病理生理学肾衰改淡浅培训课件.ppt

1、病理生理学肾衰改淡病理生理学肾衰改淡浅浅 内容内容(contents)l概述概述(introduction)(introduction)l急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)(ARF)l慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(CRF)(CRF)l尿毒症尿毒症(Uremia)(Uremia)病理生理学肾衰改淡浅2一、概一、概 述述 （Introduction）3（一）（一）概概 念念由于各种原因引起的肾功能严重障碍，导致由于各种原因引起的肾功能严重障碍，导致代谢废物及毒物在机体潴留、内环境紊乱的代谢废物及毒物在机体潴留、内环境紊乱的病理过程，临床上患者总是病理过程，临床上患者总是尿的质和量的异尿的质和量

2、的异常变化常变化；水电介质酸碱平衡紊乱，水电介质酸碱平衡紊乱，并常继发并常继发水肿、贫血、出血、高血压水肿、贫血、出血、高血压及肾性及肾性骨营养不骨营养不良良等其他系统功能障碍等其他系统功能障碍病理生理学肾衰改淡浅4（二）（二）肾脏的功能肾脏的功能 1 1、主要功能、主要功能泌尿泌尿 滤过（球）滤过（球）重吸收（管）重吸收（管）水盐水盐酸碱酸碱平衡平衡内环境稳定内环境稳定（病变病变：氮质血症，水盐、酸碱紊乱，钠水潴留，水肿）：氮质血症，水盐、酸碱紊乱，钠水潴留，水肿）排泌排泌病理生理学肾衰改淡浅5 2 2、内分泌功能、内分泌功能:分泌分泌：肾素：肾素(renin)(renin)、促红素、促红素

3、(EPO)(EPO)、PGsPGs、1,25-(OH)1,25-(OH)2 2VitD3VitD3（1 1羟化酶）、激肽羟化酶）、激肽 灭活灭活:胃泌素胃泌素(gastrin),(gastrin),甲状旁腺素甲状旁腺素(parathyroid hormone,PTH)(parathyroid hormone,PTH)肾脏的功能肾脏的功能 病理生理学肾衰改淡浅61 1、灌注压高，流量大，、灌注压高，流量大，1200ml/1200ml/分分2 2、肾血流自我调节、肾血流自我调节80200mmHg80200mmHg时保证肾血流灌注时保证肾血流灌注病理生理学肾衰改淡浅71 1、灌注压高，流量大，、灌注

4、压高，流量大，1200ml/1200ml/分分2 2、肾血流自我调节、肾血流自我调节80200mmHg80200mmHg时时保证肾血流灌注保证肾血流灌注(三三)、肾血液循环特点、肾血液循环特点病理生理学肾衰改淡浅8 3、肾内血流分布、肾内血流分布 皮质：皮质：血管细、球小、袢短、血管细、球小、袢短、V性性 毛管供血、交感毛管供血、交感N密度高密度高 髓旁：髓旁：口径粗、球大、袢长、口径粗、球大、袢长、A性性 毛管供血、交感毛管供血、交感N密度低密度低（平时（平时90%90%血流经皮质，病变时血流经皮质，病变时 皮质缺血，肾小管坏死皮质缺血，肾小管坏死肾衰）肾衰）肾血液循环特点肾血液循环特点病理

5、生理学肾衰改淡浅9（四）肾具强大代偿能力（四）肾具强大代偿能力动物动物：切一侧肾：切一侧肾+对侧对侧 1/3 2/3 肾衰肾衰临床临床：切一侧肾，对侧完全可代偿：切一侧肾，对侧完全可代偿 切双侧肾切双侧肾75%（严格控制饮食）肾（严格控制饮食）肾 功能基本正常功能基本正常 切至切至90%90%代偿不全，内环境紊乱代偿不全，内环境紊乱病理生理学肾衰改淡浅10二、病因和发病环节11（一）（一）病病 因因 1 1、肾内因素、肾内因素 感染感染：肾盂肾炎、肾肾盂肾炎、肾TB 变态反应变态反应：肾小球肾炎：肾小球肾炎 中毒：中毒：重金属（汞、砷）药物（卡那、重金属（汞、砷）药物（卡那、庆大、磺胺）庆大、

6、磺胺）肾血循环障碍：肾血循环障碍：肾肾A栓塞、肾栓塞、肾V血栓形成血栓形成先天畸形：先天畸形：多囊肾多囊肾病理生理学肾衰改淡浅122 2、肾外因素、肾外因素 全身性血循环障碍全身性血循环障碍 心功不全、休克、高血压心功不全、休克、高血压 全身性代谢障碍全身性代谢障碍 糖尿病糖尿病肾小球基底膜增厚肾小球基底膜增厚 纤维化纤维化 痛风痛风尿酸盐增高，沉积肾内尿酸盐增高，沉积肾内 高钙血症高钙血症钙盐沉积肾内钙盐沉积肾内 尿路梗阻：结石、肿瘤尿路梗阻：结石、肿瘤病 因病理生理学肾衰改淡浅13（二）基本发病环节二）基本发病环节1 1、肾小球滤过功能障碍、肾小球滤过功能障碍（1）肾血流下降：）肾血流下降

7、：休克、心衰、休克、心衰、高血压、肾高血压、肾V血栓血栓滤过下降滤过下降（2）滤过压和滤过面积下降：）滤过压和滤过面积下降：失血、休克、脱水、肾小管失血、休克、脱水、肾小管 阻塞阻塞囊内压囊内压 慢性肾炎、肾盂肾炎肾小慢性肾炎、肾盂肾炎肾小 球广泛破坏，纤维变球广泛破坏，纤维变有效滤过压有效滤过压肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压(囊内压囊内压毛细血管血浆胶体渗透压毛细血管血浆胶体渗透压)(glomerular dysfunction)病理生理学肾衰改淡浅14（3）滤过膜通透性增高：）滤过膜通透性增高：急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎毛细管壁裂孔、毛细管壁裂孔、坏死坏死WBC、RBC、蛋白、蛋白漏出

8、漏出 膜性肾病膜性肾病蛋白尿（大量蛋白尿（大量Pr漏出）漏出）正常：正常：滤过膜上一层唾液酸（多糖）带负电荷，白蛋白滤过膜上一层唾液酸（多糖）带负电荷，白蛋白 亦带负电荷，二者相斥亦带负电荷，二者相斥无蛋白滤过，无蛋白滤过，病变：病变：肾炎、肾病综合症等唾液酸消失，肾炎、肾病综合症等唾液酸消失，Pr滤过增高）滤过增高）白细胞等白细胞等 +粘蛋白粘蛋白 浓缩浓缩 管型管型滤滤 过过 障障 碍碍病理生理学肾衰改淡浅152 2、肾小管功能障碍、肾小管功能障碍 缺血、中毒缺血、中毒肾小管上皮坏死肾小管上皮坏死重吸收、浓缩及稀释功能下降重吸收、浓缩及稀释功能下降 近曲管：近曲管：主要对糖、主要对糖、Pr

9、、AA、碳酸氢盐重吸收碳酸氢盐重吸收 病变：病变：肾性糖尿、肾性糖尿、AAAA尿、肾小管尿、肾小管 性性PrPr尿，近曲小管酸中毒尿，近曲小管酸中毒远曲管，集合管：远曲管，集合管：浓缩、稀释功能下降浓缩、稀释功能下降病变：病变：对对ADHADH、醛固酮反应下降、醛固酮反应下降肾性尿崩肾性尿崩 水盐、酸碱紊乱、废物潴留水盐、酸碱紊乱、废物潴留内环境紊乱内环境紊乱(tubular dysfunction)病理生理学肾衰改淡浅161 1、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统2 2、促红细胞生成素、促红细胞生成素3 3、1,25-(OH)1,25-(OH)2 2VitDVitD3 3

10、4 4、激肽释放酶、激肽释放酶-激肽激肽-前列腺素系统前列腺素系统5 5、甲状旁腺激素和胃泌素（灭活）、甲状旁腺激素和胃泌素（灭活）(endocrinedysfunction)病理生理学肾衰改淡浅17(Acute renal failure，ARF)三、急性肾功能衰竭三、急性肾功能衰竭18（一）病 因各种急性的肾结构和功能的严重受损详见前述病理生理学肾衰改淡浅19（二）、发（二）、发 病病 机机 制制(Pathogenesis)肾血流下降（肾缺血）肾血流下降（肾缺血）肾小管阻塞肾小管阻塞原尿返漏原尿返漏急性肾衰肾细胞损伤及机制急性肾衰肾细胞损伤及机制病理生理学肾衰改淡浅201、肾血流下降肾血流

11、下降(Renal ischemia)（1 1）肾灌注压降低）肾灌注压降低 (decrease in renal perfusion pressure)（2 2）肾血管收缩）肾血管收缩 (contraction of renal vessels)（3 3）肾脏血液流变学的变化）肾脏血液流变学的变化 (alteration of renal hemorheology)病理生理学肾衰改淡浅21肾血流自身调节肾血流自身调节RBF&GFR不变不变 BP 80180 mmHgRBF&GFR降低降低BP80 mmHg肾血流失去自身调节肾血流失去自身调节（1 1）肾灌注压降低）肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血

12、管舒张或收缩肾血管收缩肾血管收缩病理生理学肾衰改淡浅22（2 2）肾血管收缩肾血管收缩v 儿茶酚胺儿茶酚胺 v 肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活 v 激肽和前列腺素合成激肽和前列腺素合成v 内皮素合成内皮素合成病理生理学肾衰改淡浅23肾入球小肾入球小a收缩收缩血管紧张素血管紧张素II II 近球细胞肾近球细胞肾素分泌素分泌交感神经兴奋交感神经兴奋有效循环血量有效循环血量肾缺血与中毒肾缺血与中毒Na+重吸收重吸收远曲小管液远曲小管液Na+刺激致密斑刺激致密斑 RBF&GFR入球小动脉入球小动脉管壁张力管壁张力肾灌注压肾灌注压 肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活病理生理学

13、肾衰改淡浅24病理生理学肾衰改淡浅25GFR肾血流减少肾血流减少肾灌流压肾灌流压肾血管收缩肾血管收缩血压血压CA、RAS、PGE2、ET肾血管阻塞肾血管阻塞肾缺血肾缺血病理生理学肾衰改淡浅26（3 3）肾血管阻塞）肾血管阻塞 肾血管内皮细胞肿胀肾血管内皮细胞肿胀 肾血管内凝血肾血管内凝血 l缺血缺血ATPATP不足，钠泵失活不足，钠泵失活l再灌注再灌注氧自由基损伤血管内皮氧自由基损伤血管内皮l 病理生理学肾衰改淡浅27内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀血流减少血流减少急性肾衰时急性肾衰时内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集内皮细胞内皮细胞血流血流正常正常病理生理学肾衰改淡浅282、肾小管阻塞肾小

14、管阻塞(Obstruction of renal tubules)29肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落细胞及碎片脱落细胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、挤压综合征溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高管腔内压升高GFR肾小管阻塞肾小管阻塞药物结晶等药物结晶等管腔沉积管腔沉积病理生理学肾衰改淡浅303、原尿返漏原尿返漏 (Reflux of urine)31原尿返漏学说原尿返漏学说 原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质病理生理学肾衰改淡浅32原尿返漏至原尿返漏至肾间质肾间质间质水肿间质水肿少尿少尿压迫管周压迫管周Ca

15、p.肾小管供血肾小管供血急性肾小管坏死急性肾小管坏死伴基底膜断裂伴基底膜断裂肾中毒肾中毒持续肾缺血持续肾缺血压迫肾小管压迫肾小管加重肾小管阻塞加重肾小管阻塞 病理生理学肾衰改淡浅33原尿返流原尿返流间质水肿间质水肿压迫肾小管压迫肾小管和毛细血管和毛细血管GFR少尿无尿少尿无尿病理生理学肾衰改淡浅34发发 病病 机机 制（图）制（图）肾缺血或肾毒物肾缺血或肾毒物肾血流动力学改变肾血流动力学改变肾小管损伤肾小管损伤系膜细胞收缩系膜细胞收缩肾小球超滤系数肾小球超滤系数肾血流肾血流肾小管阻塞肾小管阻塞肾小管液肾小管液返漏入间质返漏入间质肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压少尿少尿病

16、理生理学肾衰改淡浅35急性肾衰时的细胞损伤急性肾衰时的细胞损伤 (Cell damage in acute renal failure)肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 v 细胞损伤的机制细胞损伤的机制系膜细胞：系膜细胞：滤过面积滤过面积、Kf 病理生理学肾衰改淡浅36 ATP，离子泵失灵，离子泵失灵自由基产生自由基产生、清除、清除 GSH:细胞抗氧化能力细胞抗氧化能力 膜稳定性膜稳定性 磷脂酶活性磷脂酶活性:细胞骨架解体、膜降细胞骨架解体、膜降 解、解、PGs、LTs 细胞损伤的机制细胞损伤的机制细胞细胞能量代谢能量代谢和和膜转运系统功能膜转运系统功能变化所致变

17、化所致细胞骨架结构破坏细胞骨架结构破坏细胞凋亡的激活细胞凋亡的激活病理生理学肾衰改淡浅37缺血、缺氧缺血、缺氧ATP生成生成Ca2+泵活性泵活性Ca2+泵外排泵外排肌浆网摄钙肌浆网摄钙钙超载钙超载Na+泵活性泵活性主动重吸收主动重吸收肾中毒肾中毒线粒体功能障碍线粒体功能障碍细胞水肿细胞水肿膜通透性膜通透性细胞内细胞内Ca2+沉积于沉积于线粒体线粒体恶性循环恶性循环ATP，离子泵失灵，离子泵失灵病理生理学肾衰改淡浅38(三）、分类三）、分类 (classification)病因病因分类分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭病理生理学肾衰改淡浅39急

18、性肾功能不全的分类急性肾功能不全的分类病理生理学肾衰改淡浅40急性肾功能不全分类急性肾功能不全分类急性急性功能性功能性肾功能不全肾功能不全 急性肾小管坏死急性肾小管坏死肾前性肾衰肾前性肾衰早期肾后性肾衰早期肾后性肾衰肾性肾性肾功能衰竭肾功能衰竭晚期肾后性肾衰晚期肾后性肾衰病理生理学肾衰改淡浅411、急性急性功能性功能性肾功能不全肾功能不全肾灌流量急剧下降所致肾灌流量急剧下降所致 原因：原因：各类休克早期、心衰、肝肾综合症各类休克早期、心衰、肝肾综合症主要病理变化：主要病理变化：滤过滤过 ，肾小管功能正常，肾小管功能正常有效容量下降有效容量下降肾血管强收缩肾血管强收缩肾灌流急剧下降肾灌流急剧下降

19、GFRGFR下降下降功能性肾衰功能性肾衰病理生理学肾衰改淡浅42无肾实质损害为功能性肾衰无肾实质损害为功能性肾衰l尿量减少尿量减少 400ml/400ml/天，尿钠天，尿钠 20mmol/L20mmol/L；l尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐；l尿蛋白（尿蛋白（-），尿沉渣（），尿沉渣（-）；）；l去除病因，肾功能迅速恢复。去除病因，肾功能迅速恢复。特特 点点转化：转化：抢救及时抢救及时恢复正常恢复正常 持续发生持续发生肾小管坏死肾小管坏死病理生理学肾衰改淡浅43Net Filtration PressureBlood hydrostatic pressure(BHP)60 mmHg outColl

20、oid osmotic pressure(COP)-32 mmHg inCapsular pressure(CP)-18 mmHg inNet filtration pressure(NFP)10 mmHg outNFPBHP60 outCOP32 inCP10 out18 in病理生理学肾衰改淡浅442、急性肾小管坏死肾衰急性肾小管坏死肾衰 (acute tubular necrosis，ATN)原因：原因：肾缺血及再灌流损伤、肾中毒肾缺血及再灌流损伤、肾中毒主要病变：主要病变：急性肾实质损伤急性肾实质损伤 ATNATN是肾性急性肾功能不全最重要、最常是肾性急性肾功能不全最重要、最常见的一种

21、类型，约占肾性急性肾功能不全的见的一种类型，约占肾性急性肾功能不全的8080左右，狭义的急性肾功能不全即指急性左右，狭义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死肾小管坏死 。病理生理学肾衰改淡浅45肾缺血肾缺血肾中毒肾中毒间质疾患间质疾患肾小管坏死肾小管坏死肾小球损伤肾小球损伤GFRGFR下降、浓缩稀释下降、浓缩稀释肾实质损伤肾实质损伤器质性肾衰器质性肾衰机机 制制病理生理学肾衰改淡浅46l少尿型多见（尿量少尿型多见（尿量100ml/40mmol/L,40mmol/L,尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐201.02050040正常正常尿量增多尿量增多1.01540400ml/,400ml/天天,进入此期，多

22、达进入此期，多达5L/5L/天；天；l早期水、电解质平衡紊乱仍然存在；早期水、电解质平衡紊乱仍然存在；l大量失水失钠大量失水失钠低血压、休克、低钾；低血压、休克、低钾；l 持续约持续约2 2周左右。周左右。意义：意义：病理生理学肾衰改淡浅55v 肾血流逐渐增加和肾小球滤过增加肾血流逐渐增加和肾小球滤过增加v 肾间质水肿消退阻塞减轻肾间质水肿消退阻塞减轻v 肾小管上皮再生但浓缩功力差肾小管上皮再生但浓缩功力差v 潴留更多溶质的渗透性利尿潴留更多溶质的渗透性利尿v 肾脏代偿性排出体内多余水分肾脏代偿性排出体内多余水分多尿机制病理生理学肾衰改淡浅56 完全恢复完全恢复24月，可持续月，可持续1年以上

23、年以上 与多尿期间无明显界限与多尿期间无明显界限 *尿的量、质渐正常，血尿的量、质渐正常，血NPN、水盐、水盐、酸碱渐正常，症状消退酸碱渐正常，症状消退 *如肾小管破坏过重，再生、修复如肾小管破坏过重，再生、修复 不完全不完全慢性肾衰慢性肾衰 3.3.恢复期恢复期（recovery phase）病理生理学肾衰改淡浅572、非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭Nonoliguric Acute Renal Failure58无明显少尿无明显少尿(500(5001000 ml/d)1000 ml/d)尿比重低，尿钠含量低，有氮质血症尿比重低，尿钠含量低，有氮质血症病程较短，病程较短，并发症

24、少，预后较好。并发症少，预后较好。主主 要要 特特 点点多为肾毒性抗菌素大量应用，利尿剂早期应用多为肾毒性抗菌素大量应用，利尿剂早期应用少尿型少尿型 非少尿型非少尿型治疗治疗恶化恶化病理生理学肾衰改淡浅59（五）、防治原则（五）、防治原则 basis of prevention and treatment维持内环境稳定，促进肾小管上皮细胞再生维持内环境稳定，促进肾小管上皮细胞再生601 1、去除病因，控制原发病、去除病因，控制原发病2 2、阻断发病环节，防并发症、阻断发病环节，防并发症抗肾素抗肾素II醛固酮醛固酮 双肼哒嗪双肼哒嗪抗酸中毒（碱性药物抗酸中毒（碱性药物碳酸氢钠，乳酸钠）碳酸氢钠，

25、乳酸钠）抗感染（无肾毒性的各种抗菌素）抗感染（无肾毒性的各种抗菌素）抗高血钾（高渗糖，胰岛素，克分子乳酸钠）抗高血钾（高渗糖，胰岛素，克分子乳酸钠）控制输液控制输液(少尿期少尿期)，防治，防治DIC，控制氮质血症，控制氮质血症4 4、透析疗法、透析疗法3 3、支持疗法、支持疗法（限蛋白摄入，补糖、氨基酸、（限蛋白摄入，补糖、氨基酸、VitVit等等)病理生理学肾衰改淡浅61血透原理病理生理学肾衰改淡浅62血液透析血液透析碳酸氢盐病理生理学肾衰改淡浅63血液透析血液透析 病理生理学肾衰改淡浅64腹透原理病理生理学肾衰改淡浅65四、四、慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（Chronic Renal Fa

26、ilure，CRF）66（一）、与急性肾衰区别（一）、与急性肾衰区别1、起病缓慢、病程长（常数月，甚、起病缓慢、病程长（常数月，甚1年）年）2、有代偿、有代偿3、常伴有贫血及骨质病变、常伴有贫血及骨质病变（二）、病因（二）、病因1、各种慢性泌尿系损害、各种慢性泌尿系损害2、由急性肾衰转变而来、由急性肾衰转变而来病理生理学肾衰改淡浅67v肾疾患肾疾患（慢性肾小球肾炎最多慢性肾小球肾炎最多）v肾血管疾患肾血管疾患v尿路慢性梗阻尿路慢性梗阻l高血压肾小动脉硬化，高血压肾小动脉硬化，l糖尿病肾小动脉硬化、糖尿病肾小动脉硬化、l结节性动脉周围炎等结节性动脉周围炎等尿路结石、肿瘤、前列腺肥大等尿路结石、肿

27、瘤、前列腺肥大等病理生理学肾衰改淡浅68病理生理学肾衰改淡浅69（三）、疾病进程（三）、疾病进程(Clinical Course)病理生理学肾衰改淡浅701 1、代偿期代偿期(Compensation Phase)v 受损肾单位不超过受损肾单位不超过50%50%v C CCrCr在正常在正常30%30%以上以上v 无氮质血症无氮质血症v 无临床症状无临床症状 病理生理学肾衰改淡浅71肾功能不全期肾功能不全期stage of renal insufficiency1 1、失代偿期失代偿期(Decompensation Phase)肾功能衰竭期肾功能衰竭期stage of renal failur

28、e尿尿 毒毒 症症 期期 Stage of uremia病理生理学肾衰改淡浅72v 受损肾单位约为受损肾单位约为75%75%v C CCrCr降至正常的降至正常的25%30%25%30%v 轻、中度氮质血症轻、中度氮质血症v 多尿、夜尿、轻度贫血多尿、夜尿、轻度贫血肾功能不全期肾功能不全期病理生理学肾衰改淡浅73v受损肾单位约为受损肾单位约为90%90%vC CCrCr降至正常的降至正常的20%20%25%25%v较重的氮质血症较重的氮质血症v夜尿、严重贫血、部分尿毒症症状夜尿、严重贫血、部分尿毒症症状 水与电解质及酸碱平衡紊乱水与电解质及酸碱平衡紊乱 （低钙、高磷、低钠、高氯等）（低钙、高磷

29、、低钠、高氯等）肾功能衰竭期肾功能衰竭期病理生理学肾衰改淡浅74vC CCrCr降至正常的降至正常的20%20%以下以下v严重的氮质血症，严重贫血严重的氮质血症，严重贫血v严重水、电解质及酸碱平衡紊乱严重水、电解质及酸碱平衡紊乱v继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进v全身各系统中毒症状全身各系统中毒症状 尿毒症期尿毒症期病理生理学肾衰改淡浅7525 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的%临临床床表表现现肾功能不全肾功能不全肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症尿毒症无症状期无症状期肾储备功能降低肾储备功能降低慢性肾衰的分期慢性肾衰的分期病理生理学肾衰改淡浅76（四）、

30、（四）、CRF的发病机制的发病机制1.1.健存肾单位学说健存肾单位学说(Intact Nephron Theory)(Intact Nephron Theory)2.2.肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说（Glomerular hyperfiltration hypothesis)Glomerular hyperfiltration hypothesis)3.3.矫枉失衡学说矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis)(Trade-off hypothesis)病理生理学肾衰改淡浅77健存肾单位学说健存肾单位学说(Intact Nephron Hypothesis)慢性肾脏疾病时

31、，部分肾单位轻度受损或保持慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为完整功能，称为健存肾单位健存肾单位(intact nephron)功能性肾单位越来越少，未受损的残存功能性肾单位越来越少，未受损的残存肾单位（健存肾单位）增加其功能进行肾单位（健存肾单位）增加其功能进行代偿代偿直至最后不能维护正常肾功能。直至最后不能维护正常肾功能。病理生理学肾衰改淡浅78健存肾单位长期健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强代偿性肥大和功能增强肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说(Glomerular hyperfiltration hypothesis)(Glomerular hyperfiltrat

32、ion hypothesis)肾小球纤维化和硬化肾小球纤维化和硬化肾功能衰竭肾功能衰竭该学说是健存肾单位学说的补充该学说是健存肾单位学说的补充病理生理学肾衰改淡浅79 健存肾单位学说健存肾单位学说肾脏损伤肾脏损伤肾小球数量和肾小球数量和功能功能GFR进行性降低进行性降低残存肾单位功残存肾单位功能和结构代偿能和结构代偿肾小球和肾小管坏死肾小球和肾小管坏死残存肾单位数残存肾单位数量和功能超过量和功能超过代偿能力代偿能力尿毒症尿毒症死亡死亡 病理生理学肾衰改淡浅80矫枉失衡学说矫枉失衡学说机体在对机体在对肾小球滤过率肾小球滤过率降低的降低的适适应过程应过程中出现中出现新的失衡新的失衡，从而加，从而加

33、重内环境的紊乱。重内环境的紊乱。(Trade-off Hypothesis)病理生理学肾衰改淡浅81失失 衡衡矫矫 枉枉GFR排磷排磷血磷血磷低钙血症低钙血症PTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血磷正常血磷正常溶骨溶骨骨质脱钙骨质脱钙骨骨磷磷释释放放肾性骨营养不良肾性骨营养不良病理生理学肾衰改淡浅82（五）、机能与代谢变化（五）、机能与代谢变化(Functional&Metabolic Alterations)83少尿、无尿少尿、无尿oliguria,anuria夜尿夜尿nocturia多尿多尿polyuria成人尿量成人尿量2000 ml/d为多尿为多尿（1）尿量尿量1 1、泌尿功能障碍泌

34、尿功能障碍 (Urinary dysfunction)正常：白天尿量约占总量的正常：白天尿量约占总量的2/32/3，夜间尿量占，夜间尿量占1/3(300 ml)1/3(40 钙沉积于骨钙沉积于骨 40 骨盐溶解骨盐溶解 磷从肠排出磷从肠排出 加钙加钙 磷酸钙（难溶）排出磷酸钙（难溶）排出病理生理学肾衰改淡浅91 尿素性肠炎尿素性肠炎肠道钙吸收下降肠道钙吸收下降 D3活性下降（前）活性下降（前）血磷血磷 降降Ca+素素 抑骨溶解抑骨溶解抑抑D3活性活性（甲旁滤泡（甲旁滤泡C细胞）细胞）低钙低钙心缩力下降心缩力下降N-MN-M兴奋性增高兴奋性增高PTHPTH增高增高骨骼钙入血骨骼钙入血肾质脱肾质脱

35、CaCa+骨化障碍骨化障碍病理生理学肾衰改淡浅92GFRGFR降低（降低（20ml/20ml/分）分）,固定酸排出固定酸排出 AG AG （5 5）代谢性酸中毒代谢性酸中毒PTHPTH增加增加,抑制碳酸酐酶活性，肾小管重抑制碳酸酐酶活性，肾小管重吸收吸收HCOHCO3 3-AG AG正常正常,高氯高氯Metabolic Acidosis肾小管上皮产肾小管上皮产NH3NH3减少，减少，H H+排出下降排出下降病理生理学肾衰改淡浅934、肾性高血压肾性高血压Renal Hypertension病理生理学肾衰改淡浅94v促红细胞生成素减少促红细胞生成素减少 v毒物骨髓对毒物骨髓对EPOEPO反应下降

36、反应下降 v血中毒性物质抑制骨髓造血血中毒性物质抑制骨髓造血 v毒物红细胞破坏增多毒物红细胞破坏增多v铁的再利用障碍铁的再利用障碍v出血出血5、肾性贫血、肾性贫血Renal Anemia病理生理学肾衰改淡浅95 6、肾性骨营养不良、肾性骨营养不良 （Renal osteodystrophy）慢性肾衰慢性肾衰高磷高磷 低钙低钙 PTH 骨溶解骨溶解 骨疏松骨疏松羟化酶羟化酶 1,25（OH)2D3肾性佝偻肾性佝偻病骨软化病骨软化酸中毒酸中毒 骨盐溶解骨盐溶解 骨质脱钙骨质脱钙转移性转移性钙结节钙结节肾性骨营养不良肾性骨营养不良成人：骨痛、行走困难成人：骨痛、行走困难儿童：骨质软化、肾性佝偻病儿童

37、：骨质软化、肾性佝偻病病理生理学肾衰改淡浅96肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）病理生理学肾衰改淡浅97病理生理学肾衰改淡浅98肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成病理生理学肾衰改淡浅99v毒物抑制血小板第三因子释放毒物抑制血小板第三因子释放v血小板粘附、聚集功能下降血小板粘附、聚集功能下降,出出 血时间延长血时间延长（PTHPTH抑制血小板聚集）抑制血小板聚集）7、出血倾向出血倾向血小板功能障碍而非数量减少所致血小板功能障碍而非数量减少所致Hemorrhagic Tendency病理生理学肾衰改淡浅100 （一）概

38、念（一）概念 继发于急慢性肾衰晚期的自体中毒综合症继发于急慢性肾衰晚期的自体中毒综合症五、尿毒症五、尿毒症(uremia)病理生理学肾衰改淡浅101（二）临床表现1 1、神经系统、神经系统 尿毒症性脑病尿毒症性脑病早期：头痛、头晕、乏力早期：头痛、头晕、乏力晚期：嗜睡、昏迷晚期：嗜睡、昏迷缺缺O O2 2，毒物，毒物脑细胞变性、脑水肿脑细胞变性、脑水肿脑血管痉挛、通透性增高脑血管痉挛、通透性增高胍基琥珀酸，胍基琥珀酸，PTHPTH增加增加髓鞘病变髓鞘病变周围神经病变周围神经病变病理生理学肾衰改淡浅1022 2、消化系、消化系 尿素性肠炎尿素性肠炎食欲不振、恶心、呕吐、腹泻食欲不振、恶心、呕吐、

39、腹泻 （PTH PTH 胃泌素胃泌素 溃疡）溃疡）3 3、心血管系、心血管系 心律紊乱、心衰心律紊乱、心衰（50%尿毒症者死于充血性心衰和心律紊乱）尿毒症者死于充血性心衰和心律紊乱）H H ，毒物，高，毒物，高K K+，高血压，高血压心肌受损心肌受损 尿素性心包炎尿素性心包炎（可听到心包摩擦音）（可听到心包摩擦音）病理生理学肾衰改淡浅1034 4、呼吸系统、呼吸系统纤维素性胸膜炎纤维素性胸膜炎尿素性肺炎尿素性肺炎磷酸钙磷酸钙肺钙化肺钙化心衰、钠水潴留、低蛋白心衰、钠水潴留、低蛋白肺水肿肺水肿患者：呼吸困难、咳泡沫痰、俩肺干湿罗音患者：呼吸困难、咳泡沫痰、俩肺干湿罗音病理生理学肾衰改淡浅104

40、5 5、免疫系统、免疫系统 毒物抑制淋巴细胞成熟毒物抑制淋巴细胞成熟细胞免疫功能下降细胞免疫功能下降 60%60%者常有严重感染者常有严重感染6 6、皮肤、皮肤 尿素经皮排出尿素经皮排出尿素霜尿素霜 瘙痒瘙痒皮肤米粒大小结节皮肤米粒大小结节转移性钙化转移性钙化病理生理学肾衰改淡浅105糖：糖：毒物毒物胰岛素分泌胰岛素分泌糖原合成酶活性糖原合成酶活性糖耐量降低蛋白质：蛋白质：负氮平衡负氮平衡低蛋白血症、消瘦、恶病质低蛋白血症、消瘦、恶病质7 7、代谢障碍、代谢障碍脂肪：脂肪：甘油三酯增高甘油三酯增高高脂血症高脂血症病理生理学肾衰改淡浅106肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统肾性骨病生长迟缓心血管系统心血管

41、系统高血压心力衰竭心包炎代谢代谢 葡萄糖耐量降低，负氮平衡，高脂血症，代酸 内分泌系统内分泌系统甲低，甲旁亢，垂体-性腺功能失调 皮肤皮肤瘙痒、干燥、脱屑和颜色改变，尿素霜 呼吸系统呼吸系统库氏呼吸，氨臭，纤维性胸膜炎，肺水肿 消化系统消化系统 食欲不振、恶 心、呕吐或腹泻溃疡性炎症 神经系统神经系统 头痛、头昏、烦燥不安、抑郁、嗜睡甚至昏迷，周围神经病变血液和免疫血液和免疫贫血出血倾向易感染病理生理学肾衰改淡浅107尿毒症毒素的作用尿毒症毒素的作用 尿毒症毒素的种类和作用尿毒症毒素的种类和作用n尿素尿素n胺类化合物胺类化合物n胍类胍类n中分子毒素中分子毒素nPTHn其他物质其他物质 三、发病

42、机制三、发病机制病理生理学肾衰改淡浅108（三）、发病机制 1 1、低分子物质、低分子物质（1 1）、）、尿素尿素代谢物氰酸盐代谢物氰酸盐使蛋白质氨基甲酰使蛋白质氨基甲酰 化，抑制各种呼吸酶活性化，抑制各种呼吸酶活性（PF3、MAO、XO等）等）（2 2）、）、胍类胍类（甲基胍，胍基琥珀酸）（甲基胍，胍基琥珀酸）甲基胍是毒性最强的小分子物质甲基胍是毒性最强的小分子物质 正常：正常：10 ug/dl 10 ug/dl，病变：达病变：达600 ug/dl600 ug/dl抑制氧化磷酸化抑制氧化磷酸化抑制细胞膜功能抑制细胞膜功能脑病变脑病变促进红细胞溶解促进红细胞溶解抑制血小板抑制血小板出血出血病理

43、生理学肾衰改淡浅109（3）、）、多胺多胺 脂肪族胺、精胺、腐胺脂肪族胺、精胺、腐胺引起肌紧张，扑翼样震颤和溶血引起肌紧张，扑翼样震颤和溶血抑制促红素生成抑制促红素生成抑制抑制Na+-K+-ATP酶活性酶活性促进微血管壁通透性促进微血管壁通透性促进红细胞溶解促进红细胞溶解 尿毒症时，腹水、脑水肿发生尿毒症时，腹水、脑水肿发生病理生理学肾衰改淡浅1102 2、中分子物质（分子量、中分子物质（分子量50050005005000）促进周围神经病变促进周围神经病变抑制抑制RBCRBC生成生成抑制血小板抑制血小板抑制抗体生成和细胞免疫抑制抗体生成和细胞免疫 胰岛素和脂蛋白酶活性胰岛素和脂蛋白酶活性病理生

44、理学肾衰改淡浅1113、大分子毒性物质、大分子毒性物质 甲旁素甲旁素促进肾性骨营养不良促进肾性骨营养不良 促进胃泌素释放促进胃泌素释放 破坏血脑屏障完整性，破坏血脑屏障完整性，促进铝沉积脑促进铝沉积脑尿毒症痴呆尿毒症痴呆 促进促进Pr分解，引起高脂血症、贫血分解，引起高脂血症、贫血 ACTHACTH、胰岛血糖素、胰岛素、胰岛血糖素、胰岛素、-微球微球PrPr、溶菌酶等、溶菌酶等 病理生理学肾衰改淡浅112（四）、治疗原则1 1、治疗原发病、去除诱因、治疗原发病、去除诱因2 2、综合治疗、综合治疗 限限PrPr摄入，促进摄入，促进PrPr合成，补合成，补Vit Vit，氨基酸，氨基酸 等，抗酸中

45、毒、水电紊乱、高血压、心衰、等，抗酸中毒、水电紊乱、高血压、心衰、贫血、控制感染等贫血、控制感染等3 3、透析、透析 血液透析血液透析 腹膜透析腹膜透析4 4、肾移植、肾移植病理生理学肾衰改淡浅113谢 谢！病理生理学肾衰改淡浅114acute renal failure，ARF 急性肾功能衰竭acute tubular necrosis，ATN 急性肾小管坏死advanced glycosylation end product,AGE 晚期糖基化终末产物albuminuria 蛋白尿angiotensin IIangiotensin II，Ang Ang II II 血管紧张素IIangio

46、tensin-converting enzyme,ACE 血管紧张素转换酶angiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂angiotensin II receptor antagonists，Ang II RA 血管紧张素II受体拮抗剂azotemia 氮质血症chronic renal failure，CRF 慢性肾功能衰竭diabetes diabetes mellitus mellitus 糖尿病end-stage renal failure 肾衰末期endothelin，ET 内皮素epidermal growth f

47、actor;EGF 上皮生长因子病理生理学肾衰改淡浅115essential hypertension 原发性高血压extracellular matrix，ECM 细胞外基貭fibroblast growth factor;FGF 纤维母细胞生长因子glomerular filtration rate,GRF 肾小球滤过率glomerulosclerosis 肾小球硬化glucose autooxidation 葡萄糖自氧化guanidine compound 胍类化合物hyperglycemia 高糖血症insulin growth factor;IGF 胰岛素生长因子intraglome

48、rular capillary pressure 肾小球毛细血管血压interstitial fibrosis 间貭纤维化juxtaglomerular apparatus 近球小体，球旁器oxidized glutathione，GSSG 氧化谷胱甘肽病理生理学肾衰改淡浅116mesangial cell 肾小球系膜细胞medullary thick ascending limb,mTAL 髓襻升支粗段molecular chaperone 分子伴娘necrotic lesion 坏死性损伤nephrotoxic lesion 肾毒性损伤parathyroid hormone,PTH 甲状旁

49、腺激素platelet-derived growth factor;PDGF 血小板源性生长因子progressive renal disease 进行性肾脏疾患reduced Glutathione，GSH 还原型谷胱甘肽renal insufficiency 肾功能不全renal osteodystrophy 肾性骨营养不良renal tubular acidosis 肾小管性酸中毒reninangiotensin aldosterone system，RAAS 肾素-血管紧张素-醛固酮系统spontaneously hypertensive rat,SHR 自发性高血压大鼠transfo

50、rming growth factor-，TGF-转化生长因子tubuloglomerular feedback，TGF 管球反馈tubulorrhexic lesion 小管破裂性损伤uremia 尿毒症uremia toxin 尿毒症毒素vasopeptidase inhibitor，VPI 血管肽酶抑制剂病理生理学肾衰改淡浅117日行一善日行一善118 为了能在异国他乡生存下来，从十五岁起，他就跟随父为了能在异国他乡生存下来，从十五岁起，他就跟随父亲打工。每次出门前，父亲都这样告诫他：只要有人答应亲打工。每次出门前，父亲都这样告诫他：只要有人答应教你英语，并给一顿饭吃，你就留在那儿给人家