TEG血栓弹力图在骨科围术期的应用课件.ppt

1、TEG血栓弹力图血栓弹力图-监测凝血全貌，评估血栓及出血风险监测凝血全貌，评估血栓及出血风险常规凝血检测难以评估凝血状态全貌常规凝血检测难以评估凝血状态全貌2常规凝血检常规凝血检测测PTAPTT出凝血时间D-二聚体FSP血小板计数/功能评估凝血全貌血液凝固过血液凝固过程程启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复血小板血小板-纤维蛋白纤维蛋白凝块强度凝块强度凝固时间凝固时间凝血因子凝血因子纤溶酶纤溶酶血凝块稳定性血凝块稳定性血凝块溶解血凝块溶解TEGTEG 反映凝血反映凝血-纤溶全过程纤溶全过程 时间时间(min)探针旋转探针旋转振幅振幅(mm)TEG反映

2、了除了血管内皮因素之外反映了除了血管内皮因素之外,从凝血到纤溶的整个凝血过程从凝血到纤溶的整个凝血过程R凝血时间IIa 生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝 R(min)R(min)-K(min)a(deg)K(min)a(deg)MA MA血块稳定性血块稳定性血块强度的减弱血块强度的减弱纤维溶解纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka a最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板(80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/A功能紊乱凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原血小板聚集功能血小板聚集功能纤维蛋白溶解

3、纤维蛋白溶解TEG TEG 参数参数:R:R（R R反应时间反应时间 是从凝血的一开始，到开始形成纤维蛋白的时间。表是从凝血的一开始，到开始形成纤维蛋白的时间。表现了凝血酶等凝血因子充分激活、纤维蛋白生成所需现了凝血酶等凝血因子充分激活、纤维蛋白生成所需的时间。的时间。从凝血的一开始，到第一块纤维蛋白凝块形成（描记从凝血的一开始，到第一块纤维蛋白凝块形成（描记图幅度达图幅度达2mm2mm）所需的时间（）所需的时间（minmin）。）。R R值延长：使用抗凝剂，凝血因子缺乏值延长：使用抗凝剂，凝血因子缺乏 R R值缩短：血液呈高凝状态值缩短：血液呈高凝状态TEG TEG 参数参数:K K 值和值

4、和Angle(Angle(a a)值（值（血块形成速率）血块形成速率）K值 从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间 反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的相互作用，即血凝块形成的速率。K值的长短受纤维蛋白原水平高低的影响，抗凝剂可延长K值a角 纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时的相互作用描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，角与K值都是反映血凝块聚合的速率。当凝血处于重度低凝状态时，血块幅度达不到20mm，此时K值无法确定。因此，角比K值更有价值。影响a角的因素与K值相同（见上）。TEG TEG 参数参数:MA:MA（）MA值 MA：最大振幅，是纤维蛋白和血小板通过GPIIb/III

5、a受体结合，表现了纤维蛋白/血小板凝块的最大强度。由于GPIIb/IIIa位点是血小板与血小板之间以及血小板与纤维蛋白之间的结合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制剂(Reopro)可使MA显示为线性。MA主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板的作用（约占80%）要比纤维蛋白原（约占20%）大，血小板质量或数量的异常都会影响到MA值 MA减小：出血，血液稀释，凝血因子消耗，血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏 MA增大：动静脉血栓，高凝状态TEG TEG 参数：参数：LY30LY30与与EPLEPL值（纤溶指标）值（纤溶指标）LY30LY30 最大振幅后30分钟的振幅衰减率。这

6、表现了血液溶解的程度 若LY307.5%，提示纤溶亢进EPLEPL值值MA值确定后，30min内血凝块将要溶解的百分比（%），作用同LY30。参考范围：0%15%910案例案例 1LY30=0.0 R=15.8MA=74.6Angle=55.1出血出血风险风险低凝血因子功能低凝血因子功能11案例案例2 LY30=0 R=6.8MA=39.0Angle=54.5出血出血风险风险低血小板功能低血小板功能12案例案例 3LY30=3.1 R=4.4MA=76.1Angle=76.7血栓血栓风险风险血小板功能亢血小板功能亢进进13案例案例 4LY30=0 R=5.2MA=60.0Angle=69.5正

7、常正常14案例案例 5LY30=0.0R=2.2MA=75.1Angle=78.2凝血因子和血小板功能均亢凝血因子和血小板功能均亢进进15案例案例 6LY30=66.5R=4.6MA=47.0Angle=62.5原原发发性性纤纤溶亢溶亢进进16TEG TEG 能做什么？能做什么？目前目前TEGTEG实验种类和主要用途实验种类和主要用途种类种类主要作用主要作用普通检测普通检测快速快速TEGTEG检测检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防血栓发生肝素酶对比检测肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝

8、素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPb/a受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手术前，手术中出血的风险评估17TEG TEG 能做什么？能做什么？目前目前TEGTEG实验种类和主要用途实验种类和主要用途种类种类主要作用主要作用普通检测普通检测快速快速TEGTEG检测检测1.1.评估凝血全貌，判断凝血状态评估凝血全貌，判断凝血状态2.2.指导成分输血指导成分输血3.3.区分原发和继发纤溶亢进区分原发和继发纤溶亢进4.4.判断促凝和抗凝等药物的疗效判断促凝和抗凝等药物的疗效5.5.评估

9、血栓发生几率，评估血栓发生几率，预防血栓发生预防血栓发生肝素酶对比检测肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPb/a受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估TEG常规检测图形介绍（正常图形与异常图形）常规检测图形介绍（正常图形与异常图形）19TEG TEG 能做什么？能做什么？目前目前TEGTEG实验种类和主要用途实验种类和主要用途种类种类主要作用主要作用普通检测普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3

10、.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比检测肝素酶对比检测1.1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.2.评估是否肝素抵抗或过量评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPb/a受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估TEG 能做什么？能做什么？肝素酶杯测试肝素酶杯测试20绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K)R 时间 KH=K 提示血样本中没有肝素存在R 时间 K

11、H K 提示血样本中有肝素存在21TEG TEG 能做什么？能做什么？目前目前TEGTEG实验种类和主要用途实验种类和主要用途种类种类主要作用主要作用普通检测普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPb/a受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估氯吡格雷（波立维氯吡格雷（

12、波立维/泰嘉）反应具有个体差异性泰嘉）反应具有个体差异性血栓出血544位患者对氯吡格雷的不同反应性23TEG血小板图检测原理血小板图检测原理1.ADP(Adenosine diphosphate)检测ADP抑制剂氯吡格雷(波立维)普拉格雷(Effient)噻氯吡啶(Ticlid)2.AA(Arachidonic Acid)检测 COX-1(环氧酶)抑制剂阿司匹林3.Full(ADP&AA)基基线线药药物作用物作用(ADP,AA)纤维纤维蛋白蛋白血小板功能100%MA-MAMA-MA%AAAADP(AA)激活剂凝血酶凝血酶）抑制率（ADPTEG监测先天性凝血系统功能障碍患者的治疗监测先天性凝血系

13、统功能障碍患者的治疗效果案例（术前准备）效果案例（术前准备）63岁患者，稳定性心绞痛，肝硬化拟行颈动脉内膜切除术术前诊断血友病 PT13.7S,纤维蛋白原水平240mg/dl，APTT延长：68.5S，血小板计数100K103/mm3。术前给予VIII因子及冷凝蛋白质后检测TEG24Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370,2003TEG监测先天性凝血系统功能障碍患者的治疗监测先天性凝血系统功能障碍患者的治疗效果案例（术前准备）效果案例（术前准备）25提示R值仍然延长，K值也稍微延长，MA和a角度均偏低。提示该患者凝血功能仍未达到正常水平。遂再次给予冷

14、凝蛋白质，复查TEG根据根据MAADP的值，预估停药时间的值，预估停药时间目前2011年ACCF/AHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天；2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascular interventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究在CABG术前采用TEG指导停药天数，研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。26Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;MAADP35mm35mmMAADP50mm停药5天以

15、上停药3-5天一天内手术原发性纤溶亢进案例一原发性纤溶亢进案例一TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因快速准确判断髋关节置换后大出血原因术后30min监测TEG：提示纤溶亢进27后续给予传统凝血检测，除D-二聚体升高外，其它凝血指标无异常。给予抗纤溶治疗Anaesth Intensive Care.2000 Feb;28(1)77-81原发性纤溶亢进案例一原发性纤溶亢进案例一TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因快速准确判断髋关节置换后大出血原因3h后监测TEG：提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正常285h后，TEG恢复正常Anaesth Intensive Care.2000 Feb;

16、28(1)77-81原发性纤溶亢进案例二原发性纤溶亢进案例二车祸伤后持续性胸腹部出血的患者，进入急诊ICU前给予700ml的晶体液，入院后立即给予TEG检测，进入急诊后12min内出结果29原发性纤溶亢进ISBT Science Series(2007)2,159167原发性纤溶亢进案例二原发性纤溶亢进案例二给予2g氨甲环酸后，同时给予输血,再次行TEG30ISBT Science Series(2007)2,159167凝血功能恢复正常TEGTEG 指导凝血诊断和血制品应用指导凝血诊断和血制品应用TEG参数值参数值临床分析临床分析建议治疗建议治疗R 4 min酶动力型高凝抗凝药物14min

17、R 20 min凝血因子FFP 1015ml/kg46mm MA 54 mm血小板功能0.3ug/kg DDAVP41mm MA 45 mm血小板功能 血小板MA 40mm血小板功能血小板 45纤维蛋白原水平纤维蛋白原，冷沉淀32严重创伤出血处理的欧洲指南严重创伤出血处理的欧洲指南(2013年）年）监测凝血功能监测凝血功能 监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APT T、纤维蛋白原和血小板计数。(1C)推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C)PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此凝血功能异常而常规检测可能正常 与常规检测相比，血栓

18、弹力图检测时间缩短30-60分钟；快速TEG检测时间进一步缩短 血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件 血栓弹力图指导输血节省血制品的使用 出血和凝血病处理出血和凝血病处理 出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C)TEG指导临床用血指南指导临床用血指南-严重创伤严重创伤案例案例-手术原因出血手术原因出血TEG显示：1.血小板功能正常，排除抗血小板药物引起出血2.凝血因子功能正常，无肝素残留。排除由于凝血因子缺乏或肝素残留引起出血。3.未见明显纤溶亢进，排除纤溶亢进引起出血。4.排除vWF因子

19、缺乏后，考虑为外科原因出血。案例一案例一患者，女患者，女性，性，6565岁岁诊诊断：腹断：腹腔腔肿肿物待物待查查手手术术：腹：腹腔腔肿肿物物（肝癌）（肝癌）切除切除术术后后2 2天天临临床症状：手床症状：手术术切口切口处处出血出血TEGTEG检测结论检测结论：肝素残留：肝素残留拟拟行治行治疗疗：鱼鱼精蛋白中和精蛋白中和患者，男患者，男性，性，3737岁岁诊诊断：粘断：粘液瘤液瘤手手术术：粘：粘液瘤液瘤术术后后4 4天天临临床症状：手床症状：手术术切口切口处处持持续续性出血性出血TEGTEG检测结论检测结论：肝素残留或凝：肝素残留或凝血因子缺乏血因子缺乏拟拟行行检测检测：TEGTEG肝素肝素酶酶杯杯检测检测案例二案例二TEGTEG检测在围手术期术后应用检测在围手术期术后应用TEGTEG检测结论检测结论：凝血因子缺乏凝血因子缺乏输输血治血治疗疗建建议议：输输注新注新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆案例二案例二小结小结术前：判断患者的基础凝血状况，术中出血的风险术中及术后：出血高危患者，及发生异常出血患者作为常规监测手段 诊断病人出血原因，指导血制品种类的使用 评价血制品、药物治疗的效果 鉴别是否需要手术止血 评估术后血栓发生的风险38Thank You!