病理生理学病生-酸碱第二周课件.ppt

1、病理生理教研室病理生理教研室授课教师：胡业佳授课教师：胡业佳病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周1酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱第一节第一节 酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节第二节第二节 反映血液酸碱平衡状态的指标及其意义反映血液酸碱平衡状态的指标及其意义第三节第三节 单纯酸碱平衡紊乱单纯酸碱平衡紊乱第四节第四节 混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱第五节第五节 分析判断酸碱平衡紊乱的方法分析判断酸碱平衡紊乱的方法讲述内容病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周21病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周33、4、病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周45、6、病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周57、8、病理生理学（石磊

2、）病生 酸碱第二周6下周病例汇报下周病例汇报 第十二章休克第十二章休克 P108P108案例案例12-112-1病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周7二二.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 CO2排出障碍或吸入过多引起的排出障碍或吸入过多引起的以血浆以血浆H2CO3(或或PaCO2)增高为特征的增高为特征的酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱。Respiratory acidosispHHCO3PaCO2第第4 4章章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周8 患者：女，患者：女，62岁，肺心病岁，肺心病20余年，余年，曾反复住院。经治疗病情稳定后，查曾反复住院。经治疗病情稳定后，查血气：血气：

3、pH 7.38，PaCO2 58mmHg，PaO2 60mmHg，AB 33mmol/L，BE 8.5mmol/L。第第4 4章章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周9 原因和机制原因和机制 呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制 呼吸道异物呼吸道异物 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 胸廓病变胸廓病变 肺部疾患肺部疾患 呼吸机使用不当呼吸机使用不当 CO2吸入过多：吸入过多：通气不良的矿井、坑道、防空洞通气不良的矿井、坑道、防空洞第第4 4章章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱二二.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒是呼吸性酸中毒的最常见的原因。是呼吸性酸中毒的最常见的原因。病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周1

4、0 分类分类急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒急性气道阻塞、急性心源性肺水肿、急性呼急性气道阻塞、急性心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征，急性呼吸骤停。吸窘迫综合征，急性呼吸骤停。慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒慢阻肺、肺纤维化、肺不张慢阻肺、肺纤维化、肺不张24小时小时第第4 4章章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱二二.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周11 机体的代偿调节机体的代偿调节 血液的缓冲：血液的缓冲：H2CO3+HCO3H2CO3+HCO3 肺的代偿调节肺的代偿调节第第4 4章章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱二二.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒病理生理学（石磊）病生 酸碱第二

5、周12 细胞内外离子交换和细胞内缓冲细胞内外离子交换和细胞内缓冲急性呼酸主要代偿方式急性呼酸主要代偿方式H2CO3H+HCO3 K+CL 第第4 4章章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱二二.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒CO2CO2H2CO3CAHCO3 病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周13 肾脏代偿：肾脏代偿：是慢性是慢性呼吸性酸中毒的主要代偿方式呼吸性酸中毒的主要代偿方式pH碳酸酐酶碳酸酐酶谷氨酸脱氢酶谷氨酸脱氢酶谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶活性增强活性增强肾排酸保碱功能增强，肾泌肾排酸保碱功能增强，肾泌H+H+泌氨，重吸收泌氨，重吸收HCO3HCO3增强增强pHHCO3PaCO2第第4 4章章 酸碱平衡紊

6、乱酸碱平衡紊乱二二.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒H+H+PaPaCO2CO2增高增高病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周14pHHCO3PaCO2代谢性指标：代谢性指标：AB、SB、BBBE 正值增大正值增大(原发性升高原发性升高 )呼吸性指标：呼吸性指标：PaCO2ABSB(继发性升高继发性升高 )pH 7.38，PaCO2 58mmHg，AB 33mmol/L，BE 8.5mmol/L。第第4 4章章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱二二.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周15pH：7.357.45代偿性呼吸性酸中毒代偿性呼吸性酸中毒pH：7.35失代偿性呼吸性酸中毒失代偿性呼吸

7、性酸中毒第第4 4章章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱二二.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周16 呼吸性酸中毒对机体的影响呼吸性酸中毒对机体的影响肺性脑病肺性脑病：早期出现头痛、不安、焦虑早期出现头痛、不安、焦虑进一步可出现震颤、精神错乱、嗜睡昏迷。进一步可出现震颤、精神错乱、嗜睡昏迷。CO2脑血管扩张脑血管扩张pHCO2HCO3病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周17COCO2 2麻醉麻醉COCO2 280mmHg80mmHg时可发生时可发生COCO2 2麻醉，严重抑制中枢。麻醉，严重抑制中枢。病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周18对心血管系统的影响：对心血管系统的影响：H

8、+H+浓度增高、高钾血症引起心肌浓度增高、高钾血症引起心肌收缩力减弱，心律失常和血压下降。收缩力减弱，心律失常和血压下降。病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周19三三.代谢性碱中毒代谢性碱中毒 细胞外液细胞外液 H丢失或碱过多而引丢失或碱过多而引起的以血浆起的以血浆 HCO3升高为特征的酸升高为特征的酸碱平衡紊乱。碱平衡紊乱。Metabolic alkalosispHHCO3PaCO2第第4 4章章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周20 男性，男性，60岁，呕吐岁，呕吐10天入院。天入院。近近2天尿少色深，明显消瘦，卧床天尿少色深，明显消瘦，卧床不起。精神恍惚，嗜睡，皮

9、肤干燥松不起。精神恍惚，嗜睡，皮肤干燥松弛，眼窝深陷，呈重度脱水征。呼吸弛，眼窝深陷，呈重度脱水征。呼吸17次次/min，血压，血压120/70mmHg，诊断为，诊断为幽幽门梗阻门梗阻。血液生化检验：。血液生化检验：K+3.4mmol/L，Na+158mmol/L，Cl 90mmol/L；血气：血气：pH 7.50，PaO2 62mmHg，PaCO2 49mmHg，BE 8.0mmol/L，HCO3 45mmol/L。第第4 4章章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周211.1.酸少：酸少：H+H+丢失，导致丢失，导致HCO3-HCO3-相对增多相对增多 （1 1）经胃

10、丢失）经胃丢失H+H+（幽门梗阻，高位置肠梗阻）（幽门梗阻，高位置肠梗阻）（2 2）经肾丢失）经肾丢失H+H+利尿剂，利尿剂，ADSADS（肾上腺皮质激素）（肾上腺皮质激素），CushingCushing综合征综合征 三三.代谢性碱中毒代谢性碱中毒 原因和机制原因和机制病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周22 2.碱多：碱多：（1）HCO3-摄入过多，多是医源性的摄入过多，多是医源性的（2）大量输入含有枸橼酸盐抗凝剂的库存血）大量输入含有枸橼酸盐抗凝剂的库存血（3）大量体液丢失，浓缩性）大量体液丢失，浓缩性HCO3-三三.代谢性碱中毒代谢性碱中毒 原因和机制原因和机制3.H+向细胞内转移：向细胞

11、内转移：低低K+血症血症H+向细胞内转移，反常性酸性尿向细胞内转移，反常性酸性尿病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周23（二）、分类（二）、分类1 1、盐水反应性碱中毒、盐水反应性碱中毒 对氯反应性碱中毒。对氯反应性碱中毒。发生机制中均有低氯血症，可促进肾小管对发生机制中均有低氯血症，可促进肾小管对NaHCONaHCO3 3的重吸收。补充的重吸收。补充CL-CL-能促进过多的能促进过多的HCOHCO3 3-的排除的排除 常见于呕吐、利尿剂应用。常见于呕吐、利尿剂应用。2 2、盐水抵抗性碱中毒、盐水抵抗性碱中毒 对氯无反应性碱中毒。对氯无反应性碱中毒。见于全身性水肿、原发性醛固酮增多症、严重低钾见

12、于全身性水肿、原发性醛固酮增多症、严重低钾血症及血症及CushingCushing综合征。综合征。病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周24 代碱时机体的代偿调节代碱时机体的代偿调节 1 1、细胞外液的缓冲、细胞外液的缓冲 2 2、肺的代偿调节肺的代偿调节呼吸抑制（限度呼吸抑制（限度PaCOPaCO2 2 55 mmHg 55 mmHg）病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周25 代碱时机体的代偿调节代碱时机体的代偿调节 4 4、肾的代偿调节肾的代偿调节泌泌H H泌泌NHNH4 4 减少，减少，HCOHCO3 3-重吸收减少重吸收减少代碱时血气指代碱时血气指标的变化？标的变化？3 3、细胞内外离子交换

13、、细胞内外离子交换病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周26pHHCO3PaCO2代谢性指标：代谢性指标：AB、SB、BBBE 正值增大正值增大(原发性升高原发性升高 )呼吸性指标：呼吸性指标：PaCO2ABSB(继发性升高继发性升高 )第第4 4章章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱三三.代谢性碱中毒代谢性碱中毒病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周27 代谢性碱中毒对机体的影响代谢性碱中毒对机体的影响 中枢神经系统中枢神经系统-氨基丁酸生成减少氨基丁酸生成减少 氧离曲线左移氧离曲线左移兴奋兴奋 对神经肌肉的影响对神经肌肉的影响低低 Ca2+低低 K+第第4 4章章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱患者出现烦躁不安

14、、精神错乱、意识障碍，谵妄。患者出现烦躁不安、精神错乱、意识障碍，谵妄。神经肌肉的兴奋性增高，如腱反射亢进、四肢麻神经肌肉的兴奋性增高，如腱反射亢进、四肢麻醉、震颤、手足抽搐。醉、震颤、手足抽搐。病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周28 低钾血症低钾血症 Hb氧解离曲线左移氧解离曲线左移第第4 4章章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 代谢性碱中毒对机体的影响代谢性碱中毒对机体的影响PHPH增高使增高使HbHb氧解离曲线左移，氧解离曲线左移，血红蛋白血红蛋白与氧的亲和力增加，使氧不易释放出来。与氧的亲和力增加，使氧不易释放出来。病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周29四四.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 肺通气

15、过度引起的以血浆肺通气过度引起的以血浆H2CO3(或或PaCO2)减少为特征的酸碱平衡紊乱减少为特征的酸碱平衡紊乱。Respiratory alkalosispHHCO3PaCO2第第4 4章章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周30 男，男，12岁，因发热、咳嗽、呼吸岁，因发热、咳嗽、呼吸急促留发热门诊观察。查：呼吸急促留发热门诊观察。查：呼吸28次次/min，血压，血压110/75mmHg，肺部闻及，肺部闻及湿性罗音。血气：湿性罗音。血气：pH 7.51,PaCO2 30mmHg，PaO2 68mmHg，BE-1.2mmol/L，HCO3 23.3mmol/L，K+

16、4.5mmol/L，Na+134mmol/L，Cl 106mmol/L。第第4 4章章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周31 原因和机制原因和机制 低氧血症低氧血症 呼吸中枢受到直接刺激呼吸中枢受到直接刺激 肺疾患肺疾患 呼吸机使用不当呼吸机使用不当四四.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒如肺炎、间质性肺病、肺水肿等如肺炎、间质性肺病、肺水肿等急性呼吸窘迫综合征、肺炎肺梗急性呼吸窘迫综合征、肺炎肺梗死、间质性肺病。死、间质性肺病。脑损伤、脑炎、脑膜炎、脑内肿脑损伤、脑炎、脑膜炎、脑内肿瘤、脑血管意外刺、氨产生过多瘤、脑血管意外刺、氨产生过多激呼吸中枢引起的过度通气。以激呼吸中枢

17、引起的过度通气。以及癔症、高热、甲亢患者。及癔症、高热、甲亢患者。病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周32（二）（二）分类分类急性呼碱急性呼碱：呼吸机过度通气，癔症，高热，低氧呼吸机过度通气，癔症，高热，低氧血症。血症。慢性呼碱慢性呼碱：颅脑疾病、肺部疾病、缺氧、肝脏疾病、颅脑疾病、肺部疾病、缺氧、肝脏疾病、氨中毒。氨中毒。四四.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周331、细胞内外离子交换和细胞内缓冲、细胞内外离子交换和细胞内缓冲2、肾脏代偿和细胞内缓冲、肾脏代偿和细胞内缓冲(三）三）机体的代偿调节机体的代偿调节细胞内外细胞内外H H+、K K+交换交换细胞内外细胞内外HC

18、O3HCO3-与与CLCL-交换交换肾脏泌肾脏泌H H+、泌、泌NHNH4 4+减少，重吸收减少，重吸收HCO3HCO3-降降低低病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周34(四）对机体的影响四）对机体的影响眩晕，感觉异常，意识障碍，手足抽搐，眩晕，感觉异常，意识障碍，手足抽搐，（五）、治疗原则（五）、治疗原则 治疗原发病治疗原发病 急性呼碱的患者可吸入含急性呼碱的患者可吸入含COCO2 25 5的气体的气体 病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周35混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱 指同一患者有两种或两种以上的单纯指同一患者有两种或两种以上的单纯性酸碱平衡紊乱同时存在，单呼酸和呼碱性酸碱平衡紊乱同

19、时存在，单呼酸和呼碱不可能同时出现。不可能同时出现。病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周36特点特点H H2 2COCO3 3HCOHCO3 3 呼酸呼酸+代酸，呼碱代酸，呼碱+代碱代碱一、二重性酸碱平衡紊乱：一、二重性酸碱平衡紊乱：病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周37.相消型相消型H H2 2COCO3 3HCOHCO3 3 呼酸呼酸+代碱；代酸代碱；代酸+呼碱；代酸呼碱；代酸+代碱代碱三重性：三重性：呼酸呼酸+代酸代酸+代碱；呼碱代碱；呼碱+代酸代酸+代碱代碱病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周38二、三重性混合型酸碱紊乱二、三重性混合型酸碱紊乱1 1、呼吸性酸中毒合并、呼吸性酸中毒合并AG

20、AG增高性代谢性增高性代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒酸中毒合并代谢性碱中毒PaCOPaCO2 2 AG HCO AG HCO3 3 ClCl2 2、呼吸性碱中毒合并、呼吸性碱中毒合并AGAG增高性代谢性增高性代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒酸中毒合并代谢性碱中毒PaCOPaCO2 2 AG HCO AG HCO3 3?Cl?Cl病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周39一看一看pHpH定酸碱定酸碱二看病史定呼代二看病史定呼代三看代偿定单混三看代偿定单混四看四看AGAG定三重定三重病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周40 7.45正常正常?H2CO3HCO3 pH 一看一看pH定酸碱定酸碱n不能确定是？性质

21、酸碱紊乱不能确定是？性质酸碱紊乱酸酸碱平衡紊乱的分析判断方法碱平衡紊乱的分析判断方法病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周41n二看病史定呼代二看病史定呼代结合病史判断结合病史判断HCO3-、PaCO2哪个指标是原发改变哪个指标是原发改变PaCO2原发性增多为呼吸性酸中毒原发性增多为呼吸性酸中毒PaCO2原发性减少为呼吸性碱中毒原发性减少为呼吸性碱中毒HCO3-原发性减少为代谢性酸中毒原发性减少为代谢性酸中毒HCO3-原发性增多为代谢性碱中毒原发性增多为代谢性碱中毒病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周42三看代偿定单混三看代偿定单混代偿规律代偿规律代偿方向代偿方向代偿范围代偿范围符合代偿规律者为单纯

22、性酸碱平衡紊乱符合代偿规律者为单纯性酸碱平衡紊乱不符合代偿规律者为混合性酸碱平衡紊乱不符合代偿规律者为混合性酸碱平衡紊乱H H2 2COCO3 3HCOHCO3 3pH pH 酸酸碱平衡紊乱的分析判断方法碱平衡紊乱的分析判断方法病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周43、代偿方向相反：、代偿方向相反：例如：例如：心跳呼吸骤停患者，心跳呼吸骤停患者，呼吸停止呼吸停止PaCOPaCO2 2 呼酸，呼酸，代谢紊乱乳酸堆积代谢紊乱乳酸堆积HCOHCO3 3-代酸代酸pH H2CO3 HCO3方向相反必为混合方向相反必为混合病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周44、该变不变也为混合、该变不变也为混合例：患者发

23、热伴恶心呕吐三天，例：患者发热伴恶心呕吐三天，PHPH值值7.57.5，HCOHCO3 3-33mmol/l33mmol/l，PaCOPaCO2 2 40mmHg.40mmHg.病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周45、方向一致：、方向一致：一般为单纯型酸碱平衡紊乱一般为单纯型酸碱平衡紊乱 可能为酸碱混合型酸碱平衡紊乱可能为酸碱混合型酸碱平衡紊乱 如：某患者，肺通气障碍如：某患者，肺通气障碍PaCOPaCO2 2原发原发 HCOHCO3 3-代偿代偿为呼酸为呼酸可能为酸碱混合型酸碱平衡紊乱可能为酸碱混合型酸碱平衡紊乱H2CO3HCO3pH 若出现剧烈呕吐若出现剧烈呕吐HCOHCO3 3-原发原发

24、呼酸合并代碱呼酸合并代碱病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周46 一肾功能衰竭患者因无尿放置了导尿管，两一肾功能衰竭患者因无尿放置了导尿管，两天后出现低血压和发热，尿中出现大量的白细胞天后出现低血压和发热，尿中出现大量的白细胞和细菌。诊断：肾衰继发尿路感染和细菌。诊断：肾衰继发尿路感染血气分析：血气分析：PH 7.32 PaCOPH 7.32 PaCO2 2 20mmHg HCO20mmHg HCO3 3-10mmol/l10mmol/l 分析如下：分析如下：1.PH 7.321.PH 7.32酸中毒酸中毒2.2.肾功能衰竭肾功能衰竭HCOHCO3 3-代谢性酸中毒代谢性酸中毒3.3.代偿方向符

25、合；代偿范围？（见表）代偿方向符合；代偿范围？（见表）病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周47n四看四看AGAG定三重定三重AGAG是区分代酸的标志，是区分代酸的标志，能将潜在的代酸显露出来。能将潜在的代酸显露出来。病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周48 例如：肺心病、呼衰合并肺性脑病患者，例如：肺心病、呼衰合并肺性脑病患者，用利尿剂、激素等治疗，血气电解质检查如用利尿剂、激素等治疗，血气电解质检查如下：下：PH7.43 PaCOPH7.43 PaCO2 261mmHg HCO61mmHg HCO3 3-38mmol/l 38mmol/l NaNa+140mmol/lCl140mmol/lCl-

26、74mmol/l K74mmol/l K+3.5mmol/l 3.5mmol/l 分析如下：分析如下：1.1.该患者该患者PaCOPaCO2 2原发性原发性，为，为慢性呼酸慢性呼酸 2.2.计算计算 HCOHCO3 3-代偿变化预测值代偿变化预测值 AB=5.4-11.4,AB=5.4-11.4,表示有表示有代碱代碱存在存在 3.AG=140-38-74=28 3.AG=140-38-74=28 提示有提示有代酸代酸存在存在 故该患者为三重性酸碱平衡紊乱。故该患者为三重性酸碱平衡紊乱。病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周49病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周50病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周51 小小 结结:根据下列提示回顾本章节重点难点内容：根据下列提示回顾本章节重点难点内容：1 1酸碱平衡紊乱的概念、四种酸碱紊乱的酸碱平衡紊乱的概念、四种酸碱紊乱的概念概念2.2.血液血液pHpH值，值，PaCO2PaCO2，SBSB和和AB,AGAB,AG等指标等指标的含义、正常值、相互之间的关系和意义。的含义、正常值、相互之间的关系和意义。3.3.四种单纯性酸碱平衡紊乱的原因机制和对四种单纯性酸碱平衡紊乱的原因机制和对机体影响。机体影响。4.4.分析酸碱平衡紊乱病例的基本思路和规律。分析酸碱平衡紊乱病例的基本思路和规律。病理生理学（石磊）病生 酸碱第二周52