精神分裂症诊疗和治疗培训课件.ppt

1、精精神神分分裂裂 第一节 概念及其发展 第二节 流行病学 第三节 病因学探讨 第四节 临床特征 第五节 临床类型 第六节 诊断与鉴别诊断 第七节 病程与愈后 第八节 治疗与防治1精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022第第一一节节概概一、历史沿革一、历史沿革 1.19世纪以来欧洲精神病学家便有散在报导 2.1896德国EKraepelin首次将这些散在报导的上述症状归纳为同一疾病的不同类型，并命名为早发痴呆（dementia praecox）2精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022 3.1911瑞士EBleuler认为此症的核心为人格的分裂，提出“精神分裂”一词，于是Sehizophreni

2、a便取代了早发痴呆。理由主要有三点：a.并不是所有的精神分裂症患者都是以精神衰退为结局；b.并不是所有的患者都起病于青春期；c.是人格的分裂而不是痴呆。3精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022二、概念二、概念4精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022 概念的分析5精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022一、患病率一、患病率6精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022二、二、患患病病率率性5.4 与家庭经济水平呈负相关 与文化水平呈负相关 城市高于农村 发达国家高于发展中国家7精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022三、三、发发-0.6 之间，平均0.3 年龄与发病率多发于16-35岁，即多为青

3、壮年起病8精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022一、遗传因素遗传因素：目前有公认结论的认识仅限于临床遗传学水平，细胞遗传学及分子遗传学尚在探讨及学说水平。1.家系研究：精神分裂症患者家属的终身预期患病率明显高于一般人群，且血缘关系越近，患病率越高，一级16%，同胞10%，第三代3%。2.双生子研究：异卵双生同病率5-12%。单卵双生子50%9精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022 3.寄养子研究：精神分裂症患者后代的患病率明显高于非患者的后代。-分子遗传学10精神分裂症诊疗和治疗10/10/202211精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022 遗传因素以及一些早期的环境因素干扰了神经系统的

4、正常发育,导致神经元增殖分化异常,胞突过度修剪,突触异常联系,形成了患分裂症的易感性.12精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022二、二、神神经经 近30年来由于新技术的应用，CT、MRI以及组织病理学研究的新技术，发现精神分裂症脑结构异常并不罕见。13精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022 类似形态学异常也可表现于分裂症患者家属中14精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022。15精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022 相当部分病人起病后逐渐衰退,尤其在起病初的几年.神经递质谷氨酸某种形式的过度活动,介导的神经毒性导致神经退行性变，即所谓神经毒性引起神经退行性变.导致各种形式的神经退行性变

5、16精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022 目前,较多证据报道支持分裂症的神经发育异常假说(即“素质性”假说),但不能排除神经退行性变在疾病发生和进展中的作用。两者可能共同存在,可能在疾病某一阶段一种过程中占主导。精神分裂症也表现有异质性,不同亚型发病机理可能不同(如早发与晚发)。17精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022 三、生化病因探讨三、生化病因探讨1.多巴胺假说2.谷氨酸生化假说3.多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡假说18精神分裂症诊疗和治疗10/10/202219精神分裂症诊疗和治疗10/10/202220精神分裂症诊疗和治疗10/10/202221精神分裂症诊疗和治疗10/10

6、/202222精神分裂症诊疗和治疗10/10/202223精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022四、四、心心理理水平 心理因素40%-80%有病前心理因素，但心理因素只是起到诱发作用或是患病的早期表现 病前性格多为内向、孤僻、敏感多疑24精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022五、五、病病 病前个性病前个性，应为发病的基础条件，但至少有50%以上患者不具备精神分裂性人格。25精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022第第四四节节症状概念的发展症状概念的发展 1911年E.Bleuler的四A症状 1959年Schneider的11种首级症状 二十世纪80年代的阳性、阴性症状 二十世纪90年代的

7、5轴症状26精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022一、早期症状早期症状：精神分裂症患者多为潜隐性或亚急性起病，少数为急性起病，在起病初期的几个月中，仅以所谓阴性症状或前躯期症状为主要特征。有如下主要症状。27精神分裂症诊疗和治疗10/10/202228精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022二、充分发展期充分发展期：出现典型精神病性症状，症状学中描述的大部分症状除明显意识及智能障碍，均可出现，以思维、情感、行为之间的不协调为主要特征。感知觉：幻觉及感知综合障碍。思维：联想障碍：联想松散，贫乏，中断。逻辑障碍：逻辑倒错性思维。内容障碍：妄想。主要指物理影响妄想和怪异妄想。情感：不可理解，不可捉

8、摸，情感倒错，情感淡漠。行为：怪异，紊乱，兴奋，抑制（紧张症）倒错。29精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022三、晚期：三、晚期：指精神分裂症的衰退症状，克雷丕林认为，精神分裂症患者绝大多数最终必然走向衰退，而EBleufar通过临床观察，认为精神分裂症的转归为痊愈，轻度缺陷，明显缺陷及衰退（痴呆），大约各占1/4，与现代精神分裂症的治疗转归大致吻合。典型的晚期症状为：思维贫乏、情感淡漠、意志行为缺乏。30精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022起起病病2周 3个月 慢性：3个月以上，最为常见31精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022一、经典分型一、经典分型 1.单纯型(simple ty

9、pe)懒”2.青春型(hebephrenic type)3.紧张型(catatonic type)4.偏执型(peranoid type)5.未分型（undifferentiatedschizophrenia）32精神分裂症诊疗和治疗10/10/202233精神分裂症诊疗和治疗10/10/202234精神分裂症诊疗和治疗10/10/202235精神分裂症诊疗和治疗10/10/202236精神分裂症诊疗和治疗10/10/202237精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022典典型型38精神分裂症诊疗和治疗10/10/202239精神分裂症诊疗和治疗10/10/202240精神分裂症诊疗和治疗10/

10、10/2022二、精神分裂症型概念二、精神分裂症型概念、型概念型概念 1980年，英学者T Crow根据一组精神分裂症患者CT显示脑室扩大的结果，提出此概念 41精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022型 型 特征性症状 妄想、幻觉（阳性症状）情感淡漠、言语贫乏（阴性症状）对神经阻滞剂的反应 好 不良预后 有可能是可逆的 不可逆 智力损害 缺如 有时存在 不正常不自主运动 缺如 有时存在 推测病理过程 D2受体增加 细胞缺失（包括含肽类的中间神经元），在颞叶结构（海马、杏仁核、海马旁回）42精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022精神分裂症的43精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022一、有影

11、响的观点及系统一、有影响的观点及系统 1.Bleuler的 4A及特征性症状及伴随症状（fundamental and accessory）Bleular将精神分裂症的症状分为核心症状及伴随症状，指出精神分裂症常见症状如幻觉、妄想等在其它精神障碍中均可出现，只是精神分裂症的伴随症状。而精神分裂症的核心为人格的分裂及情感的异常，并提出4A为精神分裂症的特征性症状44精神分裂症诊疗和治疗10/10/202245精神分裂症诊疗和治疗10/10/202246精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022SchneiderSchneider的首级症状的首级症状(first rank(first rank sy

12、mptems)symptems)思维鸣响；争论性幻听；评论性幻听；躯体影响妄想或躯体被动体验；思维被夺；思维被插入；思维播散或被广播；“被强加”的情感；“被强加”的冲动；“被强加”的意志；妄想性知觉。47精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022诊诊断断的精神检查密切的临床观察 精神症状及其特点的确认是关键 不典型病例的诊断更需要排除法和纵向观察48精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022二、现代诊断标准二、现代诊断标准 ICD10、DSM、CCMD3【症状标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：反复出现的言语性幻听；明显的思维松弛、思维破裂、言语

13、不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；思想被插入、被撤走、被播散、思维中断、或强制性思维；被动、被控制，或被洞悉体验；49精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022 原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其他荒谬的妄想；思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；情感倒错，或明显的情感淡漠；紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；明显的意志减退或缺乏。【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。50精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍

14、症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。【排外标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。51精神分裂症诊疗和治疗10/10/202252精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022 慢性病程，愈后不良，有衰退倾向，这种衰退不以已获得的知识及经验丧失为特征，而是以病人的情感淡漠，意志活动减退而导致社交能力减退和创造性劳动能力丧失为主要表现 并非所有精神分裂症病人均以衰退为结局，可有四种类别：临床痊愈、轻度缺损、明显缺损、精神衰退。53精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022预后

15、良好 预后欠佳 急性起病病程短暂既往无精神疾病史具有活跃的情感症状发病年龄较大 病前个性良好社会适应良好社会交往关系融洽工作成绩优良 徐缓发病病程冗长有精神疾病史情感淡漠发病年龄较轻病前个性反常社会适应不良倾向社会性隔绝工作成绩欠佳 54精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022第第八八节节治治55精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022一、急性期治疗（至少一、急性期治疗（至少6 6周）周）1.治疗原则 一旦确诊，及时治疗，对预后影响重大，强调足量足疗程。足量是指小剂量始，根据患者耐受情况在一、二周内加至治疗量。足疗程是指维持治疗量所需的时间，包括急性期治疗及维持治疗。直至精神症状完全缓解。56

16、精神分裂症诊疗和治疗10/10/202257精神分裂症诊疗和治疗10/10/202258精神分裂症诊疗和治疗10/10/202259精神分裂症诊疗和治疗10/10/202260精神分裂症诊疗和治疗10/10/202261精神分裂症诊疗和治疗10/10/202262精神分裂症诊疗和治疗10/10/202263精神分裂症诊疗和治疗10/10/202264精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022药药物物维维持持 Ben等（1981）提出，维持治疗的时间因人而异 急性发病、症状持续时间短暂(不足三个月)、经及时系统治疗后症状迅速缓解无波动者，6 12个月左右 首次发病后应维持 2 3 年 第二次发病者

17、应维持 5 年 3 次或 3 次以上者或经各种治疗症状始终不能完全消除者应考虑终身维持治疗65精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022 美国综合精神病学教科书第7版的提法首次发作者药物维持1-2年多次发作者药物维持至少5年具有自杀、暴力或攻击行为者药物维持更长急性期后的头3-6月更易于复发，应充分巩固治疗巩固治疗完成后的减量，应采用每6个月减低大约20%剂量的方式，直到达到最低有效维持剂量66精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022药药物物维维持持 维持剂量通常比有效剂量低传统药物的维持剂量可逐渐减至有效剂量的1/2及以上（最低有效剂量）新一代药物（除氯氮平外）通常采用有效剂量或略低剂量维持（

18、最高耐受剂量）美国分裂症结局研究组(PORT)建议维持剂量一般不低于300mg氯丙嗪及其等效剂量67精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022共识调查推荐的剂量（共识调查推荐的剂量（mg/dmg/d）药物首发患者复发患者急性治疗 维持治疗 急性治疗 维持治疗阿立哌唑10-2010-2015-3015-30氯氮平300-500250-500400-600300-550奥氮平10-2010-2015-2512.5-22.5利培酮2.5-5.02.0-4.54.0-6.53.5-5.5奎硫平350-700300-600500-800400-750氯丙嗪200-650150-600400-800250-750氟哌啶醇3.0-13.51.5-10.57.0-18.56.0-13.5奋乃静8-386-3616-4812-4268精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022 没有最安全的药物，没有最安全的药物，只有最安全的医生！只有最安全的医生！69精神分裂症诊疗和治疗10/10/202270精神分裂症诊疗和治疗10/10/2022