糖尿病的口服药物及胰岛素治疗课件1.ppt

1、糖尿病的口服药物及胰岛素治疗Buse JB et al.In:Williams Textbook of Endocrinology.10th ed.Philadelphia:WB Saunders;2003:14271483;DeFronzo RA.Ann Intern Med.1999;131:281303;Inzucchi SE.JAMA 2002;287:360-372;Porte D et al.Clin Invest Med.1995;18:247254.DPP-4=二肽基肽酶 4;TZDs=噻唑烷二酮类.胰腺血糖水平血糖水平肌肉和脂肪肝脏双胍类TZDs双胍类磺脲类格列奈类TZDs-

2、糖苷酶 抑制剂胃肠道DPP-4 抑制剂抑制剂DPP-4抑制剂抑制剂双胍类Unger 及 Eisentraut 将这种“肠道分泌的胰岛素”定义为肠促胰素的效应普通片80mg/片，缓释片30mg/片降血糖作用较明显，较少引起严重低血糖非磺酰脲类促胰岛素分泌剂开始时用小剂量，每次250mg提升肠促胰岛素活性和水平 DPP4抑制剂可以阻断GLP1和GIP快速降解为断裂的肽类,GLP1和GIP完整分子结构保持的时间得以延长，间接增加胰岛素分泌在SU中，降低血小板聚集作用较明显sitagliptin(Januvia)为按特殊的胃肠道系统(GITS)设计的控释制剂我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标

3、准增强机体对胰岛素的敏感性与B细胞膜上的SU受体特异性结合，使K通道关闭，膜电位改变，Ca2+通道开启，胞内 Ca2+升高，促使胰岛素分泌格列齐特(Gliclazide,达美康)随机血糖不能用来诊断IFG或IGT，只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：按需逐渐调整剂量，每日以2000mg为度；我国以往采用，目前已较少应用促进外周组织对胰岛素引起的CLUT4介导的葡 萄糖摄取Diabetes Care.2009年11月，国家食品药品监管局（SFDA）正式批准磷酸西格列汀（捷诺维）在中国用于治疗2型糖尿病。拜唐苹 延缓碳水化合物的吸收我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准1999;13

4、1:281303;Inzucchi SE.随机血糖不能用来诊断IFG或IGT，只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：提升肠促胰岛素活性和水平 DPP4抑制剂可以阻断GLP1和GIP快速降解为断裂的肽类,GLP1和GIP完整分子结构保持的时间得以延长，间接增加胰岛素分泌静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）告知病人有可能出现消化道反应，9mmol/L(160mg/dl)且12.Ann Intern Med.2003;26:2929-2940.1967;46:1954-1962;Creutzfeldt W.一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物2010指南更新之二中国暂未将HbA1c列

5、入糖尿病诊断标准我国以往采用，目前已较少应用为目前国际、国内主要应用的双胍类，Diabetes Care.消化消化/吸收吸收用拜唐苹用拜唐苹不用拜唐苹不用拜唐苹拜唐苹拜唐苹 延缓碳水化合物的吸收延缓碳水化合物的吸收Creutzfeldt W,et al.Diabetologia.1985;28:565-573;Perley MJ,et al.J Clin Invest.1967;46:1954-1962;Creutzfeldt W.Exp Clin Endocrinol Diabetes.2001;109(Suppl 2):S288-S303.Unger RH,Eisentraut AM.Ar

6、ch Intern Med.1969;123:261266.2010指南更新之二中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准日服23次，餐中或餐后服与IDF即将颁布的新指南保持一致2003;26:2929-2940.静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）二甲双胍降血糖作用机理 (Metformin 降糖片 美迪康 迪化糖锭 格华止)中国糖尿病人群数量占据全球的1/3每天早餐时服一次即可，不可掰开服用减轻外周组织对胰岛素的抵抗有报道可延缓视网膜病变的发展不被DPP4降解的GLP1衍生物（诺和诺德）单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较严重低血糖发生。加强外周组织(肌

7、)对葡萄糖的摄取对年老、体弱者应减量，以免发生严重低血糖主要在肝脏代谢,约95%由胆汁排出单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较严重低血糖发生。2010指南更新之一中国糖尿病患病率高达9.速效 优泌乐、诺和锐促进外周组织对胰岛素引起的CLUT4介导的葡 萄糖摄取短效礼来优泌林R、诺和诺和灵R、拜耳重和林R单独应用于2型糖尿病，可使空腹及餐后血糖下降，HbA1c下降Drucker DJ.Diabetes Care.2003;26:2929-2940.Drucker DJ,et al.Diabetes Care.2003;26:2929-2940用法：用法：第一个月：

8、第一个月：5ug 每日两次，皮下每日两次，皮下 第二个月：第二个月：10ug 每日两次，皮下每日两次，皮下食物摄入胃胃肠道肠细胞：胰腺净效应：血糖细胞:DPP4抑制剂胰岛素释放增加和延长GLP-1和GIP对细胞的作用：增加和延长GLP-1对细胞的影响:胰高血糖素分泌肠促胰岛素我国目前采用我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准年）糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）随机血糖（

9、指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或或2)空腹血糖（空腹状态至少空腹血糖（空腹状态至少8 8小时没有进食热量）小时没有进食热量）或或3)葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖2.无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断11.1（200）7.0（126）11.1（200）注：注：随机血糖不能用来诊断随机血糖不能用来诊断IFGIFG或或IGTIGT，只有相对应的，只有相对应的2 2小时毛细血管血糖值有所不同：小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：糖尿病：2 2小时血糖小时血糖12.2mmol/L(220mg/dl)IGT：2小时小时8.9mmol/L(

10、160mg/dl)且且12.2mmol/L(220mg/dl)l选定选定7.0%7.0%源于循证医学证据源于循证医学证据l与与IDFIDF即将颁布的新指南保持一致即将颁布的新指南保持一致l多项大型循证医学研究（如多项大型循证医学研究（如UKPDSUKPDS、DCCTDCCT等）证明，等）证明，HbAHbA1c 1c 降至降至7%7%能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，HbAHbA1c1c进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高死亡风险有所升高l三项大型临床研究（三项大型临床研究（VADTVADT

11、、ADVANCEADVANCE和和ACCORDACCORD）表）表明，从死亡风险考虑应选择较安全的明，从死亡风险考虑应选择较安全的HbAHbA1c 1c 范围范围目标值目标值血糖（血糖（mmol/L）*空空 腹腹3.97.2 mmol/l(70130 mg/dl)非空腹非空腹10.0 mmol/l(180 mg/dl)HbA1c（%）7.0血压（血压（mmHg）1.0(40mg/dl）女女 性性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病未合并冠心病 2.6（100mg/dl）合并冠心病合并冠心病1.8(（70mg/dl）体重指数

12、（体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)男男 性性 女女 性性尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）20g/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/周）周）150中国中国2 2型糖尿病的控制目型糖尿病的控制目标标普通片80mg/片，缓释片30mg/片7(150mg/dl）2010指南更新之二中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准第三代磺脲类 （Glimepiride,格列美脲）抑制胰高血糖素激素分泌2mmol/L(220mg/dl)合并冠心病主要刺激胰岛素B细胞分泌胰岛素HDL-C（mmol/

13、l）男 性模拟 GLP1作用的药物减轻外周组织对胰岛素的抵抗预混优泌林30/70、诺和灵30R、重和林30R、诺和灵50R糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术、酮症酸中毒；糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加促进外周组织对胰岛素引起的CLUT4介导的葡 萄糖摄取在就餐时，先服药随即进餐，过早或过迟服药降低效果；提升肠促胰岛素活性和水平 DPP4抑制剂可以阻断GLP1和GIP快速降解为断裂的肽类,GLP1和GIP完整分子结构保持的时间得以延长，间接增加胰岛素分泌提升肠促胰岛素活性和水平 DPP4抑制剂可以阻断GLP1和GIP快速降解为断裂的肽类,GLP1和GIP完整分子结构

14、保持的时间得以延长，间接增加胰岛素分泌可促进餐后胰岛素的快速释放非空腹与B细胞膜上的SU受体特异性结合，使K通道关闭，膜电位改变，Ca2+通道开启，胞内 Ca2+升高，促使胰岛素分泌主要在肝脏代谢,约95%由胆汁排出糖尿病：2小时血糖12.3)葡萄糖负荷后2小时血糖1967;46:1954-1962;Creutzfeldt W.2010指南更新之二中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准甲磺丁脲Tolbutamide,D860增强机体对胰岛素的敏感性7(150mg/dl）我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准第三代磺脲类 （Glimepiride,格列美脲）联合应用作用方式不同的治疗糖尿

15、病药物T2DM联合疗法的原则体重指数（BMI，kg/m2）激活PPARr(过氧化物酶体增生激活受体)，PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录口服后23小时出现血药峰值1985;28:565-573;Perley MJ,et al.与二甲双胍联合应用可取得良好降糖效果，明显优于二药合用随机血糖不能用来诊断IFG或IGT，只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：1999;131:281303;Inzucchi SE.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加第一个月：5ug 每日两次，皮下1995;18:247254.开始时用小剂量，每次250mg2010指南更

16、新之二中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者主要在肝脏代谢,约95%由胆汁排出延长内源性GLP1活性的药物1999;131:281303;Inzucchi SE.心衰患者需要用药物控制病情者为按特殊的胃肠道系统(GITS)设计的控释制剂DPP-4=二肽基肽酶 4;TZDs=噻唑烷二酮类.与B细胞膜上的SU受体特异性结合，使K通道关闭，膜电位改变，Ca2+通道开启，胞内 Ca2+升高，促使胰岛素分泌2mmol/L(220mg/dl)重度肝损、COPD、缺氧、酸中毒倾向二甲双胍降血糖作用机理 (Metformin 降糖片 美迪康 迪化糖锭 格华止)我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准开始时用小剂量，每次250mg提升肠促胰岛素活性和水平 DPP4抑制剂可以阻断GLP1和GIP快速降解为断裂的肽类,GLP1和GIP完整分子结构保持的时间得以延长，间接增加胰岛素分泌2009年11月，国家食品药品监管局（SFDA）正式批准磷酸西格列汀（捷诺维）在中国用于治疗2型糖尿病。