精神科临床护理观察和记录培训课件.ppt

1、精神科临床护理观察和记录精神科临床护理观察和记录2精神科临床护理观察和记录3精神科临床护理观察和记录4精神科临床护理观察和记录7精神科临床护理观察和记录8精神科临床护理观察和记录9精神科临床护理观察和记录10精神科临床护理观察和记录11精神科临床护理观察和记录12精神科临床护理观察和记录13精神科临床护理观察和记录14精神科临床护理观察和记录15精神科临床护理观察和记录16精神科临床护理观察和记录17精神科临床护理观察和记录18精神科临床护理记录书写精神科临床护理观察和记录19精神科临床护理观察和记录20精神科临床护理观察和记录21精神科临床护理观察和记录22精神科临床护理观察和记录23精神科

2、临床护理观察和记录24精神科临床护理观察和记录25精神科临床护理观察和记录26精神科临床护理观察和记录27精神科临床护理观察和记录28精神科临床护理观察和记录29精神科临床护理观察和记录30精神科临床护理观察和记录31精神科临床护理观察和记录32精神科临床护理观察和记录33精神科临床护理观察和记录34精神科临床护理观察和记录35精神科临床护理观察和记录36精神科临床护理观察和记录37精神科临床护理观察和记录38精神科临床护理观察和记录39精神科临床护理观察和记录40精神科临床护理观察和记录41精神科临床护理观察和记录42精神科临床护理观察和记录43精神科临床护理观察和记录44精神科临床护理观察

3、和记录45精神科临床护理观察和记录46精神科临床护理观察和记录47精神科临床护理观察和记录48精神科临床护理观察和记录49精神科临床护理观察和记录50精神科临床护理观察和记录51精神科临床护理观察和记录52精神科临床护理观察和记录53精神科临床护理观察和记录54精神科临床护理观察和记录55精神科临床护理观察和记录56危 重 患 者 护 理 记 录 单（1）姓 名:黄 忠 性 别：男 年 龄：5 9 诊 断：精 神 活 性 物 质 所 致 精 神 障 碍 科 别:精 神 科 科 室:1 0 床 号:2 住 院 病 历 号:1 2 3 4 5 6 入 量（m l）出 量 日 期 时 间 项 目 备

4、 用量 实 入量 途径 小便 大便 体 温 脉 搏 次/分 呼 吸 次/分 血 压 m m H g 观 察 要 点、护 理 措 施 及 效 果 签 名 27/6 9:30 5%G.S 500 5 0 0 iv 病 员 不 合 作,给 予 保 护 性 约 束 四 肢,血 V iT 8 8 Iv 循 环 良 好,皮 肤 完 整,病 员 时 而 自 语,内 C O-A 1 0 0 1 0 0 Iv 容 零 乱，问 答 不 切 题。双 手 不 停 抖 动,A T P 4 0 4 0 iv 0.9%N.S行 口 腔 护 理 一 次,口 腔 黏 膜 完 整,湿 润,温 水 擦 拭 全 身 并 更 衣 遵

5、医 嘱 建 立 静 脉 通 道,液 体 通 畅.孙 三 10:00 36.8 100 21 130/88 病 员 仍 间 断 自 语,内 容 零 乱,述“看 见 墙 上 五 颜 六 色 的，很 好 看”,不 断 叫 着 女 儿 的 名 字。11:30 林格氏液 5 0 0 5 0 0 IV 喂 食,病 员 腹 部 膨 隆,给 予 热 敷 一 次.米 饭 1 0 0 1 0 0 P O 菜 5 0 3 0 P O 周 四 12:00 温 开 水 1 0 0 1 0 0 P O 37.2 80 20 130/68 病 员 问 答 不 切 题,时 自 言 自 语,内 容 不 清，四 肢 不 自 主

6、抖 动,协 助 饮 水。周 四 14:00 5%G.S 5 0 0 5 0 0 IV 病 员 不 时 大 叫 亲 人 的 名 字,液 体 按 计 诗 林 2 2 IV 划 输 入,通 畅。周 四 14:40 温 开 水 1 0 0 1 0 0 P O 病 员 腹 部 膨 隆,遵 医 嘱 给 予 留 置 导 尿 一 次,尿 液 澄 清,色 淡 黄,尿 管 固 定,通 畅 16:00 温 开 水 1 0 0 1 0 0 P O 36.3 78 20 136/94 病 员 自 言 自 语,不 停 的 叫 喊 名 字,时 而 周 四 大 笑,问 话 偶 答,欠 切 题,四 肢 仍 不 自 主 抖 动,

7、约 束 部 位 无 异 常,液 体 通 畅,予0.9%G.S 行 口 腔 护 理 一 次,黏 膜 完 整 湿 润,无 异 味。周 四 17:00 米 饭 1 0 0 1 0 P O 病 员 拒 绝 进 食,已 通 知 医 生。周 四 菜 5 0 1 0 P O 18:00 24小时总结 饮 入 3 0 0 输 入 2024 食 入 1 0 0 周 四 19:00 液 体 按 计 划 输 入.周 四 20:00 牛 奶 2 5 0 2 5 0 P O 36.5 88 20 116/76 病 员 时 而 自 语,问 答 部 分 切 题,四 肢 不 温 开 水 5 0 5 0 P O 停 的 扭 动

8、,协 助 饮 水,约 束 部 位 血 循 环 好,皮 肤 完 整,尿 管 固 定 通 畅 22:00 36.3 82 20 124/80 病 员 间 断 睡 眠,双 手 偶 有 不 自 主 的 摸 索 动 作,协 助 翻 身 于 左 侧 位,皮 肤 完 整,无 压 红。周 四 精神科临床护理观察和记录57危 重 患 者 护 理 记 录 单（2）姓 名:黄 忠 性 别：男 年 龄：59 诊 断：精 神 活 性 物 质 所 致 精 神 障 碍 科 别:精 神 科 科 室:10 床 号:2 住 院 病 历 号:123456 入 量（m l）出 量 日 期 时 间 项 目 备 用量 实 入量 途径 小

9、便 大便 体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 观 察 要 点、护 理 措 施 及 效 果 签 名 23:30 0.9%N.S 500 250 IV 病 员 间 断 睡 眠，醒 时 自 语，内 容 零 乱，10%KCL 15 15 IV 四 肢 仍 不 停 扭 动。周 四 24：00 温开水 50 50 PO 376 88 23 105/49 病 员 一 直 吵 闹，自 语，言 语 重 复，问 话 不 答，肌 张 力 高，四 肢 抖 动，病 员 皮 肤 潮 湿，给 予 温 水 擦 拭，更 衣，协 助 翻 身 于 右 侧 位，脊 柱 处 皮 肤 少 许 发 红。周 四 02：00 3

10、6.2 80 20 110/70 病 员 自 语 吵 闹，肌 张 力 高，液 体 按 计 周 四 划 输 入。03：00 温开水 50 50 PO 72 23 140/110 病 员 吵 闹，言 语 重 复，多 为 简 单 的 词 语 单 字，肢 肌 张 力 高，呼 吸 急 促，患 者 家 属 认 为 是 由 于 增 加 输 液 的 量 造 成 的，对 医 生 的 补 液 治 疗 十 分 不 理 解，多 次 给 予 解 释 无 效。通 知 值 班 医 生 贾 小 寒 看 视 患 者，未 查 及 病 情 有 特 殊 变 化，再 次 解 释 增 加 输 液 量 的 必 要 性，以 及 由 于 患

11、者 处 于 谵 妄 状 态，而 造 成 吵 闹。效 果 差。遵 医 嘱 停 止 液，给 予 持 续 低 流 量 吸 氧 2L/分。周 四 4：00 温开水 100 100 PO 37.3 88 23 145/90 病 员 间 断 吵 闹，言 语 重 复，四 肢 肌 张 力 高，不 停 扭 动 身 体，全 身 大 汗，约 200m l 给 予 擦 拭 更 衣。约 束 部 位 血 循 环 好。周 四 6：00 温开水 100 100 PO 37.9 96 23 150/94 病 员 四 肢 不 停 的 扭 动，汗 多，协 助 温 水 擦 拭，更 衣 及 床 单，0.9%G.S 行 口 腔 护 理

12、一 次，口 腔 清 洁 无 异 味，碘 复 消 毒 尿 道 口，保 留 尿 管 固 定，通 畅。尿 液 澄 清 淡 黄。家 属 认 为 患 者 左 侧 面 颊 处 的 肿 块 是 输 液 引 起 的 解 释 效 果 差，请 示 医 生 查 看 未 见 异 常。周 四 7：30 37.5 96 23 154/96 病 员 安 静 休 息，暂 未 进 食。周 四 8：00 24小时 总结 周 四 精神科临床护理观察和记录58危 重 患 者 护 理 记 录 单（3）姓 名:黄 忠 性 别：男 年 龄：5 9 诊 断：精 神 活 性 物 质 所 致 精 神 障 碍 科 别:精 神 科 科 室:1 0

13、床 号:2 住 院 病 历 号:1 2 3 4 5 6 入 量（m l）出 量 日 期 时 间 项 目 备 用量 实 入量 途径 小便 大便 体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 观 察 要 点、护 理 措 施 及 效 果 签 名 28/6 9：00 病 员 四 肢 仍 不 停 的 扭 动，汗 多，约 束 四 肢 血 循 环 好，问 话 不 答，间 断 睡 眠，保，留 尿 管 固 定 通 畅 尿 色 澄 清，淡 黄。钱 未 9：30 5%G.S 5 0 0 5 0 0 37.5 96 23 150/95 遵 医 嘱 建 立 静 脉 通 道，液 体 通 畅。Vit 8 8 Co-A

14、1 0 0 1 0 0 钱 未 11:30 温开水 5 0 5 0 PO 病 员 兴 奋 吵 闹，常 自 言 自 语，内 容 零 乱，问 答 部 分 切 题，拒 绝 进 食，反 复 解 释 无 效，已 告 之 医 生。阳 历 12：00 36.7 7 6 2 0 136/87 病 员 兴 奋 话 多，双 手 无 目 的 的 在 床 沿，摸 索，自 言 自 语，内 容 零 乱“害 人 来 了，拿 酒 来”等，协 助 翻 身 至 右 侧 位，阳 历 皮 肤 完 整 无 异 常。13：00 0.9%NS 5 0 0 5 0 0 病 员 间 断 睡 眠，10%KCL 10 10 阳 历 14：00 病

15、 员 问 答 部 分 切 题，双 手 东 摸 西 搞，约 束 部 位 松 紧 适 宜，皮 肤 完 整。阳 历 16：00 5%GS 500 500 37.5 84 21 144/66 病 员 不 停 自 言 自 语，反 复 述“我 死 了，诗林 2 2 已 经 死 4 2 天，把 我 丢 在 青 羊 宫 埋 了”双 手 东 摸 西 搞，协 助 翻 身 至 左 侧 位。阳 历 17：30 温开水 50 5 0 病 员 兴 奋 话 多，不 停 自 言 自 语，内 容 零 乱，问 答 不 切 题，拒 绝 进 食，反 复 劝 解 无 效，0.9%N S 行 口 腔 护 理 一 次，口 腔 清 洁 无

16、异 味。温 水 全 身 擦 浴，及 清 洁 会 阴，碘 复 消 毒 尿 道 口，保 留 尿 管 固 定 通 畅，尿 液 澄 清，色 淡 黄。阳 历 精神科临床护理观察和记录59精神科临床护理观察和记录60精神科临床护理观察和记录61精神科临床护理观察和记录62精神科临床护理观察和记录63精神科临床护理观察和记录64精神科临床护理观察和记录65精神科临床护理观察和记录66精神科临床护理观察和记录67精神科临床护理观察和记录68精神科临床护理观察和记录69精神科临床护理观察和记录70精神科临床护理观察和记录71精神科临床护理观察和记录72精神科临床护理观察和记录74精神科临床护理观察和记录75精神科临床护理观察和记录76精神科临床护理观察和记录77精神科临床护理观察和记录78精神科临床护理观察和记录79精神科临床护理观察和记录80精神科临床护理观察和记录81精神科临床护理观察和记录82精神科临床护理观察和记录83精神科临床护理观察和记录84精神科临床护理观察和记录85精神科临床护理观察和记录86精神科临床护理观察和记录87