肝硬化医学知识讲座培训课件.ppt

1、肝硬化医学知识讲座肝硬化医学知识讲座 定定 义义 各种慢性肝病发展的晚期阶段。以肝组织弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。临床上有多系统多系统受累，晚期以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。肝硬化医学知识讲座2n我国常见疾病和主要死亡病因之一n世界范围内年发病率约100（25-400）/10万n发病高峰年龄：3550yn男女比例：3.68：1肝硬化医学知识讲座3 病病 因因n病毒性肝炎病毒性肝炎 乙型、丙型乙型、丙型 丁型肝炎重叠感染丁型肝炎重叠感染n酒精中毒n非酒精性脂肪性肝病（NASH）n胆汁淤积n肝静脉回流障碍 慢性充血性心力衰竭、缩

2、窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari）、肝小静脉闭塞病n遗传代谢性疾病 肝豆状核变性、血色病n工业毒物/药物n自身免疫性疾病n血吸虫(窦前性门脉高压)n隐源性肝硬化医学知识讲座4 发病机制n广泛肝细胞变形坏死、肝小叶纤维支架塌陷n再生结节n肝纤维化、假小叶n肝内循环障碍 血管床缩小、闭塞和扭曲血管受到再生结节挤压 肝内门静脉、肝静脉和肝动脉三者分支之间失去正常关系，并出现交通吻合支 肝硬化医学知识讲座5 肝纤维化n细胞外基质（ECM）的形成和降解平衡n肝星状细胞（HSC）n细胞外基质（ECM）n胶原 型n非胶原糖蛋白 纤维连接蛋白、层粘连蛋白n蛋白多糖 透明质酸n肝窦毛细血管化

3、肝硬化医学知识讲座6 病 理肝硬化医学知识讲座7 临床表现n肝功能减退（失代偿）n门静脉高压肝硬化医学知识讲座8 代偿期n乏力、纳差n腹胀、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻n肝轻度肿大，质地偏硬n脾轻或中度肿大n肝功能正常或轻度异常肝硬化医学知识讲座9 失代偿期n肝功能减退n门静脉高压症n全身多系统症状肝硬化医学知识讲座10 肝功能减退n全身症状 乏力、消瘦、肌肉萎缩、水肿n消化道症状：纳差、腹胀、腹泻、腹痛n出血倾向n内分泌紊乱：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣肝病面容、肝掌、蜘蛛痣n黄疸肝硬化医学知识讲座11肝病面容肝硬化医学知识讲座12 蜘 蛛 痣肝硬化医学知识讲座13 肝 掌肝硬化医学知识讲座14 门静

4、脉高压症n门静脉系统阻力 肝纤维化、再生结节对肝窦及肝静脉的压迫n门静脉血流量 血管活性因子失调 高排低阻 内脏充血 门脉血流量增加肝硬化医学知识讲座15 门脉高压的后果n门-体侧支循环的建立n脾大n腹水肝硬化医学知识讲座16 侧支循环的建立和开放n食管和胃底静脉曲张 （胃左、胃短静脉 奇静脉）n腹壁静脉曲张（脐静脉）n痔静脉扩张（直肠上静脉 直肠中下静脉）n异位静脉曲张肝硬化医学知识讲座17肝硬化医学知识讲座18肝硬化医学知识讲座19 食道静脉曲张肝硬化医学知识讲座20肝硬化医学知识讲座21 腹 水 形 成n门静脉压力增高 肝窦压 淋巴液生成过多 内脏血管床静脉压n血浆胶体渗透压下降 低蛋白

5、血症n有效循环血量不足 激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统n心房钠尿肽（ANP）相对不足n抗利尿激素（ADH）肝硬化医学知识讲座22 并发症n上消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血、消化性溃疡、门脉高压性胃病n肝性脑病n感染 SBPn肝肾综合征n肝肺综合征n原发性肝癌n电解质和酸碱平衡紊乱n门静脉血栓形成肝硬化医学知识讲座23 肝肾综合征n发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害，故又称功能性肾衰。主要见于伴有防水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭。n全身血流动力学改变。高排 低阻n内脏血管床扩张，心输出量相对不足和有效血容量不足，肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统

6、激活，最终导致肾皮质血管强烈收缩、肾小球滤过率肝硬化医学知识讲座24 肝肾综合征nHRS临床表现为自发性少尿或无尿，氮质血症和血肌酐升高，稀释性低钠血症，低尿钠。临床分为1型和2型。n1型HRS为急进性肾功能不全，2周内血肌酐升高2倍，达到或超过226mol/L(2.5mg/dl)。其发生常有诱因，特别是SBP。n2型HRS为稳定或缓慢进展的肾功能损害，血肌酐升高在133-226mol/L(1.5-2.5mg/dl)之间。常伴有难治性腹水，多为自发性发生。肝硬化医学知识讲座25肝肾综合征HRS诊断新标准（美国肝病学会 2007年）：n肝硬化合并腹水；n血肌酐升高大于133mol/L(1.5mg

7、/dl)n在应用蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至133mol/L以下，白蛋白推荐剂量为1g/(kg.d)，最大可达100 g/d；n无休克；n近期未使用肾毒性药物；n不存在肾实质疾病如蛋白尿500 mg/d、镜下血尿（50红细胞/高倍视野）和（或）超声检查发现肾脏异常。nHRS诊断时应与血容量不足引起的肾前性氮质血症、尿路梗阻、各种病因所致的品质性急、慢性肾衰竭鉴别。肝硬化医学知识讲座26实验室和其他检查n三大常规n肝功能试验n血清免疫学检查n影像学检查影像学检查n内镜检查n肝穿刺活组织检查n腹腔镜检查腹腔镜检查n腹水检查腹水检查n门静脉压力测定 HVPG10mmHg血清酶学

8、蛋白代谢 A/G倒置凝血酶原时间延长胆红素代谢肝纤维化指标血脂 胆固醇定量肝功能试验 吲哚菁绿清除试验肝硬化医学知识讲座27 诊 断n有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史n肝功能减退、门静脉高压症的临床表现n肝功能试验nB超或CT、内镜n肝活组织检查见假小叶形成肝硬化医学知识讲座28 ChildPugh分级 分 数 1 2 3肝性脑病 无 腹 水 无 轻度 中重度胆红素（mol/L）51白蛋白（g/L）35 28 35 28PT延长（s）1 3 46 6项目注注：A 6 B 79 C 10肝硬化医学知识讲座30 鉴别诊断n肝脾大n腹水n上消化道出血n昏迷n肾功能损害肝硬化医学知识讲座31 治疗原则

9、n无特效治疗n早期诊断，针对病因给予相应处理，阻止肝硬化进一步发展，使病情缓解及延长其代偿期n失代偿期：对症治疗、改善肝功能及并发症治疗n终末期 肝移植肝硬化医学知识讲座32 一般治疗n休息n饮食 以高热量、高蛋白质和维生素丰富为主而易消化的食物为宜。肝功能显著损害或肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质。n盐和水的摄入！禁酒！忌粗糙坚硬食物！n支持治疗 白蛋白、血浆肝硬化医学知识讲座33 抗纤维化治疗n抗病毒n水飞蓟素（利加隆）n中药（活血化瘀）：鳖甲软肝片肝硬化医学知识讲座34 护肝治疗n降酶n退黄肝硬化医学知识讲座35 腹水治疗*以一般治疗为基础n限制钠、水摄入n利尿药 螺内酯（安体舒通）速尿

10、n提高血浆胶体渗透压n放腹水输注白蛋白n自身腹水浓缩回输n颈静脉肝内门体分流术（TIPS）n肝移植肝硬化医学知识讲座36肝硬化医学知识讲座37 并发症治疗n上消化道出血n自发性细菌性腹膜炎n肝性脑病n肝肾综合症1.血管活性药物+白蛋白2.TIPS1.抗生素 G2.白蛋白肝硬化医学知识讲座38 门静脉高压症之手术治疗n降低门静脉系统压力n消除脾功能亢进肝硬化医学知识讲座39肝硬化医学知识讲座40肝硬化医学知识讲座41 肝 移 植n晚期肝硬化治疗的最佳选择n掌握手术时机n充分术前准备肝硬化医学知识讲座42 预 后n病因n病变类型n肝功能代偿程度n有无并发症肝硬化医学知识讲座43肝硬化医学知识讲座44