管理型医疗保健-课件.pptx

1、管理型医疗保健管理型医疗保健 随着社会的发展,人类的进步,人们越来越认识到:健康既是经济与社会发展所追求的目标之一,又是促进经济发展的基本条件,因此,关于健康的适度的投入,能够增进,维护人们的健康,具有明显的社会,经济效益、但同时,卫生费用的迅速上涨,又成为各国政府与决策者关注的重点、第一节 管理型医疗保健一、管理型医疗保健产生的背景 美国是经济发达国家中唯一推行自费型卫生保健制度的国家,当前美国卫生保健服务的危机主要体现在卫生保健服务成本的迅速上涨与难以获得有支付能力的医疗保险、二、什么是管理型医疗保健 要给管理型医疗保健下一个定义是十分困难的,因为这个词汇含义特别广、一种估计的定义,管理型

2、医疗保健是由医疗保险计划与医疗服务提供方共同组织,利用经济刺激与组织措施改变供需双方的行为,以实现卫生服务的有效提供与利用、三、管理型医疗保健的目标与共同特征管理型医疗保健的目标是:1 1、加强成本控制;2 2、医疗服务的合理化与适宜性;3 3、提高管理与临床的效率;4 4、减少医疗服务的重复;5 5、促进广泛的签约机制;6 6、改变供需双方的行为;管理型医疗保健主要有以下6个特征:1 1、严格的利用评估;2 2、医生医疗行为模式的监督与分析;3 3、使用初级保健医生来管理病人;4 4、引导病人到高质量,有效率的提供者那儿去看病;5 5、质量促进计划;6 6、通过改革供方的偿付制度,使得医生,

3、医院提供的医疗服务优质与有成本效益、四、传统的补偿保险与管理型医疗保健之间的比较 传统补偿保险与管理型医疗保健的比较比较项目提供者选择的自由度补偿保险对选择提供者无限制管理型医疗保健鼓舞或要求使用经选择的提供者付费方式按服务付费的方式向提供者进行支付;对服务的费用没有正式的预算,只是简单地用多少付多少、依照协商的费率向提供者进行支付,对费用进行预算,在特别多的场合下按一个固定的费率进行预付筹资与服务的关系其功能与卫生服务提供系统分开把筹资与服务提供作为一个整体财务风险承担所有的财务上的风险与提供者共担风险费用控制对费用控制特别少运用经济上的刺激有经济刺激来激励提供者与成员控制费用服务质量不注重

4、对服务的质量与适当性的衡量想方设法衡量服务质量与监督其适当性第二节 管理型医疗保健的模式 一、健康维持组织 (一)HMOHMO的基本特点 (二)HMOHMO的主要类型二、可选提供者组织 在这种组织中,病人能够有更多的选择医生与医院的权力,而不像HMOHMO那么严格、它是一个针对HMOHMO模式竞争性反映,体现了美国医疗市场的竞争性、三、管理型医疗保健的其他形式 (一)独有提供者组织 (二)点服务计划 (三)专科单列计划四、管理型医疗保健不同形式的比较 管理型医疗保健不同模式在管理与控制的强弱程度上都有所不同,以成本控制的力度与对医生的选择的限制方面看,以PPOPPO控制力度相对较弱,封闭型健康

5、维持组织相对较强、其顺序依次为PPO,POS,IPA,PPO,POS,IPA,职员或集团HMOHMO、五、管理型医疗保健的发展(一)成员分布的地区性差(二)在美国农村的情况 (三)当前的管理型医疗保健的市场情况 第三节 管理型医疗保健的运作 一、供方的补偿机制(一)打折(二)按资源投入为基础的相对价值计算(三)次均费用标准(四)按天付费方法(五)搪疾病诊断相关分组付费(六)按人头付费各种医疗保险模式基本特征比较基本特征补偿型医疗保险性可选提供者组织健康维持组织选择任何医生可选择医生只限HMOHMO医生供方财务风险无无有医生支付方式帐单费用表(折扣)人头费/工资成本控制无部分有医生行为过量服务适

6、宜服务医院支付方式帐单按天数或折扣按天数或人数使用控制无适度的住院前审批严格把关病人病人限制无节制的选择可选医生自付比例低不能选医生预防措施无有技术发展快一般二、利用评审 利用评审最初主要是成本控制的策略,而质量保证与费用控制是医疗保健服务的两个方面,假如为了追求降低费用,而牺牲质量,则非管理型医疗保健的初衷、利用评审的主要技术方法有:1 1、评审标准:2 2、转诊手续:3 3、事先审批:4 4、同步评审:5 5、病例管理:6 6、回顾性评审:7 7、拒付与上诉;三、质量保证(一)质量的经济控制(二)临床与利用评价(三)认证(四)诊疗常规(五)疾病管理四、费率制定 管理型医疗保健组织一般是依照

7、每人每月收取保险费的,当然,多数的雇主会替雇员交纳保险费;同时保险公司也是按PMPMPMPM向供方提供补偿、第四节 管理型医疗保健的评价 关于管理型医疗保健的质量与效果评价的文章特别多,基本上认同其利用率低,节约费用,但对长期的健康影响与费用趱,还有争论。评估不同模式关于卫生服务的利用,花费与服务质量的影响需要相当长的时间。第五节 新兴医疗保健组织的发展 卫生服务体系正从以医院为中心的体系向以生命为中心的体系转变、过去,去医院看病付钱,医生不注意服务的成本,经常使用专科医疗,不注重预防,此为服务收费机制下以医院为中心的具体体现、现在,应该以人与人的生命与健康为中心,所有的卫生服务体系应该围绕这

8、个中心而展开、一、新兴卫生保健组织 新兴卫生保健组织应运而生、新兴卫生保健组织包括医院、医生与 或卫生计划的组织形式,它们通过联合,合并,一体化或附属来习惯医疗市场、市场的压力,控制成本与改善质量的要求,使新兴卫生保健组织发展起来、新兴卫生保健组织是医生一体化的载体,在管理保健或不断追求质量的环境下,它是支付方与其他各方承担医疗风险的关健、原理特别简单:医生直截了当医疗,控制费用,保证质量、(一)分类 1 1、独立行医协会:2 2、医生医院组织:3 3、医生行医管理公司:4 4、管理服务组织:5 5、完全一体化医疗集团:6 6、一体化提供系统:7 7、无围墙的集团行医:(二)一体化类型 一体化

9、有两种类型:水平一体化,是指像组织或商业的投资那样,在一种单独的共同管理环境下的获得与联合、垂直一体化,则是提供不同产品或服务的组织联合起来,在独立的所有权与管理的环境下,不同但相关的单位,公司或组织的整合,以提供配套系列的产品或服务、(三)新兴卫生保健组织的结构 依照不同组织形式的经营策略,能够分成3 3个层次:1 1、阻挡型 2 2、成本控制型 3 3、真实合并型第六节 管理型医疗保健对我国医疗保健制度改革的借鉴意义一、我国的卫生发展趋势与医院管理现状 我国卫生模式正在发生深刻的转变,正处于第一次卫生革命与第二次卫生革命交替与延续的时,慢性,非传染性的疾病已成为人类早亡与致残的主要原因、面对疾病模式与流行方式的转变,面对卫生服务的新形势,目前的医院缺乏主动性、医疗服务提供量的递减趋势明显、二、管理型医疗保健对我国医疗保健制度改革的借鉴意义(一)建立按人头预付型的医疗补偿模式(二)明确政府对医疗服务管理的职能(三)加强分级医疗管理,促进基层医疗机构建设(四)加强医院内部管理,提高质量与降低医疗费用(五)积极贯彻预防为主的思想,提倡适宜服务感谢您的聆听！感谢您的聆听！