糖尿病治疗新观念课件.ppt

1、 据据WHO专家估计，成年糖尿病病人专家估计，成年糖尿病病人 全球全球 我国我国 1990年年 患病率患病率1.2%1440万万 1995年年 1.5%2000年年 1.57亿亿 2.4%3100万万 2010年年 2.16亿亿 2025年年 3.0 亿亿 5000万万 患病率：印度患病率：印度美国美国中国中国 患病人数：印度患病人数：印度中国中国美国美国年龄（岁）年龄（岁）DM(%)IGT(%)40-45-50-55-60-65-70-75-80-90 2.0 3.0 4.5 6.7 8.710.811.210.611.6 3.0 4.3 5.0 6.3 7.2 8.612.0 9.712.

2、4平均平均 5.89 5.90中华内分泌代谢杂志 2002.18.280 糖尿病人群中糖尿病人群中90%95%是是2型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病中型糖尿病中 迟发迟发1型糖尿病（型糖尿病（LADA）占）占5%10%年轻人成熟期发病的糖尿病（年轻人成熟期发病的糖尿病（MODY）占）占5%少见的遗传缺陷型占少见的遗传缺陷型占1%2型糖尿病占型糖尿病占85%非肥胖者非肥胖者10%肥胖者肥胖者90%IGT5年后转归：年后转归：1/3发展为糖尿病发展为糖尿病 1/3仍为仍为IGT 1/3糖耐量正常糖耐量正常2 2型糖尿病型糖尿病 “西方化西方化”生活方生活方式驱动的疾病式驱动的疾病上班的路上缺乏体力活动

3、（汽车、火车等）上班的路上缺乏体力活动（汽车、火车等）上班期间缺乏体力活动上班期间缺乏体力活动(自动化、计算机辅助自动化、计算机辅助)业余时间缺乏体力活动业余时间缺乏体力活动(电视、计算机游戏、半自动化电视、计算机游戏、半自动化的家务和庭院劳动的家务和庭院劳动过剩的便宜而热量高的食物过剩的便宜而热量高的食物(可口可乐可口可乐、麦当麦当劳劳 食品食品)怎么这么多怎么这么多人得糖尿病？人得糖尿病？IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖空腹血糖 mmol/l mmol/l负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖 mmol/l mmol/l5.6ADAADA建议下调空腹血糖受损切

4、点建议下调空腹血糖受损切点Diabetes care 2005;28(1):S37S42Adapted from Lebovitz H.Diabetes Rev.1999;7(3):139-153.UKPDS 16.Diabetes.1995;44:1249-1258.虚线表示根据虚线表示根据UKPDS的的HOMA资料资料0-6年向前和向后的外推趋势年向前和向后的外推趋势 餐后高血糖餐后高血糖IGT2型糖尿病型糖尿病 I期期2型糖尿病型糖尿病 II期期2型糖尿病型糖尿病III期期诊断后的年数诊断后的年数2510075050-12-10-6-20261014-细胞功能细胞功能(%)诊断时胰岛功能

5、诊断时胰岛功能=正常的正常的50%20 100102030Adapted from International Diabetes Center(IDC).Minneapolis,Minnesota.糖尿病病程糖尿病病程相对相对 细胞功能细胞功能血浆葡萄糖血浆葡萄糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌7 mmol/L空腹空腹餐后餐后2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程遗传易感性遗传易感性环境因素环境因素其它因素：其它因素：营养营养肥胖肥胖体力活动减少体力活动减少IGT高血糖高血糖糖尿病发生糖尿病发生 并发症并发症 残废残废 死亡死亡胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症 HDL-C

6、TG动脉粥样硬化动脉粥样硬化高血糖高血糖高血压高血压微血管病变微血管病变失明失明肾衰肾衰冠心病冠心病截肢截肢胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗 都是都是 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 惹的祸惹的祸!胰岛素抵抗胰岛素抵抗 隐藏的危险隐藏的危险2 2型糖尿病型糖尿病 高胰岛素血症高胰岛素血症 高尿酸高尿酸 高血压高血压 血脂异常血脂异常 凝血异常凝血异常IGT=impaired glucose tolerance种子：遗传因素种子：遗传因素土壤：环境因素土壤：环境因素树干：胰岛素抵抗树干：胰岛素抵抗果实：高体重果实：高体重 高血糖高血糖 高血压高血压 高血脂高血脂 高血粘高血粘 高尿酸高尿酸 高脂肪

7、肝发生率高脂肪肝发生率 高胰岛素血症高胰岛素血症 腰围作为中心性肥胖的诊断指标腰围作为中心性肥胖的诊断指标 华人及南亚人为男华人及南亚人为男90cm90cm，女，女80cm80cm；同时合并以下四项指标中的任何两项：同时合并以下四项指标中的任何两项：甘油三酯水平升高：甘油三酯水平升高：1.7mmol/L1.7mmol/L，HDL-CHDL-C水平降低：水平降低：男男0.9mmol/L0.9mmol/L，女，女1.1mmol/L1.1mmol/L 血压升高：血压升高：收缩压收缩压130 mmHg 130 mmHg 或或 舒张压舒张压85 mmHg85 mmHg 空腹血糖升高：空腹血糖升高：5.6

8、mmol/L 5.6mmol/L（如果空腹血糖（如果空腹血糖5.6mmol/L5.6mmol/L，则强烈推荐口服葡，则强烈推荐口服葡萄糖耐量试验（萄糖耐量试验（OGTTOGTT）；但）；但OGTTOGTT并非诊断并非诊断MSMS必需指必需指标标 ）1 American Diabetes Association.Diabetes Care 2003;26:S33S50.2 American Diabetes Association.Diabetes Care 2002;25:S35S49.3 American Association of Clinical Endocrinologists.En

9、docrine Pract 2002;8(Suppl.1):4082.4 European Diabetes Policy Group.International Diabetes Federation2005.NA110150 Bedtime plasma glucose 140 180Postprandial plasma glucose 11090130Fasting/preprandial plasma glucoseBiochemical index AACE3ADA1,2IDF4(Europe)mg/dlmmol/lmg/dlmmol/lmg/dlmmol/l 6.05.07.2

10、10.0 6.5 7HbA1c(%)6.5 110 6.0NA1456.08.3 7.88.0NANAChina 6.5 6.1mmol/l 8.0NA DCCT1 Kumamoto3 UKPDS4 HbA1c 9%to 7%9%to 7%8%to 7%Retinopathy 63%69%1721%Nephropathy 54%70%2433%Neuropathy 60%Macrovascular 41%*16%*DiseaseNot statistically significant in intervention analysis.1DCCT Research Group.N Engl J

11、 Med.1993;329:977986.2DCCT Research Group.Diabetes.1995;44:968983.3Ohkubo Y,et al.Diabetes Res Clin Pract.1995;28:103117.4UK Prospective Diabetes Study Group(UKPDS)33:Lancet.1998;352:837853.p0.0001p=0.016p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001危险下降（危险下降（%）At 7.5 to 12.5 years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病任一糖尿病相关

12、终点相关终点微血管病变微血管病变心肌梗死心肌梗死白内障白内障摘除术摘除术心衰心衰周围血管病变周围血管病变21%37%14%19%16%43%药物药物 监测监测 饮食饮食 教育教育 运动运动 药物药物 监测监测 饮食饮食 教育教育 运动运动 治疗方案是否合理治疗方案是否合理？科学性？科学性？实用性？实用性？经济性？经济性公费医疗公费医疗随便吃随便吃.降降脂脂药药降糖药降糖药怎样饮食怎样饮食怎样运动怎样运动能不用药吗能不用药吗胰岛素上瘾吗胰岛素上瘾吗 油脂类25克(0.5两)奶类及奶制品100克(2两)豆类及豆制品50克(1两)禽兽肉类50-100克(1-2两)鱼虾类50克(0.5-1两)蛋类25

13、-50克(0.5-1两)蔬菜类400-500克(8两-1斤)水果类100-200克(2-4两)谷类300-500克(6两-1斤)糖尿病患者的饮食计划糖尿病患者的饮食计划最多摄入，将这些食物作为每餐的基础,如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜水果（不含糖)、蔬菜中等量摄入，少量供应含蛋白食物 如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶 最少摄入，最少量摄入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黄油、油类 烟：戒烟：戒 酒：控制良好者酒：控制良好者适量适量 男性：男性：2U/日，女性日，女性1U/日日 1U=283ml啤酒啤酒 =118ml葡萄酒葡萄酒 糖：不食葡萄糖（糖：不食葡萄糖（

14、100%吸收）吸收）少食果糖（转化成葡萄少食果糖（转化成葡萄 糖）糖）推荐蛋白糖（阿斯巴甜、甜叶菊）推荐蛋白糖（阿斯巴甜、甜叶菊）茶：清淡茶：清淡 盐：糖尿病患者盐：糖尿病患者10/7.6g/日日 糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压78/6.1g/日日 果：血糖基本控制者果：血糖基本控制者(FPG7,2hBG10)1食品交换单位水果食品交换单位水果/日日 1U=90kcal热量食物热量食物=25g主食主食=175g苹果苹果=225g橘子橘子运动中的注意事项运动中的注意事项有氧运动有氧运动强度：强度：40%80%，中老年，中老年60%运动量：运动时心跳数衡量运动量：运动时心跳数衡量 最大心跳数最大

15、心跳数=210-年龄年龄 60%运动量心跳数运动量心跳数=170-年龄年龄时间：早晨或下班后，避开饥饿或饱餐后时间：早晨或下班后，避开饥饿或饱餐后 早晨进食前后运动的选择早晨进食前后运动的选择频率：频率：35次次/周周运动强度运动强度最低强度最低强度 轻轻中度中度 中等强度中等强度 重度重度极重度极重度30分钟分钟20%散步散步园艺园艺打太极拳打太极拳开车开车购物购物20分钟分钟2040%平地上骑车平地上骑车下楼梯下楼梯修枝修枝,播种播种.植树植树跳舞跳舞擦窗擦窗钓鱼钓鱼,高尔夫球高尔夫球10分钟分钟4060%在平地上快步行走在平地上快步行走慢跑慢跑上楼梯上楼梯排球排球打羽毛球打羽毛球拖地板拖

16、地板溜冰溜冰做广播操做广播操5分钟分钟80100%骑车上坡骑车上坡劈柴劈柴擦地板擦地板搬重家具搬重家具花园锄地花园锄地较快跑步较快跑步游泳游泳足球足球篮球篮球早餐午餐晚餐108607 89 10 11 12 12 3456789A.M.P.M.7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血糖餐时胰岛素分泌持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生；水平几乎持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生；水平几乎保持不变；全天约占总量的保持不变；全天约占总量的50%50%餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制

17、肝糖原输出，控制餐后高血糖；餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖；1 1小时出现胰岛素尖锐峰值小时出现胰岛素尖锐峰值 ；每餐剂量占全天总量的；每餐剂量占全天总量的10%10%20%20%格列吡嗪格列吡嗪卡搏平卡搏平 拜唐苹拜唐苹促胰岛素分泌剂胰岛素增敏剂单糖吸收单糖吸收延缓剂延缓剂磺脲类磺脲类双胍类双胍类噻唑烷噻唑烷二酮类二酮类餐时血糖餐时血糖 调节剂调节剂二甲双胍二甲双胍苯乙双胍苯乙双胍 降糖灵降糖灵降糖片降糖片甲福明甲福明迪化糖锭迪化糖锭格华止格华止美迪康美迪康立克糖立克糖盐酸二甲双胍盐酸二甲双胍 泰罗泰罗 罗格列酮罗格列酮 文迪雅文迪雅吡格列酮吡格列酮

18、 艾汀艾汀伏格列波糖伏格列波糖 倍欣倍欣格列苯脲格列苯脲 优降糖优降糖格列齐特格列齐特 达美康达美康 格列波脲格列波脲 克糖利克糖利格列喹酮格列喹酮 糖适平糖适平瑞格列奈瑞格列奈 诺和龙诺和龙那格列奈那格列奈 唐力唐力 万苏欣万苏欣美吡达美吡达瑞易宁瑞易宁迪沙片迪沙片灭糖尿灭糖尿格列美脲格列美脲亚莫利亚莫利圣平圣平万苏平万苏平阿卡波糖阿卡波糖缓缓 释释每日一次每日一次每日一次每日一次秦苏秦苏泰白泰白去极化Ca+KATP+Ca+65 kDa(格列美脲)ATP 结合位点Kir 6.2SUR 1140 kDa(传统磺脲类)与磺脲类受体不同位点结合与磺脲类受体不同位点结合格列美脲与胰腺细胞磺脲类受体

19、的 65 kDa 亚单位结合 99%游离亚莫利 1%游离亚莫利游离亚莫利 1%1%经肝脏代谢后经肝脏代谢后,由由粪便粪便(35%)(35%)和肾脏和肾脏(58%)(58%)双通道排泄双通道排泄半衰期长半衰期长与与细胞膜之细胞膜之SUSU受体受体结合，刺激胰岛素结合，刺激胰岛素分泌，降低血糖分泌，降低血糖结合快，解离快结合快，解离快拟胰岛素作用，增强胰拟胰岛素作用，增强胰岛素敏感性岛素敏感性血浆内结合有亚莫利血浆内结合有亚莫利的蛋白质的蛋白质以游离形式存在的亚莫利以游离形式存在的亚莫利胰 岛 素 分 泌 减 少减少肝糖输出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺肝脏American Dia

20、betes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rd et.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994-糖苷酶糖苷酶 肠微绒毛肠微绒毛碳水化合物碳水化合物（双、多糖）（双、多糖）葡萄糖葡萄糖/单糖单糖拜唐苹抑制碳水化合物的拜唐苹抑制碳水化合物的分解分解拜唐苹拜唐苹格格列列酮酮类类的的作作用用机机制制-细细胞胞胰胰岛岛素素分分泌泌？脂脂肪肪细细胞胞噻噻唑唑烷烷二二酮酮类类肝肝脏脏肝肝糖糖产产生生葡葡萄萄糖糖摄摄取取肌肌肉肉血血浆浆F F

21、F FA A胰胰岛岛素素敏敏感感性性=葡葡萄萄糖糖转转化化脂脂肪肪合合成成脂脂肪肪分分解解和和F FF FA A排排出出脂脂肪肪细细胞胞数数目目l le ep pt ti in n 和和 T TN NF F-分分泌泌(?)?速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物赖脯胰岛素赖脯胰岛素优泌乐优泌乐门冬胰岛素门冬胰岛素诺和锐诺和锐双相预混胰岛素类似物双相预混胰岛素类似物赖脯胰岛素赖脯胰岛素25/7525/75优泌乐优泌乐2525门冬胰岛素门冬胰岛素30-30-诺和锐诺和锐30R30R长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物GlargienGlargien来得时来得时DetemirDetemirOAD+基础胰岛素基

22、础胰岛素OAD+每日多次胰岛素每日多次胰岛素注射治疗注射治疗DietOAD 单药治疗单药治疗OAD 联合治疗联合治疗OADs 增量增量糖尿病病程糖尿病病程 7698HbA1c(%)10胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂（磺脲、格列奈类）（磺脲、格列奈类）格列酮类格列酮类二甲双胍二甲双胍糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素及类似物胰岛素及类似物五类不同机制的抗高血糖药物五类不同机制的抗高血糖药物可单独或联合应用可单独或联合应用*空腹空腹/餐前血浆葡萄糖餐前血浆葡萄糖 6.5%*饮食锻炼的同时应饮食锻炼的同时应用联合治疗用联合治疗/胰岛素胰岛素如果诊断时如果诊断时HbA1 9%饮食锻炼的同时应饮食锻炼的同时应用联

23、合治疗用联合治疗/胰岛素胰岛素0123456如果诊断时如果诊断时HbA1 9%饮食锻炼的同时应饮食锻炼的同时应用单一药物治疗用单一药物治疗诊断后的月数诊断后的月数6个月内达到个月内达到 HbA1 6.5%的标准的标准*Del Prato S,et al.Int J Clin Pract 2005;59:13451355.Nathan D,et al.Diabetologia 2006;49:171121.诊断诊断生活方式改变和二甲双胍生活方式改变和二甲双胍HbA1c7%否否是是a+基础胰岛素基础胰岛素 疗效最佳疗效最佳+磺脲类磺脲类比较经济比较经济+格列酮类格列酮类 无低血糖无低血糖HbA1c

24、7%HbA1c7%HbA1c7%否否是是a否否是是a否否是是a+格列酮类格列酮类b强化胰岛素强化胰岛素c+基础胰岛素基础胰岛素c+磺脲类磺脲类bHbA1c7%HbA1c7%否否是是a否否是是a胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗+二甲双胍二甲双胍+/格列酮类格列酮类 aA1C达标（达标（0.4nmol/L.,0.4nmol/L.,餐后餐后0.8nmol/L0.8nmol/L OHA联合治疗，血糖控制无法达标联合治疗，血糖控制无法达标第第1阶段阶段 白天白天OHA睡前胰岛素睡前胰岛素 血糖控制无法达标血糖控制无法达标第第2阶段阶段 停用停用OHA，每天二次胰岛素，每天二次胰岛素 血糖控制无法达标血糖控制

25、无法达标第第3阶段阶段 每天多次胰岛素（每天多次胰岛素（MDI）Henry,et al.Diabetes Care.1993;16:21-31.2004001003000020060010004008000600060018002400120006000600180024001200单独饮食控制单独饮食控制每天二次胰岛素治疗每天二次胰岛素治疗6 6个月个月血浆葡萄糖血浆葡萄糖BLSmg/dLpmol/LBLS70/30预混胰岛素血胰岛素水平血胰岛素水平70/30预混胰岛素 每日次每日次NPH单药治疗的疗效最差单药治疗的疗效最差 睡前睡前1次次 NPH+口服药口服药 vs.胰岛素单药治疗胰岛素单

26、药治疗(每日每日2次次或多次或多次)治疗的前数月内血糖控制水平相似治疗的前数月内血糖控制水平相似 低血糖发生率相似低血糖发生率相似 生活质量没有差异生活质量没有差异 胰岛素胰岛素/口服药联合治疗口服药联合治疗 胰岛素用量小胰岛素用量小(与胰岛素单药治疗比较，剂量减少与胰岛素单药治疗比较，剂量减少)与胰岛素单药治疗或胰岛素与胰岛素单药治疗或胰岛素+磺脲类比较，胰岛素磺脲类比较，胰岛素+二二甲双胍体重增加较少甲双胍体重增加较少 建议建议:所用转换为胰岛素治疗的患者均应服用二甲双胍所用转换为胰岛素治疗的患者均应服用二甲双胍Cochrane Database System Review 2004;4:

27、CD003418.pub2一一.酮症时：酮症时：*持续静脉滴注持续静脉滴注RI,RI,每小时每公斤体重每小时每公斤体重0.10.1单位单位 血糖下降到血糖下降到250mg/dl250mg/dl时时,应输注葡萄糖应输注葡萄糖+RI+RI：糖与：糖与RIRI的比例约为的比例约为3 36 6克克:1:1单位单位RIRI *尿酮未转阴尿酮未转阴,RI,RI剂量同上剂量同上 *尿酮已转阴性尿酮已转阴性,可每小时静脉滴注可每小时静脉滴注2 23 3单位单位RI,RI,夜间每小时静脉滴夜间每小时静脉滴注注 1 12 2单位单位二二.糖尿病病人需输糖糖尿病病人需输糖(昏迷、呕吐、腹泻、术后禁食等）昏迷、呕吐、

28、腹泻、术后禁食等）速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物赖脯胰岛素赖脯胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素双相预混胰岛素类似物双相预混胰岛素类似物赖脯胰岛素赖脯胰岛素25/7525/75门冬胰岛素门冬胰岛素3030长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物GlargienGlargienDetemirDetemir 更好地模拟生理性胰岛素的分泌更好地模拟生理性胰岛素的分泌 显著降低餐后血糖显著降低餐后血糖 减少低血糖风险减少低血糖风险 注射时间更灵活注射时间更灵活 减少餐间的加餐需求减少餐间的加餐需求 PlasmaInsulin(U/mL)Time4:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00

29、BreakfastLunchDinnerRegRegRegNPH/Lantus7550250Skyler J,Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000.RapRapRap 植入腹部皮下 泵的尺寸-直径3英寸 依据个体需要自动调节输注 在医院添加胰岛素(高度浓缩）电池寿命7-10年*Currently in human clinical trials.Not yet approved by the FDA.胰岛素泵持续皮下注射（胰岛素泵持续皮下注射（CSIICSII）动态血糖连续监测系统（动态血糖连续监测系统（CGMSCGMS）定义：佩戴定义：佩戴CG

30、MS 24CGMS 24小时以后，植入小时以后，植入胰岛素胰岛素 泵，根据泵，根据CGMSCGMS的监的监测结果，调整胰测结果，调整胰 岛素泵的剂量，使岛素泵的剂量，使患者血糖快速达到患者血糖快速达到 控制标准的治疗方控制标准的治疗方案，称案，称“双双C”C”治疗。治疗。血糖控制指标血糖控制指标 遵医嘱，根据平时血糖控制水平定期到医院测定：遵医嘱，根据平时血糖控制水平定期到医院测定：空腹和按平时服药、进餐后空腹和按平时服药、进餐后 2 小时血糖小时血糖 糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c)、糖化血清蛋白、糖化血清蛋白(果糖胺果糖胺)血脂控制指标（遵医嘱，酌情）血脂控制指标（遵医嘱，酌情）总胆

31、固醇总胆固醇(Ch)、高密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch)甘油三酯甘油三酯(Tg)、低密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-ch)其它代谢指标（半年其它代谢指标（半年-1年年/次，特殊情况另定）次，特殊情况另定）总蛋白、白蛋白、血尿素、血尿酸、血电解质总蛋白、白蛋白、血尿素、血尿酸、血电解质 相关脏器功能指标（遵医嘱，酌情）相关脏器功能指标（遵医嘱，酌情）心脏心脏(心电图心电图)、肾脏、肾脏(尿微量白蛋白、血肌酐尿微量白蛋白、血肌酐)、眼眼(眼底眼底)、凝血指标、血管凝血指标、血管(B超超)无线血糖仪无线血糖仪与胰岛素泵进行联接与胰岛素泵进行联接Insulin Pump无线血糖探头无线血糖探头与胰岛素进行联接与胰岛素进行联接糖尿病管理软件糖尿病管理软件*Investigational device only,not yet approved by the FDAAdvanced Infusion SetsBladder-drained(BD)pancreatico/duodenal transplant alone(PTA)Enteric-drained(ED)SPK transplant胰岛移植的步骤胰岛移植的步骤总总原原则则治疗并发症多发治疗较少并发症