病理学传染病课件.pptx

1、病理学传染病主主 要要 内内 容容 概述概述 结核病结核病 概述概述 肺结核肺结核 肺外结核（肺外结核（肠、骨、泌尿系统肠、骨、泌尿系统）伤寒伤寒 细菌性痢疾细菌性痢疾 性传播性疾病性传播性疾病 淋病、尖锐湿疣、梅毒梅毒概概 述述 由通过一定的进入的个体所引起的一组疾病，并能在人群中引起流行。分布状况：传染病的发病率和死亡率居首位：居次位 我国发展状况天花脊髓灰质炎、麻风结核病、淋病、梅毒SARS、（EHF）中华人民共和国传染病防治法 2004年8月28日修订、12月1日实施 甲类传染病 鼠疫、霍乱鼠疫、霍乱 乙类传染病 传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎

2、、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病淋病、梅毒梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾 丙类传染病 流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病病毒、立克次体、支原体、细菌、真菌、寄生虫传染源、传播途径、易感人群传播途径：消化道、呼吸道、

3、虫媒、接触、母婴皮肤，粘膜，血液病原体病原体调动机体的体液及细胞免疫，同时调动机体的体液及细胞免疫，同时引起全身或局部的引起全身或局部的。病原体病原体细胞死亡细胞死亡病原体释放病原体释放杀伤杀伤细胞细胞释放释放降解组织成分降解组织成分引起缺血性坏死引起缺血性坏死病原体病原体组织损伤组织损伤病毒引起组织损伤的机制病毒引起组织损伤的机制4.宿主细胞被宿主细胞被免疫系统攻击免疫系统攻击2.抑制宿主抑制宿主DNA,RNA和蛋白质合成和蛋白质合成3.直接损伤直接损伤1.插入细胞质膜插入细胞质膜损害其完整性损害其完整性1.主要通过病理形态的变化主要通过病理形态的变化2.病原的鉴定病原的鉴定：病原体形态病原

4、体形态 分离培养分离培养 代谢产物生化测定代谢产物生化测定 免疫学免疫学 DNA探针杂交技术检测病原体探针杂交技术检测病原体第一节第一节 结核病结核病 (tuberculosis)概述概述1.流行趋势流行趋势2.病因及发病机制病因及发病机制3.基本病理变化基本病理变化4.基本病理变化的转化规律基本病理变化的转化规律肺结核病肺结核病肺外结核病肺外结核病一一 概概 述述(一一)结核病的起源与发展结核病的起源与发展 在距今在距今7000年的石器时代，人第年的石器时代，人第4、5胸椎就有胸椎就有典型的结核性病变；典型的结核性病变；古埃及第五王朝的木乃伊被发现有骨关节结核，古埃及第五王朝的木乃伊被发现有

5、骨关节结核，但当时的但当时的“纸草纸草”并无结核症状的记载并无结核症状的记载。直到公元前直到公元前460-377年年Hippocrates第一次详细第一次详细记载了肺结核病记载了肺结核病 我国医史中有关结核病最早的记载为内经中的我国医史中有关结核病最早的记载为内经中的“虚痨虚痨”。发现结核菌发现结核菌 1897-德国人提出结核菌的飞沫传染说德国人提出结核菌的飞沫传染说 1901-人型、牛型结核菌的区别人型、牛型结核菌的区别 发现了链霉素发现了链霉素 1947-WHO设立结核科，主管全球结核病控制设立结核科，主管全球结核病控制 1952-美、德报告美、德报告INH为极有效的抗结核药物为极有效的抗

6、结核药物 1993-WHO将每年将每年3月月24日定为世界结核病日日定为世界结核病日(二二)流行概况流行概况：全世界：全世界 1/3 人感染结核菌（人感染结核菌（20 亿）、结核病人亿）、结核病人 2000 万，死亡万，死亡 200-300 万万/年年 ：2000 年流调资料表明中国结核年流调资料表明中国结核病人数居世界第病人数居世界第 2 位。患病率位。患病率 0.367%（367/10 万）万）全国活动肺结核全国活动肺结核 500 万万,菌菌阳患病率阳患病率 0.16%（160/10 万）万）HIV合并肺结核合并肺结核发现发现HIV 阳性半年，经常出阳性半年，经常出现咳嗽、有低热、盗汗等症

7、，现咳嗽、有低热、盗汗等症，被诊为肺结核，伴有腹泻被诊为肺结核，伴有腹泻1个月，体重下降了个月，体重下降了7kg，颌，颌下、颏下、腋下淋巴肿大，下、颏下、腋下淋巴肿大，压痛，时间半年以上。有灰压痛，时间半年以上。有灰指甲，后出现口腔念珠菌病，指甲，后出现口腔念珠菌病，腹泻加重，极度衰弱，就诊腹泻加重，极度衰弱，就诊3个月后死亡个月后死亡。(三三)病病 因因 病原菌病原菌-结核杆菌结核杆菌:包括包括人、牛、人、牛、鼠、非洲型鼠、非洲型,致病主要人型致病主要人型特点特点多形性多形性抗酸性抗酸性生长缓慢生长缓慢抵抗力强抵抗力强菌体结构复杂（类脂菌体结构复杂（类脂.蛋白质和多糖）蛋白质和多糖）其病原性

8、与菌体和细胞壁内其病原性与菌体和细胞壁内的多成分有关的多成分有关涂片可见大量结核杆菌涂片可见大量结核杆菌与结核杆菌病原性相关的菌体和胞壁成分与结核杆菌病原性相关的菌体和胞壁成分成分成分作用作用类脂质类脂质(含量高含量高达达60%)分枝菌酸分枝菌酸 决定分枝杆菌的决定分枝杆菌的抗酸抗酸特征特征索状因子索状因子 决定决定TB的毒力，可破坏线粒体膜，影响细胞呼吸；的毒力，可破坏线粒体膜，影响细胞呼吸；抑制抑制WBC游走；与游走；与肉芽肿形成肉芽肿形成有关有关硫酯硫酯助长索状因子的毒力，抑制吞噬细胞中吞噬体与助长索状因子的毒力，抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体结合溶酶体结合磷脂磷脂能刺激机体内能刺激机体内

9、单核细胞的增殖、类上皮化、单核细胞的增殖、类上皮化、Langhans巨细胞的形成巨细胞的形成蜡质蜡质D具有佐剂活性刺激机体产生具有佐剂活性刺激机体产生IgIg；诱发；诱发迟发型超敏迟发型超敏反应反应，在干酪样坏死的溶解、液化中起重要作用，在干酪样坏死的溶解、液化中起重要作用多糖类多糖类有佐剂活性；能引起有佐剂活性；能引起WBC的趋化反应的趋化反应蛋白质蛋白质结核菌素蛋白结核菌素蛋白+蜡质蜡质D可使机体产生可使机体产生超敏反应超敏反应核糖核酸蛋白复合物能引起免疫反应，在结核结核糖核酸蛋白复合物能引起免疫反应，在结核结节形成中起作用节形成中起作用(四四)发发 病病 机机 制制由结核杆菌引起的由结核

10、杆菌引起的细胞免疫细胞免疫和和IV型超敏反应型超敏反应是是导致组织损伤和机体抵抗细菌，并进行修复的导致组织损伤和机体抵抗细菌，并进行修复的基础。基础。1.传染源传染源 排菌病人排菌病人 含菌飞沬（微滴核）含菌飞沬（微滴核）含菌痰液干燥尘土含菌痰液干燥尘土 2.感染途径感染途径 呼吸道传播，肺结核的主要传染途径呼吸道传播，肺结核的主要传染途径 经消化道进入体内（牛型结核杆菌）经消化道进入体内（牛型结核杆菌）其他：经皮肤、泌尿生殖系统等，少见其他：经皮肤、泌尿生殖系统等，少见 细胞免疫和细胞免疫和IV型超敏型超敏反应贯穿结核病的始反应贯穿结核病的始终终 菌少、毒弱，机体抵菌少、毒弱，机体抵抗力强抗

11、力强免疫反应免疫反应占优势占优势 菌多、毒强，机体抵菌多、毒强，机体抵抗力弱抗力弱超敏反应超敏反应占优势占优势3.机制机制 排菌肺结核病人排菌肺结核病人 结核菌飞沫传播结核菌飞沫传播 正常人呼吸道感染正常人呼吸道感染 免疫力与变态反应作用免疫力与变态反应作用 于结核菌于结核菌 免疫力正常免疫力正常免疫力低下免疫力低下 结核菌死亡，病灶愈合结核菌死亡，病灶愈合 结核菌增殖，病灶形成、扩大或播散结核菌增殖，病灶形成、扩大或播散结核杆菌引起细胞免疫和结核杆菌引起细胞免疫和IV型超敏反应型超敏反应巨噬细胞吞噬结核杆菌TB，抗原递呈给T细胞初次接触初次接触再次接触不同的致敏T细胞产生多种细胞因子细胞免疫

12、IV型超敏反应巨噬细胞活化杀死TBMCF、MIF、MAF炎性细胞浸润，CD4-CD8-T细胞溶解巨噬细胞，干酪样坏死灶形成IL、TNF(五五)基本病理变化基本病理变化 结核病是由结核杆菌引起的一种结核病是由结核杆菌引起的一种慢性肉慢性肉芽肿性芽肿性疾病，典型病变为疾病，典型病变为结核结节形成结核结节形成并并伴有不同程度的伴有不同程度的干酪样坏死干酪样坏死。以以渗出渗出为主的病变为主的病变 以以增生增生为主的病变为主的病变 以以坏死坏死为主的病变为主的病变1.以渗出为主的病变以渗出为主的病变时期时期 机体感染结核菌早期，如菌量大，毒力强机体感染结核菌早期，如菌量大，毒力强,机体处于变机体处于变态

13、反应状态或病变在急性发展阶段态反应状态或病变在急性发展阶段病理变化病理变化：主要表现为：主要表现为浆液性炎或浆液纤维素性炎浆液性炎或浆液纤维素性炎；组织充血、浆液、中性白细胞和淋巴细胞渗出。组织充血、浆液、中性白细胞和淋巴细胞渗出。继之巨噬继之巨噬细胞出现，并可有纤维蛋白渗出。病变中可找到结核菌。细胞出现，并可有纤维蛋白渗出。病变中可找到结核菌。结局结局 当机体抵抗力强时当机体抵抗力强时,渗出性病变可完全被吸收，或转变成渗出性病变可完全被吸收，或转变成增殖性病变。增殖性病变。如机体抵抗力弱时，渗出性病变可变为实质性病变如机体抵抗力弱时，渗出性病变可变为实质性病变 病变表现为组织充血、浆液、中性

14、白细胞和淋巴细胞渗出。继之巨噬细胞出现，并可以有纤维蛋白渗出。病变中可找到结核菌。（抗酸染色显示结核分支杆菌）（抗酸染色显示结核分支杆菌）（免疫荧光法显示结核分支杆菌）（免疫荧光法显示结核分支杆菌）2.以增生为主的病变以增生为主的病变 时期：菌少、毒弱，免疫力强 病理变化：结核结节结核菌侵结核菌侵入机体入机体中性粒细胞浸润，中性粒细胞浸润，但不能杀灭细菌但不能杀灭细菌巨噬细胞巨噬细胞吞噬和杀吞噬和杀灭细菌灭细菌结核菌释放的磷结核菌释放的磷脂使巨噬细胞转脂使巨噬细胞转变为变为类上皮细胞类上皮细胞融合为融合为 Langhans巨细胞巨细胞 肉眼：肉眼：，境界分明，融合结节约粟，境界分明，融合结节约

15、粟粒大小，呈灰白半透明状，粒大小，呈灰白半透明状，微隆起微隆起 光镜：结核结节光镜：结核结节 结核结节结核结节的形成，的形成，是是 结核病的特征结核病的特征性的病变。性的病变。大单大单核巨噬细胞吞噬结核巨噬细胞吞噬结核菌核菌类上皮细胞、类上皮细胞、Langhans巨细胞、巨细胞、周围淋巴细胞聚集周围淋巴细胞聚集结核结节结核结节 类上皮细胞类上皮细胞：构成：构成结核结节的主要细结核结节的主要细胞，呈梭形或多角胞，呈梭形或多角形形,细胞胞浆丰富，细胞胞浆丰富，淡染淡染,胞界不清胞界不清,核椭核椭圆形圆形 或卵圆形或卵圆形,染色染色质甚少质甚少Langhans巨细胞巨细胞胞体大，直径可达胞体大，直径

16、可达300m,圆形或椭圆圆形或椭圆形，胞浆丰富，细形，胞浆丰富，细胞核十几个到数十胞核十几个到数十个，呈栅栏状排列个，呈栅栏状排列于细胞边缘于细胞边缘 中中央部为央部为干酪样坏干酪样坏死死，周围呈放射，周围呈放射状排列的状排列的类上皮类上皮细胞细胞和一些和一些langhans巨细胞巨细胞，外围有外围有纤维母细纤维母细胞胞及一些及一些淋巴细淋巴细胞胞3.以坏死为主的病变以坏死为主的病变时期时期菌多、毒强、抵抗力低，超敏反应强，常为继发菌多、毒强、抵抗力低，超敏反应强，常为继发病理变化病理变化：干酪样坏死干酪样坏死肉眼：肉眼：淡黄色、均匀细腻，质实，状似奶酪淡黄色、均匀细腻，质实，状似奶酪光镜：光

17、镜：均匀红染、无结构的细颗粒状物均匀红染、无结构的细颗粒状物结局结局含多量抑制酶活性的物质，可保持凝固状态，钙化，纤含多量抑制酶活性的物质，可保持凝固状态，钙化，纤维包裹维包裹继发感染，炎性细胞释放水解酶，液化，坏死物排出，继发感染，炎性细胞释放水解酶，液化，坏死物排出，结核播散结核播散干酪坏死干酪坏死菌量多，毒力强或变态反应过强菌量多，毒力强或变态反应过强干酪坏死干酪坏死空洞形成空洞形成渗出为主渗出为主增生为主增生为主坏死为主坏死为主结核病基本病变与机体免疫状态的关系结核病基本病变与机体免疫状态的关系病变机体状态结核杆菌病理特征免疫力超敏反应菌量毒力渗出 低较强多强浆液/浆液纤维素增生较强较

18、弱少较低结核结节坏死低强多强干酪样坏死 上述三种基本病变，常常同时出现在一个上述三种基本病变，常常同时出现在一个病例的组织上，只是由于结核菌与机体状病例的组织上，只是由于结核菌与机体状态的不同，病变的性质可以一种为主。并态的不同，病变的性质可以一种为主。并在治疗和发展的过程中，病变性质可有不在治疗和发展的过程中，病变性质可有不同变化同变化，相互转化。，相互转化。三种基本病变相互转化三种基本病变相互转化 增生为主病变增生为主病变（结核性肉芽肿）（结核性肉芽肿）坏死为主病变坏死为主病变（干酪样坏死）（干酪样坏死）渗出为主病变渗出为主病变(浆液浆液/纤维素性炎纤维素性炎)+_+_+机体免疫力较强，超

19、敏反应较弱机体免疫力较强，超敏反应较弱 机体免疫力较弱，超敏反应较强机体免疫力较弱，超敏反应较强 结核病基本病理变化的转化规律结核病基本病理变化的转化规律转向愈合转向愈合1.吸收、消散吸收、消散 渗出性病变的主要愈合方式。渗出性病变的主要愈合方式。炎性细胞和液体通过炎性细胞和液体通过淋巴管和血管被吸收淋巴管和血管被吸收。2.纤维化、纤维包裹及钙化纤维化、纤维包裹及钙化 增生性病变、坏死性病变的愈合方式。增生性病变、坏死性病变的愈合方式。增殖性结核增殖性结核病变趋向愈合时，其中部分类上皮细胞萎缩，部分病变趋向愈合时，其中部分类上皮细胞萎缩，部分变成纤维母细胞而纤维化变成纤维母细胞而纤维化。小干酪

20、灶，可以纤维化。小干酪灶，可以纤维化。大的坏死病灶，除了纤维组织包绕起来外，亦可以大的坏死病灶，除了纤维组织包绕起来外，亦可以有少数病例肉芽逐渐长入坏死组织内。被包绕的干有少数病例肉芽逐渐长入坏死组织内。被包绕的干酪灶就开始有钙盐沉着酪灶就开始有钙盐沉着 转向恶化转向恶化1.浸润进展浸润进展 病灶周边出现渗出性病变并继发干酪样坏死病灶周边出现渗出性病变并继发干酪样坏死2.溶解播散溶解播散 干酪坏死物质发生液化，经自然管道排出，干酪坏死物质发生液化，经自然管道排出，形成空洞。空洞内的带菌物质传播到其它部形成空洞。空洞内的带菌物质传播到其它部位，就形成新的病灶。结核菌亦能侵入血循位，就形成新的病灶

21、。结核菌亦能侵入血循和淋巴道传播到其它器官通过自然管道播散和淋巴道传播到其它器官通过自然管道播散到其它部位到其它部位二二 肺结核病肺结核病 原发性原发性肺结核病肺结核病 继发性继发性肺结核病（肺结核病（共共型型）肺结核病血源播散所致病变肺结核病血源播散所致病变 急、慢性全身性粟粒性结核病急、慢性全身性粟粒性结核病 急、慢性肺粟粒性结核病急、慢性肺粟粒性结核病 肺外结核病肺外结核病临床表现临床表现 症状症状 1 1、全身症状、全身症状:午后低热、疲乏、食欲不振、体重减轻、午后低热、疲乏、食欲不振、体重减轻、盗汗、月经失调盗汗、月经失调2 2、呼吸系症状、呼吸系症状:咳嗽：干咳咳嗽：干咳/少痰为主

22、，坏死物液化时增多少痰为主，坏死物液化时增多咯血咯血,气促气促,胸痛胸痛体征体征 局部叩诊浊音，湿性啰音。局部叩诊浊音，湿性啰音。午后低热时，两颧潮红午后低热时，两颧潮红(一一)原发性肺结核病原发性肺结核病特点特点1.初次感染结核杆菌初次感染结核杆菌2.多见于儿童多见于儿童3.临床上症状体征都不明显，临床上症状体征都不明显，X-线可出现哑线可出现哑铃征铃征4.病理表现为原发综合征（病理表现为原发综合征（primary complex）病理变化病理变化肉眼观肉眼观 肺内原发病灶肺内原发病灶数目：数目：常常1个个部位：部位：右肺上叶下部、右肺上叶下部、下叶上部近胸膜处下叶上部近胸膜处形态：形态：1

23、、圆形，色圆形，色灰黄灰黄 肺内原发病灶肺内原发病灶、淋巴管炎淋巴管炎、肺门淋、肺门淋巴结结核巴结结核On closer inspection,caseous tan necrotic tissue is seen to constitute the granulomas in this gross appearance of a Ghon complex.Most patients with primary tuberculosis are asymptomatic,and the granulomas resolve.肺原发综合征肺原发综合征 肺内原发病灶肺内原发病灶 淋巴管炎淋巴管炎 肺

24、门淋巴结结核肺门淋巴结结核原发灶：干酪样坏死原发灶：干酪样坏死形态 范围较局灶型好发人群：儿童、青壮年(四)泌尿生殖系统结核病数目 多单个，也感染途径 呼吸道传播，肺结核的主要传染途径 经消化道进入体内（牛型结核杆菌）插入细胞质膜损害其完整性淋巴管炎咳嗽：干咳/少痰为主，坏死物液化时增多HPV6/11 DNA(五)基本病理变化中华人民共和国传染病防治法腹膜上满布无数结核结节预预 后后转向愈合转向愈合1.95%病例由于细胞病例由于细胞免疫反应的建立而免疫反应的建立而不再发展，转向纤不再发展，转向纤维化、钙化维化、钙化2.肺门淋巴结结核可肺门淋巴结结核可继续发展为支气管继续发展为支气管淋巴结结核，

25、最后淋巴结结核，最后可以包裹、钙化可以包裹、钙化转向恶化转向恶化1.淋巴道播散淋巴道播散 肺门淋巴结肺门淋巴结 气管旁气管旁 气管分叉处气管分叉处 纵隔、锁纵隔、锁骨上下淋巴结骨上下淋巴结2.血源播散血源播散 菌少，免疫力强，则不菌少，免疫力强，则不引起明显病变；引起明显病变；菌多，免疫力弱，形成菌多，免疫力弱，形成血源性结核病血源性结核病3.支气管播散（少见）支气管播散（少见）原发灶、肺门淋巴结原发灶、肺门淋巴结TB 干干 酪酪 样样 坏坏 死死 液化液化 穿破穿破沿支气管排出沿支气管排出 支气管支气管 空洞空洞 支气管播散支气管播散干酪性肺炎干酪性肺炎 原发性肺结核病播散原发性肺结核病播散

26、(二二)继发性肺结核病继发性肺结核病特点特点1.再次感染结核杆菌，多见于成人。再次感染结核杆菌，多见于成人。2.病变多始于病变多始于肺尖部肺尖部。(这可能与人体直立位这可能与人体直立位时该处动脉压低、血循环较差，随血流时该处动脉压低、血循环较差，随血流带去的巨噬细胞较少，加之通气不畅，带去的巨噬细胞较少，加之通气不畅，以致局部组织抵抗力较低，细菌易在该以致局部组织抵抗力较低，细菌易在该处繁殖有关。处繁殖有关。)3.超敏反应和免疫反应都强，超敏反应和免疫反应都强，干酪样坏死干酪样坏死和和结核结节结核结节并存，易支气管播散。并存，易支气管播散。4.病程较长，随着机体免疫反应和变态反应病程较长，随着

27、机体免疫反应和变态反应的消长，临床经过常呈波浪起伏状，时好的消长，临床经过常呈波浪起伏状，时好时坏时坏,表现复杂，病理变化多样，根据特点表现复杂，病理变化多样，根据特点分为型分为型。机制机制再感染灶的形成机制：再感染灶的形成机制：外源性再感染学说。外源性再感染学说。(由外界重新感染所致，与由外界重新感染所致，与原发性肺结核无任何联系原发性肺结核无任何联系)内源性再感染学说。内源性再感染学说。(由原发性肺结核病血源性由原发性肺结核病血源性播散时在肺尖部形成的病灶播散时在肺尖部形成的病灶)1.局灶型肺结核局灶型肺结核特点特点 (1)继发性肺结核的早期病变，属无活动性肺结核病。(2)病人常无自觉症状

28、，X-线可见境界清楚的结节状阴影。注：活动性结核病是指渗出性或变质性病变，症状突出。病理变化病理变化 肉眼观察肉眼观察部位部位 肺尖下肺尖下24cm 数目数目 单个或多个单个或多个 形态形态 结节状，境界结节状，境界 清楚，纤维包清楚，纤维包 裹，裹，0.51cm 大小大小 镜下观察镜下观察 以增生性病变为以增生性病变为主，中央为干酪样主，中央为干酪样坏死，周围有纤维坏死，周围有纤维组织包裹。组织包裹。转转 归归 转向愈合转向愈合 免疫力强，则病灶纤维化，钙化而痊愈 转向恶化转向恶化 免疫力下降，变态反应增强，则发展为浸润型肺结核2.浸润型肺结核浸润型肺结核 特点特点 (1)多由局灶型肺结核发

29、展而来 (2)病人常有低热、疲乏、盗汗、咳嗽、咯血等症状，X-线可显示云絮状阴影 (3)是临床上最常见的活动性、继发性肺结核病理变化 肉眼观察肉眼观察 部位部位 肺尖和锁骨下肺尖和锁骨下 右侧多见右侧多见 形态形态 范围较局灶型范围较局灶型 大大镜下观察镜下观察 病变以渗出为主，中央为干酪样坏死，病变以渗出为主，中央为干酪样坏死，周围有炎症反应（肺泡腔中充满浆液，周围有炎症反应（肺泡腔中充满浆液，单核细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等），单核细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等），病变发展可形成病变发展可形成急性空洞急性空洞（洞壁内层为坏（洞壁内层为坏死层，有大量结核菌，外有薄层的结核肉死层，有大量结核菌，

30、外有薄层的结核肉芽组织）。芽组织）。中央干酪样坏死中央干酪样坏死+病灶周围炎症病灶周围炎症 病灶扩大病灶扩大 排出排出急性空洞急性空洞浸润型肺结核：渗出病变浸润型肺结核：渗出病变浸润型肺结核：急性空洞转归转归转向愈合转向愈合1.渗出性病变完全或渗出性病变完全或部分吸收（吸收好部分吸收（吸收好转期）。转期）。2.增生性病变纤维化，增生性病变纤维化，包裹、钙化（硬结包裹、钙化（硬结钙化期）。钙化期）。3.急性空洞缩小、闭急性空洞缩小、闭合或塌陷愈合。合或塌陷愈合。转向恶化转向恶化1.渗出性病变和干酪样坏渗出性病变和干酪样坏死灶扩大（浸润进展死灶扩大（浸润进展期）。期）。2.坏死物经支气管排出后坏死

31、物经支气管排出后形成急性空洞，并可继形成急性空洞，并可继发干酪性肺炎（溶解播发干酪性肺炎（溶解播散期）散期）3.自发性气胸，结核性脓自发性气胸，结核性脓气胸。气胸。4.急性空洞经久不愈转为急性空洞经久不愈转为慢性空洞。慢性空洞。3.慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核特点特点(1)多数由浸润型肺结核形成急性空洞的基础上发展而来。(2)病程历时长，时好时坏，临床表现复杂。(3)因病变有空洞与支气管相通，又有开放性开放性肺结核肺结核之称，是重要的传染源。病理变化病理变化肉眼观察肉眼观察(1)肺内有肺内有1个或多个个或多个厚壁空厚壁空洞洞(1cm)，多位于肺上，多位于肺上叶，大小不一，洞壁可叶，

32、大小不一，洞壁可分分3层。层。(2)同侧或对侧肺组织同侧或对侧肺组织(下叶下叶)可见由于支气管播散引可见由于支气管播散引起的很多新旧不一、大起的很多新旧不一、大小不等、病变类型不同小不等、病变类型不同的病灶，形成的病灶，形成上旧下新，上旧下新，上重下轻上重下轻的特点。的特点。(3)后期肺组织严重破坏，纤后期肺组织严重破坏，纤维组织增生，胸膜增厚，维组织增生，胸膜增厚，与胸壁粘连，肺缩小，与胸壁粘连，肺缩小，变形（硬化性肺结核）。变形（硬化性肺结核）。右上叶，左上叶上部和左下叶上部都有右上叶，左上叶上部和左下叶上部都有厚壁空洞形成；肺门淋巴结无结核病变厚壁空洞形成；肺门淋巴结无结核病变 镜下观察

33、镜下观察 空洞壁可分三层：空洞壁可分三层：内层：干酪样坏死物内层：干酪样坏死物 中层：结核性肉芽组织中层：结核性肉芽组织 外层：增生的纤维组织外层：增生的纤维组织转归转归 转向愈合转向愈合 小空洞机化、瘢痕愈合小空洞机化、瘢痕愈合 大空洞大空洞开放性愈合开放性愈合(经治疗后，洞经治疗后，洞壁坏死物质脱落净化，洞壁结核壁坏死物质脱落净化，洞壁结核性肉芽组织逐渐转变为纤维瘢痕性肉芽组织逐渐转变为纤维瘢痕组织，与空洞邻接的支气管上皮组织，与空洞邻接的支气管上皮增生并向空洞内伸延，覆盖于空增生并向空洞内伸延，覆盖于空洞内面。此时空洞虽仍存在，但洞内面。此时空洞虽仍存在，但已属愈合已属愈合)转向恶化转向

34、恶化 肺组织广泛纤维化硬化，肺结构肺组织广泛纤维化硬化，肺结构严重破坏可致肺动脉高压引发严重破坏可致肺动脉高压引发肺源性心脏病肺源性心脏病4.干酪性肺炎干酪性肺炎特点特点(1)可由浸润型肺结核恶化进展，也可由急慢性空可由浸润型肺结核恶化进展，也可由急慢性空洞内细菌经支气管播散所致洞内细菌经支气管播散所致(2)病情危重，患者免疫力极低，变态反应过高，病情危重，患者免疫力极低，变态反应过高，可出现严重的中毒症状（可出现严重的中毒症状（奔马痨奔马痨）；）；X-线出现线出现范围不等的实变阴影范围不等的实变阴影(3)根据病变范围可分为大叶性和小叶性根据病变范围可分为大叶性和小叶性病理变化病理变化肉眼观察

35、肉眼观察1.病灶呈多数小叶病灶呈多数小叶性或融合成大叶性或融合成大叶性分布性分布2.肺叶肿大实变，肺叶肿大实变，颜色淡黄颜色淡黄3.坏死物排出后有坏死物排出后有急性空洞形成急性空洞形成Another example of florid cavitation in secondary tuberculosis is shown here.左肺下叶广泛性左肺下叶广泛性干酪化，肿大变干酪化，肿大变实，数处形成边实，数处形成边缘参差不齐的急缘参差不齐的急性空洞。上叶亦性空洞。上叶亦被波及被波及 镜下观察镜下观察1.早期肺泡腔内有大量浆液性纤维素早期肺泡腔内有大量浆液性纤维素性渗出物，较多巨噬细胞性渗出

36、物，较多巨噬细胞2.晚期出现干酪样坏死，肺组织结构晚期出现干酪样坏死，肺组织结构完全破坏完全破坏干酪样肺炎干酪样肺炎5.结核球（结核瘤）结核球（结核瘤）特点特点(1)孤立的有纤维包裹的境界分明的球形干酪样坏死孤立的有纤维包裹的境界分明的球形干酪样坏死灶，直径约灶，直径约2-5 cm.(2)多种形成途径多种形成途径 A）浸润型肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹）浸润型肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹.B）空洞引流不畅，坏死物滞留充填）空洞引流不畅，坏死物滞留充填.C）多个坏死病灶融合，并发生纤维包裹而成）多个坏死病灶融合，并发生纤维包裹而成.(3)症状相对较轻，症状相对较轻，X-线为境界清楚的结节状阴影线

37、为境界清楚的结节状阴影(4)病变相对静止，但有潜在恶化危险病变相对静止，但有潜在恶化危险病理变化病理变化 肉眼观察肉眼观察 数目数目 多单个，也多单个，也 可多个可多个 部位部位 肺上叶肺上叶 形态形态 境界清楚，境界清楚，有纤维包绕，有纤维包绕，25cm大小大小为纤维包裹境界分明略为纤维包裹境界分明略呈同心圆层状的干酪呈同心圆层状的干酪样坏死灶样坏死灶右上肺结核球左上肺结核球钙化肺结核肺结核肺癌肺癌6.结核性胸膜炎结核性胸膜炎特点特点(1)原发性或继发性结核病各个时期均能发生原发性或继发性结核病各个时期均能发生(2)按病变性质分为干性和湿性两种，以湿性按病变性质分为干性和湿性两种，以湿性为常

38、见为常见(3)可有胸痛，呼吸困难等症状可有胸痛，呼吸困难等症状湿性和干性胸膜炎特点比较湿性和干性胸膜炎特点比较湿性胸膜炎湿性胸膜炎干性胸膜炎干性胸膜炎原因原因结核菌或菌体蛋白引起的结核菌或菌体蛋白引起的变态反应变态反应肺膜下结核病灶蔓延肺膜下结核病灶蔓延至胸膜至胸膜性质性质渗出性（浆液性渗出性（浆液性/纤维素性）纤维素性）增生性增生性部位部位广泛广泛局限，常在肺尖局限，常在肺尖表现表现胸腔积液胸腔积液少有积液，胸膜增厚、少有积液，胸膜增厚、粘连粘连原发性肺结核原发性肺结核和和继发性肺结核继发性肺结核比较比较特点特点原发性肺结核病原发性肺结核病继发性肺结核病继发性肺结核病结核杆菌感染结核杆菌感染

39、初染初染再染再染发病人群发病人群儿童儿童成人成人特异免疫特异免疫/过敏过敏先无先无,病中产生病中产生有有病理特征病理特征原发综合征原发综合征多样多样,新旧并存新旧并存起始病灶起始病灶近肺膜处近肺膜处肺尖肺尖病变性质病变性质渗出渗出/坏死坏死肉芽肿肉芽肿/坏死坏死播散方式播散方式淋巴道淋巴道/血道血道支气管支气管病程病程短，自愈短，自愈长，波动长，波动 3%3%结核病新病例与结核病新病例与HIVHIV感染有关感染有关 AIDSAIDS病人结核病发病率明显增高，且有不病人结核病发病率明显增高，且有不同的临床特征同的临床特征 常见纵隔淋巴结结核，像原发性肺结核常见纵隔淋巴结结核，像原发性肺结核 50

40、%50%以上病例有结核菌扩散，以上病例有结核菌扩散，60-80%60-80%病例病例有肺外结核病（一般仅有肺外结核病（一般仅15%15%左右）左右）AIDSAIDS相关结核病相关结核病(三三)肺结核病血源播散所致病变肺结核病血源播散所致病变1.全身粟粒性结核病全身粟粒性结核病(1)多于原发性肺结核病恶化进展，亦可见于其他类型结核病的播散(2)发生原因：干酪样坏死灶扩大破坏肺静脉分支，结核杆菌由肺静脉入左心，随体循环播散(3)有急性和慢性之分急性和慢性全身粟粒性结核病比较急性和慢性全身粟粒性结核病比较急性急性慢性慢性菌量菌量多多少少发生次数发生次数短期一次短期一次长期长期/多次多次病病变变特特点

41、点性质性质主要为增生性主要为增生性增生增生/坏死坏死/渗出渗出大小大小一致（粟粒大小）一致（粟粒大小）不一不一程度程度一致一致不一致，新旧各异不一致，新旧各异2.肺粟粒性结核病肺粟粒性结核病 急性：(1)全身性病变的一部分，或全身性病变的一部分，或仅限于双肺。干酪样坏死仅限于双肺。干酪样坏死破入临近的大静脉或淋巴破入临近的大静脉或淋巴液回流入右心，沿肺动脉液回流入右心，沿肺动脉播散。播散。(2)特点：满肺见大小一致，特点：满肺见大小一致，粟粒般大小灰黄、灰白色粟粒般大小灰黄、灰白色结节。结节。(3)镜下为增生性病变镜下为增生性病变慢性：(1)原发灶已愈合，由肺外结核灶内的结原发灶已愈合，由肺外

42、结核灶内的结核杆菌间歇入血而致。核杆菌间歇入血而致。(2)特点：双肺病变新旧不一、大小不等，特点：双肺病变新旧不一、大小不等，小如粟粒、大的可达数厘米。小如粟粒、大的可达数厘米。(3)镜下主要为增生性病变。镜下主要为增生性病变。A.A.急性全身性粟粒性结核病模式图急性全身性粟粒性结核病模式图B.B.急性肺粟粒性结核急性肺粟粒性结核C.C.急性脾粟粒性结核急性脾粟粒性结核 肺粟粒性结核病粟粒性结核病免疫力增加免疫力增加周周年年时间时间较多干酪样坏死较多干酪样坏死局灶性病变局灶性病变较少干酪样坏死较少干酪样坏死播散病灶播散病灶初次感染初次感染原发综原发综合征合征进展性原发进展性原发性结核病性结核病

43、进展性继发进展性继发性结核病性结核病大量血源性播散大量血源性播散粟粒性结核病粟粒性结核病粟粒性结核病粟粒性结核病继发性结核病继发性结核病愈合病灶愈合病灶潜伏病变潜伏病变局灶干酪局灶干酪样坏死样坏死空洞空洞坏死坏死疤痕疤痕再感染再感染再活化再活化结核病播散示意图结核病播散示意图三三 肺外结核病肺外结核病 肠结核病肠结核病 结核性腹膜炎结核性腹膜炎 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 泌尿生殖系统结核病泌尿生殖系统结核病 骨与关节结核病骨与关节结核病 淋巴结结核淋巴结结核(一一)肠结核病肠结核病 intestinal tuberculosis原发性原发性1.少见，常发生于儿童少见，常发生于儿童2.经消化道感

44、染经消化道感染3.形成肠原发综合征形成肠原发综合征继发性继发性1.多见，成人好发多见，成人好发2.继发于活动性空洞型肺继发于活动性空洞型肺结核结核肠原发综合征示意图肠原发综合征示意图(由外界重新感染所致，与原发性肺结核无任何联系)常见纵隔淋巴结结核，像原发性肺结核(四)发 病 机 制部位 肺尖和锁骨下五 结核病治疗策略直接督导治疗+短化(directly observed treatment+short course chemotherapy,DOTS)病变表现为组织充血、浆液、中性白细胞和淋巴细胞渗出。形成过程 TB肠壁淋巴组织，结核结节形成结节融合、发生干酪样坏死粘膜破溃形成溃疡大的坏死病

45、灶，除了纤维组织包绕起来外，亦可以有少数病例肉芽逐渐长入坏死组织内。腹腔内大量草黄色浆液性腹水周身鞭毛（），负染，*22500HPV6/11 DNA部位 肺尖下24cmLanghans巨细胞液化(由原发性肺结核病血源性播散时在肺尖部形成的病灶)发展中国家：传染病的发病率和死亡率居首位胞体大，直径可达300m,圆形或椭圆形，胞浆丰富，细胞核十几个到数十个，呈栅栏状排列于细胞边缘继发性肠结核特点继发性肠结核特点1.好发部位好发部位 任何肠段，回盲部好发（任何肠段，回盲部好发（85%）（原因）（原因）2.根据病变特点分为型根据病变特点分为型 溃疡型：多见溃疡型：多见 增生型：少见增生型：少见溃疡型溃

46、疡型1.形成过程形成过程 TB肠壁淋巴组织，结核结节形成肠壁淋巴组织，结核结节形成结节融合、结节融合、发生干酪样坏死发生干酪样坏死粘膜破溃形成溃疡粘膜破溃形成溃疡2.临床症状临床症状 腹痛，腹泻、便秘交替，营养不良，结核中毒腹痛，腹泻、便秘交替，营养不良，结核中毒症状症状3.预后预后 瘢痕收缩易致肠腔狭窄瘢痕收缩易致肠腔狭窄 4.病理变化病理变化肉眼：肉眼：肠管内溃疡肠管内溃疡环带状环带状、长长径于肠管长轴垂直径于肠管长轴垂直。溃。溃疡较浅，边缘参差不齐。疡较浅，边缘参差不齐。肠管浆膜有纤维素渗出肠管浆膜有纤维素渗出物和灰白色结核结节。物和灰白色结核结节。镜下：镜下：底部为干酪样坏死，其底部为

47、干酪样坏死，其下为结核性肉芽组织。下为结核性肉芽组织。溃疡呈横带状溃疡呈横带状（半环形），其（半环形），其长径与肠轴垂直长径与肠轴垂直肠结核增生型增生型1.临床症状临床症状 慢性不完全低位肠梗阻，右下腹可及肿块慢性不完全低位肠梗阻，右下腹可及肿块2.病理变化病理变化 肉眼：肠壁高度肥厚、肠腔狭窄，粘膜表面可肉眼：肠壁高度肥厚、肠腔狭窄，粘膜表面可有溃疡或息肉有溃疡或息肉 镜下：肠壁大量结核性肉芽组织形成，纤维组镜下：肠壁大量结核性肉芽组织形成，纤维组织显著增生织显著增生 (二二)结核性腹膜炎结核性腹膜炎1.青少年多见，感染途径以腹腔内结核病灶直接蔓青少年多见，感染途径以腹腔内结核病灶直接蔓延所

48、致（溃疡型肠延所致（溃疡型肠TB、肠系膜淋巴结、肠系膜淋巴结TB等）为主等）为主2.可分为干性和湿性两型，以混合型为多见，共同可分为干性和湿性两型，以混合型为多见，共同的病理特点为的病理特点为腹膜上密布大量结核结节腹膜上密布大量结核结节干性（粘连型）干性（粘连型）1.腹腔内大量纤维素腹腔内大量纤维素渗出，机化后广泛渗出，机化后广泛粘连粘连2.触诊有柔韧感触诊有柔韧感 湿性（渗出型）湿性（渗出型）腹腔内大量草黄色浆腹腔内大量草黄色浆液性腹水液性腹水 腹膜上满布无数结核结节(三三)结核性脑膜炎结核性脑膜炎 以儿童多见以儿童多见 主要由于主要由于TB经血道播散所致经血道播散所致 常为全身粟粒性结核病

49、的一部分常为全身粟粒性结核病的一部分 病理变化：蛛网膜下腔内病理变化：蛛网膜下腔内脑脊液脑脊液浑浊，色灰黄，浑浊，色灰黄，呈胶冻状，内有纤维素、浆液、结核杆菌；同时呈胶冻状，内有纤维素、浆液、结核杆菌；同时脑脊液内细胞数目上升（淋巴细胞为主），糖和脑脊液内细胞数目上升（淋巴细胞为主），糖和氯化物含量下降；病变严重时可累及脑皮质引起氯化物含量下降；病变严重时可累及脑皮质引起脑膜脑炎脑膜脑炎 临床表现：结核中毒症状，颅内高压症状（临床表现：结核中毒症状，颅内高压症状（3）脑基底部脑膜增厚，有散在的结核结节结核性脑膜炎结核性脑膜炎(四四)泌尿生殖系统结核病泌尿生殖系统结核病经血道播散结核结节形成继发

50、干酪样坏死坏死物液化下行前列腺/精囊、输精管/附睾输卵管输尿管/膀胱肾盂肾盏破坏/肾自截 皮、髓质交界/肾乳头TB肾自截：肾自截：当输尿管完全闭塞，含结核杆当输尿管完全闭塞，含结核杆菌的尿液不能进入膀胱，膀胱继发性结核菌的尿液不能进入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状逐渐病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状逐渐缓解甚至消失，尿检趋于正常，缓解甚至消失，尿检趋于正常，这种情况这种情况称之为称之为“肾自截肾自截”。但病灶内仍存有活的结核杆菌但病灶内仍存有活的结核杆菌,不能因症状不能因症状不明显而予以忽视。不明显而予以忽视。肾实质内多数干酪样坏死灶及空洞形成；输尿管壁增厚，粘膜有多数结