痛风诊疗进展课件.ppt

1、痛风：最难治的可治愈性疾病痛风：最难治的可治愈性疾病 1500 B.C.痛风：最早的描述和化石痛风：最早的描述和化石西医之父西医之父全面的临床描述，认为是体内全面的临床描述，认为是体内“bodyly humors”流淌在下肢的结果流淌在下肢的结果The unwalkable diseasePodagraGonagraAs a“disorder of the rich”association with dietary excess and intemperate lifestyeA women does not take the gout,unless her menses be stoped.

2、A youth does not get gout before sexual intercourse.希波克拉底关于痛风的名言：希波克拉底关于痛风的名言：最早描述了痛风石最早描述了痛风石公元三世纪广泛使用公元三世纪广泛使用To referred to the Hippocratic notion of one of the“humors”dropping into the joint谁最先使用，无考证谁最先使用，无考证Gout（痛风）：来自拉丁语（痛风）：来自拉丁语gutta 双能CT（DECT）尿酸盐(显示绿色或红色光)p 痛风的炎症机制痛风的炎症机制p 严格的降尿酸达标治疗严格的降尿酸达

3、标治疗p 最难治的可治愈性疾病最难治的可治愈性疾病细胞质中的蛋白复合体细胞质中的蛋白复合体功能：转化细胞因子前功能：转化细胞因子前体为活性的细胞因子体为活性的细胞因子（IL-1b，IL-18）目前目前4种：种：NLRP1、NLRP3、AIM2和和IPAF什么是炎症小体（什么是炎症小体（inflammasome）？）？炎症小体炎症小体p 痛风的炎症机制痛风的炎症机制p 严格的降尿酸达标治疗严格的降尿酸达标治疗p 最难治的可治愈性疾病最难治的可治愈性疾病痛风的急性期治疗痛风的急性期治疗 秋水仙碱秋水仙碱 NSAIDs 皮质激素皮质激素 IL-1拮抗剂（二线用药）拮抗剂（二线用药）秋水仙碱秋水仙碱初

4、初始一次剂量始一次剂量1.2 mg（1.0mg）1小时后单次附加小时后单次附加0.6mg（0.5mg）12小时后继续使用（最大小时后继续使用（最大0.5mg，每日，每日1-2次）次）疗程疗程7-10天天糖皮质激素糖皮质激素可采用口服、肌注、静脉或关节内注射可采用口服、肌注、静脉或关节内注射口服泼尼松开始口服泼尼松开始0.5mg/kg，用，用5-10天，停天，停药药或：开始或：开始0.5mg/kg，用，用2-5天，在天，在7-10天内天内逐渐减量并停药逐渐减量并停药初始治疗无效：初始治疗无效：当初始单药无效（即治疗当初始单药无效（即治疗24小时内疼痛改善小时内疼痛改善20%，或者治疗或者治疗24

5、小时后疼痛改善小时后疼痛改善0.05P=0.0005%25.17%30.71%50%最后最后3个月（第个月（第20周末、周末、24周末、周末、28周末）中每个月血清尿酸浓度均低于周末）中每个月血清尿酸浓度均低于357mol/L的比例的比例治疗前后三组痛风石数量改变的比较治疗前后三组痛风石数量改变的比较 别嘌呤醇(%)非布司他40mg(%)非布司他80mg(%)P值 -0.18 -0.14 -0.31 0.4296 各组之间无统计学差异不良事件总结表不良事件总结表 别嘌醇别嘌醇 非布司他非布司他40mg 非布司他非布司他80mg 例数例数 发生率发生率%例数例数 发生率发生率%例数例数 发生率发

6、生率%全部不良事件全部不良事件 103 59.88 96 55.81 89 51.74 与研究药物有关的不良事件与研究药物有关的不良事件 68 39.53 55 31.98 58 33.72 导致脱落的不良事件导致脱落的不良事件 12 6.98 13 7.56 10 5.81 严重不良事件严重不良事件 2 1.16 2 1.16 1 0.58 严重不良事件严重不良事件 别嘌醇组别嘌醇组2例：药疹例：药疹1例退出试验，例退出试验，1例冠心病，心例冠心病，心绞痛绞痛 非布司他非布司他40mg 组组2例：急性痛风发作例：急性痛风发作1例退出试验例退出试验 非布司他非布司他80mg 组组1例：急性胆管

7、结石例：急性胆管结石 非布索坦的推荐起始剂量为非布索坦的推荐起始剂量为40mg/d，两，两周后可加量至周后可加量至80mg/d。别嘌呤醇和非布索坦不能联合使用。别嘌呤醇和非布索坦不能联合使用。难治性痛风的判定难治性痛风的判定难治性痛风的治疗难治性痛风的治疗1、非布索坦和别嘌醇在发生药物不耐、非布索坦和别嘌醇在发生药物不耐受、不良事件或首次达单药最大浓受、不良事件或首次达单药最大浓度疗效仍不理想时，可相互替换度疗效仍不理想时，可相互替换1、无明确病因的高尿酸血症、无明确病因的高尿酸血症2、规范治疗无明显改善、规范治疗无明显改善3、治疗后难以达到目标血尿酸浓度、治疗后难以达到目标血尿酸浓度（XOI

8、治疗后或出现肾损害后）治疗后或出现肾损害后）4、ULT中出现多次和（或）严重药物中出现多次和（或）严重药物不良事件不良事件2、XOI与促尿酸排泄药物联合使用与促尿酸排泄药物联合使用3、Pegloticase：适应证：适应证：1）症状、体征严重的痛风）症状、体征严重的痛风 2）传统）传统ULT不耐受不耐受ACR不推荐将不推荐将 Pegloticase 作为一线用作为一线用药药难治性痛风难治性痛风痛风发作的预防治疗痛风发作的预防治疗2011年ACR关于急性痛风治疗共识多模式分级治疗降尿酸治疗开始同时预防治疗降尿酸治疗开始同时预防治疗任何痛风持续活动的临床证据应继用药预防任何痛风持续活动的临床证据应

9、继用药预防l痛风石痛风石l近期有急性发作或慢性痛风性关节炎近期有急性发作或慢性痛风性关节炎l血尿酸值未达标血尿酸值未达标无痛风石者血尿酸达标后无痛风石者血尿酸达标后3个月，有痛风石者血尿酸达个月，有痛风石者血尿酸达标后标后6个月个月秋水仙碱（秋水仙碱（0.5mg，每日，每日1-2次）次）低剂量低剂量NSAIDs对秋水仙碱和对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（低剂量泼尼松（10mg/日）日）多在治疗初期发生多在治疗初期发生过敏体质者多过敏体质者多黄种人：黄种人：HLA-B5801合用利尿剂合用利尿剂别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限：超敏反应别嘌醇在降

10、血尿酸治疗中的局限：超敏反应别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限：肾功不全别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限：肾功不全别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限：肾功不全别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限：肾功不全肾功能不全：肾功能不全：CrCl30ml/min可以使用可以使用 不需要调整剂量不需要调整剂量p 痛风的炎症机制痛风的炎症机制p 严格的降尿酸达标治疗严格的降尿酸达标治疗p 最难治的可治愈性疾病最难治的可治愈性疾病治疗周期长降血尿酸初期增加痛风发作的可能（预防）教育不够（患者？医师？）患者依从性差患者依从性差充分教育，规律随访，充分教育，规律随访，90%以上患者依从良好。以上患者依从良好。各级医师的培训和教育最为重要各级医师的培训和教育最为重要2012年ACR关于慢性痛风治疗共识个人观点供参考，欢迎讨论！