肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治我国专家共识培训课件.ppt

1、肝细胞癌合并门静脉癌栓肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治我国专家共识多学科诊治我国专家共识 肝细胞癌（以下简称肝癌）在全球恶性肿瘤发病肝细胞癌（以下简称肝癌）在全球恶性肿瘤发病率中列第率中列第6 位，每年新发的肝癌及其死亡病例有位，每年新发的肝癌及其死亡病例有50%以上发生在中国以上发生在中国 我国有肿瘤登记地区的最新数据表明，肝癌发病我国有肿瘤登记地区的最新数据表明，肝癌发病率居恶性肿瘤第率居恶性肿瘤第4 位，病死率居恶性肿瘤第位，病死率居恶性肿瘤第3 位位 随着现代医学科技的发展，肝癌的治疗取得了巨随着现代医学科技的发展，肝癌的治疗取得了巨大进步。但是，因为早期肝癌临床症状并不明显，大进步。

2、但是，因为早期肝癌临床症状并不明显，70%80%病人就诊时病情已为进展期。病人就诊时病情已为进展期。目前，肝癌治疗的总体预后仍不理想。目前，肝癌治疗的总体预后仍不理想。由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统，细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统，形成门静脉癌栓（形成门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT），文献报道其发生率达），文献报道其发生率达44%62.2%肝癌病人一旦出现肝癌病人一旦出现PVTT，病情发展迅速，短时间，病情发展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静

3、脉高压、黄疸、腹内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水，水，平均中位生存时间仅为平均中位生存时间仅为2.7 个月。个月。PVTT 是肝癌预后的主要不良因素之一，在肝癌是肝癌预后的主要不良因素之一，在肝癌的临床分期系统中占有重要的权重影响。的临床分期系统中占有重要的权重影响。目前，国际上对目前，国际上对PVTT 的诊治标准仍未达成共识。的诊治标准仍未达成共识。欧美肝癌指南以巴塞罗那肝癌分期（欧美肝癌指南以巴塞罗那肝癌分期（Barcelona Clinic Liver Cancer Staging，BCLC）为标准，将肝癌合并）为标准，将肝癌合并PVTT 归入进展期（归入进展期（BCLC C

4、 期），此期病人推荐分子靶期），此期病人推荐分子靶向药物索拉非尼（向药物索拉非尼（sorafenib）作为惟一的治疗药物和方）作为惟一的治疗药物和方法。法。对此，包括我国在内的东南亚国家的专家尚存不同意见，对此，包括我国在内的东南亚国家的专家尚存不同意见，认为外科手术、肝动脉栓塞化疗（认为外科手术、肝动脉栓塞化疗（TACE）、放疗以及联）、放疗以及联合多种治疗手段的综合治疗可获得更为满意的疗效为此，合多种治疗手段的综合治疗可获得更为满意的疗效为此，全国肝癌合并癌栓诊治研究协作组基于现有的循证医学证全国肝癌合并癌栓诊治研究协作组基于现有的循证医学证据，尤其是我国学者针对肝癌合并据，尤其是我国学者

5、针对肝癌合并PVTT 取得的临床研究取得的临床研究成果，经编写组专家反复讨论及修订，推荐本肝细胞癌成果，经编写组专家反复讨论及修订，推荐本肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2016 年年版）。版）。随着新的循证医学证据不断出现，作为初始版本，该共识随着新的循证医学证据不断出现，作为初始版本，该共识仍有待全国同行的不断更新和完善。仍有待全国同行的不断更新和完善。1 PVTT的诊断及分型的诊断及分型 PVTT 是肝癌发生发展过程中的表现之一，对是肝癌发生发展过程中的表现之一，对PVTT 的诊断必须结合肝癌的诊断。的诊断必须结合肝癌的诊断。若肝癌诊断

6、明确，又有若肝癌诊断明确，又有PVTT的征象（各期门静脉的征象（各期门静脉内出现实性占位性病变，动脉期部分可见强化，内出现实性占位性病变，动脉期部分可见强化，门静脉期充盈缺损），则肝癌合并门静脉期充盈缺损），则肝癌合并PVTT 的诊断的诊断成立。成立。临床上，临床上，PVTT 须与门静脉血栓相鉴别，后者多须与门静脉血栓相鉴别，后者多继发于严重肝硬化或近期有脾脏切除和涉及门静继发于严重肝硬化或近期有脾脏切除和涉及门静脉系统的手术史，动脉期无强化，部分抗凝治疗脉系统的手术史，动脉期无强化，部分抗凝治疗后可消退或好转。后可消退或好转。PVTT 发生的部位、范围与预后密切相关。国际上常用的发生的部位、

7、范围与预后密切相关。国际上常用的肝癌分期如肝癌分期如TNM 分期、分期、BCLC 分期、日本综合分期（分期、日本综合分期（JIS）等都认可等都认可PVTT 的重要性，但均未进一步细化分型。目前，的重要性，但均未进一步细化分型。目前，针对针对PVTT的分型标准有日本的的分型标准有日本的Vp 分型和我国程树群提出分型和我国程树群提出的程氏分型。的程氏分型。程氏分型依据程氏分型依据PVTT 侵犯门静脉范围分为：侵犯门静脉范围分为：型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；型，癌栓侵犯至门静脉主干；型，癌栓侵

8、犯至门静脉主干；型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉；型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉；术后病理学诊断微血管癌栓为术后病理学诊断微血管癌栓为I0型。型。我国学者的研究表明，程氏分型较日本我国学者的研究表明，程氏分型较日本Vp 分型更适于中分型更适于中国国PVTT 病人的病情评估、治疗选择和预后判断。因此，病人的病情评估、治疗选择和预后判断。因此，本共识推荐程氏分型作为本共识推荐程氏分型作为PVTT 的中国分型标准。的中国分型标准。2 肝细胞癌合并肝细胞癌合并PVTT开展多学科协开展多学科协作诊治流程及路径作诊治流程及路径 多学科综合治疗协作组多学科综合治疗协作组（multidisciplinary team，

9、MDT）通过多）通过多学科的协同诊疗，有利于最大限度地发挥学科的协同诊疗，有利于最大限度地发挥各个学科的专业优势，使病人获益最大化。各个学科的专业优势，使病人获益最大化。肝癌合并肝癌合并PVTT 的诊治特别需要通过的诊治特别需要通过MDT 制订诊治方案，本编写组专家经多次讨论制订诊治方案，本编写组专家经多次讨论后推出肝癌合并后推出肝癌合并PVTT 治疗路径图（图治疗路径图（图1）。）。首先，评估首先，评估PVTT 病人肝功能状态，肝功能病人肝功能状态，肝功能Child-Pugh A 级病人可根据肿瘤是否可切除、级病人可根据肿瘤是否可切除、PVTT 类型及有无远处转类型及有无远处转移等选择相应的

10、综合治疗。移等选择相应的综合治疗。原发灶可切除的原发灶可切除的PVTT 或或型病人首选手术治疗，型病人首选手术治疗，PVTT 型病人可根据癌栓情况选择手术、型病人可根据癌栓情况选择手术、TACE 或放疗或放疗加加TACE 降期后再手术切除；降期后再手术切除；肝癌原发灶不能切除则肝癌原发灶不能切除则PVTT、型病人首选放疗型病人首选放疗+TACE，PVTT 为为、型根据实际情况行放射治疗和系型根据实际情况行放射治疗和系统药物治疗；统药物治疗；肝功能肝功能Child-PughB 级病人首先给予改善肝功能治疗，级病人首先给予改善肝功能治疗，肝功能转为肝功能转为Child-Pugh A 级者则可行相应

11、治疗，肝功能级者则可行相应治疗，肝功能仍为仍为Child-Pugh B 级者则不建议手术或肝动脉化疗栓塞级者则不建议手术或肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗；）治疗；肝功能肝功能Child-Pugh C 级级PVTT 病人仅行对症支持治疗；病人仅行对症支持治疗；合并远处转移，肝功能合并远处转移，肝功能Child-Pugh A 级和一般情况较好级和一般情况较好的的Child-Pugh B 级级PVTT 病人可考虑行系统化疗或加局病人可考虑行系统化疗或加局部治疗。部治疗。索拉非尼适用于肝功能索拉非尼适用于肝功能Child-Pugh A 级和级和B级的各种类级的各种类型型PVTT病人。病人。3 PVTT

12、首次治疗方法推荐首次治疗方法推荐治疗原则：治疗原则：肝癌合并肝癌合并PVTT 的治疗应以肝功能基础为前提，的治疗应以肝功能基础为前提，根据肿瘤情况和根据肿瘤情况和PVTT 分型，首次治疗尽量选择分型，首次治疗尽量选择能最大可能去除或控制肝癌原发病灶及能最大可能去除或控制肝癌原发病灶及PVTT 的的方法，强调通过联合多学科的综合治疗手段，延方法，强调通过联合多学科的综合治疗手段，延长生存期和改善生活质量。长生存期和改善生活质量。3.1 手术治疗手术治疗推荐推荐1：肝功能：肝功能Child-Pugh A 级、原发病灶可切除、级、原发病灶可切除、PVTT 及及型、型、ECOG PS 01 分病人首选

13、手术切除（分病人首选手术切除（b，A）；原发病灶可切除、）；原发病灶可切除、PVTT 型病人可根据癌栓情况选择手术、型病人可根据癌栓情况选择手术、TACE 或放疗加或放疗加TACE 降期后行手术切降期后行手术切除（除（b，B）。）。推荐推荐2：合并：合并PVTT 病人建议术后行辅助性病人建议术后行辅助性TACE（a，A）。）。手术切除是肝癌合并手术切除是肝癌合并PVTT、型病人的首选并有可能获得根治机会的方型病人的首选并有可能获得根治机会的方法，切除原发灶及癌栓同时还可降低门静脉压力，后者在一定程度上可改善法，切除原发灶及癌栓同时还可降低门静脉压力，后者在一定程度上可改善病人的肝功能和生活质量

14、，文献显示手术治疗效果优于病人的肝功能和生活质量，文献显示手术治疗效果优于TACE，尤其是，尤其是PVTT、型较型较、型更适合手术治疗（证据级别型更适合手术治疗（证据级别b）。）。对于对于PVTT、型病人，可以通过肝叶或半肝切除将型病人，可以通过肝叶或半肝切除将PVTT 及受累门静脉及受累门静脉一并切除；对于一并切除；对于型病人，切除原发病灶后，型病人，切除原发病灶后，PVTT 的手术方式包括经肝断的手术方式包括经肝断面门静脉断端取栓术、面门静脉断端取栓术、PVTT 及受累门静脉切除后行门静脉重建和门静脉断及受累门静脉切除后行门静脉重建和门静脉断端取栓并门静脉内膜剥脱术，这三种手术方式的预后无

15、明显差别（证据级别端取栓并门静脉内膜剥脱术，这三种手术方式的预后无明显差别（证据级别b）。）。目前最常用的是肝断面门静脉断端取栓术，术中应特别注意防止医源性肿瘤目前最常用的是肝断面门静脉断端取栓术，术中应特别注意防止医源性肿瘤播散，如果技术可行，应采取阻断门静脉主干和对侧门静脉分支，取播散，如果技术可行，应采取阻断门静脉主干和对侧门静脉分支，取PVTT后开放血流冲洗断端等措施。后开放血流冲洗断端等措施。降低降低PVTT 病人术后转移复发率主要有以下措施病人术后转移复发率主要有以下措施：（1）术前放疗。术前小剂量放疗对部分）术前放疗。术前小剂量放疗对部分PVTT 型病人型病人（如癌栓不超过门静脉

16、主干起始处（如癌栓不超过门静脉主干起始处2 cm）可实现）可实现PVTT 降降期，在降低复发率同时不增加手术风险及术后肝功能衰竭期，在降低复发率同时不增加手术风险及术后肝功能衰竭的发生率（证据级别的发生率（证据级别a）。）。（2）术后辅助）术后辅助TACE 可降低可降低PVTT 病人的术后复发率，延病人的术后复发率，延长生存时间（证据级别长生存时间（证据级别b）。）。（3）术后行门静脉药物输注系统（）术后行门静脉药物输注系统（drug delivery system，DDS）化疗可能对预防复发有效（证据级别）化疗可能对预防复发有效（证据级别b）。）。存在争议的其他辅助治疗手段：存在争议的其他辅

17、助治疗手段：（1）术前）术前TACE 可能使可能使PVTT 病人获益（证据级别病人获益（证据级别b），），但可能增加手术风险；但可能增加手术风险；（2）术后口服索拉非尼可能有助于延缓复发，但尚需大样）术后口服索拉非尼可能有助于延缓复发，但尚需大样本临床研究证实；本临床研究证实；（3）术后行辅助性全身静脉化疗或放疗，目前尚缺乏高级）术后行辅助性全身静脉化疗或放疗，目前尚缺乏高级别证据。别证据。3.2 非手术治疗非手术治疗3.2.1 肝动脉灌注化疗（肝动脉灌注化疗（TAI）或）或TACE推荐推荐3：原发灶不能切除，：原发灶不能切除，PVTT 或或型，肝功能型，肝功能Child-Pugh A 级病人

18、可级病人可行行TACE 治疗（治疗（b，B），或联合放疗（），或联合放疗（b，A）。）。推荐推荐4：肝功能：肝功能Child-Pugh B 级或级或PVTT、型的病人慎用型的病人慎用TACE 治疗治疗（b，C）。）。TAI 是治疗不可切除肝癌合并是治疗不可切除肝癌合并PVTT 的常用方法，但的常用方法，但TACE 是否可用于是否可用于PVTT 或或型病人尚有争议。型病人尚有争议。目前认为只要肝功能尚可，且肝门区已经存在门静脉侧枝循环即可考虑行目前认为只要肝功能尚可，且肝门区已经存在门静脉侧枝循环即可考虑行TACE 治疗。治疗。TACE 治疗治疗PVTT 的疗效差异较大，完全缓解率（的疗效差异较

19、大，完全缓解率（CR）为）为0，部分缓解率（部分缓解率（PR）为）为19.5%26.3%，稳定率（，稳定率（SD）为）为42.5%62.7%。对。对TACE 有应答的病人中位生存期为有应答的病人中位生存期为13 个月，无应答病人中位生存期为个月，无应答病人中位生存期为5 个月；个月；肝功能肝功能Child-Pugh A 级病人中位生存期为级病人中位生存期为15 个月，个月，Child-Pugh B 级仅为级仅为5 个月。因此，建议个月。因此，建议TACE 与其他治疗方法联合应用。与其他治疗方法联合应用。国内常用栓塞剂为碘油或明胶海绵。文献显示，使用栓塞剂（国内常用栓塞剂为碘油或明胶海绵。文献显

20、示，使用栓塞剂（TACE）疗效）疗效优于仅行优于仅行TAI 或内科治疗者，栓塞剂直径越小对或内科治疗者，栓塞剂直径越小对PVTT 治疗效果越好、病人治疗效果越好、病人副反应越小副反应越小31，术中超选可提高疗效并减少肝脏损伤。近年来，临床逐，术中超选可提高疗效并减少肝脏损伤。近年来，临床逐步开展载药微球栓塞治疗肝癌，但其疗效尚需进一步验证。步开展载药微球栓塞治疗肝癌，但其疗效尚需进一步验证。3.2.2 放射治疗放射治疗3.2.2.1 外放射治疗外放射治疗推荐推荐5：原发灶不能切除、：原发灶不能切除、PVTT/型、肝功能型、肝功能Child-Pugh A 级或级或B 级的病人可行放射治疗（级的病

21、人可行放射治疗（b，B）。放疗技术和剂量：（）。放疗技术和剂量：（1）靶区包括原发灶和靶区包括原发灶和PVTT。（。（2）三维适形放疗（）三维适形放疗（3DCRT）/调强放疗调强放疗（IMRT）95%计划靶区（计划靶区（PTV）4060Gy，每次，每次23Gy。（。（3）立体）立体定向放疗（定向放疗（SBRT）3640Gy/56Gy（b，A）。）。推荐推荐6：肝功能：肝功能Child-Pugh A 级，级，PVTT/型型PVTT，建议放疗，建议放疗联合联合TACE（b，A），放疗靶区可包括原发灶和），放疗靶区可包括原发灶和PVTT或仅为或仅为PVTT。随着放疗技术的进步，随着放疗技术的进步，3

22、DCRT、IMRT 和和SBRT 的发展可以提高靶区的发展可以提高靶区剂量的同时，最大限度的保护正常组织，可适用于肝癌合并所有类型剂量的同时，最大限度的保护正常组织，可适用于肝癌合并所有类型PVTT病人。病人。靶区定位建议采用靶区定位建议采用CT 和和MRI 图像融合技术，或结合图像融合技术，或结合TACE 后的碘油后的碘油沉积来确定肝癌大体肿瘤（沉积来确定肝癌大体肿瘤（GTV）的范围。临床肿瘤体积（）的范围。临床肿瘤体积（CTV）为）为GTV 外加外加510 mm。计划靶区应结合内靶区移动度、各中心摆位误。计划靶区应结合内靶区移动度、各中心摆位误差以及随机误差确定。放疗的范围目前尚存争议，应

23、视情况决定靶区。差以及随机误差确定。放疗的范围目前尚存争议，应视情况决定靶区。对于原发灶小并且紧邻对于原发灶小并且紧邻PVTT，放疗应包括原发灶和，放疗应包括原发灶和PVTT，总有效率，总有效率可达可达45.5%50.0%。如果原发灶体积大或远离。如果原发灶体积大或远离PVTT，则考虑单独进，则考虑单独进行行PVTT放疗。放疗。关于放疗最佳的剂量和分割，目前尚无足够证据。回顾性队列研究发关于放疗最佳的剂量和分割，目前尚无足够证据。回顾性队列研究发现，不论分割如何，放疗总剂量与预后呈正相关。现，不论分割如何，放疗总剂量与预后呈正相关。与放疗相关的重要损伤为放射性肝病（与放疗相关的重要损伤为放射性

24、肝病（RILD）。避免）。避免RILD 发生的关发生的关键是在设计放疗计划时，把正常肝脏受照剂量限制在耐受范围内。因键是在设计放疗计划时，把正常肝脏受照剂量限制在耐受范围内。因为我国肝癌病人多数伴有肝硬化基础，肝脏的放射耐受剂量显著低于为我国肝癌病人多数伴有肝硬化基础，肝脏的放射耐受剂量显著低于国外报告。肝脏耐受剂量（全肝平均剂量）为：肝功能国外报告。肝脏耐受剂量（全肝平均剂量）为：肝功能Child-Pugh A 级病人为级病人为23Gy，Child-Pugh B 级病人仅为级病人仅为6Gy34。发生。发生RILD 的高危因素包括原有的肝脏功能差；正常肝脏的受照体积大、的高危因素包括原有的肝脏

25、功能差；正常肝脏的受照体积大、剂量高；病人同时伴发血管的癌栓等。剂量高；病人同时伴发血管的癌栓等。目前，临床上多支持目前，临床上多支持3D-CRT 联合联合TACE 治疗，疗效优于单独治疗，疗效优于单独TACE 或放疗，并建议或放疗，并建议TACE 和放疗的间隔时间不超过和放疗的间隔时间不超过1 个月。个月。放疗联合放疗联合TACE 时，目前认为何者为先并不影响治疗效果，但先放疗对肝功能时，目前认为何者为先并不影响治疗效果，但先放疗对肝功能的影响小于先行的影响小于先行TACE。3.2.2.2 内放射治疗内放射治疗 推荐推荐7:原发灶不能切除，原发灶不能切除，PVTT/型，肝功能型，肝功能Chi

26、ld-Pugh A 级病人可行经肝动脉放疗性栓塞级病人可行经肝动脉放疗性栓塞（transarterial arterial radio-embolization，TARE）（b，B）或门静脉）或门静脉I125粒子植入术（粒子植入术（b，B）。）。目前国内报道最多的为目前国内报道最多的为I125粒子，粒子，PVTT 病人门静脉植入病人门静脉植入I125粒子条和粒子条和TACE 联用疗效优于单独联用疗效优于单独TACE，并可显著增，并可显著增加门静脉再通率。国外有应用加门静脉再通率。国外有应用 Y90微球治疗微球治疗PVTT 病人的报道，其既可栓塞肿瘤血管又病人的报道，其既可栓塞肿瘤血管又可通过定

27、向放疗杀死肿瘤，总体疗效优于可通过定向放疗杀死肿瘤，总体疗效优于TACE。但是，。但是，目前尚无内放射治疗的统一剂量标准。目前尚无内放射治疗的统一剂量标准。3.2.3 系统治疗系统治疗 推荐推荐8:PVTT 病人如检测病人如检测HBV-DNA 阳性，应给予核苷类阳性，应给予核苷类似物（似物（NAs）抗病毒治疗，并选择强效高耐药屏障药物）抗病毒治疗，并选择强效高耐药屏障药物（1a，A）；检测）；检测HBV-DNA 阴性者应高度重视阴性者应高度重视HBV 重新重新激活。激活。推荐推荐9:索拉非尼可作为索拉非尼可作为PVTT 病人的基本药物（病人的基本药物（b，A），并可与其他治疗方法如手术、），并

28、可与其他治疗方法如手术、TACE 等联用（等联用（b，B）。）。推荐推荐10:全身化疗适用于合并肝外转移的肝功能全身化疗适用于合并肝外转移的肝功能Child-Pugh A 级或级或B 级的肝癌合并级的肝癌合并PVTT病人（病人（b，B）。）。HBV 持续感染是乙肝相关肝癌发生发展、复发的重要危持续感染是乙肝相关肝癌发生发展、复发的重要危险因素，更是肝癌病人死亡的危险因素。抗病毒治疗有助险因素，更是肝癌病人死亡的危险因素。抗病毒治疗有助于减少术后复发及改善肝癌病人生存。于减少术后复发及改善肝癌病人生存。PVTT 虽已是肝癌虽已是肝癌发展的中晚期阶段，抗病毒治疗仍不容忽视。发展的中晚期阶段，抗病毒

29、治疗仍不容忽视。索拉非尼是目前惟一公认可延长晚期肝癌病人生索拉非尼是目前惟一公认可延长晚期肝癌病人生存期的分子靶向药物（证据级别存期的分子靶向药物（证据级别b）。已经被）。已经被我国国家食品药品监督管理总局（我国国家食品药品监督管理总局（CFDA）列为）列为中晚期肝癌病人治疗的基本药物。索拉非尼联合中晚期肝癌病人治疗的基本药物。索拉非尼联合TACE 较单纯较单纯TACE 明显延长肝癌合并明显延长肝癌合并PVTT病人病人生存期（证据级别生存期（证据级别b）。）。EACH 研究结果显示，含奥沙利铂的化疗方案对研究结果显示，含奥沙利铂的化疗方案对晚期肝癌（含晚期肝癌（含PVTT 病人）可获得部分客观

30、疗效，病人）可获得部分客观疗效，病人耐受性尚好，一般情况较好的病人可考虑应病人耐受性尚好，一般情况较好的病人可考虑应用（证据级别用（证据级别b）。）。3.2.4 局部治疗局部治疗 推荐推荐11:无水酒精注射（无水酒精注射（PEIT）、射频消融（）、射频消融（PRFA）、）、激光消融（激光消融（LA）等局部消融治疗可能成为）等局部消融治疗可能成为PVTT 的治疗选的治疗选择之一，但目前仍局限于单臂研究，尚需进一步研究证实择之一，但目前仍局限于单臂研究，尚需进一步研究证实（，C）。局部消融治疗可与）。局部消融治疗可与TACE 联用（联用（b，B）。）。PVTT 的局部治疗包括局部或腔内消融治疗、门

31、静脉支架的局部治疗包括局部或腔内消融治疗、门静脉支架等方法。等方法。目前临床上报道的局部消融治疗方法包括目前临床上报道的局部消融治疗方法包括PEIT、PRFA、LA 等，局部消融治疗可以快速减少肿瘤负荷并实现门静等，局部消融治疗可以快速减少肿瘤负荷并实现门静脉血流再通，但是有损伤门静脉壁及胆管、短期内脉血流再通，但是有损伤门静脉壁及胆管、短期内PVTT 复发率高等缺点。因此，须谨慎使用（证据级别复发率高等缺点。因此，须谨慎使用（证据级别）。）。门静脉支架置入术可使门静脉支架置入术可使PVTT 病人的门静脉血流再通而增病人的门静脉血流再通而增加肝脏门静脉供血，但不减少肿瘤负荷。因此，门静脉支加肝

32、脏门静脉供血，但不减少肿瘤负荷。因此，门静脉支架植入术在改善架植入术在改善PVTT 病人肝功能及降低门静脉压力同时病人肝功能及降低门静脉压力同时可为其他治疗方法如放疗、可为其他治疗方法如放疗、TACE 等争取机会（证据级别等争取机会（证据级别）。）。3.3 对症支持治疗对症支持治疗 推荐推荐12：对于肝功能：对于肝功能Child-Pugh C 级，合并大级，合并大量腹腔积液或消化道出血、肝性脑病表现的病人，量腹腔积液或消化道出血、肝性脑病表现的病人，建议仅行最佳支持治疗（建议仅行最佳支持治疗（a，A）。）。PVTT 的并发症多为门静脉高压所致，常见的有的并发症多为门静脉高压所致，常见的有上消化

33、道出血、腹水、脾功能亢进、肝肾综合征、上消化道出血、腹水、脾功能亢进、肝肾综合征、肝功能衰竭等，其治疗方法可以参考门静脉高压肝功能衰竭等，其治疗方法可以参考门静脉高压症相关并发症的处理。症相关并发症的处理。4 展望展望由于我国肝癌合并由于我国肝癌合并PVTT 病人在病因、肿瘤生物学行为等方面与欧美病人在病因、肿瘤生物学行为等方面与欧美国家病人存在差异，以及我国学者对晚期肝癌治疗不懈努力取得的成国家病人存在差异，以及我国学者对晚期肝癌治疗不懈努力取得的成果，有必要制定适合我国国情的规范化治疗方案。果，有必要制定适合我国国情的规范化治疗方案。目前对肝癌合并目前对肝癌合并PVTT 的治疗尚存在较大争

34、议，新的循证医学证据还的治疗尚存在较大争议，新的循证医学证据还在不断出现和补充，与在不断出现和补充，与PVTT 相关的随机对照研究正在进行中。但以相关的随机对照研究正在进行中。但以下几点原则在临床实践中应引起重视：下几点原则在临床实践中应引起重视：（1）MDT 是肝癌治疗的必然趋势，通过积极有效的多学科综合治疗，是肝癌治疗的必然趋势，通过积极有效的多学科综合治疗，肝癌合并肝癌合并PVTT 病人仍有望获得相对满意的预后；病人仍有望获得相对满意的预后；（2）在肝癌合并）在肝癌合并PVTT 难以获得根治的情况下，应将延长病人总体难以获得根治的情况下，应将延长病人总体生存时间作为疗效评价的最重要的指标

35、，在带瘤生存的同时努力提高生存时间作为疗效评价的最重要的指标，在带瘤生存的同时努力提高病人生存质量，预防并及时处理各种并发症；病人生存质量，预防并及时处理各种并发症；（3）应协调好针对）应协调好针对PVTT的局部治疗和全身治疗的辩证关系，积极的的局部治疗和全身治疗的辩证关系，积极的局部治疗可为病人提供根治的可能，而合并局部治疗可为病人提供根治的可能，而合并PVTT 的病人病情已属晚的病人病情已属晚期，有效的全身治疗是远期疗效的保证。期，有效的全身治疗是远期疗效的保证。我国肝癌合并我国肝癌合并PVTT 病人例数多，病情复杂，现有的专家病人例数多，病情复杂，现有的专家共识推荐意见循证级别还较低。因

36、此，今后应充分利用我共识推荐意见循证级别还较低。因此，今后应充分利用我国的病例资源，通过开展更多的随机对照研究来开发、验国的病例资源，通过开展更多的随机对照研究来开发、验证更多有效的证更多有效的PVTT 诊治方法。加大对诊治方法。加大对PVTT 发生发展内发生发展内在的相关分子机制的研究，为更精准有效的治疗提供更多在的相关分子机制的研究，为更精准有效的治疗提供更多依据。依据。重视我国中医药辨证论治整体治疗观在肝癌合并重视我国中医药辨证论治整体治疗观在肝癌合并PVTT 中中的应用，探讨中医药配合外科、的应用，探讨中医药配合外科、TACE 或放疗改善或放疗改善PVTT 病人症状和生活质量的作用。病

37、人症状和生活质量的作用。对肝癌合并肝静脉或下腔静脉癌栓、胆管癌栓及微血管侵对肝癌合并肝静脉或下腔静脉癌栓、胆管癌栓及微血管侵犯还需建立更科学的分型标准，为今后建立共识奠定基础。犯还需建立更科学的分型标准，为今后建立共识奠定基础。目前，这些类型癌栓因循证证据较少，可参考本共识指导目前，这些类型癌栓因循证证据较少，可参考本共识指导其临床治疗。其临床治疗。医学单臂研究是什么东东？医学单臂研究是什么东东？简单来说就是没有对照组的研究。简单来说就是没有对照组的研究。单组临床试验单组临床试验(或称为单臂临床试验或称为单臂临床试验)，这是一种比较特别的临，这是一种比较特别的临床试验，因为没有为试验组设计相对应的对照组。床试验，因为没有为试验组设计相对应的对照组。但单组临床试验并不是就没有了参比的对象，实但单组临床试验并不是就没有了参比的对象，实际上，它的参比对象是际上，它的参比对象是“外部对照外部对照”，外部对照，外部对照又称为历史对照，是采用他人、或过去的研究结又称为历史对照，是采用他人、或过去的研究结果，与试验药进行对照比较。单组临床试验可以果，与试验药进行对照比较。单组临床试验可以是多中心临床试验，但肯定是开放的，也谈不上是多中心临床试验，但肯定是开放的，也谈不上随机化随机化和和盲法盲法。