痛风诊疗的解读培训课件.ppt

1、l什么是痛风？l尿酸盐晶体在关节内沉着诱发的关节炎症，以关节剧痛为特征，伴软组织尿酸盐沉积。l什么是高尿酸血症？l痛风的前期尿酸生成过多或肾脏尿酸排泄障碍所致的血尿酸增高。1痛风诊疗的解读10/10/2022高尿酸血症10%-15%痛风2痛风诊疗的解读10/10/2022l既往痛风是“帝王病”（kings disease）现在痛风成为常见病，是“病中之王”（king of diseases）l高尿酸患病率：男性：1.4%-32.1%，女性：1.3%-21.8%l1995-2005年，十年间痛风患病率增加48%3痛风诊疗的解读10/10/2022l肾结石、肾功能衰竭l高尿酸血症是心血管疾病的独立

2、危险因素l关节剧痛、软组织尿酸盐沉积l高尿酸血症和痛风危害严重4痛风诊疗的解读10/10/2022所遇困境：l不典型痛风的诊断-困难l治疗现状-不满意5痛风诊疗的解读10/10/2022l1977年ACR有关痛风的诊断标准1.关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3.具备以下12条（临床、实验室、X线表现）中6条（1）急性关节炎发作1次（2）炎症反应在1天内达高峰（3）单关节炎发作（4）可见关节发红（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀（6）单侧第一跖趾关节受累（7）单侧跗骨关节受累（8）可疑痛风石（9）高尿酸血症（10）不对称关节内肿胀（X线证实）（11

3、）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）（12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性痛风的诊断6痛风诊疗的解读10/10/2022l以下线索强烈提示痛风l关节疼痛突然发作，夜间发作，局部炎症特点明显，1天内达到高峰l第一跖趾关节受累l如果早期使用，对秋水仙碱反应好l痛风石l高尿酸血症痛风的鉴别诊断7痛风诊疗的解读10/10/2022l痛风典型的临床症状使得部分痛风的诊断变得“轻而易举”l不典型痛风的常被误诊或延误诊断l关节炎特点不典型l血尿酸的参考价值l临床随访有助于明确诊断不典型痛风的诊断8痛风诊疗的解读10/10/2022l关节腔穿刺检查，查找尿酸盐结晶（偏振光显微镜检查）不典型痛风的诊断9痛风诊

4、疗的解读10/10/2022l双源（双能）CT关节检查不典型痛风的诊断姜林娣，周易，丁玉琴等.双源CT诊断痛风性关节炎临床分析.中华风湿病学杂志，2011，15（9）：638-639.10痛风诊疗的解读10/10/2022超声诊断11痛风诊疗的解读10/10/2022超声诊断12痛风诊疗的解读10/10/2022 目前治疗状况 令人满意吗？l为什么部分患者严格饮食控制后仍无法避免痛风的反复发作？l治疗药物的副作用令人堪忧：如别嘌醇所致的重症药疹；止痛药所致的消化道出血和肾功能损害等。l临床针对痛风石，我们仍束手无策。13痛风诊疗的解读10/10/2022需要全民降尿酸吗？l降尿酸药物的合理选择

5、l高尿酸血症的治疗问题临床痛风诊治面临的挑战14痛风诊疗的解读10/10/2022l目前将尿酸药物分为两大类：l抑制尿酸生成的药物（别嘌醇）l促进尿酸排泄药（立加利仙）降尿酸药物的选择15痛风诊疗的解读10/10/2022降尿酸药作用机制尿酸生成过多尿酸排泄障碍16痛风诊疗的解读10/10/2022比较比较别嘌醇别嘌醇立加利仙立加利仙作用机制抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成减少尿酸在肾小管重吸收，促进尿酸在肾小管排泌价格低廉较高对肾脏的毒性作用较轻，可用于肾功能不全的患者有一定肾毒性；不适合尿路结石的患者国外使用情况首选的降尿酸药欧美国家禁止使用皮肤不良反应黄种人中出现严重皮疹，病死率高较少出现

6、皮肤不良反应中国使用情况“望而生畏”、“初生牛犊”、“无知而无畏”首选药物降尿酸药物的选择17痛风诊疗的解读10/10/2022l轻者l固定性红斑型l麻疹样红斑型l荨麻疹型l玫瑰糠疹型别嘌醇引起的皮疹18痛风诊疗的解读10/10/2022l重者l重症多形红斑型（SJS）l大疱性表皮坏死松解型（TEN）l剥脱性皮炎型 别嘌醇引起的皮疹19痛风诊疗的解读10/10/2022l服用别嘌醇患者中 1.5%2%发生l病死率：SJS：5%10；TEN：30%40l是导致的重症药疹的最重要原因l潜伏期比较长l老年患者因伴有不同程度的肾脏损害，因此该药在体内代谢时间延长，易造成蓄积l别嘌醇在体内代谢慢，有学者

7、认为与遗传有关的慢乙酰化的个体易造成药物积蓄别嘌醇药疹的特点20痛风诊疗的解读10/10/2022l别嘌醇在体内很快被黄嘌呤氧化酶代谢为活性产物羟嘌呤醇，羟嘌呤醇也是黄嘌呤氧化酶的抑制剂，然而羟嘌呤醇经肾缓慢排泄，约需1830 小时，正因为排泄慢，羟嘌呤醇被认为是别嘌呤醇主要活性成分也是引起不良反应的主要物质皮疹发生机制21痛风诊疗的解读10/10/2022l别嘌醇皮疹发生与HLAB*5801密切相关l正常人群阳性率：15%l服药者发生皮疹者 100阳性l服药者无皮损者其阳性率与正常人群相当皮疹发生机制22痛风诊疗的解读10/10/202223痛风诊疗的解读10/10/2022l避免药物滥用l

8、选择适当的病人l进行HLAB*5801检测l开始剂量为50-100mg，缓慢加量l病人宣教，发现异常及时停药，积极治疗别嘌醇用药建议24痛风诊疗的解读10/10/2022Febuxostat25痛风诊疗的解读10/10/202226痛风诊疗的解读10/10/2022l非布索坦（非布司他，febuxostat）l非嘌呤类黄嘌呤氧化酶抑制剂l2009获得FDA批准，治疗痛风和高尿酸血症lFDA批准的剂量 40mg80mg/dl降尿酸作用（SUA 6.0mg/dl)与别嘌醇相当或略优l主要经过肝脏代谢，3%经肾脏排泄，肾功能异常者不需要减量非布索坦27痛风诊疗的解读10/10/2022l痛风与尿酸增

9、高密切相关l高尿酸血症患者只有10%转变为痛风l对于痛风患者血尿酸水平应该将至多少为宜？l对于没有痛风的高尿酸血症患者是否需要治疗？28痛风诊疗的解读10/10/2022高尿酸的定义l血尿酸的测定l男性血尿酸值约为3.5-7.0mg/dl（1mg/dl=59.45mol/L），女性约为2.5-6.0mg/dl，绝经期后接近男性l人体生理条件下，血中至少98%的尿酸以钠盐的形式存在。MSU的溶解度约为6.4mg/dl，另有4%5%的MSU与血浆蛋白可逆性结合l不分性别、年龄，血清中MSU的最大饱和量约为7mg/dl，超过此值即为高尿酸血症29痛风诊疗的解读10/10/2022l高尿酸血症是痛风的

10、主要病理基础，应该积极地进行降尿酸治疗l高尿酸血症不仅会导致痛风的发生，亦可累及人体多个系统，是心血管不良事件的独立危险因素l高尿酸血症可以引起肾脏的损害“左”派意见30痛风诊疗的解读10/10/2022l只有10%高尿酸血症患者转变为痛风l“全民降尿酸”给社会带来沉重的经济负担l因为服药者增多可能引起的药物不良反应危害更大“右”派意见31痛风诊疗的解读10/10/2022lHUA治疗目标值：血尿酸8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl给予药物治疗l积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素中国专家共识 32痛风诊疗的解读10/10/2022 2

11、012版ACR痛风、高尿酸血症诊治指南评析33痛风诊疗的解读10/10/2022l第一部分l降尿酸治疗l慢性痛风石性痛风l第二部分l镇痛治疗l抗炎治疗l痛风性关节炎发作的抗炎药物预防两个部分因为缺乏RCT证据，不涉及无症状性高尿酸血症的处理34痛风诊疗的解读10/10/2022高尿酸血症定义：l血尿酸6.8mg/dl，或者 血尿酸7.0mg/dl35痛风诊疗的解读10/10/202236痛风诊疗的解读10/10/2022l如果单一的黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）在增加到适当剂量后仍不能达标，可以联合使用一个促尿酸排泄药物（uricosuric）。l促尿酸排泄药物指美国市场可得的：丙磺舒、非诺贝特

12、（off-lable）、氯沙坦（off-lable），但不包括苯磺唑酮和苯溴马隆。促排药物37痛风诊疗的解读10/10/2022l对于严重的痛风患者，如果对ULT耐药，或者不能耐受，可以使用尿酸酶（Pegloticase，普瑞凯希）治疗。l痛风病人中，为了预防心血管疾病危害而服用小剂量阿斯匹林者，不要求停止服用，认为是可以忽视的。尿酸酶和合并用药38痛风诊疗的解读10/10/2022l在痛风急性发作期，如果已经开始使用抗炎药物，可以开始降尿酸治疗。l在调整降尿酸药物过程中每2-5周测定一定尿酸。在达标后（尿酸 6mg/dl），也要每6个月测定一次。l监测可以反应病人的依从性。l对所有痛风患者降

13、尿酸目标是低于6mg/dl，但是对于有痛风石的患者，应该降至5mg/dl以下。尿酸监测39痛风诊疗的解读10/10/2022l如果采用单药治疗，丙磺舒是该类药物的首选。l在CCr50ml/min时，不推荐用丙磺舒来进行单药治疗。l非诺贝特、氯沙坦具有治疗性降尿酸作用。l有尿路结石病史者，禁用促尿酸排泄药作为单药治疗。l在使用促排药物前，应该测定尿尿酸水平，在治疗过程中也应该随访。l在治疗中在保证足量水份摄入外，碱化尿液，监测尿PH值。促尿酸排泄药物40痛风诊疗的解读10/10/2022l当ULT无效或者不能耐受时，严重病例可以采用尿酸酶（普瑞凯希）治疗。l不作为一线治疗药物。l该药“用药疗程多

14、长？”目前缺乏共识。尿酸酶41痛风诊疗的解读10/10/2022l一般措施（C级证据）l肥胖者减肥，争取正常的BMIl健康饮食l运动l戒烟l保证充足的水份痛风患者非药物治疗42痛风诊疗的解读10/10/2022饮食控制禁食禁食少食少食多食多食 高嘌呤内脏：胰腺、肝脏、高嘌呤内脏：胰腺、肝脏、肾脏肾脏（B级）级）牛、羊、猪肉牛、羊、猪肉 高嘌呤海鲜：沙丁鱼、高嘌呤海鲜：沙丁鱼、贝类贝类（B级）级）低脂或者脱脂奶低脂或者脱脂奶制品制品（B级）级）高果糖、玉米糖浆调味的高果糖、玉米糖浆调味的苏打水、其他饮料或食物苏打水、其他饮料或食物（C级）级）天然甜味的果汁天然甜味的果汁 糖、甜饮料、甜点糖、甜饮

15、料、甜点（C级）级）蔬菜蔬菜（C级）级）过度饮酒（男性每天过度饮酒（男性每天2份，份，女性每天女性每天1份）份）（B级）级）任意量的酒（病情进展，任意量的酒（病情进展，控制不佳，反复发作者）控制不佳，反复发作者）（C级）级）饮酒（主要是啤酒，但饮酒（主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒）也包括葡萄酒和烈酒）（B级）级）43痛风诊疗的解读10/10/202244痛风诊疗的解读10/10/2022l当开始使用降尿酸药物治疗时，应该预防性使用抗炎药物，如果有疾病活动征像或者尿酸水平未达标，应该继续用药l对于有胃肠道禁忌证者，可以选用COX2抑制剂，可使用依托考昔。如使用塞来昔布，应该使用大剂量，且风险收

16、益还不确定急性痛风的处理45痛风诊疗的解读10/10/2022l口服秋水仙碱是预防痛风发作的一线治疗药物。l小剂量NSAIDs也是预防痛风发作的一线治疗药物。l秋水仙碱应该在痛风发作36小时内开始使用。急性痛风的处理46痛风诊疗的解读10/10/2022l秋水仙碱剂量（1.2mg片剂）l开始负荷剂量 1.2mgl1 hr 后 0.6 mgl12小时后 0.6mg qd-bidl秋水仙碱剂量（1mg片剂）l开始负荷剂量 1.0mgl1 hr 后 0.5mgl12小时后 最多可用至 0.5mg tid急性痛风处理47痛风诊疗的解读10/10/2022l糖皮质激素泼尼松l开始 0.5mg/kgl用药 510天，停药或者l开始 0.5mg/kgl用药 25天l710天内逐渐减量，停药急性痛风的处理48痛风诊疗的解读10/10/202249痛风诊疗的解读10/10/2022谢 谢！50痛风诊疗的解读10/10/2022