糖尿病肾病的诊疗和治疗培训课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病的微血管合并症 临床表现为持续蛋白尿，肾小球滤过率进行性下降 是糖尿病病人的重要死亡原因 DN导致的ESRD占透析病人的首位（美国，40%）1997年糖尿病肾病伴ESRD的费用超过156亿美元,糖尿病肾病透析费用约为51000美元，比非DM高12000美元。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病肾病定义 糖尿病肾病(DN，DKD）:是指糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿（200g/min 或300 mg/24h）；且伴有糖尿病视网膜病变，临床及实验室检查排除肾脏或尿

2、路其它疾病。这一定义对1型和2型糖尿病均适用。DNDKD，Diabetic Kidney Disease文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病肾病的诊断 DM病程在10年以上 持续进展的尿（白）蛋白排出 持续进展的血压增高 肾小球滤过率进行性下降直至ESRD 常伴有糖尿病视网膜病变 除外其他的肾脏疾病DM+蛋白尿 DN！文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2型DM合并其他肾小球疾病 合并原发性肾小球疾病：MsPGN,MN,IgAN,MCD etc 合并继发性肾小球疾病：淀粉样变，HBV-GN，HSP-GN，

3、小血管炎 合并肾小管间质疾病文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2型DM合并非糖尿病肾损害患者特点 DM病程常短于5年 大量蛋白尿或肾功能不全时血压正常 急性肾功能衰竭 血尿明显 肾脏病变与视网膜病变明显不平行糖尿病肾病患病率和发病率T1DM T2DM微量白蛋白尿患病率蛋白尿发病率蛋白尿患病率累计蛋白尿发病率 诊断后病程（年）3 5 10 15 20 2510-25%0.5-3%/年15-20%-3.0%5.2%8.6%28.0%46.0%15-25%1-2%/年10-25%3.0%-6.0%10.0%28.0%56.0%文档仅供参考，不能作为科学依据

4、，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DN导致ESRD 几乎所有的DN病人都将进展至ESRD DN的GFR下降速度：2-20ml/min/年，平均12ml/min/年 西方国家，DN是导致ESRD的首要原因。美国1999年：42.8%文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1型DN预后 1型DN病人的相对死亡率（relative mortality)较普通人群高40倍 10年累积死亡率50-77%ESRD是首位的死亡原因，占59-66%心血管疾病（CVD）也是重要的死亡原因，约占15-25%文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，

5、请联系网站或本人删除。2型DN的预后 蛋白尿可使死亡率增加3.5倍；如同时合并高血压则增加7倍 10年累积死亡率70%（正常白蛋白尿的2型DM为45%）CVD是首位的死亡原因文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病肾病患者直接死亡原因分析文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。无肾病微量白蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或肾脏替代治疗死死 亡亡糖尿病肾病各期年进展率0.1%0.1%0.1%0.1%0.3%0.3%2.0%2.0%2.0%2.0%2.8%2.8%1.4%1.4%3.0%3.0%4.6%4.6%19.2

6、%19.2%文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病肾损害的临床与病理联系糖尿病肾损害的临床与病理联系 分分 期期 GFRGFR UAEUAE 血压血压 主要病理改变主要病理改变 期期 肾小球高滤过期肾小球高滤过期 正常正常 正常正常 肾小球肥大肾小球肥大 期期 间断白蛋白尿期间断白蛋白尿期 或或 休息正常休息正常 多数多数 肾小球系膜基质肾小球系膜基质 正常正常 运动后运动后 正常正常 增宽，增宽，GBMGBM增厚增厚 期期 早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期 大致大致 持续持续 正常正常 上述病变加重上述病变加重 正常正常 尿蛋白尿蛋白(-)(-)

7、或或 期期 临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期 渐渐 尿蛋白尿蛋白(+)(+)上述病变更重上述病变更重 大量蛋白尿大量蛋白尿 部分肾小球硬化部分肾小球硬化 期期 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 大量蛋白尿大量蛋白尿 肾小球硬化荒废肾小球硬化荒废 逐渐逐渐 注注 GFR:GFR:肾小球滤过率；肾小球滤过率；UAEUAE：尿白蛋白排泄率；尿白蛋白排泄率；GBMGBM：肾小球基底膜肾小球基底膜临床表现1.GFR增高2.确诊时已存在，并一直持续到出现蛋白尿,GFR增高是肾小球滤过过度，可能加速糖尿病肾病的发生和发展2.蛋白尿l糖尿病肾病最重要的表现l早期为微量白蛋白尿,尿白蛋白排出量在20-200ug/分钟（

8、30-300mg/24h）l临床糖尿病肾病 尿白蛋白排出量200ug/分钟（300mg/24h）3.肾病综合征约占10%，尿蛋白3g/24h，血清蛋白降低，浮肿，预后差，二年生存率50%左右。4.高血压是晚期表现，但在早期就出现升高趋势，高血压可加速肾病的发展。5.肾功能衰竭l出现蛋白尿后GFR呈进行性下降，每月下降1ml/min。l年轻患者多死于尿毒症，老年患者多死于冠心病。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一旦出现临床蛋白尿，绝大多数患者的肾功能逐渐减退，最终出现肾功能不全。而在肾衰进展过程中，尿蛋白排泄量并不减少，与肾病综合征同时存在，患者常合

9、并贫血、营养不良，内科治疗非常困难。6.其它表现 糖尿病视网膜病变（95%以上）神经病变（外周神经和植物神经）心血管病变 坏疽尿常规尿常规蛋白（蛋白（+）临床肾病临床肾病重复重复1 1次次MAUMAU检测检测蛋白（蛋白（-）开始治疗开始治疗2 2次次/3-6/3-6月内月内MAUMAU重复重复1 1次次(-)(-)(+)(+)1/year1/year(+)(-)(-)(-)(+)(+)T2DMT2DM的的DNDN筛查筛查开始治疗开始治疗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DM病人发生DN的危险因素 微量白蛋白尿 男性 家族聚集 高血压及其易患因素 种族

10、 血糖控制差 存在高滤过 高胆固醇血症 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病的处理糖尿病肾病的处理 :早期早期-预防预防(积极积极,主动主动)中期中期-防治防治(必需必需,强劲强劲)晚期晚期-治疗治疗(有效有效,无奈无奈)发病机制发病机制治疗治疗人类的疗效人类的疗效高血糖高血糖高血压高血压肾小球高滤过肾小球高滤过脂质脂质/胆固醇胆固醇AGEsAGEs氧化应激氧化应激蛋白激酶蛋白激酶CCTGF TGF 醛糖还原酶醛糖还原酶/山梨醇山梨醇GH/IGF-1GH/IGF-1严格控制血糖严格控制血糖降压药降压药ACEI,ARBACEI,ARB低蛋白饮食低蛋白饮食降脂药降脂药氨基胍氨基胍抗氧化剂（如抗氧化剂（如V

11、itEVitE）PKCPKC抑制剂抑制剂TGF TGF 抗体？抗体？PKCPKC抑制剂抑制剂醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂（如（如TolrestatTolrestat）无明确治疗无明确治疗已证明已证明已证明已证明已证明已证明重要的辅助治疗重要的辅助治疗正在试验正在试验正在试验正在试验尚不清楚尚不清楚尚不清楚尚不清楚有疑问有疑问不清楚不清楚糖尿病肾病的预防与治疗糖尿病肾病的预防与治疗糖尿病肾病的降血糖治疗糖尿病肾病的降血糖治疗研究1.Malmo Study2.Pirart Study3.Steno Studies4.Kroc Study5.Aarhus Study6.Dallas Study7

12、.Kumamoto Study8.UKPDS 以上资料清楚地表明：1.良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾病的发生和发展2.糖尿病治疗需要强化控制血糖糖尿病肾病的降血压治疗糖尿病肾病的降血压治疗 糖尿病伴高血压的治疗：SBPDBP目标先作行为治疗（至多3个月）行为治疗+药物130130-1391408080-8990行为治疗包括：运动、降低体重，戒烟，低盐饮食，适量饮酒 ACEI在糖尿病患者使用的优点l减少UAE，防止或延缓糖尿病肾病的发生或发展l增强胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改善糖代谢l阻止肾内AT-II生成，扩张出球小动脉，降低肾小球内动脉压，改善肾血流动力学lACEI抑制AT-II，从

13、而抑制肾组织局部多种细胞因子如TGF-，PDGF（与肾病有关）l抑制肾小球基底膜增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等负电荷丢失，减低膜通透性，减少UAEl不影响性功能和自主神经功能ACEIACEI:SCr 3mg/dl,血钾mmol/L治疗中：Sr上升50%主要指标：尿总蛋白，尿白蛋白下降血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）主要拮抗AT-II的AT1受体 AT1的主要病理生理作用：交感神经兴奋，血管收缩 促进Ald分泌，钠潴留降压治疗原则降压治疗原则 首选ACEI和或ARB配合小剂量利尿剂治疗，即肌酐清除率25ml/min(血肌酐3mg/dl)时需用袢利尿剂，轻度排钠利尿可提高ACEI及ARB的降压疗效

14、，但必须注意勿导致脱水。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。降压治疗原则降压治疗原则 ACEI和或ARB可用到最大推荐剂量。若此基础治疗不能使血压达标，则应再配伍下列降压药物：钙通道阻滞剂（CCB）；如仍效差，心率快者加受体阻断剂或及受体阻断剂，心率慢者改非双氢吡啶类CCB为双氢吡啶类CCB；如降压还不满意，最后加受体阻断剂 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类 对血脂影响 对血糖影响 对血尿酸影响 利尿药 ACEI AT1RA *受体阻滞剂受体阻滞剂 注 钙通道阻滞

15、剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响?蛋白摄入限制低蛋白饮食糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案：肾功能正常 0.81.0g/kg/d CCr25ml/min 0.6g/kg/d CCr25ml/min 0.3g/kg/d+开同 热量均需达3035kcal/kg/d 戒烟吸烟是心血管疾病危险因素，也是T2DM肾病的独立危险因素，加速肾功能恶化，单一戒烟就可使肾病进展的危险性下降30%。纠正血脂异常DM尤其伴肾病者血脂异常多见,一组荟萃分析（13项研究，253例DM）显示他汀类能降低尿蛋白、保护GFR，其机制不能完全用胆固醇改变来解释。靶目标值如下：TC HDL-C TG LDL

16、-C理想 1.1 1.5 2.5 尚可 4.5 1.10.9 2.2 2.54.5 差 6.0 4.5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肾脏替代治疗 早，GFR15ml/min 存在下列情况时可以更早：低血容量血压难以控制严重的胃肠道症状营养不良文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HD or PD?病人的血管条件、心脑血管合并症、血压等临床状况 医生习惯、病人及家庭支持情况 卫生费用偿付政策 US：75%HD，7%PD，17%移植文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。H

17、D or PD?多数研究认为病人预后、生存质量在HD与PD之间无差异 有部分研究认为PD病人前2年的生存率优于HD 有学者发现先PD后改为HD者比一直进行HD者长期生存率高，因此推荐DN-ESRD病人首选PD文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。100 50无症状进展 延缓停止进展恢复或逆转肾脏替代疗法病程：年数 GFR 0 10(ml/min)CKD的自然过程与干预文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。结 语 DN的早期诊断-治疗，对延缓或逆转病情,改善病人预后有重要意义。饮食治疗能延缓早中期DN的进展。积极控制血糖，是控制DN的必要条件。控制高血压是改善DN患者预后主要因素之一。ACEI和ARB治疗对DN病人具有其独特作用。DN的蛋白尿处理应予以足够重视。应积极监控CVD等并发症。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Thanks for Your Attention