痛风与肾脏病中西结合讲课课件.ppt

1、高尿酸血症高尿酸血症原发性高尿酸血症原发性高尿酸血症继发性高尿酸血症继发性高尿酸血症酶代谢缺陷酶代谢缺陷分子代谢缺陷分子代谢缺陷生成过多生成过多排泄减少排泄减少1%10%90%嘌呤合成增多嘌呤合成增多核酸转换增加核酸转换增加肾脏排泄减少肾脏排泄减少二、二、高尿酸血症的病因病机高尿酸血症的病因病机（一）（一）高尿酸血症的形成高尿酸血症的形成1尿酸生成过多尿酸生成过多（1）遗传因素：）遗传因素：HGPRTHGPRT变异变异PRPPSPRPPS变异变异PRPPAT变异变异HGPRT：次黄嘌呤：次黄嘌呤-鸟苷磷酸核糖转移酶鸟苷磷酸核糖转移酶PRPPS：磷酸核糖焦磷酸合成酶：磷酸核糖焦磷酸合成酶PRPP

2、AT：磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶（2）获得性：）获得性：内源性：内源性：骨髓、淋巴增生性疾病、恶性肿瘤、溶血骨髓、淋巴增生性疾病、恶性肿瘤、溶血性疾病、红细胞增多症、心肌梗死性疾病、红细胞增多症、心肌梗死外源性：外源性：过量饮酒、高嘌啉饮食、果糖、尼古丁酸过量饮酒、高嘌啉饮食、果糖、尼古丁酸、维生素、维生素B12体重增加：体重增加：肥胖肥胖其他：其他：化疗、放疗后、缺氧化疗、放疗后、缺氧2尿酸排泄减少（主要原因）尿酸排泄减少（主要原因）（1）遗传性：原发性低排泄性痛风）遗传性：原发性低排泄性痛风（2）获得性（永久性）：急慢性肾衰，原发性高血压，）获得性（永久性）：急慢性肾

3、衰，原发性高血压，重金属中毒重金属中毒（3）获得性（暂时性）：）获得性（暂时性）：药物引起：噻嗪利尿剂，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，药物引起：噻嗪利尿剂，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，阿司阿司匹林匹林，左旋多巴左旋多巴代谢产物引起：乳酸盐，酮体，血管紧张素，血管加代谢产物引起：乳酸盐，酮体，血管紧张素，血管加压素压素血容量减少：血容量减少：脱水、饥饿、限盐脱水、饥饿、限盐尿液排泄减少尿液排泄减少食物细胞食物细胞 体细胞体细胞 核蛋白核蛋白 核酸核酸 核苷酸核苷酸 腺嘌呤腺嘌呤 鸟嘌呤鸟嘌呤 次黄嘌呤次黄嘌呤 黄嘌呤黄嘌呤 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶 尿酸尿酸人体尿酸的来源人体尿酸的来源HGPRTHGPRTPRPP

4、S内源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池尿酸池(1200mg)肾脏排泄600mg/日肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约5001000mg)2/31/3尿酸从肾脏排泄机制尿酸从肾脏排泄机制尿酸尿酸 竞争或抑制分泌竞争或抑制分泌5-7%与血浆蛋与血浆蛋白结合白结合98%重吸收重吸收40%重吸收重吸收6-12%排泄排泄细胞外液减少细胞外液减少低钠盐摄入低钠盐摄入肌醇清除率下降肌醇清除率下降有机酸有机酸 利尿剂利尿剂 甲旁亢甲旁亢 甲减甲减酒精中毒酒精中毒 阿司匹林阿司匹林 匹嗪酰胺匹嗪酰胺 妊娠妊娠 乳酸乳酸 乙酰乙酸乙酰乙酸 乙胺丁醇乙胺丁醇二、二、高尿酸

5、血症的病因病机高尿酸血症的病因病机（二二）痛风的发生痛风的发生高尿酸血症发展为痛风的确切原因不清。高尿酸血症发展为痛风的确切原因不清。尿酸析出结晶尿酸析出结晶沉积在骨关节沉积在骨关节 沉积在肾脏沉积在肾脏沉积在皮下沉积在皮下痛风肾痛风肾痛风性关节痛风性关节痛风石痛风石血尿酸浓度过高和血尿酸浓度过高和/或在酸性环境或在酸性环境三、高尿酸血症的临床表现三、高尿酸血症的临床表现（一）无症状期（一）无症状期（二）急性关节炎期（二）急性关节炎期特点特点：多在午夜或清晨突然起病，多呈剧痛，数小时内出现关多在午夜或清晨突然起病，多呈剧痛，数小时内出现关节的红、肿、热、痛和功能障碍，单侧拇趾及第节的红、肿、热

6、、痛和功能障碍，单侧拇趾及第1 1跖趾关节最常跖趾关节最常见；秋水仙碱治疗后，关节炎症状可以迅速缓解；发热；见；秋水仙碱治疗后，关节炎症状可以迅速缓解；发热；初次发作常呈自限性，数日内自行缓解，此时受累关节局部皮肤初次发作常呈自限性，数日内自行缓解，此时受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒，为本病特有表现；可伴高尿酸血症，但部分出现脱屑和瘙痒，为本病特有表现；可伴高尿酸血症，但部分患者急性发作时血尿酸水平正常；关节腔滑囊液偏振光显微镜患者急性发作时血尿酸水平正常；关节腔滑囊液偏振光显微镜检可见双折光的针形尿酸盐结晶是确诊本病的依据。检可见双折光的针形尿酸盐结晶是确诊本病的依据。（三）痛风石及慢性关节

7、炎期（三）痛风石及慢性关节炎期 痛风石是痛风的特征性临床表现，常见于耳轮、跖趾痛风石是痛风的特征性临床表现，常见于耳轮、跖趾、指间和掌指关节。常为多关节受累，且多见于关节远端、指间和掌指关节。常为多关节受累，且多见于关节远端，表现为关节肿胀、僵硬、畸形及周围组织的纤维化和变，表现为关节肿胀、僵硬、畸形及周围组织的纤维化和变性。性。（四）肾脏病变（四）肾脏病变1.痛风性肾病：蛋白尿、水肿、高血压、血尿素氮和肌酐痛风性肾病：蛋白尿、水肿、高血压、血尿素氮和肌酐升高升高2.尿酸性肾石病：尿酸结石，结石大者可发生肾绞痛、血尿酸性肾石病：尿酸结石，结石大者可发生肾绞痛、血尿尿三、高尿酸血症的诊断三、高尿

8、酸血症的诊断中老年男性如出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾中老年男性如出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴高尿酸血症应考虑痛风。以下检查可确绞痛发作，伴高尿酸血症应考虑痛风。以下检查可确诊：诊：1.血尿酸增高：男性和绝经后女性血尿酸血尿酸增高：男性和绝经后女性血尿酸420umol/L（7.0mg/dl）；绝经前女性血尿酸）；绝经前女性血尿酸350umol/L（5.8mg/dl）2.关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶3.关节腔滑囊液显微镜检可见双折光的针形尿酸盐结关节腔滑囊液显微镜检可见双折光的针形尿酸盐结晶晶4.受累关节受累关节X线检查、关节

9、腔镜、线检查、关节腔镜、CT、MRI检查可协检查可协助诊断助诊断5.急性关节炎期诊断困难者，秋水仙碱实验性治疗有急性关节炎期诊断困难者，秋水仙碱实验性治疗有诊断意义诊断意义耳廓痛风石耳廓痛风石手部痛风性关节炎和痛风石手部痛风性关节炎和痛风石双手痛风关节炎、严重关节痛风石双手痛风关节炎、严重关节痛风石双手痛风关节损害双手痛风关节损害X-片表现片表现足痛风结节肿溃疡足痛风结节肿溃疡足痛风足痛风X-片表现片表现足痛风结节肿足痛风结节肿手部痛风石手部痛风石手指痛风石和皮肤破损手指痛风石和皮肤破损关节滑囊液中尿酸盐结晶关节滑囊液中尿酸盐结晶肾脏组织内痛风结晶肾脏组织内痛风结晶四、鉴别诊断四、鉴别诊断1.

10、类风湿关节炎：青、中年女性多见，四肢近类风湿关节炎：青、中年女性多见，四肢近端小关节常呈对称性梭形肿胀畸形，晨僵明显端小关节常呈对称性梭形肿胀畸形，晨僵明显。血尿酸不高，类风湿因子阳性，。血尿酸不高，类风湿因子阳性，X线片出现线片出现凿孔样缺损少见。凿孔样缺损少见。2.化脓性关节炎与创伤性关节炎：前者关节囊化脓性关节炎与创伤性关节炎：前者关节囊液可培养出细菌；后者有外伤史。两者血尿酸液可培养出细菌；后者有外伤史。两者血尿酸水平不高，关节囊液无尿酸盐结晶。水平不高，关节囊液无尿酸盐结晶。四、鉴别诊断四、鉴别诊断3.假性痛风：系关节软骨钙化所致，多见于老假性痛风：系关节软骨钙化所致，多见于老年人，

11、膝关节最常受累。血尿酸正常，关节滑年人，膝关节最常受累。血尿酸正常，关节滑囊液检查可发现有焦磷酸钙结晶或磷灰石，囊液检查可发现有焦磷酸钙结晶或磷灰石，X线可见软骨呈线状钙化或关节旁钙化。线可见软骨呈线状钙化或关节旁钙化。五、预防和治疗五、预防和治疗防治目的：防治目的：控制高尿酸血症预防尿酸盐沉积控制高尿酸血症预防尿酸盐沉积迅速终止急性关节炎的发作迅速终止急性关节炎的发作防止尿酸结石形成和肾功能损害防止尿酸结石形成和肾功能损害（一）一般治疗（一）一般治疗控制饮食总热量；控制饮食总热量；限制饮酒和高嘌呤食物（心、肝、肾限制饮酒和高嘌呤食物（心、肝、肾、脑、鱼虾类、海蟹等海味、肉、豆制、脑、鱼虾类、

12、海蟹等海味、肉、豆制品、酵母）的大量摄入；品、酵母）的大量摄入；每日饮水每日饮水2000ml以上增加尿酸排泄；以上增加尿酸排泄；慎用抑制尿酸排泄药物；慎用抑制尿酸排泄药物；避免诱发因素和积极治疗相关疾病。避免诱发因素和积极治疗相关疾病。（二）高尿酸血症的治疗（二）高尿酸血症的治疗1.排尿酸药：适合肾功能尚好的患者，当内生排尿酸药：适合肾功能尚好的患者，当内生肌酐清除率肌酐清除率30ml/min时无效。常有药物：苯时无效。常有药物：苯溴马隆溴马隆25100mg qd；丙磺舒；丙磺舒0.25g bid，两周，两周后可逐渐增加剂量，最大剂量不超过后可逐渐增加剂量，最大剂量不超过2g/d。2.抑制尿酸

13、生成药物：适用于尿酸生成过多或抑制尿酸生成药物：适用于尿酸生成过多或不适合使用排尿酸药者。药物：别嘌醇不适合使用排尿酸药者。药物：别嘌醇 100mg 每日每日24次，最大剂量次，最大剂量600mg/d，肾功能不全者，肾功能不全者剂量减半。剂量减半。3.碱性药物：碳酸氢钠碱性药物：碳酸氢钠 36g/d。56位高尿酸血症病人接受苯溴马隆（80mg，qd）、丙磺舒（250mg，Bid）、别嘌呤醇（100mg，Tid）期间的平均血尿酸水平（Lee，1977）4567891001234治疗天数平均血清尿酸水平（mg/100ml）苯溴马隆丙磺舒别嘌呤醇（三）急性痛风性关节炎期的治疗（三）急性痛风性关节炎期

14、的治疗1.一般处理：绝对卧床，抬高患肢，避免负重。一般处理：绝对卧床，抬高患肢，避免负重。2.秋水仙碱：初始剂量秋水仙碱：初始剂量1mg po，随后，随后0.5mg/h或或1mg/2h，直到症状缓解，最大剂量，直到症状缓解，最大剂量68mg/d。90%患者服药患者服药48h内疼痛缓解，症状缓解后内疼痛缓解，症状缓解后0.5mg，每天，每天23次，维持数天后停药。若用到次，维持数天后停药。若用到最大剂量症状无明显改善时及时停药。最大剂量症状无明显改善时及时停药。不良反应：恶心、呕吐、厌食、腹胀、水样腹不良反应：恶心、呕吐、厌食、腹胀、水样腹泻、骨髓抑制泻、骨髓抑制等等。（三）急性痛风性关节炎期的

15、治疗（三）急性痛风性关节炎期的治疗3.非 甾 体 消 炎 药：非 甾 体 消 炎 药：吲 哚 美 辛，初 始 剂 量吲 哚 美 辛，初 始 剂 量75100mg，随后每次，随后每次50mg，68h1次次双氯芬酸双氯芬酸，50mg po bidtid布洛芬，布洛芬，0.3g0.6g po bid罗非昔布罗非昔布25mg/d。症状缓解应减量，。症状缓解应减量，57天后停用天后停用。禁止同时服用两种及以上非甾体消炎药。活动。禁止同时服用两种及以上非甾体消炎药。活动性消化性溃疡、消化道出血为禁忌。性消化性溃疡、消化道出血为禁忌。4.糖皮质激素：起效快、缓解率高，但停药易出现糖皮质激素：起效快、缓解率高

16、，但停药易出现症状症状“反跳反跳”。如泼尼松，起始。如泼尼松，起始0.51mg/kgd，37天后迅速减量或停用。天后迅速减量或停用。（四）发作间歇和慢性期的处理（四）发作间歇和慢性期的处理目的目的：维持血尿酸正常水平，治疗同高尿酸血症：维持血尿酸正常水平，治疗同高尿酸血症，较大的痛风石或经皮破溃者可手术剔除。，较大的痛风石或经皮破溃者可手术剔除。慢性痛风性关节炎手术指征：慢性痛风性关节炎手术指征：1）影响关节功能，或压迫神经的痛风结节；）影响关节功能，或压迫神经的痛风结节；2）伴有窦道引流的皮肤溃疡；）伴有窦道引流的皮肤溃疡；3）巨大尿酸盐结节肿，有损肾脏功能者；）巨大尿酸盐结节肿，有损肾脏功

17、能者；4）累及负重关节并影响身体功能时；）累及负重关节并影响身体功能时；5）无法抢救的坏死性指趾或畸形指趾）无法抢救的坏死性指趾或畸形指趾（五）其他（五）其他高尿酸血症和痛风常与代谢综合征伴发，应积高尿酸血症和痛风常与代谢综合征伴发，应积极行降压、降脂、减重及改善胰岛素抵抗等综极行降压、降脂、减重及改善胰岛素抵抗等综合治疗合治疗预预 后后高尿酸血症与痛风是一种终身性疾病高尿酸血症与痛风是一种终身性疾病无肾功能损害及关节畸形者，经有效无肾功能损害及关节畸形者，经有效治疗可维持正常的生活和工作治疗可维持正常的生活和工作急性关节炎和关节畸形会严重影响患急性关节炎和关节畸形会严重影响患者生活质量，若有

18、肾功能损害预后不良者生活质量，若有肾功能损害预后不良血血 尿尿 酸酸 升升 高高沉积于关节沉积于关节沉积于肾脏沉积于肾脏刺激血管壁刺激血管壁损伤胰腺损伤胰腺B B细胞细胞痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性肾病痛风性肾病尿酸结石尿酸结石动脉粥样硬化动脉粥样硬化诱发或加重诱发或加重糖尿病糖尿病关节变形关节变形尿尿 毒毒 症症加重冠心病加重冠心病高血压高血压高尿酸血症与肾病高尿酸血症与肾病（一）肾脏在尿酸盐动态平衡中发挥重要作用（一）肾脏在尿酸盐动态平衡中发挥重要作用（1）正常情况尿酸盐的清除是正常情况尿酸盐的清除是GRF的的10%，其值为，其值为8.72.5ml/min，反映了正常人范围比较大。，反映

19、了正常人范围比较大。（2）尿酸盐在肾小球可以完全滤过，如果有蛋白结尿酸盐在肾小球可以完全滤过，如果有蛋白结合也是很少的（在合也是很少的（在37，0%4%），因此，蛋白结），因此，蛋白结合并无重要的生理意义。合并无重要的生理意义。（3）滤出的大多数尿酸盐（可能为滤出的大多数尿酸盐（可能为90%95%）被重吸收，吸收部位可能在近端小管。被重吸收，吸收部位可能在近端小管。（4）肾小管分泌的尿酸盐是尿中所排泄的尿酸肾小管分泌的尿酸盐是尿中所排泄的尿酸盐重要来源。盐重要来源。（5）人类肾髓质存在尿酸盐梯度，从皮质到髓人类肾髓质存在尿酸盐梯度，从皮质到髓质尿酸盐浓度呈递增趋势，肾乳头浓度最高，这质尿酸盐浓

20、度呈递增趋势，肾乳头浓度最高，这一浓缩机制类似于钠和尿素梯度的维持机制一浓缩机制类似于钠和尿素梯度的维持机制（二）肾功能减退时肾脏处理尿酸的变化（二）肾功能减退时肾脏处理尿酸的变化 1、正常肾脏排泄体内代谢产生的尿酸占尿正常肾脏排泄体内代谢产生的尿酸占尿酸排泄的酸排泄的2/3，肾病患者发病早期尿酸清除率减低，出现肾病患者发病早期尿酸清除率减低，出现血尿酸升高，是否导致高尿酸血症取决于平时血尿酸升高，是否导致高尿酸血症取决于平时的血尿酸浓度和饮食中嘌呤含量；的血尿酸浓度和饮食中嘌呤含量；GFR下降时，高尿酸血症发生率增加，血下降时，高尿酸血症发生率增加，血尿酸升高的水平并不象尿素氮升高那么显著。

21、尿酸升高的水平并不象尿素氮升高那么显著。2、GFR下降时，尿酸排泌分数（尿酸清下降时，尿酸排泌分数（尿酸清除与菊粉清除率之比）增加，表明单一肾单位除与菊粉清除率之比）增加，表明单一肾单位的尿酸排泄增多；的尿酸排泄增多；移植活体供肾者，尽管在留下的单肾中移植活体供肾者，尽管在留下的单肾中GFR增加增加20%，由于滤过尿酸增加，每个肾单，由于滤过尿酸增加，每个肾单位排泄尿酸增多，使得体内得以维持正常血尿位排泄尿酸增多，使得体内得以维持正常血尿酸浓度。酸浓度。尿酸产生过多尿酸产生过多 如果肾脏排泄正常如果肾脏排泄正常 血尿酸正常血尿酸正常 尿中排泄尿酸盐增多尿中排泄尿酸盐增多 无痛风发作无痛风发作

22、肾小管内尿酸盐结晶沉积肾小管内尿酸盐结晶沉积 肾脏尿酸盐结石肾脏尿酸盐结石 肾脏排泌尿酸盐功能受损肾脏排泌尿酸盐功能受损 原发性尿酸产生过多可产生肾功能受损，如下图所示原发性尿酸产生过多可产生肾功能受损，如下图所示 肾脏排泄尿酸盐进一步减少肾脏排泄尿酸盐进一步减少严重高尿酸血症严重高尿酸血症 尿中排泄尿酸盐减少尿中排泄尿酸盐减少 严重痛风严重痛风 肾内微结石增多肾内微结石增多 不形成尿酸盐结石不形成尿酸盐结石 肾功进一步损害肾功进一步损害 尿毒症尿毒症继发于原发性痛风的肾脏病继发于原发性痛风的肾脏病（一）痛风肾病的发病机理（一）痛风肾病的发病机理 1、尿酸和尿酸盐沉积可导致小管萎缩和肾单位毁损

23、，、尿酸和尿酸盐沉积可导致小管萎缩和肾单位毁损，2、间质尿酸盐沉积引起的炎症反应也可导致间质单个、间质尿酸盐沉积引起的炎症反应也可导致间质单个核细胞浸润和小管周围纤维化。核细胞浸润和小管周围纤维化。3、肾内小钙化通常主要是由尿酸形成的，可见于、肾内小钙化通常主要是由尿酸形成的，可见于10%20%的痛风病人，并易引发继发性细菌感染。的痛风病人，并易引发继发性细菌感染。4、血管病变造成体内血管系统和肾脏改变可以是痛风、血管病变造成体内血管系统和肾脏改变可以是痛风患者肾脏病理的突出特征。患者肾脏病理的突出特征。（二）临床特点（二）临床特点 1痛风性肾病的发生，病人通常患痛风已长达痛风性肾病的发生，病

24、人通常患痛风已长达10年以上，因为痛风发作的平均年龄大约为年以上，因为痛风发作的平均年龄大约为45岁，痛风岁，痛风性肾病病人的平均年龄为性肾病病人的平均年龄为55岁或更大，也常伴发退行岁或更大，也常伴发退行性血管病变。性血管病变。2痛风病人的蛋白尿发生率为痛风病人的蛋白尿发生率为20%50%，此时表，此时表明已有肾脏损害，尿中管型出现更说明肾脏损害较为明已有肾脏损害，尿中管型出现更说明肾脏损害较为严重。严重。3GFR下降而低于因年龄老化减低的下下降而低于因年龄老化减低的下限时，可能发生痛风性肾病，研究发现浓缩功限时，可能发生痛风性肾病，研究发现浓缩功能或其它小管功能损害并不成比例，没有一定能或

25、其它小管功能损害并不成比例，没有一定规律。规律。4痛风病人高血压的发生率为普通人群痛风病人高血压的发生率为普通人群的两倍，高血压发生可早于痛风肾病临床表现的两倍，高血压发生可早于痛风肾病临床表现。高血压的发生不一定是继发于肾脏损害，尽。高血压的发生不一定是继发于肾脏损害，尽管可以考虑高血压可能与肾脏痛风石有关。管可以考虑高血压可能与肾脏痛风石有关。5痛风肾病者痛风石沉积见于痛风肾病者痛风石沉积见于25%的患者，的患者，肾脏微痛风石的发生也可能由决定身体其它部分痛肾脏微痛风石的发生也可能由决定身体其它部分痛风石发生的因素所决定，因此可解释皮下痛风结石风石发生的因素所决定，因此可解释皮下痛风结石与

26、肾功不全时肾内痛风石相关联。与肾功不全时肾内痛风石相关联。6肥伴，常见于许多痛风病人，约占痛风性肥伴，常见于许多痛风病人，约占痛风性肾病患者肾病患者50%以上，目前还难以说明痛风者肥胖会以上，目前还难以说明痛风者肥胖会增加肾病的危险。增加肾病的危险。7尿路结石在痛风伴肾脏病变者高达尿路结石在痛风伴肾脏病变者高达15%，即痛风者尿结石发生率增加即痛风者尿结石发生率增加。8原发性痛风肾脏病变肾活检常见肾血管原发性痛风肾脏病变肾活检常见肾血管性硬化伴存，这似乎是痛风性肾病的重要影响因性硬化伴存，这似乎是痛风性肾病的重要影响因素。素。9高尿酸血症的程度与肾脏病损的关联情高尿酸血症的程度与肾脏病损的关联

27、情况，目前尚难作出明确结论，当血浆尿酸盐浓度况，目前尚难作出明确结论，当血浆尿酸盐浓度0.6mmol/L(10mg%)时，一般不易发病，保持高时，一般不易发病，保持高尿流率对于防止痛风肾病的发生比其它治疗更为尿流率对于防止痛风肾病的发生比其它治疗更为重要。重要。尿酸性肾病综合征尿酸性肾病综合征1尿酸性肾病的原发病变是梗阻性损害，此与尿酸性肾病的原发病变是梗阻性损害，此与 尿酸盐在肾远端小管和集合管内的沉集有关尿酸盐在肾远端小管和集合管内的沉集有关2继发性病变可发生于小管上皮细胞、肾间质继发性病变可发生于小管上皮细胞、肾间质，尤其在肾髓质。，尤其在肾髓质。尿酸性肾病综合征尿酸性肾病综合征3尿酸性

28、肾病可表现为急性、暴发性和尿酸性肾病可表现为急性、暴发性和慢性，或轻微表现，但其发病机理均是相慢性，或轻微表现，但其发病机理均是相同的。同的。4影响尿酸盐沉积的最严重因素是肾小影响尿酸盐沉积的最严重因素是肾小管腔内的尿酸的浓度，其溶解度因尿管腔内的尿酸的浓度，其溶解度因尿pH值改变而发生相应变化。值改变而发生相应变化。尿酸性肾病综合征尿酸性肾病综合征5本症候群早期可逆，如不给以及时治疗，本症候群早期可逆，如不给以及时治疗，可产生永久性病损；可产生永久性病损；6由于尿酸的肾脏排泄率高，保持肾小管内由于尿酸的肾脏排泄率高，保持肾小管内较高的尿流率可以预防其沉积的产生，碱化较高的尿流率可以预防其沉积

29、的产生，碱化尿液有利于其溶解。尿液有利于其溶解。中国的尿酸流行病学研究年代年代 作者样本作者样本 年龄范围年龄范围 SUA均值均值 高尿酸血症患病率高尿酸血症患病率 1980 方圻方圻 502 20-60 ：4.4 1.0 1.4%F：3.4 0.9 1.3%1987 李莹李莹 3520 40-58 ：5.8?F：4.7?1997 杜蕙杜蕙 1017 15以上以上：5.71.3 14.2%F：4.41.1 7.1%1999 赵冬赵冬 810 25-64 ：5.91.7 17.7%F：4.61.4 10.8%2002年年2月日本神户会议月日本神户会议2002年年2月日本神户会议月日本神户会议高尿

30、酸血症及痛风诊疗规范（日本）2002年年2月日本神户会议月日本神户会议血清尿酸值9mg/dl以上以上有痛风发作或痛风结节高尿酸血症无痛风发作但有合并症无痛风发作无合并症血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上以上血清尿酸值7-9mg/dl药物治疗生活指导药物治疗药物治疗生活指导控制高尿酸血症是防治高尿酸血症肾病、控制高尿酸血症是防治高尿酸血症肾病、肾功能减退的重要措施。肾功能减退的重要措施。文献报道，血尿酸控制良好的患者中，肾文献报道，血尿酸控制良好的患者中，肾功能继续恶化者占功能继续恶化者占16%16%，而血尿酸未控制，而血尿酸未控制的患者中，肾功能继续恶化者高达的患者中，肾功能

31、继续恶化者高达47%47%。治治 疗疗碱化尿液碱化尿液 为防治尿酸结石的重要措施。为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解。碱化尿液可使尿酸结石溶解。将尿将尿pHpH维持在维持在6.5-6.896.5-6.89范围最为适宜。范围最为适宜。常用的碱性药物为重碳酸钠。常用的碱性药物为重碳酸钠。对合并高血压的患者慎用重碳酸钠。对合并高血压的患者慎用重碳酸钠。治治 疗疗 注意别嘌呤醇副作用注意别嘌呤醇副作用 急性间质肾炎伴皮疹、肝炎、发热、淋巴细胞和嗜急性间质肾炎伴皮疹、肝炎、发热、淋巴细胞和嗜酸性细胞在肾脏浸润使肾功能发生可逆性恶化。这些酸性细胞在肾脏浸润使肾功能发生可逆性恶化。这些危险在

32、大剂量用药时容易发生。危险在大剂量用药时容易发生。适量的别嘌呤醇不能控制高尿酸血症，应考虑有无适量的别嘌呤醇不能控制高尿酸血症，应考虑有无其它因素影响治疗。如高嘌呤饮食、酗酒、使用利尿其它因素影响治疗。如高嘌呤饮食、酗酒、使用利尿剂或其它升高血尿酸的药物、血浆浓缩。可调整较理剂或其它升高血尿酸的药物、血浆浓缩。可调整较理想的尿量，阻止高血压所致肾功不全的进一步恶化。想的尿量，阻止高血压所致肾功不全的进一步恶化。终末期肾衰：终末期肾衰：血透亦有助于控制高尿酸血症。血透亦有助于控制高尿酸血症。肾移植；同时应该控制产生高尿酸血症的病肾移植；同时应该控制产生高尿酸血症的病因。与别嘌呤醇同时使用时，硫唑

33、嘌呤效用明显因。与别嘌呤醇同时使用时，硫唑嘌呤效用明显增加，因此其剂量应大约减少至增加，因此其剂量应大约减少至25%。环孢素可使血清尿酸水平明显升高，其原因环孢素可使血清尿酸水平明显升高，其原因可能是影响近端小管转运尿酸、肾小球滤过率降可能是影响近端小管转运尿酸、肾小球滤过率降低等。停药即可缓解。低等。停药即可缓解。继发于原发性肾病的痛风继发于原发性肾病的痛风 继发于原发性肾病的痛风很少见。继发于原发性肾病的痛风很少见。透析或移植患者，痛风发病率不到透析或移植患者，痛风发病率不到1%，一项研究表明，一项研究表明，200名终末期肾病患者，名终末期肾病患者，6%在维持在维持血透前每年痛风发作两次以

34、上，所有透析病人，急性痛风血透前每年痛风发作两次以上，所有透析病人，急性痛风发作罕见。发作罕见。肾移植后，痛风只发生在使用环孢素或利尿剂的患肾移植后，痛风只发生在使用环孢素或利尿剂的患者。此外，痛风关节炎在该类病人亦不常见。但是对于病者。此外，痛风关节炎在该类病人亦不常见。但是对于病变不重而病程长的慢性肾病，情况可能不同。变不重而病程长的慢性肾病，情况可能不同。（一）确定继发于原发肾病的痛风考虑（一）确定继发于原发肾病的痛风考虑 三方面因素：三方面因素：1高血压影响：高血压与高尿酸血症无关，而高血压影响：高血压与高尿酸血症无关，而可能与高血压性肾血管病变相关。尿酸肾损害引可能与高血压性肾血管病

35、变相关。尿酸肾损害引起的肾素增高可能与高血压有关。起的肾素增高可能与高血压有关。2利尿剂作用：利尿剂对于肾功正常和不全者利尿剂作用：利尿剂对于肾功正常和不全者均可导致高尿酸血症。高血压和肾病患者常服用均可导致高尿酸血症。高血压和肾病患者常服用利尿剂，可能导致其尿酸升高，甚至诱发痛风。利尿剂，可能导致其尿酸升高，甚至诱发痛风。确定继发于原发肾病的痛风考虑确定继发于原发肾病的痛风考虑 三方面因素（续）三方面因素（续）3血容量不足的患者，肾小管重吸收尿酸增血容量不足的患者，肾小管重吸收尿酸增多，导致高尿酸血症。因此任何慢性肾病患者血多，导致高尿酸血症。因此任何慢性肾病患者血容量不足时，均可能血清尿酸

36、升高，有些患者长容量不足时，均可能血清尿酸升高，有些患者长期血容量不足，出现持续的高尿酸血症。期血容量不足，出现持续的高尿酸血症。临床上常需鉴别慢性尿酸性肾病引起的肾功能不全和慢性临床上常需鉴别慢性尿酸性肾病引起的肾功能不全和慢性肾衰引起的继发性高尿酸血症肾衰引起的继发性高尿酸血症，后者具有以下特点：，后者具有以下特点：男女发病率无显著差异；男女发病率无显著差异；发病年龄较早，多见于发病年龄较早，多见于30-5030-50岁；岁；血尿酸水平较高，大多大于血尿酸水平较高，大多大于594.8umol/L594.8umol/L；尿酸排泄较少，尿酸排泄较少，2424小时小于小时小于2379umol/L

37、2379umol/L；病史中痛风少见，一般小于病史中痛风少见，一般小于5%5%鉴 别 诊 断（二）处理（二）处理 慢性肾病伴痛风关节炎的患者必须将血尿酸控制在慢性肾病伴痛风关节炎的患者必须将血尿酸控制在正常水平，这需要保证足够的尿量（正常水平，这需要保证足够的尿量（2L/24h），尿酸明显），尿酸明显增高时可予以药物治疗增高时可予以药物治疗;慢性肾病无症状高尿酸血症必须治疗。慢性肾病无症状高尿酸血症必须治疗。如：保证足够的血浆容量、尿量，避免使用致高尿酸血症如：保证足够的血浆容量、尿量，避免使用致高尿酸血症的药物，控制高血压，禁止高嘌呤饮食，禁酗酒等。若一的药物，控制高血压，禁止高嘌呤饮食，禁

38、酗酒等。若一般方法不能缓解，应给予小剂量药物治疗，即使无症状高般方法不能缓解，应给予小剂量药物治疗，即使无症状高尿酸血症，仍有尿酸结晶沉尿酸血症，仍有尿酸结晶沉 积的危险。积的危险。孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：141142 高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，只是痛风性关节炎高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，只是痛风性关节炎 发作的诱发因素，且严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血发作的诱发因素，且严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血 尿酸尿酸1mg/dl，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标 值，因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因值，因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因内源性尿酸 80%外源性尿酸 20%孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：69 如何选择降尿酸药物肾脏排泄减少肾脏排泄减少 90%尿酸产生过多尿酸产生过多 10%孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：52仅进行短期治疗第一次发作与二次发作的间隔致致 谢谢