高压症 广泛纤维结缔组织增生，肝血窦闭塞或窦周纤维化，使广泛纤维结缔组织增生，肝血窦闭塞或窦周纤维化，使门门v v循环受阻（循环受阻（窦性阻塞窦性阻塞）小叶下静脉小叶下静脉肝动脉肝动脉 门静脉门静脉肝动脉肝动脉 门静脉门静脉小叶下静脉小叶下静脉 原因原因 门静脉压力升高：门静脉压力升高：

39、2.67-4kPan假小叶压迫小叶下静脉（假小叶压迫小叶下静脉（窦后性阻塞窦后性阻塞）u肝动脉小分支与门静脉小分支之间形成吻合（肝动脉小分支与门静脉小分支之间形成吻合（窦前性窦前性）82病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022临床表现临床表现 1.慢性淤血性脾肿大慢性淤血性脾肿大 2.胃肠淤血、水肿胃肠淤血、水肿 3.腹水腹水 4.侧支循环形成侧支循环形成83病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/20221.慢性淤血性脾肿大慢性淤血性脾肿大 肉眼观肉眼观 脾大，脾大，500g以下（以下（800-1000g）镜下镜下脾窦扩张，窦内皮增生、肿大，脾小体萎缩，红髓脾窦扩张，窦内皮增生、肿大，脾小体萎缩，红

40、髓内纤维组织增生，部分可见含铁结节。内纤维组织增生，部分可见含铁结节。临床：脾功能亢进临床：脾功能亢进84病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022 2.胃肠道淤血水肿胃肠道淤血水肿胃肠壁增厚，粘膜皱襞增宽。胃肠壁增厚，粘膜皱襞增宽。腹胀、食欲不振、消化不良腹胀、食欲不振、消化不良85病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/20223.腹水腹水Ascites l淡黄色透明的淡黄色透明的漏出液漏出液，量，量较大时可致腹部明显膨隆。较大时可致腹部明显膨隆。l含少量脱落的腹膜间皮细含少量脱落的腹膜间皮细胞和淋巴细胞，一般无中胞和淋巴细胞，一般无中性粒细胞和红细胞，蛋白性粒细胞和红细胞，蛋白含量不超过含量不超过

41、20g/L。86病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022腹水形成机制腹水形成机制 cap流体静压流体静压，管壁通透性，管壁通透性低蛋白血症（血浆胶体渗透压低蛋白血症（血浆胶体渗透压）肝内淋巴液生成肝内淋巴液生成激素灭活激素灭活 （醛固酮、抗利尿激素醛固酮、抗利尿激素水钠潴留）水钠潴留）87病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022脐周静脉脐周静脉胃冠状胃冠状静脉静脉肠系膜静脉肠系膜静脉直肠静脉直肠静脉食管下静脉食管下静脉l门静脉脐周静脉门静脉脐周静脉脐静脉脐静脉l肠系膜静脉直肠静脉痔静脉肠系膜静脉直肠静脉痔静脉l左胃网膜静脉胃冠状静脉左胃网膜静脉胃冠状静脉食管下静脉食管下静脉门静脉门静脉下腔静脉

42、下腔静脉上腔静脉上腔静脉侧支循环开放侧支循环开放海蛇头海蛇头胃底与食管下静脉丛胃底与食管下静脉丛曲张破裂出血曲张破裂出血痔疮、痔疮、便血便血88病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022肝硬化（门脉高压）（食道静脉曲张）肝硬化（门脉高压）（食道静脉曲张）89病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022肝硬化（门脉高压）皮肤肝硬化（门脉高压）皮肤90病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022脐周静脉丛曲张脐周静脉丛曲张“海蛇头海蛇头”（caput medusae）食管下静脉丛曲张食管下静脉丛曲张91病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022肝功能障碍肝功能障碍 1.蛋白质合成障碍蛋白质合成障碍血浆白蛋白血

43、浆白蛋白：白白/球倒置，血浆胶体渗透压球倒置，血浆胶体渗透压 2.出血倾向出血倾向肝脏合成凝血因子肝脏合成凝血因子脾功能亢进血小板破坏脾功能亢进血小板破坏 3.胆色素代谢障碍胆色素代谢障碍：肝细胞性黄疸：肝细胞性黄疸肝细胞坏死，毛细胆管淤胆肝细胞坏死，毛细胆管淤胆胆管破坏扭曲或阻塞胆管破坏扭曲或阻塞 92病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022皮下淤斑皮下淤斑93病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022黄疸黄疸94病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022 4.对激素灭活作用减弱对激素灭活作用减弱雌激素雌激素：男性乳房发育，蜘蛛痣，睾丸：男性乳房发育，蜘蛛痣，睾丸萎缩，女性闭经，肝掌萎缩，女性闭

44、经，肝掌抗利尿激素、醛固酮抗利尿激素、醛固酮：水钠潴留：水钠潴留95病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022男性乳房发育男性乳房发育96病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022蜘蛛痣蜘蛛痣97病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022肝掌肝掌98病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/20225.肝性脑病（肝昏迷）肝性脑病（肝昏迷）肝细胞功能衰竭，来自肠道的有害物质肝细胞功能衰竭，来自肠道的有害物质未经肝脏解毒而进入体循环或通过侧支未经肝脏解毒而进入体循环或通过侧支循环直接进入体循环到达脑部。循环直接进入体循环到达脑部。氨和某些胺类物质氨和某些胺类物质 典型症状典型症状意识障碍、智力减退、神经肌肉异常、

45、脑意识障碍、智力减退、神经肌肉异常、脑波变慢；波变慢；高氨血症、扑翼样震颤和肝臭等高氨血症、扑翼样震颤和肝臭等99病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022肝硬化临床表现肝硬化临床表现100病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022转归与并发症转归与并发症 并发症并发症肝性脑病、食管静脉曲张破裂、腹腔或肺部感染、肝性脑病、食管静脉曲张破裂、腹腔或肺部感染、肝细胞性肝癌。肝细胞性肝癌。门脉性肝硬化门脉性肝硬化 门脉高压较突出，易并发食管和胃底静脉曲张破裂出血。门脉高压较突出，易并发食管和胃底静脉曲张破裂出血。坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化 肝功能障碍明显且出现较早；肝功能障碍明显且出现较早；并发肝性脑

46、病概率较高；并发肝性脑病概率较高；癌变率高。癌变率高。胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化 晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压，较轻微且少见。晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压，较轻微且少见。101病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022第十一节第十一节 原发性肝癌原发性肝癌(primary carcimoma of liver)肝细胞性肝癌肝细胞性肝癌 肝内胆管癌肝内胆管癌 混合型原发性肝癌混合型原发性肝癌102病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022一、肝细胞性肝癌一、肝细胞性肝癌 Hepatocellular Carcinoma（HCC）明显的地理分布明显的地理分布 全球：全球：非洲、亚洲和东南亚地区非洲、

47、亚洲和东南亚地区 我国：我国：江苏启东、广西扶绥江苏启东、广西扶绥 50岁左右的中老年人，男性多于女性。岁左右的中老年人，男性多于女性。发病隐匿，早期无明显临床症状，发现时发病隐匿，早期无明显临床症状，发现时多已为晚期，死亡率高。多已为晚期，死亡率高。103病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022病因和发病机制病因和发病机制 1.肝炎病毒感染肝炎病毒感染 HBV基因随机整合到宿主的基因组基因随机整合到宿主的基因组 2.肝硬化：肝硬化：坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化 3.黄曲霉毒素黄曲霉毒素B 1 4.乙醇乙醇 5.遗传易感性遗传易感性104病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022病理变化病理变化

48、 大体形态大体形态右叶右叶多见多见 早期肝癌早期肝癌(小肝癌小肝癌)中晚期肝癌：中晚期肝癌：巨块型、结节型和弥漫型巨块型、结节型和弥漫型105病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022(1)早期肝癌早期肝癌(小肝癌小肝癌)Early stage liver cancer(small liver cancer)单个癌结节最大直径单个癌结节最大直径3cm或两个癌结节合计最大直径或两个癌结节合计最大直径3cm的原发性肝癌。的原发性肝癌。球形；边界清楚，球形；边界清楚，有包膜形成；有包膜形成；切面切面灰白色，可有明显灰白色，可有明显的纤维间隔，的纤维间隔，均匀一致，无出血及坏死。均匀一致，无出血及坏死。

49、106病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022巨块型巨块型Massive type 直径多超过直径多超过10cm；边界清楚或不清，大多无包膜，少数可形成假包膜；边界清楚或不清，大多无包膜，少数可形成假包膜；切面中心常有出血、坏死；瘤体周围有卫星状癌结节。切面中心常有出血、坏死；瘤体周围有卫星状癌结节。107病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022肝细胞肝癌（巨块型）肝细胞肝癌（巨块型）108病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022结节型结节型Nodular type 癌结节单个或多个，圆形或椭圆形，大小不等癌结节单个或多个，圆形或椭圆形，大小不等，散在分布，可融合成较大结节散在分布，可融合成较

50、大结节。常合并肝硬化，门静脉常见瘤栓。常合并肝硬化，门静脉常见瘤栓。109病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022110病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022弥漫型弥漫型Diffuse type：少见少见癌组织癌组织弥散于肝内，不形成明显肿块弥散于肝内，不形成明显肿块。肝脏体积多无明显增大。肝脏体积多无明显增大。111病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022肝细胞肝癌肝细胞肝癌:弥漫浸润的癌组织与肝硬化背景融为一体。弥漫浸润的癌组织与肝硬化背景融为一体。112病毒性肝炎肝硬化肝癌10/10/2022组织学形态组织学形态 分化好分化好癌细胞类似于肝细胞，呈多角形，胞浆丰富、嗜酸性强；癌细胞类似