痛风治疗指南评析课件.ppt

1、 痛风概述痛风概述135痛风是一种单钠尿酸盐痛风是一种单钠尿酸盐(MSU)(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及呤代谢紊乱及(或或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。动脉硬化及冠心病等。1 RichetteP,BardinT.GoutJ.Lancet,2010,375(97

2、11):318-328.DOI:10.1016/S0140-6736(09)60883-7.2 中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南J.中华风湿病学杂志，2011,15(6):410-413.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2011.06.013.3 LeeSJ,HirschJD,TerkeltaubR,et al.Perceptions of disease and health-related quality of life among patients with goutJ.Rheumatology,2009,48(5):582-586.DO

3、I:10.1093/rheumatology/kep047.高尿酸血症尿酸排泄减少嘌呤代谢紊乱 使尿酸产生过多尿酸盐晶体沉积痛风 排出减少排出减少 合成增加合成增加 混合混合成年人的成年人的高尿酸血症高尿酸血症排出减少占排出减少占90 痛风见于世界各地区、各民族、患病率有所差异在我国的患痛风见于世界各地区、各民族、患病率有所差异在我国的患病率较以前有明显的提升。目前各国痛风的发病率大致如下病率较以前有明显的提升。目前各国痛风的发病率大致如下（E.U.R.E.U.R.Smith,et al.Best Best Pract Res Clin Rheumatol 2010,24:811-827Smi

4、th,et al.Best Best Pract Res Clin Rheumatol 2010,24:811-827）：）：国家风湿病数据中心(Chinese Rheumatism Data Center，CRDC)网络注册及随访研究的阶段数据显示，截至2016年2月，基于全国27个省、市、自治区100家医院的6 814例痛风患者有效病例发现：我国痛风患者平均年龄为48.28岁(男性47.95岁，女性53.14岁)男 女为15 1。超过50%的痛风患者为超重或肥胖。首次痛风发作时的血尿酸水平，男性为527 mol/L，女性为516 mol/L。痛风患者最主要的就诊原因是关节痛(男性为41.2

5、%，女性为29.8%)，其次为乏力和发热。NanH,QiaoQ,DongY,et al.The prevalence of hyperuricemia in a population of the coastal city of Qingdao,ChinaJ.J Rheumatol,2006,33(7):1346-1350.MiaoZ,LiC,ChenY,et al.Dietary and lifestyle changes associated with high prevalence of hyperuricemia and gout in the Shandong coastal cit

6、ies of Eastern ChinaJ.J Rheumatol,2008,35(9):1859-1864.临床表现临床表现2135痛风石形成痛风石形成影像学表现影像学表现3特殊检查特殊检查3135 Needle shaped monosodium urate crystals in the synovial fluid by polarized light microscope 偏振光显微镜下滑液内见针形单钠尿酸盐结晶 （敏感性77-92%，特异性100%）偏振光显微镜特异性特异性95-100%95-100%，敏感性，敏感性 21-92%21-92%阳性预测值阳性预测值91.7%91.7%

7、，阴性预测值，阴性预测值55.7%55.7%关节超声：双轨征特异性特异性93-97.5%93-97.5%，敏感性，敏感性 30-78%30-78%阳性预测值阳性预测值92.3%92.3%，阴性预测值，阴性预测值58.2%58.2%双能CT双能CT CT MRI3指南评析指南评析10年来主要的痛风诊治指南2016年中国痛风诊疗指南评析2015年年ACR和和EULAR更新的痛风分类标准较其他标准更加科学、系统与全更新的痛风分类标准较其他标准更加科学、系统与全面。面。该标准适用于至少发作过该标准适用于至少发作过1次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者。次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者。对已

8、在发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者，可直接诊断痛风。对已在发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者，可直接诊断痛风。NeogiT,JansenTL,DalbethN,et al.2015 Gout classification criteria:An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiativeJ.Ann Rheum Dis,2015,74(10):1789-1798.DOI:10.1136/annrheumdis-2015-208237.20

9、15年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用2015年的痛风分类标准(2B)超声在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象，可作为影像学筛查手段超声在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象，可作为影像学筛查手段之一，尤其是超声检查关节肿胀患者有双轨征时，可有效辅助诊断痛风。之一，尤其是超声检查关节肿胀患者有双轨征时，可有效辅助诊断痛风。双轨征诊断痛风关节炎的敏感度为双轨征诊断痛风关节炎的敏感度为0.78，特异度为，特异度为0.97。张立峰，林炜，柯天，等.第一跖趾关节痛风性关节炎的超声特征及其诊

10、断价值J.浙江临床医学，2015,17(11)：1997-1998.2nd Recommendation双源双源CT表现有尿酸盐结晶时，可有效辅助诊断痛风。表现有尿酸盐结晶时，可有效辅助诊断痛风。考虑到双源考虑到双源CT的价格因素，建议仅在必要时进行检查。根据痛风患者临的价格因素，建议仅在必要时进行检查。根据痛风患者临床特征和影像学检查仍无法确诊时，可进行关节穿刺抽液，检查尿酸盐床特征和影像学检查仍无法确诊时，可进行关节穿刺抽液，检查尿酸盐结晶。结晶。研究显示，双源研究显示，双源CT检查关节肿胀患者的尿酸盐沉积的敏感度为检查关节肿胀患者的尿酸盐沉积的敏感度为0.87，特，特异度为异度为0.84

11、OgdieA,TaylorWJ,WeatherallM,et al.Imaging modalities for the classification of gout:systematic literature review and meta-analysisJ.Ann Rheum Dis,2015,74(10):1868-1874.DOI:10.1136/annrheumdis-2014-205431.3rd Recommendation痛风急性发作期，及早痛风急性发作期，及早(24h以内以内)有针对性地使用非甾体消炎药有针对性地使用非甾体消炎药(NSAIDs)、秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗

12、炎镇痛，提高患者生活质量。、秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛，提高患者生活质量。Van DurmeCM,WechalekarMD,BuchbinderR,et al.Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute goutDB/OL2016-05-01.DOI:10.1002/14651858.CD010120.pub2.4th Recommendation痛风急性发作时，首先考虑缓解患者的临床症状。目前仅有间接证据比痛风急性发作时，首先考虑缓解患者的临床症状。目前仅有间接证据比较不同非选择性较不同非选择性NSAIDs治疗痛风的相对疗效与安全性

13、。选择性环氧化酶治疗痛风的相对疗效与安全性。选择性环氧化酶2(COX-2)抑制剂能更有针对性地抑制抑制剂能更有针对性地抑制COX-2，减少胃肠道损伤等副作用，减少胃肠道损伤等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。，可用于有消化道高危因素的患者。潘奇，陈黔.依托考昔治疗急性重度痛风性关节炎的疗效研究J.中国医药指南，2016,14(8):107-108.DOI:10.15912/ki.gocm.2016.08.090.夏红梅.依托考昔与塞来昔布治疗急性痛风的疗效与安全性J.中外医疗，2015,34(28):156-157.DOI:10.16662/ki.1674-0742.2015.28.031

14、.5th Recommendation高剂量秋水仙碱高剂量秋水仙碱(4.86.0 mg/d)能有效缓解痛风急性期患者的临床症状，能有效缓解痛风急性期患者的临床症状，但其胃肠道不良反应发生率较高，且容易导致患者因不良反应停药。低剂但其胃肠道不良反应发生率较高，且容易导致患者因不良反应停药。低剂量秋水仙碱量秋水仙碱(1.51.8 mg/d)与高剂量秋水仙碱相比，在有效性方面差异无与高剂量秋水仙碱相比，在有效性方面差异无统计学意义；在安全性方面，不良反应发生率更低。低剂量秋水仙碱统计学意义；在安全性方面，不良反应发生率更低。低剂量秋水仙碱48 h内用药效果更好。内用药效果更好。濮永杰，孔卫东，徐珽.

15、不同剂量秋水仙碱治疗急性痛风疗效的Meta分析J.中国药业，2015，(16):21-24.6th Recommendation对急性痛风患者短期单用糖皮质激素对急性痛风患者短期单用糖皮质激素(30 mg/d，3 d)可起到与可起到与NSAIDs同样同样有效的镇痛作用，且安全性良好，特别是对有效的镇痛作用，且安全性良好，特别是对NSAIDs和秋水仙碱不耐受的急和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者。性发作期痛风患者。JanssensHJ,LucassenPL,Van de LaarFA,et al.Systemic corticosteroids for acute goutJ.Cochrane

16、 Database Syst Rev,2008,(2):CD005521.DOI:10.1002/14651858.CD005521.pub2.RainerTH,ChengCH,GrahamCA,et al.Oral prednisolone in the treatment of acute gout:a pragmatic,multi-centre,double-blind,randomized,equivalence trialJ.Ann Intern Med,2016,164(7):464-471.DOI:10.7326/M14-2070.7th Recommendation降尿酸治疗

17、的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。将患者血尿酸水平稳定控制在风石溶解。将患者血尿酸水平稳定控制在360 mol/L(6 mg/dl)以下，有助以下，有助于缓解症状，控制病情。于缓解症状，控制病情。Li-YuJ,ClayburneG,SieckM,et al.Treatment of chronic gout.Can we determine when urate stores are depleted enough to prevent attacks of gout？J.J Rheumatol,20

18、01,28(3):577-580.BeckerMA,SchumacherHR,MacdonaldPA,et al.Clinical efficacy and safety of successful longterm urate lowering with febuxostat or allopurinol in subjects with goutJ.J Rheumatol,2009,36(6):1273-1282.DOI:10.3899/jrheum.080814.8th Recommendation苯溴马隆在有效性和安全性方面优于丙磺舒。使用别嘌醇时，应从低剂量苯溴马隆在有效性和安全性方

19、面优于丙磺舒。使用别嘌醇时，应从低剂量开始，肾功能正常者起始剂量为开始，肾功能正常者起始剂量为0.1 g/d，肾功能不全时剂量应更低，逐渐，肾功能不全时剂量应更低，逐渐增加剂量，密切监视有无超敏反应出现。使用苯溴马隆时，应从低剂量开增加剂量，密切监视有无超敏反应出现。使用苯溴马隆时，应从低剂量开始，过程中增加饮水量，碱化尿液，避免与其他肝损害药物同时使用。始，过程中增加饮水量，碱化尿液，避免与其他肝损害药物同时使用。BorghiC,Perez-RuizF.Urate lowering therapies in the treatment of gout:a systematic review

20、and meta-analysisJ.Eur Rev Med Pharmacol Sci,2016,20(5):983-992.SethR,KyddAS,BuchbinderR,et al.Allopurinol for chronic goutJ.Cochrane Database Syst Rev,2014,14；(10):CD006077.DOI:10.1002/14651858.CD006077.pub3.9th Recommendation别嘌醇用于肾功能不全患者时起始剂量应降低，密切监测有无超敏反应别嘌醇用于肾功能不全患者时起始剂量应降低，密切监测有无超敏反应发生。非布司他应用于轻

21、中度肾功能不全的患者时，无需调整剂量。苯发生。非布司他应用于轻中度肾功能不全的患者时，无需调整剂量。苯溴马隆慎用于存在尿酸性肾结石的患者和重度肾功能不全的患者。溴马隆慎用于存在尿酸性肾结石的患者和重度肾功能不全的患者。van EchteldIA,van DurmeC,FalzonL,et al.Treatment of gout patients with impairment of renal function:a systematic literature reviewJ.J Rheumatol Suppl,2014,92:48-54.DOI:10.3899/jrheum.140462.M

22、aL,WeiL,ChenH,et al.Influence of urate-lowering therapies on renal handling of uric acidJ.Clin Rheumatol,2016,35(1):133-141.DOI:10.1007/s10067-014-2806-9.10th Recommendation痛风患者在降尿酸治疗初期，预防性使用秋水仙碱至少痛风患者在降尿酸治疗初期，预防性使用秋水仙碱至少36个月可减少痛个月可减少痛风的急性发作，小剂量秋水仙碱安全性高，耐受性好。风的急性发作，小剂量秋水仙碱安全性高，耐受性好。SethR,KyddAS,Falz

23、onL,et al.Preventing attacks of acute gout when introducing urate-lowering therapy:a systematic literature reviewJ.J Rheumatol Suppl,2014,92:42-47.DOI:10.3899/jrheum.140461.KarimzadehH,NazariJ,MottaghiP,et al.Different duration of colchicine for preventing recurrence of gouty arthritisJ.J Res Med Sc

24、i,2006,11(2):104-107.11th Recommendation关宝生，白雪，王艳秋，等.痛风/高尿酸血症患者生活习惯的危险因素J.中国老年学杂志，2014,34(2):455-457.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2014.02.078.AuneD,NoratT,VattenLJ.Body mass index and the risk of gout:a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studiesJ.Eur J Nutr,2014,53(8):1

25、591-1601.DOI:10.1007/s00394-014-0766-0.12th Recommendation(1)限酒。限酒。饮酒可能增加痛风发作的风险，轻度饮酒饮酒可能增加痛风发作的风险，轻度饮酒(12.5 g/d)、中度饮酒、中度饮酒(12.637.4 g/d)和重度饮酒和重度饮酒(37.5 g/d)均比不饮酒或偶尔饮酒容易发生痛风。每均比不饮酒或偶尔饮酒容易发生痛风。每日饮啤酒（日饮啤酒（373 g）者比不饮啤酒者的痛风发病风险高）者比不饮啤酒者的痛风发病风险高49%；饮用烈酒将增；饮用烈酒将增加加15%的痛风发病风险。的痛风发病风险。WangM,JiangX,WuW,et al

26、.A meta-analysis of alcohol consumption and the risk of goutJ.Clin Rheumatol.2013,32(11):1641-1648.DOI:10.1007/s10067-013-2319-y.ChoiHK,AtkinsonK,KarlsonEW,et al.Alcohol intake and risk of incident gout in men:a prospective studyJ.Lancet,2004,363(9417):1277-1281.DOI:10.1016/S0140-6736(04)16000-5.7(2

27、)减少高嘌呤食物的摄入。减少高嘌呤食物的摄入。研究显示，食用更多肉类者血尿酸水平平均高研究显示，食用更多肉类者血尿酸水平平均高0.48 mg/dl；痛风发病风险痛风发病风险高高(RR1.41,95%CI 1.071.86)；食用食用更多更多海鲜者血尿酸水平平均高海鲜者血尿酸水平平均高0.16 mg/dl；痛风发病风险高痛风发病风险高(RR1.51,95%CI 1.171.95)；而而食用食用更多更多乳制品者血尿酸水平平均低乳制品者血尿酸水平平均低0.21 mg/dl。痛风发病风险低痛风发病风险低(RR0.56,95%CI 0.420.74)；ChoiHK,SiminL,GaryC.Intake

28、 of purine-rich foods,protein,and dairy products and relationship to serum levels of uric acid:the Third National Health and Nutrition Examination SurveyJ.Arthritis Rheum,2005,52(1):283-289.DOI:10.1002/art.20761.(3)防止剧烈运动或突然受凉。防止剧烈运动或突然受凉。剧烈运动是男性和女性痛风患者发作的第三位诱因。突然受凉是女性痛风剧烈运动是男性和女性痛风患者发作的第三位诱因。突然受凉是女

29、性痛风发作的第二位诱因，是男性的第五位诱因。发作的第二位诱因，是男性的第五位诱因。(4)减少富含果糖饮料的摄入。减少富含果糖饮料的摄入。富含果糖的饮料可增加女性患痛风的风险。富含果糖的饮料可增加女性患痛风的风险。含糖软饮料和果糖可增加男性患痛风的风险。含糖软饮料和果糖可增加男性患痛风的风险。ChoiHK,WillettW,CurhanG.Fructose-rich beverages and risk of gout in womenJ.JAMA,2010,304(20):2270-2278.DOI:10.1001/jama.2010.1638.ChoiHK,CurhanG.Soft drin

30、ks,fructose consumption,and the risk of gout in men:prospective cohort studyJ.BMJ,2008,336(7639):309-312.DOI:10.1136/bmj.39449.819271.BE.(5)大量饮水大量饮水(每日每日2 000 ml以上以上)。治疗组治疗组(包括饮水量包括饮水量2 500 ml/d)的痛风患者的痛风患者7 d后症状消失，平均住院天数后症状消失，平均住院天数为为11 d；不接受饮食治疗组；不接受饮食治疗组1113 d后症状消失，平均住院天数为后症状消失，平均住院天数为17.5 d。饮水过少是

31、高尿酸血症和痛风的危险因素。饮水过少是高尿酸血症和痛风的危险因素。(6)控制体重。控制体重。更高的更高的BMI可增加痛风风险。肥胖是痛风的独立危险因素。可增加痛风风险。肥胖是痛风的独立危险因素。(7)增加新鲜蔬菜的摄入。增加新鲜蔬菜的摄入。经常性食用新鲜蔬菜是痛风发病的保护因素。经常性食用新鲜蔬菜是痛风发病的保护因素。ChoiHK,WillettW,CurhanG.Fructose-rich beverages and risk of gout in womenJ.JAMA,2010,304(20):2270-2278.DOI:10.1001/jama.2010.1638.ChoiHK,Cur

32、hanG.Soft drinks,fructose consumption,and the risk of gout in men:prospective cohort studyJ.BMJ,2008,336(7639):309-312.DOI:10.1136/bmj.39449.819271.BE.(8)规律饮食和作息。规律饮食和作息。饮食不规律的人发生痛风饮食不规律的人发生痛风/高尿酸血症的风险高高尿酸血症的风险高1.6倍，作息不规律的人风险高倍，作息不规律的人风险高1.6倍。经常疲劳者风险高倍。经常疲劳者风险高40%。(9)规律运动。规律运动。痛风患者规律运动干预前后痛风患者规律运动干预

33、前后BMI、腰围、甘油三酯、血糖、血尿酸、痛风发作、腰围、甘油三酯、血糖、血尿酸、痛风发作次数差异均有统计学意义次数差异均有统计学意义(P0.05)。(10)禁烟。禁烟。周围人经常吸烟者比周围人偶尔吸烟者发生痛风周围人经常吸烟者比周围人偶尔吸烟者发生痛风/高尿酸血症的风险高高尿酸血症的风险高35%。张琳，祝波，孙琳，等.饮食与运动对痛风影响的研究J.哈尔滨医科大学学报，2013,47(4):360-362.DOI:10.3969/j.issn.1000-1905.2013.04.019.World Health Organization.WHO handbook for guideline developmentM/OL.2nd ed.Geneva:World Health Organization,2014.2016-05-01.一些思考一些思考535高尿酸血症发展为痛风的决定性因素何在？高尿酸血症发展为痛风的决定性因素何在？创伤诱发痛风发作比例高，是否揭示发病机制？创伤诱发痛风发作比例高，是否揭示发病机制？症状缓解、尿酸达标控制后，药物减停策略？症状缓解、尿酸达标控制后，药物减停策略？正清风痛宁等中药制剂疗效确切，为何难以言表？正清风痛宁等中药制剂疗效确切，为何难以言表？中国的治疗指南应该体现中医药治疗的地位！中国的治疗指南应该体现中医药治疗的地位！