老年高血压患者管理课件.pptx

1、由2016CHEP指南看老年高血压患者的管理心病科于涛CHEP概述2016 vs 2015 CHEP：更新要点2016CHEP：老年高血压管理策略Contents目录CHEP:Canadian Hypertensive Education Program，加拿大高血压教育计划 该项目开始于1999年 专家委员会是完全非盈利、专家志愿加入的组织 目标：进一步预防、控制高血压以及其所引起的一系列并发症McAlister F A,Feldman R D,Wyard K,et al.European heart journal,2009,30(12):1434-1439.CHEP指南u每年都要基于最新

2、的高血压文献，根据14个高血压临床中常见问题，制订新的建议以指导血压管理。u 每个问题的包含内容制订及修订都经过3-6位专家指南特点：更新快，将最新循证证据迅速转化指导临床实践 更新内容显示清晰，方便阅读，易于掌握1.诊室血压的测量2.家庭血压的测量3.24小时动态血压的测量4.高血压患者的随访5.常规实验室检查6.超声心动图7.高血压患者生活习惯的指导8.提高高血压患者依从性的策略9.对患者整体心血管风险的评估10.对伴有心脏疾病的高血压患者的药物治疗（包括三部分：冠心病，心力衰竭和卒中）11.合并有其他疾病的高血压患者的药物治疗12.内分泌性高血压13.肾及肾血管性高血压14.高血压和糖尿

3、病McAlister F A,Feldman R D,Wyard K,et al.European heart journal,2009,30(12):1434-1439.2016年2月23日，CHEP指南再次更新u2016年2月23日，加拿大高血压教育计划（CHEP）专家委员会颁布了2016 加拿大高血压诊断与治疗指南，该指南在线发布于Canadian Journal of Cardiology杂志。u与2015年的指南相比，2016年的指南有5点值得注意的更新要点。Leung A A,Nerenberg K,Daskalopoulou S S,et al.Canadian Journal

4、of Cardiology,2016,32(5):569-588.2016 vs 2015 CHEP更新要点有五处血压测量工具首选全自动血压计检测血脂参数不再强调空腹采血对于不具有高血钾危险因素的患者，增加饮食中钾摄入有助于降低血压伴稳定性心绞痛的高血压患者（无心衰、心梗或冠脉旁路手术病史者），受体阻滞剂或钙通道阻滞剂均可作为初始治疗选择；推荐将120 mmHg 作为部分高危患者（如年龄75 岁者）的降压目标值。将SPRINT研究结果纳入指南Leung A A,Nerenberg K,Daskalopoulou S S,et al.Canadian Journal of Cardiology,

5、2016,32(5):569-588.血压测量工具首选全自动血压计新推荐：诊室血压测量首选全自动诊室血压计（AOBP），血压135/85 mmHg则视为增高。（Grade D）Non-AOBP诊室血压140/90mmHg作为高血压的诊断界值，130139/8589 mmHg 为正常高值。（Grade C）应用24h动态血压监测时，若清醒时段血压135/85mmHg、或24小时平均血压130/80 mmHg，可诊断为高血压。（Grade C）更新点一Leung A A,Nerenberg K,Daskalopoulou S S,et al.Canadian Journal of Cardiolo

6、gy,2016,32(5):569-588.AOBP可作为患者心血管事件的相关预测因子FATE研究是一项大样本，目标人群为加拿大消防员，关于心血管危险因素的临床研究，纳入人群共1578例，其中10%患者有高血压患者。该研究为FATE研究的一个延伸研究，此研究中纳入了176例FATE研究中仍然在随访的高血压患者，平均年龄为54岁，通过使用两种血压测量方式（手动测量&全自动血压计测量）以及测量患者的IMT（颈动脉内膜中层厚度），观察两种血压测量方式与患者IMT之间的关联指数。结果：AOBP测量收缩压与IMT厚度的关联=0.407，p=0.023；AOBP测量舒张压与IMT厚度的关联=-0.372，

7、p=0.007。结论：AOBP测量值与患者IMT值相关。AOBP：全自动血压计1.Filipovsk J,Seidlerov J,Kratochvl Z,et al.Blood pressure,2016:1-7.2.Yan RT.et al.J Am Coll Cardiol.2005 Jun 21;45(12):1980-6.初诊高血压患者检测血脂参数不再强调空腹采血初诊高血压患者的常规实验室检查应包括以下项目：尿常规；（Grade D）血生化；（Grade D）空腹血糖和/或糖化血红蛋白；（Grade D）血脂检测：包括总胆固醇、LDL-C、HDL-C、非 HDL-C（Grade D），

8、推荐修订：不再要求空腹血样检测（Grade C）标准 12 导联心电图；（Grade C）伴有糖尿病的患者，尿白蛋白排泄量也应作为检查项目；（Grade D）更新点二Leung A A,Nerenberg K,Daskalopoulou S S,et al.Canadian Journal of Cardiology,2016,32(5):569-588.空腹检查对患者血脂水平并无显著影响2012年，加拿大一项基于社区人群的大型研究，共纳入了209180例患者，观察患者在进餐后1-16小时内（正常进餐情况下）血脂水平的变化（包括总胆固醇、高密度胆固醇、低密度胆固醇）。结果：患者空腹与随机检查时

9、的血脂水平并无明显差异。Sidhu D,Naugler C.Archives of internal medicine,2012,172(22):1707-1710.增加饮食中钾摄入有助于降低血压新推荐：则饮食中增加钾摄入能有助于降低血压。（Grade A）更新点三Leung A A,Nerenberg K,Daskalopoulou S S,et al.Canadian Journal of Cardiology,2016,32(5):569-588.在最新的一项Meta分析中，共纳入22个研究，关于补充钾对高血压患者血压以及心血管事件的影响，和其所可能带来的不良反应。经分析后，结果：加入钾

10、的摄入可以使高血压患者的收缩压平均下降3.49mmHg（95%CI 1.82-5.15 mmHg），舒张压平均下降1.96mmHg（95%CI 0.86-3.06mmHg）。结论：适当在饮食中摄入钾有助于降低高血压患者的血压。Aburto N J,Hanson S,Gutierrez H.BMJ.2013 Apr 3;34640mmol=3g kclNo countries report an average population consumption of 120 mmol/day as recommended by the United States,Canada,Republic of

11、 Korea,and Bulgaria1-3.However,if a person consumes 90 mmol/day or more potassium and the WHO recommended sodium intake of less than 2 g/day,his or her intake would have a molar ratio of sodium to potassium of approximately one to one,a ratio considered beneficial for health1.Ministry of Health and

12、Welfare,Korean Nutrition Society,Korean Food and Drug Administration.Dietary reference intakes for Koreans,1st revision.Korean Food and Drug Administration,2010.2.Ministry of Health.Ordinance No23 from 19 July 2005 for physiological normative requirement(DRI)for nutrition of the population.In:State

13、Gazzete 63.2005.3.Institute of Medicine.Dietary reference intakes for water,potassium,sodium,chloride,and sulfate.National Academies Press,2005.指南推荐：钠盐的摄入量减少至2000 mg/d（5 g 盐或87 mmol 钠）（A级）钠/钾比要达到1：1左右不推荐补充钙、镁用于预防或治疗高血压（B 级）Leung A A,Nerenberg K,Daskalopoulou S S,et al.Canadian Journal of Cardiology,

14、2016,32(5):569-588.DASH(Dietary Approaches to Stop Hypertension)限盐补钾更新点三Leung A A,Nerenberg K,Daskalopoulou S S,et al.Canadian Journal of Cardiology,2016,32(5):569-588.ISH盐敏性高血压利尿剂对于饮食中摄入钾的推荐，对于以下有高血钾风险的患者而言，必须事先仔细评估此推荐对患者的适用性。l正在使用肾素-血管紧张素-醛固酮拮抗剂治疗的患者l正在使用可能会导致高血钾的药物（如甲氧苄氨嘧啶、磺胺甲恶唑、阿米洛利、氨苯蝶啶）l慢性肾脏疾病

15、（GFR4.5mmol/L更新点三Leung A A,Nerenberg K,Daskalopoulou S S,et al.Canadian Journal of Cardiology,2016,32(5):569-588.伴稳定性心绞痛的高血压患者的药物治疗推荐修订：伴稳定性心绞痛的高血压患者（无心衰、心梗或冠脉旁路手术病史者），受体阻滞剂或钙通道阻滞剂均可作为初始治疗选择。（Grade B）更新点四Leung A A,Nerenberg K,Daskalopoulou S S,et al.Canadian Journal of Cardiology,2016,32(5):569-588.

16、For most hypertensive patients with CAD,an ACE inhibitor or ARB is recommended(Grade A)受体阻滞剂是冠心病治疗基石.TIBET APSIS/ASIST TIBBS IMAGECCB是替代治疗，TIBET证实CCB与B blocker改善症状一样有效引入SPRINT研究结果，推荐高危患者强化降压新推荐：对于高风险患者（见下表），年龄50岁，收缩压130mmHg的患者，可以考虑强化降压，将收缩压控制于120mmHg。强化降压管理应以AOBP结果为准。对于高风险患者群体而言，推荐并谨慎对于强化降压管理的应用。（Gr

17、ade B）临床中可以考虑启动强化降压管理的高风险人群临床（16.7%）或亚临床心血管疾病患者或肾脏疾病20%（非糖尿病肾病，蛋白尿*15%或年龄75岁（28%）有一条以上的均可考虑启动强化降压管理。*使用MDRD公式计算参考弗明汉十年心脏病危险评分更新点五Leung A A,Nerenberg K,Daskalopoulou S S,et al.Canadian Journal of Cardiology,2016,32(5):569-588.学术争鸣2/3患者轻度高血压不宜将不宜将SBP30%的很高危，无证据本研究中强化降压获益最明显人群总体心血管风险不属高危未能证明在CKD患者中强化降压

18、有益强化降压可能有益，需要设计更合理的临床试验年龄75岁老年患者强化降压应个体化基础血压水平轻度高血压130-159mmHg10年心血管风险20%降低心衰与心血管死亡，未降低卒中合并CKD患者未获益合并心肾疾病和经降压治疗血压仍较高的患者Framingham评分30%的很高危患者益处不明确不合用合并糖尿病、卒中患者AOBP规范测量血压，密切随访监测电解质、注意体位低血压、晕厥等不良事件总结时隔不到一年，加拿大高血压教育计划（CHEP）再次更新高血压防治与评估指南。这次更新后的指南有5点值得关注：1.血压测量工具首选全自动血压计；2.检测血脂参数不再强调空腹采血；3.对于不具有高血钾危险因素的患者，增加饮食中钾摄入有助于降低血压；4.伴稳定性心绞痛的高血压患者（无心衰、心梗或冠脉旁路手术病史者），b受体阻滞剂或钙通道阻滞剂均可作为初始治疗选择；5.新指南中最值得关注的是将不久前结束的SPRINT研究结论引入该指南，推荐将120 mmHg作为部分高危患者（如年龄75岁者）的降压目标值。新指南对老年患者血压管理具有重要指导意义，但需要临床个体化治疗