肝移植手术的麻醉与围术期管理课件.ppt

1、肝移植手术的麻醉肝移植手术的麻醉与围术期管理与围术期管理 东方肝胆外科医院东方肝胆外科医院俞俞 卫卫 锋锋肝移植手术的麻醉与围术期管理1（一）肝移植的历史（一）肝移植的历史 Welch 1955年在狗的下腹部植入一个新的肝脏，年在狗的下腹部植入一个新的肝脏，从此开始了肝脏移植的动物实验研究。从此开始了肝脏移植的动物实验研究。1963年，年，Starzl施行了第一例人类肝移植施行了第一例人类肝移植。在在1978年年1985年，我国共施行了年，我国共施行了57例肝移植，例肝移植，存活时间最长者为存活时间最长者为264天。天。1995年以来，各地年以来，各地广泛开展了肝移植手术，术后存活率正接近国广

2、泛开展了肝移植手术，术后存活率正接近国际水平。际水平。我院的情况。我院的情况。一一 概述概述肝移植手术的麻醉与围术期管理21.原位肝移植：切除受体病肝，将供肝植入受原位肝移植：切除受体病肝，将供肝植入受体体 原肝部位。原肝部位。2.异位肝移植：保留受体原肝，将供肝植入受异位肝移植：保留受体原肝，将供肝植入受体体腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁体体腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等。等。3.标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖将整个供肝植入受体的匹配，按原血管解剖将整个供肝植入受体的原肝部位。原肝部位。4.减体积性肝移植：在受体腹腔较

3、小而供肝体减体积性肝移植：在受体腹腔较小而供肝体积相对较大，受体体腔不能容纳的情况下，积相对较大，受体体腔不能容纳的情况下，切除供肝的一部分后再原位植入。切除供肝的一部分后再原位植入。（二）肝移植的种类（二）肝移植的种类肝移植分为同种异体肝移植和异种肝移植。肝移植分为同种异体肝移植和异种肝移植。同种异体肝移植的术式可分为如下几种：同种异体肝移植的术式可分为如下几种：肝移植手术的麻醉与围术期管理35.活体部分肝移植：从活体上切取肝左外叶作活体部分肝移植：从活体上切取肝左外叶作为供肝植入受体的原肝部位。为供肝植入受体的原肝部位。6.劈离式肝移植：将供肝分成两半，分别移植劈离式肝移植：将供肝分成两半

4、，分别移植给两个受体。给两个受体。7.原位辅助性肝移植：保留受体的部分肝脏，将原位辅助性肝移植：保留受体的部分肝脏，将减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。8.背驮式技术：切除病肝时保留受体的肝后下腔背驮式技术：切除病肝时保留受体的肝后下腔静脉，将供肝的肝上下腔静脉与受体的三支静脉，将供肝的肝上下腔静脉与受体的三支肝静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开口肝静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开口相吻合，或供受体肝后下腔静脉行侧侧吻合，相吻合，或供受体肝后下腔静脉行侧侧吻合，重建肝脏的血液流出道，同时结扎供肝的肝重建肝脏的血液流出道，同时结扎供肝的肝后下腔静脉。此

5、技术不论是全肝移植或减体后下腔静脉。此技术不论是全肝移植或减体积性肝移植均可应用，在活体、部分肝移植积性肝移植均可应用，在活体、部分肝移植时必须采用背驮式技术。时必须采用背驮式技术。肝移植手术的麻醉与围术期管理4经典肝移植经典肝移植肝移植手术的麻醉与围术期管理5背驮式肝移植背驮式肝移植肝移植手术的麻醉与围术期管理6门静脉吻合门静脉吻合肝移植手术的麻醉与围术期管理7肝动脉吻合肝动脉吻合肝移植手术的麻醉与围术期管理8胆道重建胆道重建肝移植手术的麻醉与围术期管理9二二 肝移植病人受体的术前评估和治疗肝移植病人受体的术前评估和治疗肝移植手术的麻醉与围术期管理10(一一)、心血管功能的改变、心血管功能的

6、改变 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的特点为高动力状态即高心输出量、低外特点为高动力状态即高心输出量、低外周血管阻力。而灌注压、心率、动脉压周血管阻力。而灌注压、心率、动脉压则正常。肝硬化病人的心血管功能变化则正常。肝硬化病人的心血管功能变化见下表。见下表。肝移植手术的麻醉与围术期管理11肝硬化病人的心血管功能肝硬化病人的心血管功能 血管阻力降低（外周血管扩张，动静脉分流增加）血管阻力降低（外周血管扩张，动静脉分流增加）循环容量增加、心排量增加循环容量增加、心排量增加 维持动脉血压、灌注压、心率（晚期则下降）维持动脉血压、灌注压、心率（晚期则下降）可能引起心

7、肌病可能引起心肌病 动静脉氧含量差降低及静脉氧含量升高动静脉氧含量差降低及静脉氧含量升高 对儿茶酚胺的敏感性降低对儿茶酚胺的敏感性降低 内脏脏器（除肝脏）、肺、骨骼肌和皮肤血流增加内脏脏器（除肝脏）、肺、骨骼肌和皮肤血流增加门脉供肝血流减少门脉供肝血流减少、维持或降低肝动脉血流、维持或降低肝动脉血流 维持或降低肾血流维持或降低肾血流 肝移植手术的麻醉与围术期管理12心血管功能改变的原因心血管功能改变的原因 血浆胰高糖素、铁蛋白、血管活性肠肽浓度的血浆胰高糖素、铁蛋白、血管活性肠肽浓度的升高。升高。对应激所致的血管收缩及心动过速的能力降低。对应激所致的血管收缩及心动过速的能力降低。由于压力感受器

8、介导的反应能力降低有关。由于压力感受器介导的反应能力降低有关。心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性降低。心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性降低。腹水膈肌上抬胸内压升高，跨心壁压力梯度下腹水膈肌上抬胸内压升高，跨心壁压力梯度下降。降。洒精能降低心肌的收缩力，同时伴随着体内儿洒精能降低心肌的收缩力，同时伴随着体内儿茶酚胺浓度的升高。茶酚胺浓度的升高。肝移植手术的麻醉与围术期管理13肝硬化心血管功能肝硬化心血管功能 肾循环肾循环 肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的血流下降。肾血管阻力之所以增加是肝血流下降。肾血管阻力之所以增加是肝肾输入血管阻力增加超过肾输出血管阻

9、肾输入血管阻力增加超过肾输出血管阻力增加所造成的力增加所造成的。肝移植手术的麻醉与围术期管理14肝硬化心血管功能肝硬化心血管功能 肝循环：门脉高压肝循环：门脉高压“倒流学说倒流学说”认为肝硬化时肝组织的纤认为肝硬化时肝组织的纤维化导致门脉血管阻力增加而引起门脉维化导致门脉血管阻力增加而引起门脉高压。高压。“进流学说进流学说”认为某些因子（如胰高血认为某些因子（如胰高血糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引起与内脏血流及心排量增加所并行的高起与内脏血流及心排量增加所并行的高动力状态是门脉高压的基础动

10、力状态是门脉高压的基础。肝移植手术的麻醉与围术期管理15门腔分流的血流动力学的变化门腔分流的血流动力学的变化肝移植手术的麻醉与围术期管理16(二二)呼吸功能及肺循环的改变呼吸功能及肺循环的改变 肝硬化门脉高压病人红细胞肝硬化门脉高压病人红细胞2，3二磷二磷酸甘油酸（酸甘油酸（2，3DPG）含量升高，导）含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气量增加，从而导致功能残气量增加。这量增加，从而导致功能残气量增加。这些变化导致低位肺区通气及通气血流比些变化导致低位肺区通气及通气血流比例失调，最终

11、引起低氧血症。例失调，最终引起低氧血症。肝移植手术的麻醉与围术期管理17肝硬化患者低氧血症肝硬化患者低氧血症 氧离曲线右移氧离曲线右移 通气血流比例失调（损伤肺贫氧性肺血管收缩反应）通气血流比例失调（损伤肺贫氧性肺血管收缩反应）腹水引起通气不足腹水引起通气不足 细胞外液体增加导致肺弥散能力下降细胞外液体增加导致肺弥散能力下降 肺内右向左分流增加：肺内右向左分流增加：肺内蜘蛛痣肺内蜘蛛痣 门肺静脉交通门肺静脉交通 激素物质（扩血管物质激素物质（扩血管物质-胰高血糖素、铁蛋白等）胰高血糖素、铁蛋白等）肝移植手术的麻醉与围术期管理18(三三)血液及凝血功能改变血液及凝血功能改变 肝硬化患者红细胞压积

12、由于血容量增加肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加或由于胃肠道出血而下降。或由于胃肠道出血而下降。白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及乙醇诱导的骨髓抑制有关。乙醇诱导的骨髓抑制有关。大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改变。最常见的是血浆能的改变。最常见的是血浆VII、V、X和和II（凝血酶原）因子减少。（凝血酶原）因子减少。I因子（纤因子（纤维蛋白原）也通常减少。维蛋白原）也通常减少。肝移植手术的麻醉与围术期管理19(四四)蛋白质代谢的改变蛋白质代谢的改变 当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突出

13、表现为：低蛋白血症；甲种胎儿出表现为：低蛋白血症；甲种胎儿球蛋白球蛋白(AFP)重现；血浆氨基酸含量升重现；血浆氨基酸含量升高；尿素合成减少。高；尿素合成减少。这类病人常发生低蛋白血症，血中与血这类病人常发生低蛋白血症，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离药物浓度增多，从而增强药物的作用，药物浓度增多，从而增强药物的作用，所以术中应适当减少药物的用量。所以术中应适当减少药物的用量。肝移植手术的麻醉与围术期管理20(五五)碳水合物代谢的改变碳水合物代谢的改变 肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功能障碍病人易发生低血糖，糖耐量

14、降低，能障碍病人易发生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。血中乳酸和丙酮酸增多。肝功能障碍时，利用乳酸再合成糖原的肝功能障碍时，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸浓度亦增高。能力降低，以致血中乳酸浓度亦增高。因此在肝病手术过程中，应尽可能监测因此在肝病手术过程中，应尽可能监测血、尿糖的水平，并根据监测结果决定血、尿糖的水平，并根据监测结果决定术中糖的用量很有必要。术中糖的用量很有必要。肝移植手术的麻醉与围术期管理21(六六)、脂类代谢的改变、脂类代谢的改变 肝脏对脂类的代谢和调节血脂浓度有重肝脏对脂类的代谢和调节血脂浓度有重要作用。要作用。肝功能障碍时，由于卵磷脂胆固醇酰基肝功能

15、障碍时，由于卵磷脂胆固醇酰基转移酶合成减少，血浆胆固醇酯化作用转移酶合成减少，血浆胆固醇酯化作用减弱，血浆胆固醇总量不一定有变化，减弱，血浆胆固醇总量不一定有变化，但血浆胆固醇酯浓度下降。临床上可根但血浆胆固醇酯浓度下降。临床上可根据血清胆固醇酯的含量推测肝功能损害据血清胆固醇酯的含量推测肝功能损害的程度。的程度。肝移植手术的麻醉与围术期管理22(七七)激素代谢的改变激素代谢的改变 许多激素在发挥其调节作用之后，主要许多激素在发挥其调节作用之后，主要是在肝脏内被分解转化，从而降低或失是在肝脏内被分解转化，从而降低或失去其活性。此种过程称为激素的灭活。去其活性。此种过程称为激素的灭活。灭活过程对

16、于激素作用的时间长短及强灭活过程对于激素作用的时间长短及强度具有调节控制作用。肝细胞功能障碍度具有调节控制作用。肝细胞功能障碍时，由于激素灭活能力减弱，必然会对时，由于激素灭活能力减弱，必然会对机会产生一系列的影响。机会产生一系列的影响。肝移植手术的麻醉与围术期管理23激素灭活障碍对机体的影响 图肝移植手术的麻醉与围术期管理24(八八)、电解质代谢的改变、电解质代谢的改变 肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝功能障碍时常发生：功能障碍时常发生：低钾血症：常由以下原因引起：肝细低钾血症：常由以下原因引起：肝细胞对醛固酮灭活减弱；腹水形成致有胞对醛固酮灭活减弱；腹水

17、形成致有效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增加；术前利尿剂应用；输注葡萄糖加；术前利尿剂应用；输注葡萄糖使钾离子转移到细胞内。所以术前应针使钾离子转移到细胞内。所以术前应针对低血钾的原因给予纠正，对防止术中对低血钾的原因给予纠正，对防止术中肝昏迷的发生很重要。肝昏迷的发生很重要。肝移植手术的麻醉与围术期管理25八、电解质代谢的改变八、电解质代谢的改变 低钠血症：水潴留是形成稀释性低钠血症的主低钠血症：水潴留是形成稀释性低钠血症的主要原因。水潴留往往与肝病时有效循环血量减要原因。水潴留往往与肝病时有效循环血量减少引起抗利尿激素分泌过多或与抗利尿激素灭少引起抗利尿激

18、素分泌过多或与抗利尿激素灭活减少有关。低钠血症是机体濒于死亡的表现，活减少有关。低钠血症是机体濒于死亡的表现，常预示病人预后险恶。常预示病人预后险恶。低磷血症和低钙血症：肝功能不全时降钙素灭低磷血症和低钙血症：肝功能不全时降钙素灭活减少是钙磷代谢紊乱的主要原因。当磷缺乏活减少是钙磷代谢紊乱的主要原因。当磷缺乏过甚时，糖酵解所需的磷也逐渐不足，必然使过甚时，糖酵解所需的磷也逐渐不足，必然使大脑细胞不能很好地利用葡萄糖。大脑细胞不能很好地利用葡萄糖。肝移植手术的麻醉与围术期管理26(九九)肝脏解毒功能的改变肝脏解毒功能的改变 肝病主要通过三方面影响肝脏的药物代谢：肝病主要通过三方面影响肝脏的药物代

19、谢：通过血流灌注的改变而间接地使药物或毒物代通过血流灌注的改变而间接地使药物或毒物代谢发生异常，例如通过侧支分流，使门脉血中谢发生异常，例如通过侧支分流，使门脉血中药物逃避肝细胞的代谢。药物逃避肝细胞的代谢。肝病损害了肝脏代谢药物的能力，如肝脏混合肝病损害了肝脏代谢药物的能力，如肝脏混合功能氧化酶的活力的改变。功能氧化酶的活力的改变。血清白蛋白合成减少，药物同血浆蛋白结合率血清白蛋白合成减少，药物同血浆蛋白结合率降低，从而使药物在体内的分布、代谢或排泄降低，从而使药物在体内的分布、代谢或排泄也发生改变，而易发生药物中毒。也发生改变，而易发生药物中毒。肝病病人对肌松药常有异常反应，主要为对肌肝病

20、病人对肌松药常有异常反应，主要为对肌松药的拮抗性增强和肌松作用延长。松药的拮抗性增强和肌松作用延长。肝移植手术的麻醉与围术期管理27（十）（十）受体的术前治疗受体的术前治疗 内镜下硬化剂注射或曲张静脉套扎术是一种有内镜下硬化剂注射或曲张静脉套扎术是一种有效和安全的治疗方法。效和安全的治疗方法。-受体阻滞剂、血管加压素、生长抑素等可用受体阻滞剂、血管加压素、生长抑素等可用于急、慢性出血的治疗。于急、慢性出血的治疗。药物治疗和硬化剂治疗均失败时，可以采用双药物治疗和硬化剂治疗均失败时，可以采用双气囊三腔管压迫止血。气囊三腔管压迫止血。必要时可采用手术止血，常用的手术有两种，必要时可采用手术止血，常

21、用的手术有两种，即门体分流术和断流术。即门体分流术和断流术。1.胃底、食道曲张静脉破裂出血胃底、食道曲张静脉破裂出血肝移植手术的麻醉与围术期管理28 门脉高压、低蛋白血症和钠潴留是腹水门脉高压、低蛋白血症和钠潴留是腹水产生的主要原因。产生的主要原因。控制盐和水，给予利尿治疗，注意水和控制盐和水，给予利尿治疗，注意水和电解质平衡。电解质平衡。顽固性腹水可以腹腔穿刺放水，同时补顽固性腹水可以腹腔穿刺放水，同时补充大量的白蛋白以维持循环容量。充大量的白蛋白以维持循环容量。2.腹水腹水肝移植手术的麻醉与围术期管理294.其他原因的胃肠道出血其他原因的胃肠道出血5.细菌性胆管炎细菌性胆管炎6.肝性脑病肝

22、性脑病7.肝肾综合征肝肾综合征 肝硬化病人如果出现发热、肝功能突然损害、肝硬化病人如果出现发热、肝功能突然损害、腹痛或肝脑综合征的先兆，则应行腹腔穿刺。腹痛或肝脑综合征的先兆，则应行腹腔穿刺。腹水白细胞计数腹水白细胞计数250/mm3，即可明确诊断，即可明确诊断，确诊后应立即开始抗生素治疗。确诊后应立即开始抗生素治疗。3.自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎 肝移植手术的麻醉与围术期管理30三三 肝移植病人的麻醉实施肝移植病人的麻醉实施（一）选择合理的麻醉方式（一）选择合理的麻醉方式 静吸互补全身麻醉再复合硬膜外阻滞麻静吸互补全身麻醉再复合硬膜外阻滞麻醉最为理想。醉最为理想。一则全身麻醉药的用

23、药量减少，二则麻一则全身麻醉药的用药量减少，二则麻醉更趋稳定安全，三则硬膜外留管可以醉更趋稳定安全，三则硬膜外留管可以进行术后镇痛治疗。进行术后镇痛治疗。麻醉效果要求的总原则：适度麻醉、足麻醉效果要求的总原则：适度麻醉、足够的肌肉松驰及足够深度的镇痛。够的肌肉松驰及足够深度的镇痛。肝移植手术的麻醉与围术期管理31（二）麻醉药物选择（二）麻醉药物选择 麻醉诱导：以迅速起效，对循环无明显麻醉诱导：以迅速起效，对循环无明显抑制的药物首选，若病人情况尚可，异抑制的药物首选，若病人情况尚可，异丙酚（丙酚（1-1.5mgkg-1）、芬太尼（）、芬太尼（3-5 g kg-1）及阿曲库胺（）及阿曲库胺（0.4

24、 mgkg-1）是）是较常应用的药物。较常应用的药物。肌肉松驰药：多采用阿曲库胺，因其在肌肉松驰药：多采用阿曲库胺，因其在血液中经血液中经Hoffmann消除，而不经过肝脏消除，而不经过肝脏的降解；连续输注的降解；连续输注0.25-0.5mgkg-1h-1可可维持良好的肌松。维持良好的肌松。肝移植手术的麻醉与围术期管理321.无创性监测无创性监测 心电图：应同时显示心电图：应同时显示I、V5导联，以观察心导联，以观察心律及律及T波变化情况。波变化情况。脉搏血氧饱合度和体温监测。脉搏血氧饱合度和体温监测。尿量监测：可较为准确反应容量是否充足，尿量监测：可较为准确反应容量是否充足，微循环灌注是否理

25、想，应记录每小时的尿微循环灌注是否理想，应记录每小时的尿量。量。呼末二氧化碳浓度、肺顺应性、呼吸道峰呼末二氧化碳浓度、肺顺应性、呼吸道峰压及麻醉气体监测。压及麻醉气体监测。条件允许时可监测中心血容量。条件允许时可监测中心血容量。（三）麻醉监护（三）麻醉监护 肝移植手术的麻醉与围术期管理332.有创监测有创监测 直接动脉压直接动脉压 中心静脉压中心静脉压 动脉血气分析动脉血气分析 心排血量：心排血量：Swan-Ganz漂浮导管，可及时了解漂浮导管，可及时了解术中不同主要阶段的循环参数，如心输出量，术中不同主要阶段的循环参数，如心输出量，心脏指数，肺动脉压，肺毛细血管楔压，体、心脏指数，肺动脉压，

26、肺毛细血管楔压，体、肺循环血管阻力，等参数的变化。肺循环血管阻力，等参数的变化。红细胞压积、微量血糖监测全血激活凝血时间红细胞压积、微量血糖监测全血激活凝血时间（ACT）：及时了解术中肝素活性状态。）：及时了解术中肝素活性状态。凝血弹力图监测（凝血弹力图监测（TEG，Thromboelasto-graphy）：条件允许时应监测）：条件允许时应监测TEG。肝移植手术的麻醉与围术期管理34（四）麻醉诱导（四）麻醉诱导 开放两路静脉，联接测量血压、心电监测。开放两路静脉，联接测量血压、心电监测。行硬膜外（行硬膜外（T9-10或或T11-12）穿刺，确定无腰麻）穿刺，确定无腰麻现象后即开始完善各种监测

27、。现象后即开始完善各种监测。用静脉药物及肌松药快速诱导气管内插管。用静脉药物及肌松药快速诱导气管内插管。常用药物：异丙酚常用药物：异丙酚1.5-2mgkg-1，缓慢注入或，缓慢注入或咪唑安定咪唑安定0.4 mgkg-1静注，阿曲库胺静注，阿曲库胺0.4 mgkg-1以及芬太尼以及芬太尼5mgkg-1。舒芬太尼、。舒芬太尼、阿芬太尼、维库溴胺或美维松更为理想。阿芬太尼、维库溴胺或美维松更为理想。肝移植手术的麻醉与围术期管理35（五）麻醉维持（五）麻醉维持 吸入麻醉药：异氟醚吸入麻醉药：异氟醚0.5-1.0或地氟醚或地氟醚3.3-6%，维持，维持0.5-0.9MAC。N2 O因有因有心肌抑制及骨髓

28、抑制，增加无肝期胸、肠心肌抑制及骨髓抑制，增加无肝期胸、肠腔胀气而避免使用。腔胀气而避免使用。硬膜外药物：硬膜外药物：1.6%利多卡因或利多卡因或0.3%地卡地卡因或因或0.5-0.75%布吡卡因布吡卡因10-15ml，注意血，注意血压变化。压变化。异丙酚异丙酚 2mgkg-1h-1持续输入维持镇静、持续输入维持镇静、睡眠状态，且有抗氧化自由基作用。睡眠状态，且有抗氧化自由基作用。肝移植手术的麻醉与围术期管理36 肌松药：阿曲库铵肌松药：阿曲库铵0.25-0.5 mgkg-1h-1连连续输入，或哌库溴铵续输入，或哌库溴铵0.005 mgkg-1h-1以以节约经费。节约经费。机械控制呼吸：维持机

29、械控制呼吸：维持SpO295%以上，以上，etCO2 30-35mmHg，血气、肺顺应性及，血气、肺顺应性及气道阻力在正常范围。气道阻力在正常范围。无肝期、新肝期机体处于严重病生变化无肝期、新肝期机体处于严重病生变化之中，肝功能暂时失偿，应停止吸入麻之中，肝功能暂时失偿，应停止吸入麻醉药，以异丙酚及硬膜外维持麻醉，直醉药，以异丙酚及硬膜外维持麻醉，直到手术结束。到手术结束。肝移植手术的麻醉与围术期管理37四四 肝移植病人的术中管理肝移植病人的术中管理 1.低血压：低血压：原因：麻醉过深过浅原因：麻醉过深过浅 失血未能及时补充失血未能及时补充 静脉返流障碍静脉返流障碍 处理：适当调节麻醉深浅处理

30、：适当调节麻醉深浅 补充血容量补充血容量 （一）无肝期前可能发生的问题：（一）无肝期前可能发生的问题：肝移植手术的麻醉与围术期管理382.轻度代谢性酸中毒：轻度代谢性酸中毒：原因原因:ACD库血枸椽酸代谢不全库血枸椽酸代谢不全 通气不全、缺氧及二氧化碳蓄积通气不全、缺氧及二氧化碳蓄积 处理：处理：15-20ml 5%NaHCO3/400mlACD血血 PaCO2维持在维持在30mmHg左右左右3.低血糖：低血糖：原因：禁食原因：禁食 处理：以静脉点滴葡萄糖防治。处理：以静脉点滴葡萄糖防治。肝移植手术的麻醉与围术期管理391.血压急剧骤降：血压急剧骤降：原因：回心血量骤降原因：回心血量骤降 处理

31、：浅麻醉状态保持压力受体反射处理：浅麻醉状态保持压力受体反射 快速输血尽量维持血压在快速输血尽量维持血压在70mmHg。必要用多巴胺或阿拉明。必要用多巴胺或阿拉明。如有心动过缓，则用阿托品或异丙。如有心动过缓，则用阿托品或异丙。（二）无肝期可能发生的问题：（二）无肝期可能发生的问题：肝移植手术的麻醉与围术期管理40 FIGURE 556 Schematic of the rapid infusion system developed at the University of Pittsburgh for use during liver transplantation.See text for

32、 details.(Courtesy of John Sassano,MD,Pittsburgh,PA.)肝移植手术的麻醉与围术期管理412.突发心脏停博：突发心脏停博：原因：回心血少、心排少，冠脉供原因：回心血少、心排少，冠脉供 血不足血不足 反射引起反射引起 处理：必须保持中心静脉压在正常范围处理：必须保持中心静脉压在正常范围 开放下腔静脉，胸外心脏按摩开放下腔静脉，胸外心脏按摩 静注肾上腺素静注肾上腺素1mg 肝移植手术的麻醉与围术期管理423.心律失常：心律失常：原因原因:血钾过高血钾过高 代酸代酸 处理处理:纠正高钾代酸及氯化钙的使用纠正高钾代酸及氯化钙的使用 不影响血压时暂不给药不

33、影响血压时暂不给药 频发室性异位心律给予利多卡因频发室性异位心律给予利多卡因 出现室上性心动过速给予心得宁出现室上性心动过速给予心得宁 心动过缓可给予阿托品或异丙心动过缓可给予阿托品或异丙 其它据心电图而给予对症处理其它据心电图而给予对症处理肝移植手术的麻醉与围术期管理43（四）供肝再灌注期可能出现的问题：（四）供肝再灌注期可能出现的问题：早期早期:1.血容量不足血容量不足 原因：失血未能及时补充原因：失血未能及时补充 处理：处理：适量输血（根据中心静脉压而定）适量输血（根据中心静脉压而定）2.高血钾及代谢性酸中毒所致的循环紊乱高血钾及代谢性酸中毒所致的循环紊乱 原因：供肝储存期间钾及酸性物质

34、洗出原因：供肝储存期间钾及酸性物质洗出 下腔阻断后胃肠道及下肢酸性产物下腔阻断后胃肠道及下肢酸性产物 进入中央循环进入中央循环 处理：开放前洗出肝内液体处理：开放前洗出肝内液体100-300ml 开放前开放前5-10min用用10%CaCL210ml 适量适量NaHCO3（根据酸碱测定结果）（根据酸碱测定结果）肝移植手术的麻醉与围术期管理44（四）供肝再灌注期可能出现的问题：（四）供肝再灌注期可能出现的问题：晚期晚期:1.体温下降体温下降 原因原因:冷藏供肝冷藏供肝 冷藏库血冷藏库血 长时间手术散热长时间手术散热 处理处理:监测体温监测体温 库血加温库血加温 变温气毯水毯变温气毯水毯 2.低血

35、钾及代谢性碱中毒低血钾及代谢性碱中毒 原因原因:移植肝代谢吸收钾移植肝代谢吸收钾 与枸橼酸及乳酸形成重碳酸盐与枸橼酸及乳酸形成重碳酸盐 代酸处理时偏碱代酸处理时偏碱 处理处理:纠正高钾及代酸时应适量纠正高钾及代酸时应适量 不过度换气不过度换气 必要时补酸补钾必要时补酸补钾肝移植手术的麻醉与围术期管理45五五 体外静脉体外静脉-静脉转流的应用静脉转流的应用 静脉静脉-静脉转流是利用动力泵在体外建立静静脉转流是利用动力泵在体外建立静脉血液循环的一种特殊的技术，在阻断期间脉血液循环的一种特殊的技术，在阻断期间保证回心脏的血液继续流动，维持正常的静保证回心脏的血液继续流动，维持正常的静脉循环。其方法是

36、将下腔静脉（从股静脉、脉循环。其方法是将下腔静脉（从股静脉、门静脉）的血液通过管道引流入转流装置，门静脉）的血液通过管道引流入转流装置，再由血泵将血液灌注到左腋静脉回流到心脏。再由血泵将血液灌注到左腋静脉回流到心脏。肝移植手术的麻醉与围术期管理46无肝期分流方式（股静脉、门静脉插管经体外泵至腋静脉分流）无肝期分流方式（股静脉、门静脉插管经体外泵至腋静脉分流）1.肝上下腔静脉肝上下腔静脉 2.肝下下腔静脉肝下下腔静脉 3.肝动脉肝动脉 4.腋静脉腋静脉 5.门静脉门静脉 6.大隐静脉。大隐静脉。肝移植手术的麻醉与围术期管理47（一）转流装置的准备（一）转流装置的准备（二）转流前准备（二）转流前准

37、备 装机装机 排气排气 预充预充（三）转流（三）转流 静脉静脉-静脉通道建立后，即可开始转流静脉通道建立后，即可开始转流 转流的管理转流的管理1.转流中需密切观察离心泵运转的情况转流中需密切观察离心泵运转的情况2.流量的维持流量的维持:20ml/kg/min3.体温的维持体温的维持:38度水温度水温4.4.部分肝素化的处理：部分肝素化的处理：0.5mg/kg,ACT 200-250s0.5mg/kg,ACT 200-250s5.SAT/HCT5.SAT/HCT（Sarns CDI 100Sarns CDI 100）的监测）的监测肝移植手术的麻醉与围术期管理48 转流中异常情况的处理转流中异常情

38、况的处理1.流量减少流量减少2.循环管道内血液凝固循环管道内血液凝固3.详细记录转注中手术过程的每个主要操详细记录转注中手术过程的每个主要操作步骤的准确时间和病人的病情变化作步骤的准确时间和病人的病情变化（四）停止转流（四）停止转流 病人血流动力学的变化病人血流动力学的变化 测测ACT:ACT:如如ACTACT高，用鱼精蛋白高，用鱼精蛋白1 1：1 1肝移植手术的麻醉与围术期管理49六六 凝血弹力图（凝血弹力图（TEG）在肝移植）在肝移植中的应用中的应用（一）凝血弹力图（一）凝血弹力图（Thrombelastography,TEG）应用于肝移植术中凝血功能）应用于肝移植术中凝血功能监测监测（二

39、）（二）TEG的测定原理和方法的测定原理和方法肝移植手术的麻醉与围术期管理50TEG测量方法测量方法肝移植手术的麻醉与围术期管理51 R值表示凝血块形成（正常值表示凝血块形成（正常7.5-15分钟），分钟），R值延长表示高凝状态；值延长表示高凝状态；K值（凝结时间）和值（凝结时间）和值表示凝固成块的速值表示凝固成块的速度，度，K值正常范围值正常范围3-6分钟，分钟，值正常值为值正常值为45o-55o；MA正常为正常为50-60mm。血凝块强度减少可能。血凝块强度减少可能由于血纤维蛋白减少、血小板减少或血小板由于血纤维蛋白减少、血小板减少或血小板机能障碍引起；机能障碍引起；A60（MA60分钟后

40、最大幅度）测试血块凝缩分钟后最大幅度）测试血块凝缩或破坏，正常或破坏，正常A60等于等于MA减去减去5毫米，毫米，MA低会发生纤维蛋白溶解或尿毒症性凝血异常。低会发生纤维蛋白溶解或尿毒症性凝血异常。肝移植手术的麻醉与围术期管理52TEG特征性图形和参数值特征性图形和参数值肝移植手术的麻醉与围术期管理53典型肝移植病人典型肝移植病人TEG变化变化肝移植手术的麻醉与围术期管理54（三）（三）TEG用作肝移植术监测凝血功能用作肝移植术监测凝血功能异常的优点异常的优点1.可准确地监测凝血功能异常的原因；可准确地监测凝血功能异常的原因；2.诊断内源性肝素存在（植入新肝缺血后，诊断内源性肝素存在（植入新肝

41、缺血后，内皮细胞所释放的肝素），而采用拮抗肝内皮细胞所释放的肝素），而采用拮抗肝素的治疗，肝素酶或鱼精蛋白治疗；素的治疗，肝素酶或鱼精蛋白治疗；3.诊断其他原因的凝血功能障碍。诊断其他原因的凝血功能障碍。（四）未开展（四）未开展TEG可应用可应用ACT作为肝移作为肝移植术常规的凝血功能监测植术常规的凝血功能监测肝移植手术的麻醉与围术期管理55七七 肝移植病人的术后处理肝移植病人的术后处理（一）移植肝的功能评价（一）移植肝的功能评价1.酸碱平衡和水电解质平衡；酸碱平衡和水电解质平衡；2.胆汁流量；胆汁流量；3.精神状态；精神状态；4.凝血功能；凝血功能；5.肾功能；肾功能；6.血生化指标的观察；

42、血生化指标的观察；7.肝脏活检肝脏活检 功能性胆汁郁积功能性胆汁郁积肝移植手术的麻醉与围术期管理56（二）术后治疗（二）术后治疗1.呼吸系统的治疗；呼吸系统的治疗；2.肾功能的保护；肾功能的保护；3.营养支持；营养支持；4.体温过低的处理；体温过低的处理；5.腹腔双套管的护理；腹腔双套管的护理；6.胆道支撑管的护理胆道支撑管的护理（三）术后早期并发症（三）术后早期并发症1.早期移植肝功能不全；早期移植肝功能不全；肝移植手术的麻醉与围术期管理57供体相关因素供体相关因素 冷保存相关因素冷保存相关因素 受体相关因素受体相关因素“边缘边缘”供体供体 与缺血损伤有关：与缺血损伤有关：免疫反应免疫反应脂

43、肪肝脂肪肝 保存时间过长保存时间过长 药物毒性药物毒性供体年龄过大供体年龄过大 保存温度过高或过低保存温度过高或过低 内毒素内毒素供体血液动力学供体血液动力学 血管内皮或微血管损伤血管内皮或微血管损伤 隐源性受体疾病隐源性受体疾病 不稳定不稳定使用大剂量血管使用大剂量血管 供肝细胞供肝细胞ATP含量过低含量过低 收缩剂收缩剂药物毒性药物毒性 与再灌注有关：与再灌注有关：某些未知疾病某些未知疾病 氧自由基的产生氧自由基的产生 血管活性肽的释放血管活性肽的释放原发性移植肝功能不全的危险因素原发性移植肝功能不全的危险因素肝移植手术的麻醉与围术期管理582.腹腔内出血；腹腔内出血；3.胃肠道出血；胃肠

44、道出血；4.肝动脉血栓形成；肝动脉血栓形成；5.门静脉血栓形成；门静脉血栓形成；6.胆漏；胆漏；7.胆道狭窄；胆道狭窄；8.神经精神异常神经精神异常（四）围手术期免疫抑制剂的作用（四）围手术期免疫抑制剂的作用一般在受体接受外来抗原（供肝）前就给一般在受体接受外来抗原（供肝）前就给予免疫抑制剂；予免疫抑制剂；肝移植手术的麻醉与围术期管理59药名药名 剂量剂量 给药途径给药途径 给药时间给药时间甲基强的松龙甲基强的松龙 50mg 静滴静滴 术前术前硫唑嘌呤硫唑嘌呤 (1-2)mg/kg 静滴静滴 术前术前环孢霉素环孢霉素 10mg/kg 口服口服 术前术前甲基强的松龙甲基强的松龙 500-1000

45、mg 静滴静滴供肝再灌注开始时供肝再灌注开始时 术前及术中免疫抑制剂的用量术前及术中免疫抑制剂的用量肝移植手术的麻醉与围术期管理601.在术后早期，一般希望较快达到一个较高的环在术后早期，一般希望较快达到一个较高的环孢霉素浓度。开始剂量为孢霉素浓度。开始剂量为2.5mg/kg静滴，每静滴，每12h给药一次，一天总量为给药一次，一天总量为5mg/kg，然后将全，然后将全血环孢霉素浓度调整为血环孢霉素浓度调整为250-400g/L（TDX法）；法）；2.环孢霉素必须在有足够的尿量以及胆汁分泌和环孢霉素必须在有足够的尿量以及胆汁分泌和血凝块形成后才能用药；血凝块形成后才能用药；3.甲基强的松龙的用法

46、已形成统一的标准，起始甲基强的松龙的用法已形成统一的标准，起始剂量为每天剂量为每天200mg，在，在6天内减至每天天内减至每天20mg（见后表）；（见后表）；4.硫唑嘌呤的用量为每天硫唑嘌呤的用量为每天1-2mg/kg，要注意监测，要注意监测白细胞的变化，如果白细胞低于白细胞的变化，如果白细胞低于4109/L，药，药量需要减半，如果低于量需要减半，如果低于3109/L，则需要停药。，则需要停药。肝移植手术的麻醉与围术期管理61术后天数术后天数 成人剂量成人剂量 儿童（儿童（20kg）剂量）剂量1 50mg 1/6h 10mg 1/6h2 40mg 1/6h 8mg 1/6h3 30mg 1/6

47、h 6mg 1/6h4 20mg 1/6h 4mg 1/6h5 10mg 1/6h 2mg 1/6h以后以后 20mg 1/日日 0.3mg 1/日日环孢霉素治疗时甲基强的松龙的用量环孢霉素治疗时甲基强的松龙的用量肝移植手术的麻醉与围术期管理625.也可以用也可以用FK506作为第一线免疫抑制剂。作为第一线免疫抑制剂。FK506一般在再灌注一般在再灌注6-24小时后开始用药，小时后开始用药，静脉剂量为静脉剂量为0.15mgkg-1d-1，分两次给药，每，分两次给药，每次用药时间持续次用药时间持续4小时以上，并应尽早改成口小时以上，并应尽早改成口服，口服剂量为服，口服剂量为0.3mgkg-1d-

48、1，分成两次。，分成两次。6.FK506的血清浓度应在的血清浓度应在0.5-2.0g/L之间（全之间（全血浓度为血浓度为10-15g/L）。）。7.FK506作为一线抗排异药物时，激素用法如作为一线抗排异药物时，激素用法如后表。后表。8.要根据血液浓度调整环孢霉素和要根据血液浓度调整环孢霉素和FK506的剂的剂量。量。肝移植手术的麻醉与围术期管理63术后天数术后天数 成人剂量成人剂量 儿童（儿童（20kg）剂量）剂量1 50mg 1/6h 10mg 1/6h2 40mg 1/6h 8mg 1/6h3 30mg 1/6h 6mg 1/6h4 20mg 1/6h 4mg 1/6h5 10mg 1/6h 2mg 1/6h6-21 20mg 1/d 0.3mg 1/d22-90 10mg 1/d 0.2mg 1/d90-10mg 1/d 0.2mg 1/2dFK506免疫抑制时甲基强的松龙的用量免疫抑制时甲基强的松龙的用量肝移植手术的麻醉与围术期管理64