糖尿病血脂异常课件.ppt

1、糖尿病的血脂异常及治疗 糖尿病血脂异常课件1内 容 流行病学资料 糖尿病与动脉粥样硬化性疾病 糖尿病血脂代谢异常 糖尿病人血脂代谢异常的处理 糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年)糖尿病血脂异常课件2流行病学资料（一）糖尿病（DM）是最常见的代谢性疾病,其中90%以上为 T2DM 据WHO数据，1998年全球糖尿病患病人数为1.35亿，2000 年为1.6亿。到2004年这一数字将达到2.4亿，并以每年10%的速度增长。中国是糖尿病大国，患病总人数达 0.4亿。并且每年以超过10%的速率增长，即每年新增150万糖尿病人群。China Pharmaceutical Commerce Asso

2、ciation,March 2002糖尿病血脂异常课件3环境因素的作用日显重要环境因素的作用日显重要不良的生活方式对发展中国家影响巨大；不良的生活方式对发展中国家影响巨大；可口可乐化：可口可乐化：高热量，低消耗，能量堆积高热量，低消耗，能量堆积 瑙鲁：成年人瑙鲁：成年人50%50%发病率发病率节约基因学说：节约基因学说：为何较工业化国家更高？为何较工业化国家更高？糖尿病血脂异常课件4 (%)年龄年龄 人数人数 糖糖尿病尿病IGTNational Diabetes Coop 30-70104 1731.60Study Group(1981)大庆大庆 30-6490 1870.860.62(198

3、9)Xiang et al 30-6438 2162.453.64(1994)首钢首钢 30-6429 8593.634.19(301医院医院,1994)2002 40-29 558 5.89 5.90中国糖中国糖尿病患病率尿病患病率糖尿病血脂异常课件5301医院各年代糖尿病住院人次医院各年代糖尿病住院人次年年全年总住院人次全年总住院人次 糖尿病人次糖尿病人次 平均人次平均人次/年年1955-1961-1971-1981-19915065712771811230915021616819208032419278273832193827舒子正，陆菊明舒子正，陆菊明 实用糖尿病杂志实用糖尿病杂志 1

4、994，2（3）：）：38糖尿病血脂异常课件6不同年龄老年人糖尿病患病率不同年龄老年人糖尿病患病率（20002000年）年）年龄年龄(岁岁)n)n IGTIGT（n n）%DM(n)(%)%DM(n)(%)60-6960-69 70-79 70-79 80 80 总总 x x P P523523109910994364362058205867(12.8)67(12.8)184(16.8)184(16.8)55(12.7)55(12.7)306(14.8)306(14.8)6.556.550.040.0492(17.6)92(17.6)332(30.2)332(30.2)165(37.8)165

5、(37.8)589(28.7)589(28.7)50.6650.660.00010.0001301医院医院糖尿病血脂异常课件7流行病学资料（二）大血管疾病并发症是糖尿病人的主要死因大血管疾病并发症是糖尿病人的主要死因 糖尿病糖尿病对健康的危害主要是心血管疾病对健康的危害主要是心血管疾病 糖尿病是冠心病的独立致病因素糖尿病是冠心病的独立致病因素Fagan TC,Sowers J.Arc Intern Med 1999：159:1033-1034.糖尿病血脂异常课件8内 容 流行病学资料 糖尿病与动脉粥样硬化性疾病 糖尿病血脂代谢异常 糖尿病人血脂代谢异常的处理 糖尿病血脂异常ADA指南要点(20

6、04年)糖尿病血脂异常课件9 发病率发病率 非非-DM DM 数据出处数据出处 Non Q death MI 1 1.57 Circulation 2000;102:1014CHD 1 2-4 J Clinc Epidemiol 1992;54:869 1st MI or death (7-yr follow-up)3.5%20%NEJM.1998;339 229-234Recurrent MI(or death)18.8%45%JAMA 2002;287;2570-2581 糖尿病与动脉粥样硬化性疾病密切相关糖尿病与动脉粥样硬化性疾病密切相关糖尿病血脂异常课件10Framingham Stu

7、dy:DM and CHD Mortality:20-Year Follow-UpKannel WB,McGee DL JAMA 1979;241:2035-2036.WomenMen17.48.53.617.0Annual CHD death per1000 personsDiabetesNo diabetes8.53.617.017.4181614121086420糖尿病血脂异常课件112 2型糖尿病患者与冠心病：7年期间致死性/非致死性心梗发生率(East West Study)*这这 些些 患患 者者 并并 无无 心心 梗梗 病病 史史 051015202530354045507 年年

8、 期期 间间 发发 生生 心心 梗梗 事事 件件 数数 无心梗病史无心梗病史*心心 梗梗 无心梗病史无心梗病史 心心 梗梗 非糖尿病患者非糖尿病患者 糖尿病患者糖尿病患者 n=1373n=1059 P 0.001 P 0.0014%19%20%45%Haffner SM,et al.N Engl J Med.1998;339:229234.糖尿病血脂异常课件122 2型糖尿病患者心血管疾病死亡率型糖尿病患者心血管疾病死亡率 (伴有或不伴有心梗病史伴有或不伴有心梗病史)Haffner SM et al.NEJM 1998;339:229-234 无糖尿病，无心梗(n=1304)2型糖尿病,无心梗

9、(n=890)无糖尿病,有心梗(n=69)2型糖尿病,有心梗(n=169)年存活率存活率(%)糖尿病血脂异常课件13心血管病(CVD)死亡率 Stamler J et al.Diabetes Care 1993;16:434-444血清总胆固醇非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病死亡数死亡数/10,000人人年年糖尿病血脂异常课件14按照按照WHOWHO糖尿病诊断标准老年人群糖尿病诊断标准老年人群 因因所有原因死亡所有原因死亡的累积生存率的累积生存率 0.960.960.970.970.980.980.990.991 10 01 12 23 34 4年年YearYear累积生存率Cumulative

10、survival rateNGTIGTDM301医院医院糖尿病血脂异常课件15按照按照WHOWHO糖尿病诊断标准老年人群糖尿病诊断标准老年人群心血管疾病死亡心血管疾病死亡的累积生存率的累积生存率 0.970.970.980.980.990.991 10 01 12 23 34 4年年YearYear累积生存率Cumulative survival rateNGTIGTDM301医院医院糖尿病血脂异常课件16目前证据提示减少糖尿病心血管疾病的发病率和死亡率减少糖尿病心血管疾病的发病率和死亡率不能仅靠降糖治疗，不能仅靠降糖治疗，而要综合地进行抗动脉粥样硬化治疗而要综合地进行抗动脉粥样硬化治疗糖尿病

11、血脂异常课件17良好良好中等中等差差血糖（血糖（mmol/L）空腹空腹 非空腹非空腹HbA1c(%)血压（血压（mmHg）BMI(kg/m2)男男 女女4.4-6.14.4-8.06.5130/8025247106.5-7.5140/90277.0107.5140/902726 2 2型糖尿病的控制标准型糖尿病的控制标准(2002)(2002)糖尿病血脂异常课件18良好良好中等中等差差CH(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-CH(mmol/L)LDL-CH(mmol/L)4.51.12.5 4.52.21.1-0.92.5-4.4 6.02.24.5 2 2型糖尿病的控制标准型糖尿病的

12、控制标准(2002)(2002)1.血浆葡萄糖血浆葡萄糖 2根据各国各地区人群的正常范围来定根据各国各地区人群的正常范围来定 3老年糖尿病老年糖尿病病人应控制在：病人应控制在：空腹血糖空腹血糖7.8mmolL，餐后，餐后2小小时血糖时血糖11.1mmol/L 4妊娠糖尿病餐后妊娠糖尿病餐后2小时血糖应控制在小时血糖应控制在6.7mmolL以下以下糖尿病血脂异常课件19糖尿病合并血脂代谢异常是冠状动脉疾病的主要危险因素Order of Priorities for CHD Risk Reduction1、LDL cholesterol2、Systolic BP3、Smoking4、HDL cho

13、lesterol5、HbA1CTurner RC et al.BMJ 1998;316:823-828糖尿病血脂异常课件20胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝脏葡萄糖肝脏葡萄糖胰岛素分泌胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000Over diabetes微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症 2 2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变理异常的演变糖尿病发生糖尿病发生NGT糖尿病血脂异常课件21 Impact of Major CHD Risk Factors in DMSyst

14、olic BP 10 mmHg increase 15%HbA1C 1%increase 11%LDL-C 1 mmol/l increase 57%HDL-C 0.1 mmol/l decrease 15%Turner RC,et al.BMJ 1998;316:823-828糖尿病血脂异常课件22内 容 流行病学资料 糖尿病与动脉粥样硬化性疾病 糖尿病血脂代谢异常 糖尿病人血脂代谢异常的处理 糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年)糖尿病血脂异常课件23糖尿病患者合并血脂异常比非糖尿病人明显Prevalence of Dyslipidemia T2DM (n=359)Non-diabet

15、ic Subjects (n=1064)P-valueTG2.3mmol/l(200mg/dl)29.2%13.1%0.001HDL0.9mmol/l(35mg/dl)24.8%11.7%3.4mmol/l(130mg/dl)72.8%84.4%0.001Mykknen L et al.Atherosclerosis 1991;88:153-161糖尿病血脂异常课件24 IGTIGT人群人群 Stop-NIDDM 研究中研究中 IGT 人群人群合并高血压：合并高血压：43.8%(未知者占未知者占50%左右）左右）合并脂代谢异常：合并脂代谢异常：71.3%(未知者占未知者占85%左右左右)合并高

16、胰岛素血症：合并高胰岛素血症：70%J.L Chiasson 1998 Diabetes Care糖尿病血脂异常课件25 IGT与正常人与正常人UAE比较比较 IGT 正常人正常人 P N 772 787年龄年龄(岁岁)46.8 8.0 42.6 8.1 BMI(Kg/M2)26.3 3.08 24.1 3.96 0.01Ch(mmol/L)5.54 1.01 5.03 0.93 0.01Tg(mmol/L)1.96 1.28 1.42 1.00 0.01HDL-ch(mmol/L)1.28 0.31 1.33 0.34 0.01微量白蛋白尿微量白蛋白尿(n)(%)81(10.5)34(4.3

17、2)4.54.5mmol/L (400mg/dl)HDL VLDL(TC)/磷脂比率显著增高磷脂比率显著增高 LDL或或，但微密小颗粒，但微密小颗粒LDL 糖尿病血脂异常课件272 2型糖尿病的脂质异常血症包括：型糖尿病的脂质异常血症包括：甘油三酯水平增高；餐后高脂血症和过多的残粒堆积；低密度脂蛋白胆固醇水平增高；高密度脂蛋白胆固醇水平降低；以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素。Taskinen M-R.Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51糖尿病血脂异常课件28Lasko等对313例2型糖尿病患者进行7年随访研究，结果发现：胆固醇（HDL-C）

18、、低水平HDL2-C、高水平的极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）、甘油三酯（TG）是2型糖尿病患者发生冠心病的独立危险因素。Lakso M,et al.Circulation 1993;88:14421-1430.糖尿病血脂异常致动脉粥样硬化性疾病发生的危险增加糖尿病血脂异常课件29 2 2型型糖尿病中的糖尿病中的LDLLDL致致动脉粥样硬化动脉粥样硬化性性 总体总体LDL胆固醇浓度与非糖尿病患者对照组可能相似胆固醇浓度与非糖尿病患者对照组可能相似,但但是是LDL在性质在性质方面常常有变化方面常常有变化,即小而致密的组分增多即小而致密的组分增多:-LDL载脂蛋白载脂蛋白B糖基化，糖基化，使肝

19、细胞不能识别使肝细胞不能识别LDL，LDL只能在巨噬细胞内降解，胆固醇沉积，形成泡沫只能在巨噬细胞内降解，胆固醇沉积，形成泡沫细胞；细胞；-LDL趋向于体积更小，分布更密集趋向于体积更小，分布更密集(LDL III，B型型)；-LDL的易被氧化，导致氧化的易被氧化，导致氧化LDL水平增高，这可引起水平增高，这可引起血管内皮和平滑肌细胞的损伤；血管内皮和平滑肌细胞的损伤；糖尿病血脂异常课件30高水平小而密高水平小而密 LDL颗粒颗粒增加心肌梗死的危险性增加心肌梗死的危险性LDL 颗粒大小颗粒大小心梗的危险性心梗的危险性*小而致密的小而致密的 LDL 3.18大而较轻的大而较轻的 LDL 1.00

20、Krauss RM et al.Circulation.1994;90(4,part 2):1-460.*根据总胆固醇/HDL-C 比率；apo B；BMI；糖尿病；高血压；心绞痛；运动调整 N=624。糖尿病血脂异常课件31来适可ALERT研究结果表明：June 14,2003 issue of The Lancet.冠心病风险 P值总胆固醇水平 增加1mmol/L 增加31%0.0011 LDL-C水平 增加1mmol/L 增加41%0.0002甘油三酯水平 增加1个单位 增加11%0.0041HDL-C水平 增加1mmol/L 降低45%0.0169糖尿病血脂异常课件32内 容 流行病学

21、资料 糖尿病与动脉粥样硬化性疾病 糖尿病血脂代谢异常 糖尿病人血脂代谢异常的处理 糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年)糖尿病血脂异常课件33治疗的必要性糖尿病血脂异常课件34血糖控制对糖尿病大血管血糖控制对糖尿病大血管并发症的作用并发症的作用药物药物 DM例例数数 结果结果 UGDP 1027 不不确定确定DCCT(T1DM)1569 可可能有能有益益UKPDS(T2DM)3867 不不确定确定糖尿病血脂异常课件35胆固醇与冠心病胆固醇与冠心病*胆固醇胆固醇(mmol/L)冠心病冠心病发病率发病率/1000*男性冠心病男性冠心病10年发病率年发病率(年龄校正年龄校正)，美国汇总数据库，美

22、国汇总数据库糖尿病血脂异常课件36中国人胆固醇与冠心病的关系中国人胆固醇与冠心病的关系 8-13年冠心病死亡的危险度（年龄和性别校正）年冠心病死亡的危险度（年龄和性别校正）上海上海 19721986 总胆固醇总胆固醇(mmol/L)N=9021;冠心病死亡冠心病死亡=43;Chi 2 for trend=8.35,p0.01Chen Z et al BMJ 1991;303:276-82糖尿病血脂异常课件37纠正血脂异常纠正血脂异常DMDM尤其伴肾病者血脂异常多见尤其伴肾病者血脂异常多见,一组荟一组荟萃分析（萃分析（1313项研究，项研究，253253例例DMDM）显示）显示他汀类他汀类能降低

23、尿蛋白、保护能降低尿蛋白、保护GFRGFR，其机制不能完全，其机制不能完全用胆固醇改变来解释。用胆固醇改变来解释。Kidney Int 2001;59:260糖尿病血脂异常课件38研究显示：糖尿病的常规治疗对HDL-C和TG水平有较好的改善，但是，限制脂类摄入和减轻体重对LDL-C浓度无直接作用。所以，糖尿病治疗早期就应采用药物降低LDL-C水平至目标值，以减少心血管并发症Diabetes Care 25:9-15,2002糖尿病血脂异常课件394 4S S 包括包括 202 202例例DMDMCARE CARE 包括包括 586 586DMDM（总体总体14%14%）LIPS LIPS 包括

24、包括 210 210例例DM,DM,降低其心血管主要事降低其心血管主要事件件 危险性达危险性达47%47%一系列试验证明：应用他汀类药物能够降低糖尿病血脂异患者心血管事件的危险性糖尿病血脂异常课件40MACE,主要不良心血管事件.Serruys PW,et al.JAMA.2002;287(24):3215-22.无 MACE 的受试者（%）07080901000.00.51.52.53.5随机化后年数安慰剂氟伐他汀2.03.04.01.0P=0.0127来适可降低主要不良心血管事件危险性22%糖尿病血脂异常课件411009590 85 80757065600 1 2 3 4非糖尿病，安慰剂非

25、糖尿病，安慰剂(n=741)(n=741)非糖尿病，非糖尿病，氟伐他汀氟伐他汀(n=715)(n=715)糖尿病，安慰剂糖尿病，安慰剂(n=82)(n=82)糖尿病，糖尿病，氟伐他汀氟伐他汀(n=120)(n=120)糖尿病病人服用糖尿病病人服用氟伐他汀氟伐他汀后其无事件发生率后其无事件发生率优于服用安慰剂的非糖尿病病人优于服用安慰剂的非糖尿病病人时间时间（年）（年）病人无事件发生率（病人无事件发生率（%）Serruys PW.第四届国际心血管研讨会.2003糖尿病血脂异常课件42来适可降低累积心源性死亡或确诊非来适可降低累积心源性死亡或确诊非致死性心肌梗死发生率致死性心肌梗死发生率(ITT)

26、ITT)MI,心肌梗死;ITT,意向性分析在基线水平按国家及冠心病分层分析。随机化后（年）1.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.0151050安慰剂氟伐他汀0.50.0P=0.00535%发生事件患者比例(%)Holdaas H,et al.Lancet.2003;361(9374):2024-31糖尿病血脂异常课件43 美国胆固醇教育计划美国胆固醇教育计划ATP-IIIATP-III 开始治疗与治疗目标开始治疗与治疗目标LDL-CLDL-C水平水平 190(160189:药物可药物可考虑考虑)16016001种危险因素种危险因素10年危险性年危险性 1020%:13

27、010年危险性年危险性20%糖尿病血脂异常课件44他汀类药物在糖尿病血脂异常治疗中的重要性糖尿病血脂异常课件45他汀类药物治疗益处的作用机制1、改善内皮功能他汀类药物通过降低胆固醇，增加NO显著改善内皮功能，此外还可通过一种直接的、非LDL介导的效应来改善内皮功能2、影响动脉粥样硬化斑块细胞成份3、影响血栓形成和炎症的发生David J,et al.Circulation.2000;101:207.糖尿病血脂异常课件46来适可治疗糖尿病血脂异常安全有效糖尿病血脂异常课件4788.7他汀类药物安全性比较 （FDA不良事件报告数据）（1997.102000.12）8.07.55.82.716.44

28、6.3肌痛肌痛0.61.31.00.23.911.5肌炎肌炎0.51.61.20.64.26.5肌病肌病1.23.61.40.61.2横纹肌溶解横纹肌溶解阿托伐阿托伐他汀他汀辛伐辛伐他汀他汀普伐普伐他汀他汀氟伐氟伐他汀他汀洛伐洛伐他汀他汀西立伐西立伐他汀他汀他汀类他汀类 Aderse events reported per 1 million US prescriptions for each statin(FDA AERs database;Public Citizen).糖尿病血脂异常课件48地高辛+烟酸红霉素+环孢素+贝特类+他汀类药物相互作用谱的对比+,文献中报道的相互作用：,文献中没

29、有报道相互作用。氟伐他汀氟伐他汀普伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀Corsini A et al.Pharmacol Ther.1999;84:413-428.糖尿病血脂异常课件49CYP1A2 CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4对乙酰氨基酚 氟伐他汀氟伐他汀 安定 阿米替林 氯胺 阿托伐他汀咖啡因 二氯芬酸 布洛芬 可待因 乙醇 西立伐他汀氯氮平 N-去甲安定 苯巴比妥 丙咪嗪 氟烷 红霉素非那西丁 华法令 奥美拉唑 美托洛尔 非洛地平 苯妥英 去甲替林 利多卡因 奋乃静 洛伐他汀 鹰爪豆碱 辛伐他汀 普奈洛尔 奎尼丁 硫利达嗪 维拉帕米 华法令 环孢素 硝苯吡啶

30、 Emst,M.E&Kelly,M.W(1998).Pharmacotherapy 18,463-48 Hoffman,H.S.(1992).Conn.Med 56,107;Modified from Brouwer et al.(1994)来适可由于独特的代谢途径，药物相互作用是所有他汀类药物中最少的糖尿病血脂异常课件50 来适可改善糖尿病患者所有脂蛋白比例来适可20mg来适可40mg-19.9-24.3Knopp RH,et al.Am J Med,1994;96(Suppl 6A):69S-14.2-16.8+3.5-8.4+4.5-15.3血脂变化百分率%总胆固醇 LDL-C HDL-

31、C 甘油三酯糖尿病血脂异常课件51内 容 流行病学资料 糖尿病与动脉粥样硬化性疾病 糖尿病血脂代谢异常 糖尿病人血脂代谢异常的处理 糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年)糖尿病血脂异常课件52 糖尿病血脂异常的处理糖尿病血脂异常的处理(Dyslipdemia Management in Adults with Diabetes)-ADA指南要点(2004年)Diabetes Care,2004,27(Suppl 1):S68糖尿病血脂异常课件531.T2DM患者患者CVD的发生率增加的发生率增加2-4倍倍2.T2DM血脂异常的患病率血脂异常的患病率 最常见的是最常见的是TG升高和升高和HD

32、L-ch降低降低 平均平均LDL-ch水平与非水平与非DM者无明显差者无明显差别别糖尿病血脂异常课件54DM病人病人LDL-ch的组成异常的组成异常:小的和致密的小的和致密的LDL-ch颗粒增高颗粒增高这些脂类易起氧化作用这些脂类易起氧化作用,增加心血管事件增加心血管事件而在临床上尚无足够的资料推荐测定这些而在临床上尚无足够的资料推荐测定这些LDL-ch颗粒颗粒 除血糖外除血糖外,其他因素也引起血脂异常如其他因素也引起血脂异常如:家族性血脂异常、肾病、甲减、酗酒、雌激素家族性血脂异常、肾病、甲减、酗酒、雌激素糖尿病血脂异常课件553.脂蛋白与脂蛋白与CVD的危险因素的危险因素 队列前瞻性研究显

33、示血脂异常者伴有队列前瞻性研究显示血脂异常者伴有CVD事件增加事件增加 许多研究证明许多研究证明LDL、HDL和和TG是是CVD的独立预测的独立预测因子（因子（independent predictors）糖尿病血脂异常课件564.降低血脂的临床试验降低血脂的临床试验 HPS是迄今为止最大的临床试验是迄今为止最大的临床试验DM:5963,年龄年龄40岁岁,TC135mg/dL 结果结果:主要主要CVD事件发生率降低事件发生率降低22%降低降低LDL的效果相类似的效果相类似 其它他汀类试验的结果在降低其它他汀类试验的结果在降低CVD事件方面类似事件方面类似糖尿病血脂异常课件57有二项贝特类药物的

34、临床试验有二项贝特类药物的临床试验 VA-HIT(Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesteral Intervention Trial)（吉非罗齐）（吉非罗齐）:既往有既往有CVD、HDL降低（降低（40mg/dL)和中度和中度TG升高者升高者 心血管事件降低心血管事件降低24%糖尿病血脂异常课件585.饮食与体力活动饮食与体力活动(1)缺乏不同饮食干预试验对缺乏不同饮食干预试验对CVD事件发生的影响事件发生的影响 观察性研究观察性研究(Observationalstudy)提示提示:健康饮食和增加体力活动使健康饮食和增加体力活动使C

35、VD事件减少事件减少 ADA建议建议:饮食治疗和体力活动饮食治疗和体力活动 降体重和增加体力活动：降体重和增加体力活动：TG降低降低HDL升高升高中度降低中度降低LDL糖尿病血脂异常课件595.饮食与体力活动饮食与体力活动(2)ADA建议建议:增加碳水化合物或单不饱和脂肪酸增加碳水化合物或单不饱和脂肪酸,降低饱和脂肪酸降低饱和脂肪酸有些研究认为高单不饱和脂肪酸对改善代谢的效果优于高碳水化有些研究认为高单不饱和脂肪酸对改善代谢的效果优于高碳水化合物饮食合物饮食AHA建议有建议有CVD者作饮食治疗者作饮食治疗:最多能降低最多能降低 LDL 15-25mg/dL 如无效如无效3-6个月后加药物治疗个

36、月后加药物治疗糖尿病血脂异常课件606.降血糖对血脂的影响降血糖对血脂的影响 降低血糖通常能中度降低降低血糖通常能中度降低TG,但对但对HDL的作用有限的作用有限 胰岛素增敏剂可增加胰岛素增敏剂可增加HDL和和LDL,其长期效应尚不清楚其长期效应尚不清楚糖尿病血脂异常课件617.降血脂治疗的目标降血脂治疗的目标 尚无临床试验确定血脂的治疗目标尚无临床试验确定血脂的治疗目标,包括包括LDL 对复合性血脂异常多药治疗比单药治疗是否更有效对复合性血脂异常多药治疗比单药治疗是否更有效未定论未定论 由于由于DM患者的血糖常有变化患者的血糖常有变化,且会影响血脂且会影响血脂,因此因此建议建议:低危血脂水平

37、者低危血脂水平者(LDL100mg/dL,TG50mg/dL者者),每每2年复查一次年复查一次糖尿病血脂异常课件62防止防止CVD事件的血脂目标事件的血脂目标 LDL:100mg/dL(2.6mmol/L)40mg/dL (1.02mmol/L)1.1（女性 50mg/dL）TG:150mg/dL(1.7mmol/L)100mg/dL者同时启者同时启动药物治疗动药物治疗 如无如无CVD,但有下述情况加药物但有下述情况加药物 LDL130mg/dL(3.35mmoI/L)目标定在目标定在LDL1000mg/dL,11.3mmol/L)要严格控制脂肪摄入要严格控制脂肪摄入(400mg/dL,尽快加

38、药尽快加药(防胰腺炎防胰腺炎)糖尿病血脂异常课件66HDL：是：是CVD预测因子预测因子 大多要用药来升高大多要用药来升高HDL 药物：药物：1.小剂量烟酸类（小剂量烟酸类（2.0g/日日)，一般不引起糖代谢恶化。，一般不引起糖代谢恶化。如血糖升高，加降糖药物即可如血糖升高，加降糖药物即可2.贝特类贝特类糖尿病血脂异常课件67他汀类，主要降他汀类，主要降LDL 大剂量他汀类也能降大剂量他汀类也能降TG，并可避免联合用药，并可避免联合用药 注意点：他汀类可使注意点：他汀类可使LDL降到降到50mg/dL50mg/dL，是不安，是不安全的数值全的数值,大剂量他汀类限用于大剂量他汀类限用于LDLLD

39、L和和TGTG均升高者均升高者糖尿病血脂异常课件689.T1DM与血脂与血脂 如血糖控制良好，血脂一般正常如血糖控制良好，血脂一般正常 肥胖者，血脂异常同肥胖者，血脂异常同T2DM 与与CVD关系不清楚，目前无临床试验资料关系不清楚，目前无临床试验资料 LDL应控制在应控制在100mg/dL 降血糖对减少降血糖对减少CVD是更重要的因素是更重要的因素糖尿病血脂异常课件69ADA在糖尿病医疗指南中所采用的证据分级系统(2002开始)A 级证据级证据 依据妥善实施，可普遍推广的强有力的随机化对照试验依据妥善实施，可普遍推广的强有力的随机化对照试验(RCT)妥善施行的多中心妥善施行的多中心RCT 证

40、据源于荟萃分析，证据源于荟萃分析，(meta-analysis)依据经质量评估优良依据经质量评估优良的文献的文献 无可置疑的非试验性证据，符合牛津大学询证医学中心确无可置疑的非试验性证据，符合牛津大学询证医学中心确定的定的“全或无全或无”规律规律以往全部死亡，治疗后，至少一部分可存活，或是以往一以往全部死亡，治疗后，至少一部分可存活，或是以往一部分死亡，治疗后无死亡部分死亡，治疗后无死亡举例：胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒举例：胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒糖尿病血脂异常课件70 B级证据级证据 实施良好的前瞻性队列实施良好的前瞻性队列(定群定群)研究研究(Cohort Study)实施良好的前瞻性队

41、列研究实施良好的前瞻性队列研究 登记档案登记档案(资料资料)(registry)的研究队列的研究队列 实施良好的病例实施良好的病例-对照研究对照研究糖尿病血脂异常课件71 C级证据级证据 对照性差或无对照的研究对照性差或无对照的研究 RCT，但有，但有1、2个较重要的或个较重要的或3个或更多次要的缺陷，个或更多次要的缺陷，可能影响结果的有效性可能影响结果的有效性 观察性研究，可能有高度偏倚性，例如一病例系列与观察性研究，可能有高度偏倚性，例如一病例系列与以往的对照系列作比较以往的对照系列作比较 病例系列或病例报告病例系列或病例报告 有争议的证据，其影响具支持作用有争议的证据，其影响具支持作用

42、E级证据级证据：专家共识或临床经验：专家共识或临床经验糖尿病血脂异常课件72Recommendations(1)成年成年DM人人,每年查血脂至少一次每年查血脂至少一次,如需要达标如需要达标,增加检测频率增加检测频率 低风险患者低风险患者 (LDL50mg/dL,TG150mg/dL 1次次/2年年 (E)筛查筛查:糖尿病血脂异常课件73Recommendations(2)生活方式干预生活方式干预:减少饱和脂肪酸、减少饱和脂肪酸、TC的摄入的摄入,降低体重降低体重,增加体力活动增加体力活动,戒烟戒烟.是有效是有效(A)上述方法不能达标者上述方法不能达标者:药物治疗药物治疗(A)成人主要治疗目标成

43、人主要治疗目标:降低降低LDL,40岁岁,TC135mg/dL,他汀治疗使他汀治疗使LDL降低降低30%(不管不管其基线其基线LDL量多少量多少)是适当的是适当的 (A)儿童和青少年儿童和青少年DM,LDL应降到应降到100gm/dL (E)TG40mg/dL(女性女性50mg)是合适的是合适的 (C)贝特类降低贝特类降低TG,增加增加HDL,对那对那些伴些伴有临床有临床CVD、低、低HDL、接近正常的接近正常的LDL病人能降低病人能降低CVD事件事件 （A）为了血脂达标，为了血脂达标，联合联合他汀类、贝特类或烟酸类是必要的，他汀类、贝特类或烟酸类是必要的，但对其事件减少和安全性方面尚无评估但

44、对其事件减少和安全性方面尚无评估 （E）糖尿病血脂异常课件75成年成年DM血脂异常治疗的优先选择顺序血脂异常治疗的优先选择顺序(1)1.降低降低LDL 生活方式干预生活方式干预 首选：他汀类首选：他汀类 次选：胆酸螯合剂（树脂）次选：胆酸螯合剂（树脂）TC吸收抑制剂吸收抑制剂 非诺贝特非诺贝特 烟酸烟酸2.升高升高HDL生活方式干预生活方式干预烟酸或贝特类烟酸或贝特类糖尿病血脂异常课件76成年成年DM血脂异常治疗的优先选择顺序血脂异常治疗的优先选择顺序(2)生活方式干预生活方式干预 血糖控制血糖控制 贝特类贝特类(吉非罗齐剂、非诺贝特）吉非罗齐剂、非诺贝特）烟酸烟酸 大剂量他汀类（同时伴有大剂

45、量他汀类（同时伴有LDL升高者）升高者）4.复合高脂血症复合高脂血症 首选：首选：血糖控制血糖控制 +大剂量他汀类大剂量他汀类 次选：次选：血糖控制血糖控制 +他汀类他汀类+贝特类贝特类 再次选：血糖控制再次选：血糖控制 +他汀类他汀类+烟酸烟酸3.降低降低TG糖尿病血脂异常课件77成年成年DM血脂异常治疗的优先选择顺序血脂异常治疗的优先选择顺序(3)说明：说明：在治疗在治疗TG升高前，升高前，首先治疗高首先治疗高LDL-ch的决策的决策是根据临床试验的证据，表明这些治疗药物是是根据临床试验的证据，表明这些治疗药物是有效和安全的。有效和安全的。他汀类联用烟酸、非诺贝特，特别是吉非罗齐他汀类联用烟酸、非诺贝特，特别是吉非罗齐有可能增加肌炎的危险性。有可能增加肌炎的危险性。糖尿病血脂异常课件78 Thank you!糖尿病血脂异常课件79