肝脏外科Liversurgery培训讲学课件.ppt

1、肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝脏外科Liversurgery肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压我国肝脏外科的三次高潮我国肝脏外科的三次高潮 1951年对肝内管道腐蚀标本的研究，肝是年对肝内管道腐蚀标本的研究，肝是一分段的器官，才进入真正肝切除阶段一分段的器官，才进入真正肝切除阶段第一次高潮。第一次高潮。基于我国肝癌的特点，在基于我国肝癌的特点，在70年代，相继年代，相继AFP、影象学的发展、影象学的发展第二次高潮。第二次高潮。1984年年后肝移植开展，达到了肝脏外科年年后肝移植开展，达到了肝脏外科的最高理想。的最高理想。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压我国肝癌手术的早期的经验我国

2、肝癌手术的早期的经验（曾宪九（曾宪九1964年）年）肝癌合并肝硬化时肝切除量应小于肝癌合并肝硬化时肝切除量应小于50%。广泛肝切除术应极慎重。广泛肝切除术应极慎重。肝功能衰竭是手术死亡的主要原因。肝功能衰竭是手术死亡的主要原因。远期治疗效果似与肝切除量不成比例。远期治疗效果似与肝切除量不成比例。肝硬化的病人应作较保守的肝切除。肝硬化的病人应作较保守的肝切除。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝脏解剖生理肝脏解剖生理肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝血供肝血供 肝动脉肝动脉:2530%，供氧，供氧4060%门静脉门静脉

3、:7570%，供氧，供氧6040%总血流量占心排除量的总血流量占心排除量的1/4，正常每分钟可达正常每分钟可达1500ml肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压生理功能生理功能 泌胆泌胆:6001000ml 代谢代谢:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。凝血凝血:解毒解毒:吞噬或免疫功能吞噬或免疫功能:造血、储血功能造血、储血功能:肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过一次阻断肝血流不超过10-20分钟。分钟。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压分类：细菌性分类：细菌性 阿米巴性阿米巴性肝肝 脓脓 肿肿li

4、ver abscess肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 细菌入肝途径细菌入肝途径:胆道胆道:胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎，细菌沿胆管上行，是引起肝脓肿的主要原因；炎，细菌沿胆管上行，是引起肝脓肿的主要原因；G大肠杆菌、厌氧菌大肠杆菌、厌氧菌 肝动脉肝动脉:任何部位的化脓性病变，特别在发生脓任何部位的化脓性病变，特别在发生脓毒血症时，细菌可经肝动脉入肝；毒血症时，细菌可经肝动脉入肝；G+菌金葡菌菌金葡菌 门静脉门静脉:少见，如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支少见，如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支的血栓性静脉炎。的血栓性静脉炎。G、厌

5、氧菌、厌氧菌 淋淋 巴巴:混合感染，混合感染，G、厌氧菌、厌氧菌 肝外伤肝外伤:特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压临床表现与诊断临床表现与诊断 感染中毒症状感染中毒症状:高热，弛张热高热，弛张热 肝区疼痛、肝脏肿大肝区疼痛、肝脏肿大 体征体征:肝区叩痛，破溃可出现弥漫性腹膜炎。肝区叩痛，破溃可出现弥漫性腹膜炎。实验室检查、辅助检查实验室检查、辅助检查:胸片、胸片、BUS、CT等。等。B超定位穿刺抽脓可确诊，细菌培养、药敏试验。超定位穿刺抽脓可确诊，细菌培养、药敏试验。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝脓肿肝脓肿肝肝癌

6、癌门门脉脉高高压压细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病病 史史继发于胆道感染继发于胆道感染继发于肠阿米巴痢疾继发于肠阿米巴痢疾病病 程程病情急骤严重，全身病情急骤严重，全身脓毒血症明显脓毒血症明显起病较缓慢，病程较长，起病较缓慢，病程较长，症状较轻症状较轻血液化验血液化验WBCWBC计数增加，中性计数增加，中性粒细胞可高达粒细胞可高达90%90%。有时血培养阳性有时血培养阳性白细胞计数可增加，血液白细胞计数可增加，血液细菌培养阴性细菌培养阴性粪便检查粪便检查无特殊发现无特殊发现可找到阿米巴滋养体可找到阿米巴

7、滋养体脓肿穿刺脓肿穿刺多为黄白色脓液，涂多为黄白色脓液，涂片和培养发现细菌片和培养发现细菌多为棕褐色脓液，镜检有多为棕褐色脓液，镜检有阿米巴滋养体。阿米巴滋养体。诊断性治疗诊断性治疗抗生素治疗有效抗生素治疗有效抗阿米巴治疗好转抗阿米巴治疗好转脓肿脓肿较小，多发较小，多发较大，多单发肝右叶较大，多单发肝右叶肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压治疗治疗 穿刺抽脓，注入抗生素，穿刺置管持续冲穿刺抽脓，注入抗生素，穿刺置管持续冲洗引流。洗引流。切开引流，阿米巴脓肿切开引流，阿米巴脓肿10cm 全身支持治疗全身支持治疗:纠正水电酸碱失衡、输血和纠正水电酸碱失衡、输血和白蛋白白蛋白 抗生素抗生素:早期、大

8、剂量、联合。抗阿米巴用早期、大剂量、联合。抗阿米巴用甲硝唑、氯喹、吐根硷。甲硝唑、氯喹、吐根硷。肝叶切除。肝叶切除。中药清热解毒。中药清热解毒。肝脓肿经腹腔切开引流术肝脓肿经腹腔切开引流术切口切口在最软处在最软处试验穿刺试验穿刺顺针方向顺针方向伸入止血钳伸入止血钳扩大引流扩大引流伸入手指分开间隔伸入手指分开间隔脓腔内安放引流管，脓腔内安放引流管，脓腔外置香烟引流脓腔外置香烟引流较大肝脓肿的处理较大肝脓肿的处理肝脓肿对口引流肝脓肿对口引流(2)肝脓肿灌注冲洗肝脓肿灌注冲洗(3)肝脓肿经肝脓肿经后侧腹膜外后侧腹膜外切开引流术切开引流术钝性分离，钝性分离，显露脓肿显露脓肿肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉

9、高高压压原发性肝癌原发性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver)肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。死亡率居第三位，仅次于肺癌和胃癌。死亡率居第三位，仅次于肺癌和胃癌。流行病学流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。亚洲高于美国和西欧国家。我国东南沿海是高发区，其中江苏启东发病率最高。我国东南沿海是高发区，其中江苏启东发病率最高。胆管细胞癌多见于泰国、我国的广东和香港等胆管细胞癌多见于泰国、我国的广东和香港等 肝吸虫肝吸虫病较多的地区。病较多的地区。4049岁为多，男女之比为岁为多，男女之比为35:1。可见于各年龄段，。可见于各年龄段，肝癌

10、死亡率越高的地区发病年龄越低。肝癌死亡率越高的地区发病年龄越低。上海医科大学中山医院，小肝癌上海医科大学中山医院，小肝癌(5cm)手术切除后手术切除后5年生存率在世界上处于领先地位。年生存率在世界上处于领先地位。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压自然病程自然病程 亚临床肝癌新概念亚临床肝癌新概念 病程病程2-6月，有月，有“癌王癌王”之称，现认为为之称，现认为为16-24个月。个月。甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为和体征，称为亚临床肝癌亚临床肝癌。亚临床期亚临床期:

11、无症状到诊断成立，肿瘤无症状到诊断成立，肿瘤4cm，10个月个月 中期中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月个月 晚期晚期:黄疸、腹水至死亡，黄疸、腹水至死亡，2个月个月肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压病因及病理病因及病理 病因病因 慢性肝病慢性肝病(85%表面抗原阳性，肝硬变表面抗原阳性，肝硬变)、化学致癌、化学致癌物质物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)、其它因素、其它因素(如肝内如肝内寄生虫感染寄生虫感染)。病理病理 大体大体:巨块型、结节型和弥漫型。巨块型、结节型和弥漫型。组织学组织学:肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。肝细胞型，胆

12、管细胞型和混合型三种。肝细胞型最多见，占肝细胞型最多见，占85以上，多伴肝硬变。以上，多伴肝硬变。浸润和转移浸润和转移:肝内转移肝内转移:最早，侵犯门静脉及分支最早，侵犯门静脉及分支并形成瘤栓。肝外转移并形成瘤栓。肝外转移:血行转移，以肺转移率最血行转移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见。引起血性腹水、胸水。少见。引起血性腹水、胸水。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压病因病因 乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染和肝硬变乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染和肝硬变 在中国约有在中国约有7080的肝细胞癌患者是的肝细胞癌患者是HBV携

13、带携带者。者。化学致癌物质化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)与饮水污与饮水污染染 其它危险因素其它危险因素 酒精性肝硬变、酒精性肝硬变、B型血、雄激素、寄生虫等。型血、雄激素、寄生虫等。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压病理及分型病理及分型 大体分型：大体分型：o 结节型结节型 最常见，多伴有最常见，多伴有cirrhosis o 巨块型巨块型 单发单发,巨大包块，或由许多密集的结节融合巨大包块，或由许多密集的结节融合而成，较少伴而成，较少伴cirrhosis o 弥漫型弥漫型 少见，全肝布满灰白色点状结节，肉眼难少见，全肝布满灰白色点状结节，肉眼难以和以和 cirr

14、hosis区别。区别。组织学分型：组织学分型：o 肝细胞癌肝细胞癌 约约90，大多伴有，大多伴有 cirrhosis o 胆管细胞癌胆管细胞癌 约约5，罕见合并，罕见合并 cirrhosis o 混合型肝癌混合型肝癌 约占约占5o 纤维板层型肝癌及其它类型纤维板层型肝癌及其它类型肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压特殊类型的肝细胞癌特殊类型的肝细胞癌 纤维板层型肝癌（纤维板层型肝癌（fibrolamellar carcinoma of liver）o 是近年来发现的一种特殊类型的肝细胞癌，约占所是近年来发现的一种特殊类型的肝细胞癌，约占所有肝细胞癌的有肝细胞癌的12。o 其组织学特征是在胶原和

15、纤维组织组成的肝板之间其组织学特征是在胶原和纤维组织组成的肝板之间夹有多层分化良好的肝细胞。夹有多层分化良好的肝细胞。o 具有好发于青年人，很少有乙型肝炎病毒感染的背具有好发于青年人，很少有乙型肝炎病毒感染的背景及景及 cirrhosis，AFP常为阴性，肿瘤常为单发以及常为阴性，肿瘤常为单发以及生长较慢、预后较好的特点。生长较慢、预后较好的特点。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压临床表现临床表现原发性肝癌早期无特征性原发性肝癌早期无特征性 一般在一般在40岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、

16、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。重都应考虑肝癌或癌变的可能。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压中晚期的临床表现中晚期的临床表现 1、肝区疼痛、肝区疼痛为最常见症状，因肿瘤迅速为最常见症状，因肿瘤迅速生长使肝包膜绷紧所致。多为胀痛、钝痛和生长使肝包膜绷紧所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。2、消化道症状消化道症状 可出现食欲

17、减退（厌食）、消化不可出现食欲减退（厌食）、消化不良、恶心呕吐、腹泻等症状，常因肝功能损害以及良、恶心呕吐、腹泻等症状，常因肝功能损害以及肿瘤压迫胃肠道所致。肿瘤压迫胃肠道所致。全身可由腹水及肝功能障碍引起消瘦、腹胀、全身可由腹水及肝功能障碍引起消瘦、腹胀、乏力，严重者出现贫血、发热、黄疸、出血营养不乏力，严重者出现贫血、发热、黄疸、出血营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压中晚期的临床表现中晚期的临床表现 3、肝脏肿大、肝脏肿大中晚期最主要体征。中晚期最主要体征。肝肿大肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有呈进

18、行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。节最易触及，有时患者自己发现而就诊。4、转移症状、转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。如肺、骨、脑、胸腔转移。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压特殊的临床表现特殊的临床表现 癌旁综合征（癌旁综合征（paraneoplastic syndrome）由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生各种异常作用而引起的机体内分泌或代谢生各种异常作用而引起的机体内分泌或代谢

19、等方面紊乱的症候群。等方面紊乱的症候群。1030的肝癌病人可发生低血糖症的肝癌病人可发生低血糖症2 1 0 的 病 人 可 发 生 红 细 胞 增 多 症，的 病 人 可 发 生 红 细 胞 增 多 症，cirrhosis病人伴有红细胞增多症应警惕肝癌病人伴有红细胞增多症应警惕肝癌的发生。的发生。其它：如溶血、浆细胞增多症、纤维蛋白其它：如溶血、浆细胞增多症、纤维蛋白原血症、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、原血症、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、卟啉病、胱硫醚尿症、假性甲状旁腺机能亢卟啉病、胱硫醚尿症、假性甲状旁腺机能亢进症、性征改变。进症、性征改变。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压辅助检查辅

20、助检查 定性检查（定性检查（肝癌标志物检查）肝癌标志物检查）AFP:AFP是目前诊断肝癌最特异的标志物。高分是目前诊断肝癌最特异的标志物。高分化和低分化肝癌细胞少合成或不合成化和低分化肝癌细胞少合成或不合成AFP，只有，只有中度分化的肝癌细胞在形态和功能上都近似胚肝中度分化的肝癌细胞在形态和功能上都近似胚肝细胞，因而合成细胞，因而合成AFP较多。我国肝癌患者中有较多。我国肝癌患者中有30-40属属AFP阴性。阴性。AFP检测中的假阳性率约为检测中的假阳性率约为2见于生殖腺胚胎瘤、妊娠、肝病活动期、复发见于生殖腺胚胎瘤、妊娠、肝病活动期、复发性肝癌和少数胃肠道癌。性肝癌和少数胃肠道癌。铁蛋白铁蛋

21、白:男性约男性约80-130ng/ml女性约女性约35-55ng/ml。还。还有癌胚异铁蛋白，可有助于早期诊断。有癌胚异铁蛋白，可有助于早期诊断。肿瘤相关抗原肿瘤相关抗原:CEA、CA19-9可阳性。可阳性。肝功能及血清酶学检查可辅助诊断。肝功能及血清酶学检查可辅助诊断。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压影像学影像学检查（定位）检查（定位）超声影像超声影像 好的超声仪已可查出直径好的超声仪已可查出直径2厘米的肝癌。对高危厘米的肝癌。对高危人群进行普查具有重要意义。人群进行普查具有重要意义。新型螺旋新型螺旋CT扫描扫描 可检出直径可检出直径1厘米的病灶，是目厘米的病灶，是目前检查小肝癌最理想的

22、方法。前检查小肝癌最理想的方法。MRI 对肝脏其它占位性病变的鉴别能力超过对肝脏其它占位性病变的鉴别能力超过CT。对肝血。对肝血管瘤定性诊断的可靠性达管瘤定性诊断的可靠性达95以上。以上。选择性或超选择性动脉造影（选择性或超选择性动脉造影（1厘米）厘米）近年来由于肝动脉化疗栓塞术应用，又进一步成为治疗肝癌近年来由于肝动脉化疗栓塞术应用，又进一步成为治疗肝癌的重要方法。的重要方法。但由于属侵入性技术，故在定位诊断仍首选但由于属侵入性技术，故在定位诊断仍首选B超与超与CT。放射性核素显像放射性核素显像 腹腔镜，肝穿刺活检，剖腹探查也可选用。腹腔镜，肝穿刺活检，剖腹探查也可选用。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌

23、门门脉脉高高压压诊断标准与鉴别诊断诊断标准与鉴别诊断 诊断原则诊断原则 对普查或就诊病人中疑为肝癌者，应遵循定性与定对普查或就诊病人中疑为肝癌者，应遵循定性与定位诊断相结合、先行非侵入性检查后行侵入性检查、位诊断相结合、先行非侵入性检查后行侵入性检查、不轻易做肝穿刺、必要时剖腹探查的原则，力求短不轻易做肝穿刺、必要时剖腹探查的原则，力求短时间内明确诊断。时间内明确诊断。原发性肝癌鉴别诊断原发性肝癌鉴别诊断:继发性肝癌、活动性肝继发性肝癌、活动性肝病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、肝病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、肝包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。肝脓肿肝脓肿肝肝癌

24、癌门门脉脉高高压压诊断标准（卫生部医政司，诊断标准（卫生部医政司，1991)临床诊断临床诊断o 如无其它肝癌证据，如无其它肝癌证据，AFP对流法阳性或放射免疫法对流法阳性或放射免疫法400ug/L，持续四周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源持续四周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者可诊断为肝癌。性肿瘤及转移性肝癌者可诊断为肝癌。o 影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：转移性肝癌，并具有下列条件之一者：AFP200ug/L；典型的原发性肝癌影像学表现；典型

25、的原发性肝癌影像学表现；无黄疸而无黄疸而ALP或或GGT明显升高；明显升高；远处有明显的转移病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌远处有明显的转移病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞；细胞；明确的乙型肝炎标记阳性的明确的乙型肝炎标记阳性的 cirrhosis肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝癌的早期诊断问题肝癌的早期诊断问题 肝癌三早是延长生存、提高预后事半功倍的肝癌三早是延长生存、提高预后事半功倍的最主要途径。最主要途径。必须改变千百年来必须改变千百年来“等等”病人的作法。病人的作法。拓宽诊断思路。拓宽诊断思路。半个世纪以来，肝癌的诊断经历了半个世纪以来，肝癌的诊断经历了“病理诊病理诊断断

26、”、“临床诊断临床诊断”、“亚临床诊断亚临床诊断”。思想上重视，开展对高危病人进行普查思想上重视，开展对高危病人进行普查:肝功、肝功、BUS、AFP等检查、定期复查。等检查、定期复查。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压治疗治疗治疗原则治疗原则o早期诊断和治疗，特别是发现并治疗小肝癌。早期诊断和治疗，特别是发现并治疗小肝癌。o对难以切除的大肝癌，采取多模式的综合治对难以切除的大肝癌，采取多模式的综合治疗，争取二期切除。疗，争取二期切除。o对复发肝癌可行综合治疗和再切除。对复发肝癌可行综合治疗和再切除。v对合并或不合并对合并或不合并 cirrhosis的肝癌均可实施肝的肝癌均可实施肝移植手术。移

27、植手术。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压手术治疗手术治疗 肝癌根治的概念肝癌根治的概念:距肿瘤距肿瘤 2 cm 适应症的选择适应症的选择:全身状况，肝功能状况，肿全身状况，肝功能状况，肿块与大血管的毗邻关系，有无门脉癌栓、块与大血管的毗邻关系，有无门脉癌栓、手术方法和手术死亡率手术方法和手术死亡率o在不合并肝硬变者肝脏切除量不能超过在不合并肝硬变者肝脏切除量不能超过70%，中度肝硬变者不超过中度肝硬变者不超过50%，而严重肝硬变者，而严重肝硬变者不能行肝叶切除术。规则性肝叶切除术已经不能行肝叶切除术。规则性肝叶切除术已经被局部切除术所替代，二者的效果类似。被局部切除术所替代，二者的效果类似

28、。o在有选择的病例中，手术死亡率已由在有选择的病例中，手术死亡率已由50年代年代的的20降至降至1。手术死亡率与肝硬化和术后手术死亡率与肝硬化和术后肝功能衰竭密切相关。肝功能衰竭密切相关。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压大肝癌和复发性肝癌的治疗大肝癌和复发性肝癌的治疗 不能切除的大肝癌，首先经肝动脉（不能切除的大肝癌，首先经肝动脉（TACE)以及其它方法治疗后，使肿瘤缩小后进行二以及其它方法治疗后，使肿瘤缩小后进行二期切除。术后期切除。术后5年生存率可高达年生存率可高达56（樊嘉，（樊嘉，等。等。1997）对复发性肝癌，积极行再切除术亦可使对复发性肝癌，积极行再切除术亦可使5年生年生存率提

29、高存率提高20。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压经肝动脉插管栓塞化疗（经肝动脉插管栓塞化疗（TACE)常用药物常用药物:碘化油、泛影葡胺、碘化油、泛影葡胺、MMC DDP、5-Fu或明胶海绵或明胶海绵 最佳的方法最佳的方法:选择性栓塞选择性栓塞 肿瘤缩小后，肿瘤缩小后，36个月必须手术切除个月必须手术切除 对一部分难以手术切除的原发性肝癌患者，对一部分难以手术切除的原发性肝癌患者，TACE确实能改善其预后。确实能改善其预后。经经TACE治疗后，一些病人获得了手术切除的机会，治疗后，一些病人获得了手术切除的机会，极少数病人的病灶甚至消失。极少数病人的病灶甚至消失。但术前行但术前行TACE的价

30、值仍需商榷的价值仍需商榷。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝动脉插管术肝动脉插管术(手指导引插管手指导引插管)肝血管药物泵植入术肝血管药物泵植入术肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压其它外科治疗其它外科治疗 冷冻疗法冷冻疗法(cryoablation)是通过特定区域内快是通过特定区域内快速达到极低温度，造成一个界限明显、范围速达到极低温度，造成一个界限明显、范围可测的冷冻坏死区来达到治疗肿瘤的目的。可测的冷冻坏死区来达到治疗肿瘤的目的。射频消融射频消融 肝动脉结扎（肝动脉结扎（HAL）后可使肿瘤大部分坏死。）后可使肿瘤大部分坏死。肝动脉插管药物灌注（肝动脉插管药物灌注（CHAI）可大大提高

31、肿）可大大提高肿瘤局部化疗药物浓度而对肝癌有一定疗效。瘤局部化疗药物浓度而对肝癌有一定疗效。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝癌复发治疗肝癌复发治疗术后复发切除、二期切除延长带瘤生存时间。术后复发切除、二期切除延长带瘤生存时间。抗复发综合治疗抗复发综合治疗:术后低剂量化疗加细胞因子的免疫化疗；术后低剂量化疗加细胞因子的免疫化疗；术后肝动脉或门静脉，或双插管皮下埋入术后肝动脉或门静脉，或双插管皮下埋入式输药装置式输药装置(DDS)；术后肿瘤浸润性淋巴细胞术后肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)或细胞毒或细胞毒T淋巴细胞淋巴细胞(CTL)过继免疫降低术后复发。过继免疫降低术后复发。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌

32、门门脉脉高高压压原发性肝癌的外科治疗效原发性肝癌的外科治疗效 五年生存率五年生存率 1346o汤钊猷，等（汤钊猷，等（1996）吴孟超，等（）吴孟超，等（1996）o胡以则，等（胡以则，等（1997）彭淑墉，等（）彭淑墉，等（1998）十年生存率十年生存率o 汤钊猷，等（汤钊猷，等（1996）29.2肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝脏移植术与肝癌肝脏移植术与肝癌 与肝部分切除术治疗肝癌相比，具有理论优越性。与肝部分切除术治疗肝癌相比，具有理论优越性。肝移植同时解决肝癌和肝硬化。不仅切除了肝癌，肝移植同时解决肝癌和肝硬化。不仅切除了肝癌，也切除了肝癌多中心发生的土壤也切除了肝癌多中心发生的

33、土壤硬化的肝。同时硬化的肝。同时还能减少因还能减少因 cirrhosis、肝功能衰竭造成的肝癌切除、肝功能衰竭造成的肝癌切除术后死亡。术后死亡。临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见。临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见。对于中晚期肝癌，只要没有远处转移，仍然可以使对于中晚期肝癌，只要没有远处转移，仍然可以使部分病人得到长期生存。部分病人得到长期生存。小肝癌合并小肝癌合并 cirrhosis最佳的治疗方法是肝移植。最佳的治疗方法是肝移植。肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝脏移植术与肝癌肝脏移植术与肝癌 存在问题：

34、存在问题：o 我国绝大多数接受肝移植术的患者均属肝癌晚期，我国绝大多数接受肝移植术的患者均属肝癌晚期，尚缺乏大样本资料统计具体疗效。尚缺乏大样本资料统计具体疗效。o 有报道乙型肝炎病毒感染移植术后乙型肝炎复发率有报道乙型肝炎病毒感染移植术后乙型肝炎复发率高达高达80，控制肝移植术后乙肝病毒再感染是一个，控制肝移植术后乙肝病毒再感染是一个非常困难的问题。非常困难的问题。o 由于肝移植术后免疫抑制剂的应用，如果有残留癌，由于肝移植术后免疫抑制剂的应用，如果有残留癌，则容易复发。则容易复发。o 肝移植在我国面临很多社会学问题：供体来源、分肝移植在我国面临很多社会学问题：供体来源、分配原则、脑死亡立法

35、、巨额费用等配原则、脑死亡立法、巨额费用等肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压急诊时原发性肝癌误诊原因分析急诊时原发性肝癌误诊原因分析 例例1:男，男，58岁。因持续性右上腹疼痛伴畏塞发热岁。因持续性右上腹疼痛伴畏塞发热20小时入院。查体小时入院。查体:右上腹压痛肌卫及反跳痛明显。右上腹压痛肌卫及反跳痛明显。检查检查:白细胞白细胞12109/L，中性，中性0.88。A超超:胆囊胆囊7cm4cm3cm大小，术前诊断急性胆囊炎。术大小，术前诊断急性胆囊炎。术中见腹腔大量血液溢出约中见腹腔大量血液溢出约1800ml，右肝见，右肝见6cm5cm3cm肿块，质硬，下缘破裂，裂口约肿块，质硬，下缘破裂，裂

36、口约2.5cm，肿块靠近肝门无法切除，用明胶海绵填塞，肿块靠近肝门无法切除，用明胶海绵填塞缝合止血，肝肿块组织送检。病理诊断缝合止血，肝肿块组织送检。病理诊断:肝细胞癌。肝细胞癌。例例2:男，男，32岁。右上腹阵发性疼痛岁。右上腹阵发性疼痛24小时。查体小时。查体:右上腹胆囊区压痛右上腹胆囊区压痛(+)，墨菲氏征，墨菲氏征(+)。WBC5.9109/L，N68%。诊断急性胆囊炎而作剖腹探查，术中发现右诊断急性胆囊炎而作剖腹探查，术中发现右肝肿块肝肿块55cm，质硬，表面不平，呈结节状，肝，质硬，表面不平，呈结节状，肝门区有数枚肿大淋巴结，故行肝肿块活检，病理门区有数枚肿大淋巴结，故行肝肿块活检

37、，病理:肝细胞癌。肝细胞癌。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压病病 例例 报报 告告 例例3:男，男，11岁。上腹隐痛伴发热岁。上腹隐痛伴发热1月余。体检月余。体检:右上右上腹隆起，有压痛。白细胞腹隆起，有压痛。白细胞11.9109/L，中性，中性0.50。A超示左肝探及厚度超示左肝探及厚度8cm液平，诊断肝脓肿。术中液平，诊断肝脓肿。术中见左肝见左肝10cm10cm8cm大小肿块，反复穿刺未大小肿块，反复穿刺未见脓液，作肝活检。病理诊断见脓液，作肝活检。病理诊断:肝细胞癌。肝细胞癌。例例4:男，男，41岁。因右上腹剧烈疼痛伴畏塞发热入院。岁。因右上腹剧烈疼痛伴畏塞发热入院。体检体检:痛苦面

38、容，强迫体位，右上腹轻度肌卫，压痛苦面容，强迫体位，右上腹轻度肌卫，压痛及反跳痛存在。检查痛及反跳痛存在。检查:白细胞白细胞14109/L，中性，中性0.88。诊断急性胆囊炎手术，术中见腹腔内大量血。诊断急性胆囊炎手术，术中见腹腔内大量血液约液约1 000ml，右肝前叶脏面肿块突出约，右肝前叶脏面肿块突出约4cm，表面，表面破溃，作右肝部分切除。病理诊断破溃，作右肝部分切除。病理诊断:肝细胞癌。肝细胞癌。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压误诊原因分析误诊原因分析 原发性肝癌伴有发热或并发癌肿破裂出血，原发性肝癌伴有发热或并发癌肿破裂出血，临床常误诊为胆囊炎、胆石症、腹膜炎和临床常误诊为胆囊炎

39、、胆石症、腹膜炎和阑尾炎等。阑尾炎等。4例中例中3例误诊为胆囊炎，例误诊为胆囊炎，1例误例误诊为肝脓肿。误诊原因分析如下诊为肝脓肿。误诊原因分析如下:对原发性肝癌的特殊表现缺乏足够认识，对原发性肝癌的特殊表现缺乏足够认识，本组本组4例的表现为右上腹疼痛伴畏寒发热，例的表现为右上腹疼痛伴畏寒发热，且有腹肌紧张等腹膜刺激症，而考虑急腹且有腹肌紧张等腹膜刺激症，而考虑急腹症，而未想到原发性肝癌。文献报道原发症，而未想到原发性肝癌。文献报道原发性肝癌有性肝癌有1/3患者可表现为急腹症。因此，患者可表现为急腹症。因此，对于右上腹疼痛患者，即使是急诊情况下，对于右上腹疼痛患者，即使是急诊情况下，也应力争作

40、必要的详细检查。也应力争作必要的详细检查。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压误诊原因分析误诊原因分析 肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症。本组肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症。本组2例肝癌破裂出血，已有血腹存在，但未作腹例肝癌破裂出血，已有血腹存在，但未作腹腔穿刺，而急于手术探查。腔穿刺，而急于手术探查。我国原发性肝癌发病年龄以我国原发性肝癌发病年龄以3050岁为多，岁为多，在发病率高的国家和地区年龄较低，但小儿在发病率高的国家和地区年龄较低，但小儿肝癌少见。本组肝癌少见。本组1例仅例仅11岁，加之伴有发热，岁，加之伴有发热，白细胞计数增高，而误诊为肝脓肿，术前未白细胞计数增高，而误诊为肝脓肿，术

41、前未作肝穿刺，过分相信作肝穿刺，过分相信B超也是误诊原因。超也是误诊原因。对急腹症中少见的诊断，尤其是癌性疾病考对急腹症中少见的诊断，尤其是癌性疾病考虑不全面，从而导致误诊。因此当今在急腹虑不全面，从而导致误诊。因此当今在急腹症诊断中，除考虑常见病外，也应考虑到癌症诊断中，除考虑常见病外，也应考虑到癌性疾病存在的可能性。性疾病存在的可能性。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝囊肿肝囊肿 囊肿大于囊肿大于5cm，有压迫症状，有压迫症状 B超定位，穿刺注射无水酒精超定位，穿刺注射无水酒精 如穿刺为胆汁，必须做囊肿内引流如穿刺为胆汁，必须做囊肿内引流肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝血管瘤肝血

42、管瘤 诊断应与多血管的小肝癌鉴别诊断应与多血管的小肝癌鉴别:肿瘤大于肿瘤大于5cm，外生性生长，外生性生长 肝动脉结扎肝动脉结扎 肝切除肝切除 无水酒精注射无水酒精注射肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压继发性肝癌继发性肝癌 secondary carcinoma of the liver 仅局限在肝脏，原发灶无复发仅局限在肝脏，原发灶无复发 手术切除、无水酒精注射手术切除、无水酒精注射肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压门静脉高压症门静脉高压症portal hypertension 1748年年Stah首次报告，首次报告，1936年年Rousselot正式命名正式命名 正常门静脉压力正常门静

43、脉压力:1324cmH2O(1.272.35kPa)。门静脉血流受阻，血液瘀滞，门静脉压力升高门静脉血流受阻，血液瘀滞，门静脉压力升高 24cmH2O 时，称为门静脉高压症。时，称为门静脉高压症。临床表现为脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉临床表现为脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张破裂，呕血和便血及腹水。曲张破裂，呕血和便血及腹水。我国我国90%是肝炎后肝硬化所致窦后阻塞。是肝炎后肝硬化所致窦后阻塞。主要治疗主要治疗:消化道出血、腹水和脾功能亢进、终末消化道出血、腹水和脾功能亢进、终末期肝病。期肝病。预后预后:五年生存率平均五年生存率平均6070%;死亡率高达死亡率高达2570%肝脓肿肝脓肿

44、肝肝癌癌门门脉脉高高压压门脉解剖概要门脉解剖概要 门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。在肝门处门静脉分支，其小分支和肝动脉小在肝门处门静脉分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。门静脉系位于两个毛细血管网之间。门静脉系位于两个毛细血管网之间。肝脏血供肝脏血供7075来自门静脉，来自门静脉，2530来来自肝动脉，由于肝动脉压力和含氧量高，门自肝动脉，由于肝动脉压力和含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占静脉

45、和肝动脉对肝的供氧比例各占50。门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支。门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压门静脉与腔静脉之间的交通支门静脉与腔静脉之间的交通支 胃底、食道下段交通支胃底、食道下段交通支:门静门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。吻合；血流入上腔静脉。直直肠下端、肛管交通支肠下端、肛管交通支:门静脉血门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。入下腔静脉。腹壁交通支腹壁交通支:

46、门门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，血流入上、下腔深静脉吻合，血流入上、下腔静脉。静脉。腹膜后交通支腹膜后交通支:肠系膜肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。吻合。1胃短静脉胃短静脉2胃冠状静脉胃冠状静脉3奇静脉奇静脉4直肠上静脉直肠上静脉5直肠下静脉、肛管直肠下静脉、肛管静脉静脉6脐旁静脉脐旁静脉7腹上深静脉腹上深静脉8腹腹下深静脉。下深静脉。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝门静脉及其属支肝门静脉及其属支1 肝肝2肝门静脉肝门静脉3 胆胆囊囊4 胃网膜右静脉胃网膜右静脉5 右结肠静脉右结肠静脉6 肠系肠系膜上动、静脉膜上动、静脉

47、7 回回结肠静脉结肠静脉8 胃左静胃左静脉脉9 胃胃10 脾静脉脾静脉11 脾脾12 胃网膜左静脉胃网膜左静脉13 左结肠静脉左结肠静脉14 肠系膜下静脉肠系膜下静脉15 乙乙状结肠静脉状结肠静脉16 直肠直肠上静脉上静脉肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压病因和分类病因和分类病因病因:国内国内:肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁 性占前三位性占前三位国外国外:酒精性、肝炎后、胆汁性酒精性、肝炎后、胆汁性肝外门脉阻塞肝外门脉阻塞:门脉主干先天畸形、海门脉主干先天畸形、海绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘连。血栓形成和粘连。分类分类

48、:肝内型、肝外型肝内型、肝外型肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压发病机理发病机理门静脉机械性阻塞门静脉机械性阻塞门静脉系统血流动力学改变（内脏循环门静脉系统血流动力学改变（内脏循环高动力灌注及肝外大量动静脉短路形成）高动力灌注及肝外大量动静脉短路形成）液体递质代谢障碍液体递质代谢障碍 1、单胺类递质，多巴胺转为、单胺类递质，多巴胺转为NE受阻受阻 2、消化系统内分泌激素、消化系统内分泌激素大多数学者认为几者兼而有之大多数学者认为几者兼而有之肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压分类分类:肝内型、肝外型肝内型、肝外型 肝内型肝内型:分窦前、窦后和窦型三种。分窦前、窦后和窦型三种。窦前阻塞常见于血

49、吸虫性肝硬化，血吸卵沉窦前阻塞常见于血吸虫性肝硬化，血吸卵沉积汇管区门脉分支，管腔变窄，周围肉芽肿积汇管区门脉分支，管腔变窄，周围肉芽肿反应。反应。肝窦和窦后阻塞常见于肝炎后肝硬化，增生肝窦和窦后阻塞常见于肝炎后肝硬化，增生纤维和再生肝细胞结节挤压肝窦，使之变窄纤维和再生肝细胞结节挤压肝窦，使之变窄或闭塞，导致门脉血流受阻压力增高。肝窦或闭塞，导致门脉血流受阻压力增高。肝窦变窄后压力高的肝动脉血直接注入压力低的变窄后压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支，使门脉压更高。门静脉小支，使门脉压更高。肝外型肝外型:肝外门静脉主干血栓形成肝外门静脉主干血栓形成(肝前肝前)，最，最常见为脾静脉血栓形

50、成。肝后常见为脾静脉血栓形成。肝后:布布-加氏综合征。加氏综合征。肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压肝脓肿肝脓肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压病理生理病理生理 脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进:脾大脾大+外周血细胞减少。外周血细胞减少。脾窦长期充血，脾内纤维组织增生、脾髓细脾窦长期充血，脾内纤维组织增生、脾髓细胞增生、单核胞增生、单核-吞噬细胞增生和脾脏破坏血细吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞功能亢进。胞功能亢进。交通支扩张交通支扩张:主要为胃底食管下端交通支曲张，主要为胃底食管下端交通支曲张，使粘膜变薄，容易因腹内压增高而破裂出血。使粘膜变薄，容易因腹内压增高而破裂出血。其它如出现脐旁及腹壁上下