1、肝硬化病人病历分享肝硬化病人病历分享病历回顾病历回顾病人基本信息：张某某，M，81Y，退休主诉：呕血黑便1小时入院诊断：消血待查，食管胃底静脉破裂？过去史：肝硬化史，高血压史，前列腺增生史2现病史：现病史：患者当日凌晨1点无明显诱因下出现呕鲜血1次，量约300，解柏油样大便5次，每次量约200，无腹痛腹胀，无胸闷气促，无发热等不适，遂至我院急诊就诊。入急诊后再次出现呕血，量较前明显减少，解黑便数次，给予补液、输血、止血等治疗后拟“消化道出血”收住入院。34急诊检查部分结果：急诊检查部分结果：56急诊结果：7住院第二天住院第二天 0800昨日：2050/12508晨血化验结果：晨血化验结果：91
2、011当天下午15000600-1500尿量共250，今班内进量1800大便未解12通知主管医生大家觉得该病人发生了什么情况？某医生，你的7-1床肝硬化消血的病人腹胀，小便量也很少耶，要不要处理啊？13可能原因：可能原因：消化道再出血？有效循环血量不足（体液不足，胸腹水形成）？急性心衰？。1415急诊血结果：1617181630急诊血常规示：8.3通知主管医生，医嘱予速尿10静推191700全腹部持续性胀痛4分，尿量30腹隆明显，触诊略硬再次通知主管医生20 思考：思考：病人到底发生了什么？21床边提示：床边提示：1.腹腔少量积液；2.附见膀胱内大量液体储留。腹水也不多啊？怎么回事？啊，是膀胱大量积液啊？哦，有前列腺增生的呢！22哦！哦！原来是尿潴留啊！原来是尿潴留啊！23留置导尿，1000，予夹管腹胀明显缓解24 反思反思评估不全面，惯性思维；着重了“点”，未关注病人“整体”；关注了病人的进出量，尤其是尿量，但未关注次数和频度（仔细询问发现该病人250小便解了近10次呢。）25我们的行动：系统评估记进出量：随时关注并准确记录（量，次数等）整体护理：本次入院情况及过去史汇报医生(特别是值班医生）：先评估再汇报，并客观反馈评估结果，不清楚的问题及时澄清！思维改变：线性思维系统 努力！2627谢谢观赏！282020/11/5
