糖尿病性多发性神经病课件.ppt

1、糖尿病性多发性神经病糖尿病性多发性神经病（Diabetic Polyneuropathy，DP）糖尿病性多发性神经病1lMarchal de Calvi 1864年首先提出年首先提出糖尿病是引起多发性神经病的原糖尿病是引起多发性神经病的原因之一因之一。lDP是糖尿病最常见的表现之一是糖尿病最常见的表现之一。糖尿病性多发性神经病2 DP的的总的发病率总的发病率30%左右，与年龄、病程、左右，与年龄、病程、血糖水平、糖尿病类型、身高、舒张压及血糖水平、糖尿病类型、身高、舒张压及血脂有关。血脂有关。DP发病率发病率 病病 程程 7.5%新诊断的新诊断的DM 50%25Years糖尿病性多发性神经病3

2、一、弥散型一、弥散型 远端对称性感觉运动多发性神经病远端对称性感觉运动多发性神经病 自主神经病自主神经病 心血管型心血管型 胃肠型胃肠型 泌尿生殖型泌尿生殖型 异常出汗型异常出汗型 对称性下肢近端运动神经病（对称性下肢近端运动神经病（amyotrophyamyotrophy）糖尿病性多发性神经病4二、局限型二、局限型颅神经型颅神经型（Cranial neuropathy）神经根神经根/神经丛型神经丛型（Radiculopathy/plexopathy）嵌压性神经病嵌压性神经病（Entrapment neuropathy）糖尿病性多发性神经病5Fiber Type Size ModalityA-

3、alpha(I)13-20 micrometers Limb proprioception myelinated A-beta(II)6-12 micrometers Limb proprioception myelinated A-delta(III)1-5 micrometers Vibration myelinated Pressure C(IV)0.2-1.5 micrometers Mechanical sharp pain Unmyelinated Thermal pain Mechanical burning pain糖尿病性多发性神经病6糖尿病性多发性神经病7 Small-Fi

4、ber Sensory Large-Fiber Sensory Autonomic Burning pain Loss of vibration sensation Heart rate abnormal Cutaneous hyperesthesia Loss of proprioception Postural hypotension Paresthesias Loss of reflexes Abnormal sweating Lancinating pain Loss of pain Slowed nerve and temperature conduction velocities

5、Gastroparesis sensation Neuropathic diarrhea Loss of visceral pain Foot ulceration Impotence Retrograde ejaculation 糖尿病性多发性神经病8是是DPDP最常见的形式。最常见的形式。主要侵犯四肢远端感觉和自主神经纤维。主要侵犯四肢远端感觉和自主神经纤维。可由远端向近端发展，甚至到胸、腹部。可由远端向近端发展，甚至到胸、腹部。粗、细感觉纤维均受累，早期以细的为主。粗、细感觉纤维均受累，早期以细的为主。糖尿病性多发性神经病9神经越长、受累越早。神经越长、受累越早。运动障碍轻，而且仅局限于

6、肢体运动障碍轻，而且仅局限于肢体的远端。的远端。主、客观不一致。主、客观不一致。植物神经功能障碍明显植物神经功能障碍明显（各种心血管异常、直立性低血压、大小便异常、足底溃疡）。糖尿病性多发性神经病10糖尿病性多发性神经病11两大腿疼痛，以夜间明显。两大腿疼痛，以夜间明显。感觉过敏，如对被单或衣服。感觉过敏，如对被单或衣服。NSNS检查无明显异常或仅温度觉下降。检查无明显异常或仅温度觉下降。病前体重下降或血糖控制差。病前体重下降或血糖控制差。随着血糖的控制，症状改善。随着血糖的控制，症状改善。糖尿病性多发性神经病12又称糖尿病性肌萎缩又称糖尿病性肌萎缩（diabetic amyotrophy）5

7、0506060岁的男性岁的男性 II 型糖尿病型糖尿病开始为对称或不对称性大腿深部刺痛，开始为对称或不对称性大腿深部刺痛，继而大腿近端肌肉萎缩、无力。继而大腿近端肌肉萎缩、无力。常伴体重下降或血糖控制查。常伴体重下降或血糖控制查。随着血糖的控制，症状改善。随着血糖的控制，症状改善。糖尿病性多发性神经病13l颅神经型颅神经型v受累的频率：受累的频率：动眼神经动眼神经 外展神经外展神经 滑车神经。滑车神经。v可突然发病，病前额或眼眶周围疼痛。可突然发病，病前额或眼眶周围疼痛。v随着血糖的正常，症状多在随着血糖的正常，症状多在3 3个月内改善。个月内改善。糖尿病性多发性神经病14l脊神经型脊神经型v

8、 胸、腹神经病胸、腹神经病o常见于老年人。常见于老年人。o胸、腹部疼痛伴皮节型感觉减退。胸、腹部疼痛伴皮节型感觉减退。o因腹壁肌力的减弱，可形成疝。因腹壁肌力的减弱，可形成疝。o常易误诊为心血管病或腹部疾病。常易误诊为心血管病或腹部疾病。v嵌压性神经病嵌压性神经病（entrapment or compression neuropathy）o腕管综合征（正中神经）、跗骨综合腕管综合征（正中神经）、跗骨综合征（胫后神经）及肘管综合征（尺神征（胫后神经）及肘管综合征（尺神经）经）糖尿病性多发性神经病151 1、代谢学说、代谢学说葡萄糖 山梨醇 肌 醇 牛磺酸 神经传 Na+-K+导速度 ATP酶酶

9、醛糖还原酶醛糖还原酶糖尿病性多发性神经病162 2、神经内膜缺血学说、神经内膜缺血学说l 动物实验：神经血流量下降，扩张血管动物实验：神经血流量下降，扩张血管 的药物对神经传导速度有改善作用。的药物对神经传导速度有改善作用。人的腓肠神经活检示：血管基地膜增厚、人的腓肠神经活检示：血管基地膜增厚、血小板集聚、血管内皮细胞增生及血管血小板集聚、血管内皮细胞增生及血管 堵塞。堵塞。糖尿病性多发性神经病17糖尿病性多发性神经病183 3、神经营养因子学说、神经营养因子学说 研究表明：研究表明：DM患者或动物的由靶组织患者或动物的由靶组织至神经元胞体的神经生长因子至神经元胞体的神经生长因子（NGF)的逆

10、向轴突传递减弱。的逆向轴突传递减弱。DM患者皮肤中患者皮肤中NGF的表达水平下降与的表达水平下降与小纤维感觉性神经病的早期症状相关。小纤维感觉性神经病的早期症状相关。糖尿病性多发性神经病19糖尿病性多发性神经病20l感觉检查感觉检查：v 感觉障碍的性质感觉障碍的性质 细纤维感觉神经元细纤维感觉神经元 （针刺痛觉、温度觉）（针刺痛觉、温度觉）粗纤维感觉神经元粗纤维感觉神经元 （128165Hz的振动觉的振动觉 和位置觉）和位置觉）糖尿病性多发性神经病21v感觉障碍的类型感觉障碍的类型 套 式 polyneuropathypolyneuropathy 皮 节式 干 式 l 腱反射检查腱反射检查：下

11、肢腱反射减弱早于上肢，尤其是踝反射。下肢腱反射减弱早于上肢，尤其是踝反射。（腱反射减弱是粗的感觉纤维受损的表现。）Entrapment or compression neuropathy糖尿病性多发性神经病22糖尿病性多发性神经病23l电生理检查电生理检查 优点：可重复性、无创伤性。缺点：与临床症状的严重程度往往不一致。l定量感觉测定定量感觉测定（Quantitative sensory testing，QST）Computer-assisted sensory evaluation(CASE)IV device 优点：敏感性明显提高。缺点：与患者的注意力及主动参与性有关。糖尿病性多发性神经病

12、24糖尿病性多发性神经病25糖尿病性多发性神经病26l神经皮肤活检神经皮肤活检（skin-punch biopsy）取取34mm皮肤作免疫组化观察真皮内皮肤作免疫组化观察真皮内l整个神经纤维的密度整个神经纤维的密度 PGP9.5l细纤维感觉神经元的密度细纤维感觉神经元的密度 选择性表达的选择性表达的 P物质及降钙相关肽物质及降钙相关肽 不足点：缺乏大样本。不足点：缺乏大样本。糖尿病性多发性神经病27l严格控制血糖严格控制血糖 维持正常血糖水平，HbA1C 7.5%l对症治疗（止痛治疗）对症治疗（止痛治疗）抗癫痫药物(carbamazepine and gabapentin)非甾体类药物(ibu

13、profen and sulindac)三环类抗忧郁药物（amitriptyline,and imipramine）局部止痛药物（Capsaicin 0.075%QID)糖尿病性多发性神经病28l醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂（Aldose reductase inhibitors，ARIs）59%的临床实验表明ARIs能明显改善神经传导速度。l脂类自由基清除剂脂类自由基清除剂（Alpha-lipoic acid，ALA)动物实验示ALA 有明显的预防作用。临床实验表明ALA对神经痛及心率异常有治疗作用。l 神经营养因子神经营养因子（Neurotrophic factors）已进行II 及及III 期临床试验。期临床试验。糖尿病性多发性神经病29