糖尿病诊疗和围手术期处置培训课件.ppt

1、糖尿病诊疗和围手术糖尿病诊疗和围手术期处置期处置参考资料1.BYRON J.HOOGWERF.Perioperative management of diabetes mellitus:How should we act on the limited evidence?Cleveland Clinic Journal of Mrdicine 73:S95-S99,2006.2.Mira Loh-Trivedi,David M Rothenberg.Perioperative Management of the Diabetic P,Jul 15,2009.3.Nozari N,Nozari N

2、.Clinical Guidelines for Perioperative Management of Diabetic Patients.Shiraz E-Medical Journal,Vol.12,No.1,January 2011.4.1999年WHO标准5.2010.11.20中国2型糖尿病防治指南6.2011.1.1美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准2022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置2 一、糖尿病诊断分型一、糖尿病诊断分型 二、糖尿病人围手术期处理二、糖尿病人围手术期处理2022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置3一、糖尿病诊断与分型一、糖尿病诊断与分型1.世界卫

3、生组织（WHO)1999年标准2.中国2型糖尿病防治指南（2010.11.20 苏州）3、美国糖尿病学会（ADA）2011年标准2022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置4什么人容易得糖尿病高危人群高危人群 糖尿病家族史 年龄40岁以上 肥胖，特别是腰围或WHR增加者 缺少运动 多次妊娠及分娩，曾生产巨大胎儿 有妊娠糖尿病史 IGT及IFG者 有高血压、脂代谢紊乱或冠心病及其家族史2022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置5一、糖尿病症状（典型：多饮、多尿和不明原因的体重下降）+三者之一1.任意时间 静脉BG11.1mmol/l2.空腹（至少8小时未进食热量）BG7.0mmol/l3.口服

4、葡萄糖耐量试验（OGTT），2hPG水平 11.1mmol/l二、无糖尿病症状 另日重测BG 11.1mmol/l2022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置诊诊 断断62022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置7分型分型一、临床阶段一、临床阶段2022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置（mmol/L）空腹OGTT 2小时正常血糖正常血糖6.16.17.87.8空腹血糖受损空腹血糖受损6.16.1 7.0 7.07.87.8糖耐量减退糖耐量减退7.07.07.87.8 11.1 11.1糖尿病糖尿病7.07.011.111.1二、病因分型二、病因分型 1 1型糖尿病：型糖尿病：免疫介导、特

5、发性 2 2型糖尿病型糖尿病 其他特殊类型其他特殊类型(8(8种种)：B细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷.妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病8二、糖尿病人围手术期处理1、流行病学、流行病学2、糖尿病与外科、糖尿病与外科2、围手术期处理、围手术期处理2022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置9流行病学流行病学（1）美国：8%为DM，其中25%(2%)直到出现并发症才去就诊；住院患者12-25%为DM。（2）中国 20岁以上DM为9.7%，糖尿病前期为15.5%，60.7%DM未被诊断；DM90%为2型，5%为1型，其他5%。2022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置10糖尿病与外科糖尿病与外科

6、一、相关率：15-20%外科病人为DM.糖尿病的一些并发症需要外科某些疾病或手术可能诱发糖尿病：急性心肌梗死、脑血管意外、严重外伤、大手术2022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置112、麻醉和手术对糖尿病的影响、麻醉和手术对糖尿病的影响 大手术可使非糖尿病病人血糖增高 麻醉和手术可使原有代谢紊乱恶化 麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重 手术复杂性增加 住院期延长、死亡率高2022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置123、糖尿病对手术的影响、糖尿病对手术的影响(1)糖尿病增加误诊 糖尿病酮症酸中毒-腹痛、血WBC、N升高，易与急腹症混淆 老年糖尿病者患急腹症时腹

7、部体征可不明显，因而延误治疗(2)糖尿病增加手术死亡率 手术死亡率是非糖尿病的1.5倍,尤其在老年、病程长、血糖控制不佳者 麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部）白细胞吞噬功能降低2022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置13（3）微血管病变 肾脏病变肾功能不全 神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等（4）大血管病变 心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等 脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等（5）营养代谢失衡 应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015，有感染者可增加2045

8、，能量消耗过多 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足2022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置14围手术期处理一、术前二、术中三、术后2022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置15一、术前1、风险评估（1）心血管）心血管 糖尿病性心脏病的临床表现不典型，约1/3以上的以上的病人发生无痛性心梗病人发生无痛性心梗沉默的冠心病沉默的冠心病 风险因素：脂质代谢异常、高血压 沉默的心肌病在无明显冠状血管病时发生充血性心力衰竭 可疑症状：自主神经病变（神经病变、低血压、胃瘫）2022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置16（2）

9、高血压 糖尿病患者高血压患病率为2040%伴高血压增加麻醉风险 增加发生术中和术后并发症风险 增加处理难度（3）肾病 糖尿病肾病发生率高：型约为35%50%，型约20%左右 增加麻醉风险 增加术中和术后并发症风险 增加处理难度 检查尿蛋白,肾功能肾功能2022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置17（4）自主神经病变 自主病变涉及各系统 容易漏诊和误诊 可致猝死 增加麻醉风险 增加发生术中和术后并发症风险（5）感染 潜在严重感染 术后容易发生感染 术前积极处理已知的感染（6）创伤不愈血糖控制制,营养不良者营养不良者,肥胖者肥胖者2022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置182 2、饮食、饮食

10、（1 1）总能量：）总能量：消瘦(BMI 晚餐前晚餐前 午餐前午餐前 每次调整每次调整1-4U1-4U26二、术中二、术中（一）原口服降糖药不需变更者 不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖（二）需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素1/32/3剂量(皮下注射)中、大型手术：a.根据血糖情况：葡萄糖ivgtt，并静脉给短效胰岛素 b.血糖宜控制在711mmol/L，不宜14.0 mmol/L c.胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加 d.术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每小时一次2022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置27三、术后处理

11、三、术后处理（一）小型手术（一）小型手术1.监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质2.控制血糖，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后2小时血糖811 mmol/L3.调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素4.注意病情变化和伤口情况5.有感染倾向者加用抗生素2022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置28（二）中、大型手术（二）中、大型手术1监测指标监测指标 血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护 血糖控制（后述）2糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（

12、LA）2022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置29全肠外营养（全肠外营养（TPNTPN）血糖控制在7-11mmol/L，按照4 g 糖1 U 胰岛素 每34 小时监测血糖1 次，根据结果调整 葡萄糖输注速率为3.54.5g(kgd)，蛋白质0.8-1.2g/(kgd)，脂肪0.6-1.08/(kgd)，相当于70 kg病人每天摄人葡萄糖250-300g,蛋白质56-84g及脂肪42-76g。进食后：进食后：改为皮下注射胰岛素方法 初始用量为术前的一半，根据BG调整剂量(空腹空腹4 48mmol/L8mmol/L，空腹，空腹8 811mmol/L11mmol/L)出院前：出院前：请内分泌科会

13、诊出院后：出院后：自测血糖（四点/七点），定期内分泌科门诊2022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置30附：低血糖附：低血糖一、定义：一、定义：非糖尿病者2.8mmol/L，糖尿病者3.9mmol/L；二、诱因及措施二、诱因及措施胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量。未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备。运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入。酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。低血糖反复发生者，应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标。低血糖反复发生

14、者，应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标。三、诊治流程三、诊治流程2022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置312022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置32 肠内营养乳剂（TPF-D）【商品名商品名】瑞代【包装包装】500ml/袋 (500ml/瓶 1000ml/袋）【成分成分】蛋白质蛋白质 17g 脂肪脂肪 16g 饱和脂肪酸饱和脂肪酸 2.5g 必需脂肪酸必需脂肪酸 9.5g 碳水化合物碳水化合物 60g 糖糖 17.5g 膳食纤维 7.5g 钠 315mg 钾 535mg 氯化物 320mg 钙 300mg 镁 100mg 磷 235mg 铁 5mg 锌 3.75mg 铜

15、0.5mg 锰 1mg 碘化物 50g 铬 25g 钼 50g 氟化物 0.5mg 硒 18.75g 37.5g维生素A 0.3mg 维生素D3 1.75g 维生素E 3.75mg 维生素K1 25g 维生素B1 0.5mg 维生素B2 0.65mg 烟酰胺 4.5mg 维生素B6 0.6mg 维生素B12 1g 泛酸 1.75mg 生物素 50g 叶酸 50g 维生素C 22.5mg 胆碱 100mg渗透压 320mosm/L 能量 1890KJ（450kcal）能量来源:53%-碳水化合物 32%-脂肪 15%-蛋白质【适应症适应症】适用于糖尿病患者，可为有以下症状的糖尿病患者提供全部肠内

16、营养：-咀嚼和吞咽障碍 -食道梗阻 -中风后意识丧失 -恶病质，厌食或疾病康复期-糖尿病合并营养不良也可用于其他糖尿病患者补充营养。【用法用量】通过管饲或口服使用1.以本品作为唯一营养来源的患者：推荐剂量为按体重一日30ml/kg，平均剂量为一日平均剂量为一日2000ml（1800kcal）。2.以本品补营养的患者：根据患者需要使用，推荐剂量为一日推荐剂量为一日500ml（450kcal）。3.管饲给药时，应逐渐增加剂量，第一天的速度约为一小时20ml，以后逐日增加一小时20ml，最大滴速一小时125ml，通过重力或泵调整输注速度2022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置33附：糖尿病急性并

17、发症附：糖尿病急性并发症一、糖尿病酮症酸中毒一、糖尿病酮症酸中毒1.定义定义:于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征2.诱因诱因:急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。3.表现表现:高血糖、高血酮和代谢性酸中毒;多尿、烦渴多饮和乏力症状加重;呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；4.诊断诊断:对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，要想到DKA 的可能性。如尿糖和酮体阳性伴血糖增高(16.733.3mmol/L)，血pH 和/或二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。5.治疗：治疗

18、：内分泌科会诊、胰岛素、补液、纠正电解质紊乱和酸中毒、去除诱因2022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置34二、高渗性高血糖状态二、高渗性高血糖状态1.特征：特征：严重高血糖而无明显酮症酸中毒，血浆渗透压显著升高、失水和意识障碍。2.诊断诊断 ：血糖33.3mmol/L；有效血浆渗透压320mOsm/L；血清碳酸氢根15mmol/L，或动脉血pH7.30；尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性。3.治疗治疗:同前2022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置35三、乳酸性酸中毒三、乳酸性酸中毒 体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸高乳酸血症血症，进一步出现血血pH降低降低。发生率较低，但死亡率很高。发生率较低，但死亡率很高。伴有肝、肾功能不全，慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍。苯乙双胍。临床表现临床表现：疲乏无力、恶心、厌食或呕吐，呼吸深大，嗜睡等。大多数有服用双胍类药物史。实验室检查实验室检查：明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高。治疗同前，必要时透析治疗透析治疗。2022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置362022-10-11糖尿病诊疗和围手术期处置37