肝硬化--诊断及治疗课件.ppt

1、 定 义n肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上有多系统受累、以肝功能损病。临床上有多系统受累、以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。严重并发症。210/11/2022 病 因n病毒性肝炎病毒性肝炎：乙型、丙型、或合并丁型：乙型、丙型、或合并丁型n酒精中毒酒精中毒：长期大量饮酒（乙醇：长期大量饮酒（乙醇80克克/日，日，10年以上）年以上）n胆汁淤积胆汁淤积：持续肝内淤

2、胆或肝外胆管阻塞：持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞n循环障碍循环障碍：充血性心衰、缩窄性心包炎、肝静脉及下：充血性心衰、缩窄性心包炎、肝静脉及下腔静脉阻塞。腔静脉阻塞。n工业毒物或药物工业毒物或药物：四氯化碳、磷、砷、甲基多巴、四：四氯化碳、磷、砷、甲基多巴、四环素等。环素等。n代谢障碍代谢障碍：肝豆状核变性、血色病等。：肝豆状核变性、血色病等。n营养障碍营养障碍：慢性炎症性肠病、长期营养不良：慢性炎症性肠病、长期营养不良n免疫紊乱免疫紊乱：自身免疫性肝炎：自身免疫性肝炎n血吸虫病血吸虫病：虫卵沉积于汇管区，引起纤维组织增生。：虫卵沉积于汇管区，引起纤维组织增生。n原因不明原因不明：隐原性。：隐原性

3、。310/11/2022发病机制肝细胞变性坏死肝细胞变性坏死 肝小叶纤维支架塌陷肝小叶纤维支架塌陷 残存肝细胞再生形成残存肝细胞再生形成再生结节再生结节 纤维组织增生纤维组织增生分割残存肝小叶或包绕再生结分割残存肝小叶或包绕再生结节节 形成形成假小叶假小叶 肝内血循环肝内血循环紊乱紊乱 导致肝细胞营养障碍、导致肝细胞营养障碍、门静脉门静脉高压高压形成。形成。410/11/2022 病 理n大体形态大体形态n组织学改变组织学改变n根据结节形态分型根据结节形态分型n并发其他器官病理改变并发其他器官病理改变 510/11/2022大体形态n肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小肝脏变形，早期肿大，晚期明显

4、缩小n质地变硬，重量减轻质地变硬，重量减轻n棕黄色或灰褐色棕黄色或灰褐色n表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区。表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区。n边缘较薄而硬，肝包膜增厚边缘较薄而硬，肝包膜增厚n切面：肝正常结构消失，被岛屿状结节切面：肝正常结构消失，被岛屿状结节代替，结节周围有灰白色结缔组织所代代替，结节周围有灰白色结缔组织所代替。替。610/11/2022肝硬化大体标本710/11/2022病毒性肝炎后肝硬化810/11/2022原发性胆汁性肝硬化910/11/2022结节性胆汁性肝硬化1010/11/2022血色病性肝硬化1110/11/2022淤血性肝硬化1210/11/2022 病

5、 理n大体形态大体形态n组织学改变组织学改变n根据结节形态分型根据结节形态分型n并发其他器官病理改变并发其他器官病理改变 1310/11/2022组织学改变n正常肝小叶结构消失或破坏，被假小叶取代。正常肝小叶结构消失或破坏，被假小叶取代。n假小叶可由几个不完整的肝小叶组成，内含两、假小叶可由几个不完整的肝小叶组成，内含两、三个或偏在边缘部的中央静脉或无中央静脉。三个或偏在边缘部的中央静脉或无中央静脉。n有的假小叶由再生结节构成。有的假小叶由再生结节构成。n假小叶内肝细胞不同程度的浊肿变性、脂肪浸假小叶内肝细胞不同程度的浊肿变性、脂肪浸润、以至坏死和再生。润、以至坏死和再生。n汇管区显著增宽，炎

6、性细胞浸润，并有小胆管汇管区显著增宽，炎性细胞浸润，并有小胆管样结构。样结构。1410/11/2022肝硬化假小叶病理组织学图片正常肝小叶组织学图片肝硬化假小叶1510/11/2022 病 理n大体形态大体形态n组织学改变组织学改变n根据结节形态分型根据结节形态分型n并发其他器官病理改变并发其他器官病理改变 1610/11/2022 根据结节形态分型1、小结节性肝硬化小结节性肝硬化：酒精性和淤血性肝硬化常：酒精性和淤血性肝硬化常见。直径见。直径3-5mm、大小相仿、假小叶大小一、大小相仿、假小叶大小一致。致。2、大结节性肝硬化、大结节性肝硬化：乙肝、丙肝、血色病、：乙肝、丙肝、血色病、WILS

7、ON病多属此型。直径病多属此型。直径1-3cm，最大，最大5cm，假小叶大小不同，假小叶大小不同3、大小结节混合性肝硬化、大小结节混合性肝硬化：某些乙肝、：某些乙肝、WILSON病常见。病常见。1710/11/2022小结节性肝硬化1810/11/2022大结节性肝硬化1910/11/2022大小结节混合性肝硬化2010/11/2022 病 理n大体形态大体形态n组织学改变组织学改变n根据结节形态分型根据结节形态分型n并发其他器官病理改变并发其他器官病理改变 2110/11/2022其他器官病理改变n门静脉压力增高：食管、胃底、腹壁静脉曲张门静脉压力增高：食管、胃底、腹壁静脉曲张n脾大、脾髓增

8、殖、大量结缔组织增殖脾大、脾髓增殖、大量结缔组织增殖n门脉高压性胃病：胃黏膜淤血、水肿、糜烂。门脉高压性胃病：胃黏膜淤血、水肿、糜烂。n肝肺综合症：肺内毛细血管扩张、肺动静脉分肝肺综合症：肺内毛细血管扩张、肺动静脉分流、低氧血症。流、低氧血症。n睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩。n肾小球肾炎、肾小球硬化、肾小管变性坏死。肾小球肾炎、肾小球硬化、肾小管变性坏死。2210/11/2022临 床 表 现n代偿期代偿期n失代偿期：失代偿期：1、肝功能减退的表现、肝功能减退的表现 2、门脉高压症、门脉高压症 3、肝触诊、肝触诊2310/11/2022代偿期n症状轻微，

9、缺乏特异性症状轻微，缺乏特异性n乏力、食欲减退乏力、食欲减退n腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻n肝轻度肿大、质地结实或偏硬、无或轻肝轻度肿大、质地结实或偏硬、无或轻度压痛度压痛n脾轻或中度大脾轻或中度大n肝功正常或轻度异常肝功正常或轻度异常2410/11/2022临 床 表 现n代偿期代偿期n失代偿期：失代偿期：1、肝功能减退的表现肝功能减退的表现 2、门脉高压症、门脉高压症 3、肝触诊、肝触诊2510/11/2022 肝功能减退的表现n全身症状全身症状：肝病面容，消瘦乏力，皮肤干枯，舌炎，夜肝病面容，消瘦乏力，皮肤干枯，舌炎，夜盲，不规则低热等盲，不规则低

10、热等。n消化道症状消化道症状：食欲不振，腹胀，恶心，呕吐，进食脂肪食欲不振，腹胀，恶心，呕吐，进食脂肪和蛋白质后易腹泻，可伴有黄疸。和蛋白质后易腹泻，可伴有黄疸。n出血倾向和贫血出血倾向和贫血：牙龈出血，鼻衄牙龈出血，鼻衄 ，皮肤粘膜出血，贫，皮肤粘膜出血，贫血等。血等。n内分泌紊乱内分泌紊乱：男性性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落、：男性性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落、乳房发育。女性月经失调、闭经、不孕。蜘蛛痣、乳房发育。女性月经失调、闭经、不孕。蜘蛛痣、肝掌。尿量减少、浮肿。面部皮肤色素沉着。高血肝掌。尿量减少、浮肿。面部皮肤色素沉着。高血糖或低血糖。糖或低血糖。2610/11/2022皮肤黄疸2

11、710/11/2022巩膜黄染2810/11/2022肝 掌2910/11/2022蜘 蛛 痣3010/11/2022皮肤点片状出血3110/11/2022临 床 表 现n代偿期代偿期n失代偿期：失代偿期：1、肝功能减退的表现、肝功能减退的表现 2、门脉高压症门脉高压症 3、肝触诊、肝触诊3210/11/2022 门脉高压症n脾大：脾大：轻轻-中度大，部分可达脐下。晚期可出现中度大，部分可达脐下。晚期可出现脾功能亢进。脾功能亢进。n侧支循环的建立和开放：侧支循环的建立和开放：食管和胃底静脉曲张。食管和胃底静脉曲张。腹壁静脉曲张。痔静脉扩张。腹壁静脉曲张。痔静脉扩张。n腹水腹水3310/11/2

12、022肝硬化侧支循环血流方向示意图3410/11/2022腹水形成的原因n门静脉压力增高；门静脉压力增高；n低白蛋白血症；低白蛋白血症；n淋巴液生成过多；淋巴液生成过多；n继发性醛固酮增多；继发性醛固酮增多；n抗利尿激素增多；抗利尿激素增多；n有效循环血量不足；有效循环血量不足；3510/11/2022肝硬化脾肿大3610/11/2022肝硬化食管静脉曲张胃镜图像3710/11/2022肝硬化食管胃底静脉曲张胃镜图像3810/11/2022腹壁静脉曲张3910/11/2022腹壁静脉曲张4010/11/2022腹 水4110/11/2022腹膜腔穿刺抽取腹水4210/11/2022 并 发 症

13、n上消化道出血上消化道出血n肝性脑病肝性脑病n感染感染n肝肾综合症肝肾综合症n肺肝综合征肺肝综合征n原发性肝癌原发性肝癌n电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱4310/11/2022上消化道出血n最常见并发症最常见并发症n突发大量呕血或黑粪突发大量呕血或黑粪n引起出血性休克或诱发肝性脑病引起出血性休克或诱发肝性脑病n病死率高病死率高n诱因：食管胃底静脉曲张破裂出血、急诱因：食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃粘膜病变、消化性溃疡性胃粘膜病变、消化性溃疡4410/11/2022 肝 性 脑 病n肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经功能失调综

14、合征，其主要临床表础、中枢神经功能失调综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常、昏迷。现是意识障碍、行为失常、昏迷。n发病机制：肝硬化、门体分流术、重症肝炎等发病机制：肝硬化、门体分流术、重症肝炎等导致来自肠道的许多毒性产物未被肝脏解毒和导致来自肠道的许多毒性产物未被肝脏解毒和清除，经侧枝进入体循环，透过血脑屏障，引清除，经侧枝进入体循环，透过血脑屏障，引起脑功能紊乱。起脑功能紊乱。n诱因：上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、诱因：上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、镇静催眠药、麻醉药、便秘、尿高蛋白饮食、镇静催眠药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。毒症、外科手术、感染等

15、。4510/11/2022感染n肺炎肺炎n胆道感染胆道感染n大肠杆菌败血症大肠杆菌败血症n自发性腹膜炎：起病急者腹痛、腹水迅自发性腹膜炎：起病急者腹痛、腹水迅速增长、严重者出现中毒性休克。起病速增长、严重者出现中毒性休克。起病缓慢者有低热、腹胀、腹水持续不减。缓慢者有低热、腹胀、腹水持续不减。体检全腹轻重不等的压痛和腹膜刺激征。体检全腹轻重不等的压痛和腹膜刺激征。4610/11/2022 肝肾综合征n肝硬化失代偿其出现大量腹水时，由于肝硬化失代偿其出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血液重分布有效循环血容量不足及肾内血液重分布等原因，导致肾血管收缩，肾皮质血流等原因，导致肾血管收缩，肾

16、皮质血流量减少，引起肝肾综合征，又称功能性量减少，引起肝肾综合征，又称功能性肾衰竭。肾衰竭。n特征：自发性少尿或无尿、氮质血症、特征：自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。稀释性低钠血症和低尿钠。4710/11/2022肝肺综合征n指严重肝病、肺血管扩张、低氧血症组指严重肝病、肺血管扩张、低氧血症组成的三联症成的三联症n原因：血管活性物质增加、肺内毛细血原因：血管活性物质增加、肺内毛细血管扩张、肺动静脉分流。管扩张、肺动静脉分流。n临表：呼吸困难、低氧血症临表：呼吸困难、低氧血症n治疗：内科治疗无效，吸氧改善症状，治疗：内科治疗无效，吸氧改善症状，不能逆转病情。不能逆转病情。48

17、10/11/2022原发性肝癌n多在大结节或大小混合性结节基础上发多在大结节或大小混合性结节基础上发生生n短期内肝迅速增大短期内肝迅速增大n持续性肝区疼痛持续性肝区疼痛n肝肝 表面发现肿块或腹水呈血性表面发现肿块或腹水呈血性4910/11/2022电解质和酸碱平衡紊乱n低钠血症低钠血症：摄入不足（原发性）、丢失：摄入不足（原发性）、丢失过多、抗利尿激素增多（稀释性）过多、抗利尿激素增多（稀释性）n低钾低氯血症及代谢性碱中毒低钾低氯血症及代谢性碱中毒：摄入不：摄入不足、呕吐腹泻、长期利尿、继发性醛固足、呕吐腹泻、长期利尿、继发性醛固酮增多等导致。酮增多等导致。5010/11/2022 并 发 症

18、n上上消化道出血消化道出血n肝性脑病肝性脑病n感染感染n肝肾综合症肝肾综合症n肺肝综合征肺肝综合征n原发性肝癌原发性肝癌n电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱5110/11/2022 辅 助 检 查n血常规血常规n尿常规尿常规n肝功能检查肝功能检查n免疫功能检查免疫功能检查n腹水检查腹水检查n影像学检查影像学检查n内镜检查内镜检查n肝穿刺活组织检查肝穿刺活组织检查n腹腔镜检查腹腔镜检查5210/11/2022血细胞分析n代偿期多正常，失代偿期有轻重不同的代偿期多正常，失代偿期有轻重不同的贫血贫血n脾功能亢进：白细胞、血小板减少脾功能亢进：白细胞、血小板减少5310/11/2022尿常规n代

19、偿期一般无变化代偿期一般无变化n黄疸时：胆红素、尿胆原增加黄疸时：胆红素、尿胆原增加n有时出现蛋白、管型、血尿。有时出现蛋白、管型、血尿。5410/11/2022肝功能检查n代偿期：多无明显异常。代偿期：多无明显异常。n失代偿期：转氨酶失代偿期：转氨酶，白蛋白，白蛋白，胆固醇脂，胆固醇脂球蛋白球蛋白，凝血酶原时间，凝血酶原时间。n肝储备功能试验：如氨基比林，吲哚菁绿肝储备功能试验：如氨基比林，吲哚菁绿(ICG)(ICG)清除实验异常。清除实验异常。n肝纤维化指标：肝纤维化指标：1.1.3型前胶原末端肽型前胶原末端肽(活动性活动性肝纤维化肝纤维化)2.4型胶原型胶原(相关性好相关性好)3.透明质

20、透明质酸酸(升高升高)4.层粘连蛋白层粘连蛋白(相关性好相关性好)5510/11/2022免疫功能检查nCD3、CD4、CD8均下降均下降nIgG、IgA增加增加n非特异性自身抗体出现：抗酸抗体、抗非特异性自身抗体出现：抗酸抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体阳性平滑肌抗体、抗线粒体抗体阳性n肝炎病毒标记物阳性。肝炎病毒标记物阳性。5610/11/2022腹水检查n 一般为漏出液。一般为漏出液。n 自发性腹膜炎：介于渗出液和漏出液之间自发性腹膜炎：介于渗出液和漏出液之间 腹水透明度降低，比重增高腹水透明度降低，比重增高 白细胞计数增多白细胞计数增多500X106/Ln并发结腹：淋巴细胞增多并发结腹

21、：淋巴细胞增多n腹水呈血性：高度怀疑癌症腹水呈血性：高度怀疑癌症做腹水脱落细胞做腹水脱落细胞检查。检查。5710/11/2022影像学检查n超声超声：肝大小、外形改变和脾肿大。门静脉血流：肝大小、外形改变和脾肿大。门静脉血流速度、方向、血流量、内径。（门脉高压：门静脉速度、方向、血流量、内径。（门脉高压：门静脉13mm13mm，脾静脉，脾静脉8mm8mm）能查见腹水。）能查见腹水。n食管吞钡食管吞钡X X线检查线检查：食管静脉曲张：虫蚀样或蚯蚓状：食管静脉曲张：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损及粘膜皱襞增宽胃底静脉曲张：菊花样充充盈缺损及粘膜皱襞增宽胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损。盈缺损。nCTCT、MR

22、IMRI：肝叶比例失调、脾大、腹水。：肝叶比例失调、脾大、腹水。5810/11/20225910/11/2022其他检查n内镜：食管胃底静脉曲张，充血性胃病内镜：食管胃底静脉曲张，充血性胃病判断出血部位判断出血部位n肝穿刺活检：有假小叶诊断为肝硬化。肝穿刺活检：有假小叶诊断为肝硬化。n腹腔镜检查：观察肝外形、表面、色腹腔镜检查：观察肝外形、表面、色泽、边缘及脾改变，穿刺活检。泽、边缘及脾改变，穿刺活检。6010/11/2022肝硬化食管静脉曲张胃镜图像6110/11/2022肝硬化食管胃底静脉曲张胃镜图像6210/11/2022 辅 助 检 查n血常规血常规n尿常规尿常规n肝功能检查肝功能检查

23、n免疫功能检查免疫功能检查n腹水检查腹水检查n影像学检查影像学检查n内镜检查内镜检查n肝穿刺活组织检查肝穿刺活组织检查n腹腔镜检查腹腔镜检查6310/11/2022 诊 断n有病毒性肝炎、长期饮酒等病史有病毒性肝炎、长期饮酒等病史n有肝功能减退和门脉高压症的临床表现有肝功能减退和门脉高压症的临床表现n肝脏质地坚硬有结节感肝脏质地坚硬有结节感n肝功能试验常有阳性发现肝功能试验常有阳性发现n肝活组织检查见假小叶形成肝活组织检查见假小叶形成6410/11/2022并发症的诊断n1.胃食管静脉破裂出血:呕血、黑便，常为消化道大出血。稳定后急诊胃镜检查。n2.感染：摄片、痰培养、中段尿培养、血培养、腹水

24、检查明确感染部位。n3.肝肾综合征：顽固性腹水病人出现少尿、无尿、氮质血症、低血钠、低尿钠考虑出现了肝肾综合征。血清肌酐大于132.6UMOL/L。6510/11/2022 鉴 别 诊 断n肝大：慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、肝包肝大：慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、肝包虫病。虫病。n腹水和腹部胀大：结腹、缩窄性心包炎、慢性肾腹水和腹部胀大：结腹、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎、腹腔内肿瘤小球肾炎、腹腔内肿瘤n上消化道出血：溃疡、糜烂性胃炎、胃癌上消化道出血：溃疡、糜烂性胃炎、胃癌n肝肾综合症：肾小球肾炎、急性肾小管坏死肝肾综合症：肾小球肾炎、急性肾小管坏死6610/11/2022 治 疗n一

25、般治疗一般治疗n药物治疗药物治疗n腹水的治疗腹水的治疗n门脉高压症的手术治疗门脉高压症的手术治疗n并发症的治疗并发症的治疗n肝移植手术肝移植手术6710/11/2022一般治疗n休息休息 ：失代偿期卧床，代偿期参加轻工作。：失代偿期卧床，代偿期参加轻工作。n饮食饮食 ：高热量易消化食物，肝功能显著损害高热量易消化食物，肝功能显著损害或肝性脑病先兆者需限制或禁食蛋白质或肝性脑病先兆者需限制或禁食蛋白质 n支持治疗支持治疗 ：静脉输注高能量和维生素，维持静脉输注高能量和维生素，维持水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡 6810/11/2022药物治疗 无特效药，可用维生素和消化酶及水无特效药，

26、可用维生素和消化酶及水飞蓟宾，保护肝细胞膜，秋水仙碱抗纤飞蓟宾，保护肝细胞膜，秋水仙碱抗纤维化等维化等 6910/11/2022腹水的治疗n 限制钠、水的摄入：给予无盐或低盐饮食，每日限制钠、水的摄入：给予无盐或低盐饮食，每日氯化钠摄入量氯化钠摄入量1.2-2.0g1.2-2.0g，进水量限制在，进水量限制在1000ml/d1000ml/d左右左右 n利尿：主要使螺内脂和呋噻米（：）利尿：主要使螺内脂和呋噻米（：）n放腹水，输注白蛋白：治疗难治性腹水放腹水，输注白蛋白：治疗难治性腹水 ，提高，提高血浆胶体渗透压，少量，多次静脉输注鲜血或白血浆胶体渗透压，少量，多次静脉输注鲜血或白蛋白蛋白 n腹

27、水浓缩回输腹水浓缩回输n腹腔腹腔-颈静脉引流及经颈静脉，肝内门体分流术颈静脉引流及经颈静脉，肝内门体分流术（TIPSTIPS）等。）等。7010/11/2022并发症的治疗上消化道出血：包括禁食，静卧，加强监护，迅上消化道出血：包括禁食，静卧，加强监护，迅速补充有效血容量（静脉输液，鲜血），以纠正速补充有效血容量（静脉输液，鲜血），以纠正出血性休克和采用有效止血措施及预防肝性脑病出血性休克和采用有效止血措施及预防肝性脑病等。等。自发性腹膜炎：早期足量和联合应用抗生素。自发性腹膜炎：早期足量和联合应用抗生素。肝性脑病：包括去除诱因，限制蛋白质摄入，灌肝性脑病：包括去除诱因，限制蛋白质摄入，灌肠或

28、导泻，抗生素抑制肠道细菌生长，降低血氨肠或导泻，抗生素抑制肠道细菌生长，降低血氨药物（谷氨酸盐，精氨酸），支链氨基酸及肝移药物（谷氨酸盐，精氨酸），支链氨基酸及肝移植等。植等。肝肾综合征：无有效治疗，主要以去除诱因，控肝肾综合征：无有效治疗，主要以去除诱因，控制输液量，提高循环血容量，改善肾血容量等，制输液量，提高循环血容量，改善肾血容量等，重在预防避免强烈利尿，单纯大量放腹水及服用重在预防避免强烈利尿，单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等。损害肾功能的药物等。7110/11/2022 预 后n酒精性肝硬化、肝瘀血、胆汁性肝硬化代酒精性肝硬化、肝瘀血、胆汁性肝硬化代偿期积极治疗，病变可趋于静止。偿期积极治疗，病变可趋于静止。n病毒性肝硬化预后较差，进入失代偿期后病毒性肝硬化预后较差，进入失代偿期后死于各种并发症。死于各种并发症。7210/11/2022