肝性脑病专业知识培训医学知识讲座培训课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肝性脑病肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)过去称肝性昏迷过去称肝性昏迷(hepatic coma)，是严重肝，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。识障碍、行为失常和昏迷。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。分类与命名分类与命名1、A型（肝性脑病伴急性肝衰）型（肝性脑病伴急性肝衰）2、B型（肝性脑病伴门体

2、旁路）型（肝性脑病伴门体旁路）3、C型（肝性脑病伴肝硬化和门脉高压和型（肝性脑病伴肝硬化和门脉高压和/或或门体分流）最常见类型门体分流）最常见类型文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。门体分流性脑病门体分流性脑病(PSE)强调门静脉高压，肝强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生的主要机制。生的主要机制。亚临床或隐性肝性脑病亚临床或隐性肝性脑病(SHE)指无明显临床指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试表现和生化

3、异常，仅能用精细的心理智能试验和验和(或或)电生理检测才可作出诊断的肝性脑电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。病。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病因病因 1、各型肝硬化、各型肝硬化(病毒性肝硬化最多见病毒性肝硬化最多见)，也可由改，也可由改 善门静脉高压的门体分流手术引起，如果连亚临善门静脉高压的门体分流手术引起，如果连亚临床肝性脑病也计算在内，则肝硬化发生肝性脑病床肝性脑病也计算在内，则肝硬化发生肝性脑病者可达者可达70。2、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。急性或暴发性

4、肝功能衰竭阶段。3、原发性肝癌、原发性肝癌 4、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。5、其他、其他 上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等症、外科手术、感染等 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。发病机制发病机制 肝性脑病的发病机制迄今未完全明了。一肝性脑病的发病机制迄今未完全明了。一般认为产生肝性脑病的病理生理基础是肝般认为产生肝性脑病的病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有

5、手术造成细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支分流。主要是来自肠的或自然形成的侧支分流。主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。至脑部，引起大脑功能紊乱。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、氨中毒学说一、氨中毒学说 氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。特别是门体分流性脑病的重要发病机制。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿

6、；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(一一)氨的形成和代谢氨的形成和代谢 血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，但胃血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，但胃肠道是氨进入身体的主要门户。正常人胃肠道每日肠道是氨进入身体的主要门户。正常人胃肠道每日可产氨可产氨4g，大部分是由尿素经肠菌的尿素酶分解，大部分是由尿素经肠菌的尿素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白质被肠菌的氨基酸氧产生，小部分是食物中的蛋白质被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生。化酶分解产生。氨在肠道的吸收主要是以非离子型氨氨在肠道的吸收主要是以非离子型氨(NH3)弥散进弥散进入肠粘膜，其吸收率比离子型氨入肠粘膜，其吸收率比离子型氨(NH4)

7、高得多，高得多，游游离的离的NH3有毒性，且能透过血脑屏障有毒性，且能透过血脑屏障；NH4呈盐类呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。NH3与与NH4的互相转化受的互相转化受pH梯度改变的影响。梯度改变的影响。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。机体清除血氨的主要途径为：机体清除血氨的主要途径为：尿素合成，绝大部分来自肠道的氨在肝中尿素合成，绝大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸代谢环转变为尿素；经鸟氨酸代谢环转变为尿素；脑、肝、肾等组织在三磷腺苷脑、肝、肾等组织在三磷腺苷(ATP)的供能的供能条件下，利用和消耗

8、氨以合成谷氨酸和谷条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺；氨酰胺；肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也以外，在排酸的同时，也以NH4的形式排除的形式排除大量的氨；大量的氨；血氨过高时可从肺部呼出少量。血氨过高时可从肺部呼出少量。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(二二)氨对中枢神经系统的毒性作用氨对中枢神经系统的毒性作用 脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，引起高能毒性作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。血氨过高

9、可能抑制磷酸化合物浓度降低。血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶A的的生成，干扰脑中三羧酸循环。生成，干扰脑中三羧酸循环。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。另一方面，氨在大脑的去毒过程中，氨与另一方面，氨在大脑的去毒过程中，氨与a-酮戊二酸酮戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸通过星形细胞中的谷氨酰胺结合成谷氨酸，谷氨酸通过星形细胞中的谷氨酰胺合成酶的作用与氨结合成谷氨酰胺，这些反应需消合成酶的作用与氨结合成谷氨酰胺，这些反应需消耗大量的辅酶、耗大量的辅酶、ATP、a-酮戊二酸和谷氨酸，并生酮戊二酸和谷氨酸，并生

10、成大量的谷胺酰胺。谷胺酰胺是一种有机渗透质，成大量的谷胺酰胺。谷胺酰胺是一种有机渗透质，合成过多可导致星形细胞肿胀，造成脑水肿。合成过多可导致星形细胞肿胀，造成脑水肿。a-酮酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物，缺少时则戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物，缺少时则使大脑细胞的能量供应不足，致不能维持正常功能。使大脑细胞的能量供应不足，致不能维持正常功能。谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，缺少谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，缺少 则大脑抑制增加。则大脑抑制增加。氨还可直接干扰神经传导而影响大脑的功能。氨还可直接干扰神经传导而影响大脑的功能。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处

11、，请联系网站或本人删除。二、假神经递质学说假神经递质学说 神经冲动的传导是通过递质来完成的。神神经冲动的传导是通过递质来完成的。神经递质分兴奋和经递质分兴奋和 抑制两类，正常时两者保抑制两类，正常时两者保持生理平衡。持生理平衡。兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺和兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺和去甲去甲 肾上腺素，乙酰胆碱，谷氨酸和门冬肾上腺素，乙酰胆碱，谷氨酸和门冬氨酸等，食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、氨酸等，食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠菌脱羟酶的作用分别转变苯丙氨酸等，经肠菌脱羟酶的作用分别转变为为 酪胺和苯乙胺。酪胺和苯乙胺。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿

12、模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。正常时这两种胺在肝内被单胺氧化酶分解清除，肝功能衰竭时，清除发 生障碍，此二种胺可进入脑组织，在脑内经羟化酶的作用分别形成羟酪胺和苯乙醇胺。后二者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱，因此称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、三、-氨基丁酸与内源性氨基丁酸与内源性BZ GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生，在门体分流和肝递质，由肠道细菌产生

13、，在门体分流和肝功能衰竭时，可绕过肝进入体循环。功能衰竭时，可绕过肝进入体循环。HE时内源性时内源性BZ含量增多含量增多,各种各种BZ都是脂溶都是脂溶性性文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、氨基酸代谢不平衡学说四、氨基酸代谢不平衡学说 肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸(如苯如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸丙氨酸、酪氨酸、色氨酸)增多而支链氨基酸增多而支链氨基酸(如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸)减少。减少。肝硬化患者由于肝代谢障碍和血浆白蛋白含肝硬化患者由于肝代谢障碍和血浆白蛋白含量减低，致血清游离色氨

14、酸增多，脑中增多量减低，致血清游离色氨酸增多，脑中增多的色氨酸可衍生为的色氨酸可衍生为5-羟色胺，后者是中枢神羟色胺，后者是中枢神经某些神经元的抑制性递质，有拮抗去甲肾经某些神经元的抑制性递质，有拮抗去甲肾上腺素的作用，也可能与昏迷有关。上腺素的作用，也可能与昏迷有关。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五、锰离子五、锰离子六、其他六、其他文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。毒素对中枢神经系统的影响毒素对中枢神经系统的影响1、神经递质作用异常、神经递质作用异常2、脑能量障碍、脑能量障碍3、星形细胞与脑水肿、星形

15、细胞与脑水肿文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。增强循环毒素作用的因素增强循环毒素作用的因素 一、诱发因素一、诱发因素1摄入过多摄入过多的含氮食物的含氮食物(高蛋白饮食高蛋白饮食)或药物，或药物，或上消化道出血或上消化道出血(每每100ml血液约含血液约含20g蛋白质蛋白质)时肠内产氨增多。时肠内产氨增多。2低钾性碱中毒低钾性碱中毒 进食少、呕吐、腹泻、利尿进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等 均可导致低钾血症。低钾血症时，尿排钾量均可导致低钾血症。低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致

16、代谢性碱中减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使毒，因而促使NH3透过血脑屏障，进入细胞透过血脑屏障，进入细胞产生毒害产生毒害 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3低血容量与缺氧低血容量与缺氧 见于上消化道出血、大见于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情况。休克与缺氧可导量放腹水、利尿等情况。休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。4便秘便秘 使含氨、胺类和其他有毒衍生物与使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物吸结

17、肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。收。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5感染感染 增加组织分解代谢从而增加产氨，增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。此外，肝病患者肠道细菌增加氨的毒性。此外，肝病患者肠道细菌生长活跃，使肠道产氨增多。生长活跃，使肠道产氨增多。6低血糖低血糖 葡萄糖是大脑产生能量的重要燃葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量减少，脑内去氨活动停料，低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。滞，氨的毒性增加。7其他其他 镇静、催眠药可直接抑

18、制大脑和呼镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担。脑、肾的功能负担。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二、门体侧支分流二、门体侧支分流 门体分流存在时，肠道的毒素未经肝解毒门体分流存在时，肠道的毒素未经肝解毒而直接进入体循环。而直接进入体循环。三、脑易感性增加三、脑易感性增加 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病病 理理 急性肝功能衰竭所致的肝性脑病患者多有急性肝功能衰竭所致的肝性脑病患者多有脑水肿脑水肿,慢性肝性脑病患者可能出

19、现大脑和慢性肝性脑病患者可能出现大脑和小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞肥大和增多，病程较长者则大脑皮质变胞肥大和增多，病程较长者则大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部有薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至小脑和基底部也可累及。片状坏死，甚至小脑和基底部也可累及。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现临床表现 肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的性肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而很不一致。同而很不一致。急性肝

20、脑病常见于暴发性肝炎所致的急性急性肝脑病常见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰竭，诱因不明显，患者在起病数肝功能衰竭，诱因不明显，患者在起病数周内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前周内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。驱症状。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，由于慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，由于大量门体侧支循环和慢性肝功能衰竭所致，大量门体侧支循环和慢性肝功能衰竭所致，多见于肝硬化患者和多见于肝硬化患者和(或或)门腔分流手术后，门腔分流手术后，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表

21、现，常有摄入大量蛋白食物、上消化道出血、常有摄入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。深昏迷分为四期。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一期一期(前驱期前驱期)轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺

22、。应答尚淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼(击击)样震颤。脑电图多数正常样震颤。脑电图多数正常。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二期二期(昏迷前期昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。此期患者有明显神经体一期的症状加重。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及及Babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不

23、在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。随意运动及运动失调。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三期三期(昏睡期昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。锥体束征常呈阳性，脑电图有

24、异常波形。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四期四期(昏迷期昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。常。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如

25、有不当之处，请联系网站或本人删除。肝功能损害严重的肝性脑病有明显黄疸、肝功能损害严重的肝性脑病有明显黄疸、出血倾向和肝臭，易并发各种感染、肝肾出血倾向和肝臭，易并发各种感染、肝肾 综合征和脑水肿等情况，使临床表现更为综合征和脑水肿等情况，使临床表现更为复杂。复杂。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。实验室和其他检查实验室和其他检查 一、血氨一、血氨 正常人空腹静脉血氨为正常人空腹静脉血氨为40-70gdl 二、脑电图检查二、脑电图检查 三、诱发电位三、诱发电位 四、心理智能测验四、心理智能测验 五、神经影像学检查五、神经影像学检查文档仅供参考，不能作为

26、科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 肝性脑病的主要诊断依据肝性脑病的主要诊断依据严重肝病严重肝病(或或)广泛门体侧支循环；广泛门体侧支循环；精神紊乱、昏睡或昏迷；精神紊乱、昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因；肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高。明显肝功能损害或血氨增高。扑翼扑翼(击击)样震颤和典型的脑电图改变有重要样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。参考价值。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对肝硬化患者进行常规的心理智能测验可对肝硬化患者进行常规的心理智能测验可发现亚临床肝性脑病。发现亚临床肝性脑

27、病。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗治疗 一、消除诱因一、消除诱因 二、减少肠内毒物的生成和吸收二、减少肠内毒物的生成和吸收 1、饮食、饮食 限制蛋白质摄入限制蛋白质摄入 2、灌肠或导泻、灌肠或导泻 弱酸液灌肠弱酸液灌肠 3、口服不吸收双糖、口服不吸收双糖 4、抑制细菌生长、抑制细菌生长 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱代谢的紊乱 1、降氨药物、降氨药物 2、支链氨基酸、支链氨基酸 3、GABABZ复合受体拮抗药复合受体拮抗药 4、人工肝、人工肝 四、肝移植四、肝移植 五、其他对症治疗五、其他对症治疗