等级医院评审临床组检查方法及创建要点临泉课件.ppt

1、一、临床组检查方法2二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（2012版版）实施细则框架与特点）实施细则框架与特点312第三章第三章 患者安全患者安全34第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性第二章第二章 医院服务医院服务第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进5第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进6第六章第六章 医院管理医院管理7第七章第七章 监测统计指标监测统计指标4主要内容5名称节条款核心条款第一章医院功能任务第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理合计第一章至第六章各章节

2、的条款分布 6、临床组检查人员、临床组检查人员与与分工安排分工安排7检查范围8、时间安排、时间安排9、检查内容、检查内容10、检查内容、检查内容11、检查内容、检查内容12、检查内容、检查内容13、检查内容、检查内容14、检查方法、检查方法15追踪检查举例16各部门、科室的检查要点详见临床组检查手册17二、科室创建要点181920科科 室室 管管 理（一）理（一）21科科 室室 管管 理（二）理（二）22医医 疗疗 质质 量（一）量（一）23医医 疗疗 质质 量（二）量（二）24医医 疗疗 质质 量（三）量（三）25医医 疗疗 质质 量（四）量（四）26医医 疗疗 质质 量（五）量（五）27医

3、医 疗疗 质质 量（六）量（六）28医医 疗疗 质质 量（七）量（七）29医医 疗疗 质质 量（八）量（八）30医医 疗疗 质质 量（九）量（九）31医医 疗疗 质质 量（十）量（十）32医医 疗疗 质质 量（十一）量（十一）33医医 疗疗 质质 量（十二）量（十二）34医医 疗疗 质质 量（十三）量（十三）35医医 疗疗 质质 量（十四）量（十四）36医医 疗疗 质质 量（十五）量（十五）37医疗质量手术管理（十六）医疗质量手术管理（十六）38医疗质量手术管理（十六）医疗质量手术管理（十六）39医疗质量手术管理（十六）医疗质量手术管理（十六）40医疗质量手术管理（十六）医疗质量手术管理（十六

4、）41医疗质量手术管理（十六）医疗质量手术管理（十六）42医疗质量手术管理（十六）医疗质量手术管理（十六）43医疗质量手术管理（十六）医疗质量手术管理（十六）44医疗质量手术管理（十六）医疗质量手术管理（十六）45医疗质量手术管理（十六）医疗质量手术管理（十六）46医疗质量手术管理（十六）医疗质量手术管理（十六）47医疗质量手术管理（十六）医疗质量手术管理（十六）48医疗质量手术管理（十六）医疗质量手术管理（十六）49医疗质量手术管理（十六）医疗质量手术管理（十六）50患患 者者 安安 全（一）全（一）51患患 者者 安安 全（二）全（二）52患患 者者 安安 全（二）全（二）53患患 者者

5、安安 全（三）全（三）54患患 者者 安安 全（四）全（四）55患患 者者 安安 全（五）全（五）56患患 者者 安安 全（六）全（六）57患患 者者 安安 全（七）全（七）n有静脉用药调配与使用操作规范与输液有静脉用药调配与使用操作规范与输液反应应急预案反应应急预案58患患 者者 安安 全（八）全（八）59患患 者者 安安 全（九）全（九）60患患 者者 安安 全（十）全（十）61患患 者者 安安 全（十一）全（十一）具体措施与流程。具体措施与流程。n鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询62患患 者者 安安 全（十二）全（十二）63患患 者者 安安 全（十三）

6、全（十三）6465等级医院评审下的循环的运用66 达标率90%完全达到 有持续改进且成效良好 做到PDCA 达标率80%一般水平以上 有监管有结果 做到PDC 达标率60%一般水平 有机制且能有效执行 仅做到PD 达标率60%一般水平以下,仅有制度或规章或流程,未执行仅P或全无A 优秀B 良好C 合格D 不合格标准条款的性质结果 67第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准核心条款 级 级 级 级 级 级甲等乙等68介绍69循环70质量管理的基本方法循环计划计划 收集资料收集资料确定行动计确定行动计划划实施实施实施行实施行动计划动计划检查检查收集绩效资收集绩效资料，与以前料，与以前

7、的资料对比的资料对比行动行动继续执行继续执行当前的行当前的行动计划或动计划或调整增加调整增加行动计划行动计划从这里开始从这里开始71循环循环处理A巩固列问题找原因确定目标计划P实施D检查C72循环的特点、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环73循环的特点、循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平新的水平74小结7576发现问题发现问题 成立改进小组成立改进小组 明确现行流程和规范明确现行流程和规范 出现问题的根本原因分析出现问题的根本原因分析 选择可改进的流程选择可改进的流程 77“”阶段 发现问题 78“”阶段 发现问题 79“”阶段 成立小组 80“”阶段 明确

8、现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息 81“”阶段 问题的根本原因分析 82“”阶段 选择流程改进的方案 83方案方案方案方案关键问题84“”阶段 计划阶段 85“”阶段 实施阶段 ,86“”阶段 检查阶段 87“”阶段 处理阶段 88总结89质量管理的常用方法与工具90四、循环的运用实例91 接获非书面的患者接获非书面的患者“危急值危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。果和报告者的信息，复述确认

9、无误后方可提供医师使用。有 危 急有 危 急值 报 告值 报 告制 度 与制 度 与处 置 流处 置 流程。程。【】.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【】符合“”，并.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【】符合“”

10、，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。92举例:危机值管理的持续改进93949596危机值管理不到位的原因97因果图环境测量方法材料机器人员未引起足临床医师人员紧张行速度慢设备陈旧,运慢电脑运行缓与临床科检验科工作量大缺陷流程存在检检验验科科危危机机值值管管理理落落实实不不到到位位的的原原因因分分析析98柏拉图例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累积%29.054.871.080.690.396.8100.0原因分类其他工作量大设备陈旧处理速度慢人员紧张流程存在缺陷临床医师未引起足够重视检验科与临床科室之间缺少沟通35302520151050100

11、806040200例例次次百百分分比比危危机机值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析99根据所分析的原因制定整改的目标和计划100计划101计划 102计划103计划书时间 发现问题，分析问题，制定目标，计划，设计流程医师培训危机值考核检验科与临床科室定期沟通 设计表单，进行例行的危机值检查，督促工作效果评价，根据效果将流程标准化推广，危机值管理制度的补充。遗留问题放在下一个循环解决104105医院危机值检查表单名称项目分值制度知晓情况1.危机值流程的知晓程度（分）2.危机值内危机值的含义（分）登记本情况.对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣分。查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣分。现场考核1.现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣分2.考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣分。效果评估1.科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣分2.如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。106107108109110