癫痫及癫痫性精神病的诊断与治疗教学课件.pptx

1、癫痫及癫痫性精神障碍的诊断与治疗1癫痫发作的国际分类 癫痫发作的分类依据临床发作的特征，并结合脑电图所见进行，原则采用二分法：是指临床发作表现为局灶性或部分性的特征，脑电图为起源于脑的一个局部或一侧半球的异常放电。发作时患者的意识存在。单纯部分性发作包括运动型，主要表现为身体某一部位或一侧肢体抽搐，持续数秒至数分钟后自行终止，不伴有意识障碍。感觉或特殊感觉型，可有针刺、麻木感、放电感、眩晕感等或闪光灯简单的视幻觉。自主神经型，主要表现为发作性植物神经功能紊乱症状，临床表现复杂多样，具有突发性、反复性、自行缓解的特点。病人可表现头疼、腹痛、肢体疼痛、眩晕，容易误诊误治。精神或情绪改变。如果继发复

2、杂部分性发作或者继发全面发作，表现为注观感觉异常的简单部分性发作则称为先兆。2癫痫发作的国际分类为局部起源的发作，发作时患者伴意识障碍。这种意识障碍可以发生在起病的一开始，也可以由简单部分发作发展而来。复杂部分发作时表现为意识障碍并伴感知、记忆障碍等，同时有愣神、咂嘴、及双手的不自主摸索动作称为自动症或精神运动型发作。上述两种发作也可能演变为全身强直痉挛发作或俗称的大发作，有时和全面发作不易鉴别，实际上这是一种由局部起始的继发性全身强直阵挛发作。是指临床和脑电图变化从发作一开始就同时侵犯两侧大脑半球，临床症状是双侧对称的，大部分均有意识丧失或意识障碍。多见于儿童，女孩较多。临床表现为短暂失神，

3、此时叫之不应，两眼发直，有时伴眨眼或轻度自动症状。一般持续几秒或几十秒。脑电图在发作时双侧对称同步每秒三次棘慢波综合节律。临床为全身型发作。表现为一瞬间的全身肌阵挛样动作。3癫痫发作的国际分类全身强直伸展并伴意识丧失，常常同时突然尖叫，有时患者因而摔倒，强直发作大部分发生于睡眠之中。多发生于儿童及幼儿，表现为两侧肢体的阵挛样抽搐且常合并意识障碍。就是一般所谓的大发作，其临床表现为突然意识丧失，并全身抽搐，典型的包括一开始的强直期及随后出现的阵挛期，持续1-2分钟以后患者全身松弛无力、昏睡。醒后有头痛、全身乏力、酸痛等症状。经常表现为失张力后的摔倒，典型的为突然猝倒。发作时的脑电图有些仅仅表现为

4、单发的棘慢波综合，在很多情况下经常看不到明确的特异性放电或仅见动作伪差。4 癫痫及癫痫综合征的国际分类 一.病因分类为一大组癫痫综合征，其主要特点是发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病。发作相对稀少脑电图检查背景活动正常一般无神经系统阳性体征神经放射检查异常有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈。年龄相关性不如原发性强较为明确的病因发作相对较多，甚至癫痫持续状态脑电图检查活动背景欠正常可有神经系统阳性体征及影像学异常部分患者有精神运动障碍及智力异常部分患者难治。是指一组原因未明的症状性癫痫。二.部位分类是指脑电图具有普遍的、两侧对称性的癫痫样放电，临床发作为全身型发作，即子发作开始就是两侧对称的

5、，如失神、肌阵挛、全身强直阵挛发作等。是指由大脑某一局灶起源的癫痫放电以及临床部分性发作组成的癫痫。在确定为癫痫发作后，且已知道癫痫发作的类型，然后又能确定病因，还必须再加上癫痫发作的初发年龄、神经系统检查、神经影像检查、引起癫痫发作的诱因及病程等，而进行癫痫或癫痫综合征的分类。5癫痫综合征的分类共有34种，主要分为以下几大类：1.特发性全面性癫痫 2.症状性全面性癫痫 3.隐源性全面性癫痫 4.特发性部分性癫痫 5.症状性部分性癫痫 6.隐源性部分性癫痫 7.不能确定的癫痫 8.特殊癫痫综合征 其中颞叶癫痫是指发作起源于颞叶的癫痫类型，属于症状性或者隐源性部分性癫痫，是最常见的癫痫综合征之一

6、，往往有热性惊厥的病史。6难治性癫痫 经过正规的抗癫痫药物治疗，有70%-80%患者的发作能够完全缓解或者得到很好的控制，但仍有小部分的患者对药物的反应性差，因此，学术界提出了难治性癫痫的概念。一般认为，应用了至少两种以上的一线抗癫痫药物治疗，药物的血药浓度达到有效的范围，无严重的不良反应，至少观察两年以上，并且每月的发作至少四次以上，同时并无进行性中枢神经系统疾病或占位性病变者，称为难治性癫痫。并且需要排除由于诊断错误、选药不当、用量不足、依从性差以及不良的生活习惯导致的“假性难治”的情况。难治性癫痫不是特指哪一种具体的癫痫类型，但是某些癫痫类型的癫痫患者容易出现难治的现象，难治性癫痫在儿童

7、以Lennox-Gastaut综合征为代表，在承认以颞叶癫痫最为常见。7病因及发病机制新生儿及婴儿期新生儿及婴儿期先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）代谢性因素、脑先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）代谢性因素、脑发育异常等。发育异常等。儿童以及青春期特发性病例（遗传有关）、先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、中枢神经系统感染、脑发育异常等。成人期头颅外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染性因素等。老年期脑血管意外、脑肿瘤、代谢性疾病、变性病等。癫痫的病因 一.常见病因与年龄的相关性 病因与年龄的关系较为密切，不同的年龄组发病的病例往往有不同的病因范围。病变累及了大脑皮质及边缘系统

8、易于出现癫痫发作和形成癫痫。8 二.常见病因 1.染色体异常多合并神经系统受损的表现，如智力受损。2.无脑回、巨脑回、小多脑回和神经元异常等都容易引起癫痫。3.某些遗传代谢疾病可以伴有癫痫发作，多于婴幼儿发病。4.母亲怀孕期间的病毒、寄生虫感染等，分娩过程中的缺氧、窒息以及颅内出血等情况。5.颅脑外伤史现代社会的常见疾病。6各种脑血管疾病都有引发癫痫发作的可能。脑动脉血管畸形容易在青春期和成年期发病，脑血管意外多出现在老年患者。包括细菌性、病毒性、寄生虫和真菌性的颅内感染。原发性以及转移性脑肿瘤都可导致癫痫。各种原因造成的缺血缺氧性过程都会对大脑造成损伤，都可能导致急性期的癫痫发作，并在随后形

9、成癫痫。常见的包括电解质紊乱、高血糖、低血糖、等代谢性因素，以及和其他中毒性因素等。9三.癫痫的发病机制1.神经电生理 癫痫的异常放电可以出现在发作期，也可以出现在就发作间歇期。导致这种异常放电的因素可以多种多样，对异常放电产生的本质了解的还不多。2.神经病理学：特发性癫痫与离子通道，离子通道是一类维持神经元正常功能所必须的跨膜通道。症状性癫痫 也叫有明确性病因和脑器质性病变的癫痫，这类癫痫是指根据病史或者检查，癫痫发作有明确的病因可寻，对于部分症状性癫痫的病理有很多研究，在此不一一举例。10癫痫性精神障碍 对癫痫性精神障碍产生原因有很多研究，主要包括以下几方面的研究：导致癫痫的器质性或者结构

10、性病变本身就能够同时造成癫痫发作以及精神障碍。精神障碍的临床严重程度和精神障碍的类型与病变部位、程度等有关，其中边缘系统结构对人的记忆、精神和情感功能等有关键的作用，累及次部位的癫痫更容易出现精神行为异常。癫痫发作时，特别是强直阵挛发作能够造成大脑一定时间的缺氧，大脑兴奋性神经递质、炎性介质等的聚集，均会影响精神行为和对大脑神经元造成损伤。无论是发作期还是发作间期，大脑都会有异常电活动的发放，也称为癫痫性放电，这些异常的放电对正常神经环路的功能造成了干扰，在临床水平会造成精神行为障碍。包括公众对于癫痫患者的态度以及教育状态、工作状态和婚姻状态等的认识。另外在进行抗癫痫药物治疗的同时，抗癫痫药物

11、所导致的精神行为障碍也引起了人们的关注。抗癫痫药物的药理机制主要通过作用于大脑神经元受体调节大脑的兴奋性和抑制性功能而发挥作用，也会对精神行为造成一定影响。11 癫痫性精神障碍的临床表现 根据精神障碍与癫痫发作有无直接关系的分类方法，癫痫性精神障碍可以分为发作相关的精神障碍和与发作无关的发作间歇期精神障碍。前者包括发作期的精神障碍和发作前后的精神障碍，为一定时间内的感觉、知觉、记忆、思维等障碍，心境恶劣，精神运动型发作，或短暂精神分裂样发作，发作具有突然性、短暂性及反复发作的特点。后者为分裂样障碍、人格改变或智力损害等。主要包括发作性精神运动性障碍、发作性情感障碍及短暂性精神分裂症样发作等。多

12、为原始性的幻觉，为简单部分性发作或者先兆，即意识保存。视觉发作：这是一种常见的感觉症状，如看到闪光、冒金花、黑矇，但亦可见到很复杂而完整的情景，或既往经历的重现，有时可出现错觉或感知综合障碍，后者常为视物显大症、视物显小症或视物变形症等，此外患者还可以由自身幻视或自窥症。12 听觉发作：出现的是内容单调的听幻觉，如耳鸣，有时可伴眩晕。如病灶靠近后部，则幻听的声音也可为言语声、音乐或歌曲的判断。嗅觉发作：患者可嗅到难闻的气味，有时像烧焦了的胶皮味，单纯的嗅觉发作较少，大多和颞叶发作合并出现。味觉发作患者可尝到某些不愉快或特殊的味道，这种发作常和嗅觉发作和颞叶发作合并出现。患者可体验到一种记忆障碍

13、，例如对某些熟悉的名字突然不能回忆，或在一个新的环境中有一种似乎过去早已体验过的感觉，称为熟悉感（或似曾相识感），或在一个熟悉的场景中好像有完全陌生的感觉，称为陌生感（又称旧事如新感）。可有思维中断，患者感觉自己的思潮突然停止，或有强迫性思维，患者的思维不受自己意愿的支配，强制性的大量涌现在脑内，并常互相缺乏联系，但意识保存。还有强迫回忆。13 可有发作性的恐怖、抑郁、喜悦及愤怒表现，发作性恐怖是最常见的一种。发作性的情感障碍物明显精神因素，突然发病，时间短暂，反复出现同样内容的精神障碍，有时发作常与错觉、幻觉同时存在。是指单独出现的自主神经系统功能发作，如头痛、头胀、流涎、恶心、呕吐、腹部不

14、适、呼吸困难、心悸、出汗、竖毛、面色苍白或潮红等症状。大多和其他发作合并出现。最常见于复杂部分性发作，核心症状为意识障碍，不过常常在意识模糊的情况下作出一些目的不明确的动作或行为，或无目的、无效率的反复无意义动作。主要有反复咀嚼、咂嘴、吞咽、舔舍、甚至咳嗽、吐痰、扮鬼脸、反复转头寻找疑惑状，或无目标的跑步、走动、玩弄衣物、搔首弄姿、搬东西等，此外也会重复语言或自言自语。阻止患者时甚至会发生反抗的动作，但罕有攻击性的行为。整个发作过程一般持续半分钟至数分钟之久，过后患者常常不知道刚才发生了什么。14 是指特定的癫痫发作状态，非抽搐性发作类型，常见的包括简单部分性发作、复杂部分性发作以及失神发作等

15、，如果发作持续时间超过30分钟，或在短时间内频繁发作，则为持续状态。复杂部分性发作持续状态多伴有精神症状，临床表现为较深的意识障碍、有鲜明的定向力丧失、注意力涣散及对周围事物理解困难等。伴有生动、鲜明、恐怖的错觉及幻觉，如看到凶恶的“鬼怪”向自己冲来，或听到枪炮声，将周围人当做敌人与之搏斗或夺窗而逃。安静淡漠的患者也可能突然兴奋，甚至突然出现攻击和破坏行为。部分患者在发作前数分钟、数小时或数天出现焦虑、紧张、易激惹、冲动、抑郁、淡漠等心境恶劣或一段时间的自主神经功能紊乱，如胃纳减退、面色苍白、潮红及消化不良等症状，使患者感到发作即将来临，称之为前驱症状，目前对这一现象发生的机制尚未阐明。15

16、发作后精神障碍可发生于任何年龄的患者，但最常见于30-40岁。癫痫发作后的朦胧状态常发生于全身强直-阵挛性发作及部分性癫痫发作之后，尤其是全身强直-阵挛发作持续状态后。在发作后可出现意识模糊、定向力障碍、幻觉、妄想及兴奋等症状，其中兴奋激动及意识模糊是常见的症状。有时幻视、幻听及妄想很明显，幻视常具有完整的结构及破坏性，以致患者企图逃避，偶尔会出现意外。此后患者可入睡或意识模糊逐渐减轻，直至完全恢复正常。每次可持续5-10分钟到数小时或更长。再次出现全身性大发作可终止发作后精神障碍。发作前后的精神障碍往往随着发作的增多而加重，但在很少的情况下，精神症状与发作的频率呈现相反的关系，这种现象也称之

17、为“替代性精神障碍”，即当患者存有癫痫发作时，没有精神症状，但当发作消失后和脑电图正常，却出现精神症状。16 这类精神障碍是指一组无意识障碍，发生于两次发作之间，并且与发作本身并不直接相关。但其精神症状的病期具有迁延性，可持续数月至数年之久。它指慢性癫痫患者尤其是颞叶癫痫所见出现慢性幻觉、妄想性精神病，或称为“慢性癫痫性妄想性精神病”。可出现精神分裂症所特有的症状，如关系妄想、被害妄想、被控制感、思维被掠夺，但以慢性妄想、幻觉症状多见。也可出现思维中断、词语新作、强制性思维等。约半数有幻听，内容为迫害或命令性，常具有宗教迷信色彩。情感异常多为易激惹、抑郁、恐惧、焦躁、偶见欣快，也可表现情感淡漠

18、。患者所表现的精神障碍可能会被诊断为精神分裂症。但两者之间存在明显差别，癫痫性精神分裂症样精神病存在某些特征，如情感保留、频发妄想和神秘宗教体验及较少运动性症状，阴性症状少见且缺乏真正的思维紊乱及紧张症。17 人格改变特征性的临床表现包括智力及情感两部分。一般认为，凡有癫痫性智力衰退者都有不同程度的人格改变，而人格改变以情感反应最明显，可带有“两极性”。如一方面易激惹、残暴、凶狠、固执、敌视、仇恨、冲动、敏感及多疑；另一方面又表现过分客气、温顺、亲切及赞美。患者可在不同的时间内具有某一特点的倾向，但也可同时具有两个极端的特点。患者常因琐事发生冲突及攻击行为。此外、患者的思维粘滞、迟缓和内容贫乏

19、。癫痫性人格改变的粘滞性或爆发性较一般脑器质性人格改变者更为明显。一部分癫痫患者，特别是颞叶癫痫患者，容易出现解离障碍，表现为人格解体感和不真实感。患者可单独罹患抑郁或焦虑，但在大多数情况下抑郁和焦虑是同时存在的。在癫痫发作时出现的攻击性行为一般是突然的、毫无计划性18 的、持续时间平均约29秒，多在复杂部分性癫痫发作中出现。攻击性行为的出现可能是由于在发作期中患者出现的恐惧心理所致，或可能是对一些来自外界的制约性行为的反应。性功能障碍多见于癫痫患者，男性患者的性欲减低、阳痿及早泄是最常见的症状。也有人认为性功能障碍是抗癫痫药物引起。癫痫患者的自杀率高于非癫痫人群4-5倍，颞叶癫痫患者更高，即

20、使发作时通过药物治疗或外科手术得到很好的控制，自杀的风险仍然较高。过去曾认为癫痫患者不可避免的会导致智力低下，但近来许多学者的临床观察表明仅有少数患者出现智力低下。一般认为癫痫患者的发病年龄越早，全身强直-阵挛性发作越频繁，越容易出现智力衰退及人格改变。有些患者智力低下较轻，发作控制后可逐渐恢复。严重者多系进行性衰退，可发展成为痴呆，这种痴呆发生的原因较多，除脑器质性损害外，还有遗传、心理社会因素及长期服用抗癫痫药物等因素。临床表现主要是慢性脑病综合征，首先是近事记忆力减退，再累及远事记忆、理解、计算、分析及判断能力，同时在思维、情感及行为等方面都带有癫痫的共同特点粘滞性和刻板性。19 五.抗

21、癫痫药物引起的精神障碍 严格来说，抗癫痫药物引起的的精神障碍，并不属于癫痫性精神障碍的范畴。但是抗癫痫药物在控制癫痫的同时，引起精神障碍的现象也得到了人们充分的关注。0=没有影响 +？=可能存在影响 +=轻微影响 +=显著影响常见抗癫痫药物的精神和认知方面的不良影响常见抗癫痫药物的精神和认知方面的不良影响 认知影响 行为影响 认知影响 行为影响苯巴比妥 +苯妥英钠 +0卡马西平 +0丙戊酸钠 +？0 氯巴占 +氯硝西泮 +拉莫三嗪 0 0 加巴喷丁 0 0 托吡酯 +？替加宾 0 0 奥卡西平 +？0 左泥沙胺 0 +？左乙拉西坦 0 0 20 诊断和鉴别诊断 1.癫痫发作时临床事件，癫痫发作

22、累及了运动神经、感觉神经、自主神经等功能，并影响了意识水平、认知水平、精神状态和行为等方面。癫痫发作既有客观的症状也有主观的症状，典型表现，也有不典型表现。经过人们的长期观察，归纳出癫痫发作具有的普遍规律：反复性：指从病程的角度来说，发作反复出现。刻板性：指对于同一例患者，反复出现的同一种发作表现基本相似，如果反复发作的内容富于变化，发作内容“丰富多彩”，则不支持癫痫发作的诊断。一过性：指癫痫发作突发突止，除非癫痫发作的特殊形式（癫痫持续状态），持续时间绝大多数不超过5分钟。动辄持续数小时的发作事件不支持癫痫发作的诊断。21 无规律性：是指癫痫发作尽管在某些特定的状态某些发作能够被诱发（如过度

23、换气对于失神的诱发，某些女性在月经期容易出现发作等），某些癫痫发作易发生于睡眠或者清醒中，但总体来说，癫痫发作没有规律，不分地点、时间和周围环境，不可预期。根据癫痫和癫痫发作的定义，癫痫是临床的疾病状态，而癫痫发作是一过性的临床现象，符合癫痫发作的电生理特性以及临床特征的发作性事件可以诊断为癫痫发作，但是并不意味着可以诊断为癫痫。单次或单簇的癫痫发作仅能诊断为癫痫发作，不能诊断为癫痫。因为不符合癫痫的反复发作特征。需要注意的是，患者往往因为出现全面性强直阵挛发作而就诊，在诊断时需要追问患者既往是否还存在其他形式的发作。有诱因的癫痫发作仅能诊断为癫痫发作，不能诊断为癫痫，如发热、酒精戒断、低血糖

24、或者高血糖等原因造成的癫痫发作。因为去除以上诱因后发作也随之消失。大脑不具备反复自发发作的倾向。22 癫痫的诊断相对复杂，在现代医学的认识水平下，对于癫痫的诊断在区分是不是癫痫发作、是不是癫痫的基础上，需要进一步对癫痫发作和癫痫分类进行诊断，以及积极的寻找病因。进行癫痫的诊断需要注意几个层次：癫痫发作的诊断：针对具有发作性事件的患者，区分发作性事件是不是癫痫发作。癫痫发作的分类的诊断：是哪一种类型的癫痫发作。癫痫综合征的分类诊断：能不能诊断为癫痫，并区分是哪一种类型的癫痫综合征。病因诊断：具体的病因是什么。相关状态的评估：在有条件的情况下，对癫痫造成的躯体、社会心理影响进行评估。：由于癫痫发病

25、的病理生理基础是大脑兴奋性的异常增高，而癫痫发作是大脑大量神经元共同异常放电引起的。脑电图反应大脑电活动，通过记录到癫痫特异波，是诊断癫痫发作和癫痫的重要手段，并且有助于癫痫发作和癫痫的分类。23 但不能仅仅根据脑电图发现癫痫样放电就诊断癫痫，很少一部分正常人也存在癫痫样放电。脑电图的正常也不意味着排除癫痫，既包括多种原因造成的的假阴性，又存在放电部位隐蔽或放电稀疏。目前主要是发现脑部是否有结构性的病变，神经系统一般检查发现有局灶性神经系统体征或是有部分性癫痫发作，则需要考虑。主要有CT(能够发现较为粗大的的结构异常，但难以发现细微的结构异常)。MRI(能发现一些细微的结构异常，对于病因有很高

26、的提示价值，特别是难治性癫痫的评估）。3.神经功能影像学 有助于无创了解大脑功能，但神经功能影像学对于癫痫的诊断并不特异，不能用于诊断癫痫，并非常规检查，现在应用主要用于癫痫的诊断确立以后，评价脑功能和进行癫痫源确认。主要包括：单光子发射计算机断层扫描、正电子发射断层扫描、磁共振波谱、功能磁共振成像。24 需与癫痫发作进行鉴别诊断的症状很多，包括昏厥、过度换气、低血糖、一过性脑缺血、不随意运动、心因性发作、发作性睡病、猝倒症、偏头痛及发作性精神症状，如癔症、各种类型的睡眠障碍、冲动等。尤其需要有见证人的描述和补充。一般来说，在询问病史时要注意到如何发生、发生的过程、意识状态的变化与发生期间伴随

27、症状的出现、结束的状况、患者在发生前和发生后的感受、是否有伤害行为等。如果所获得的资料仍无法确认是癫痫发作，则需让患者和家属了解再次观察下次发作的重要性。有些患者可能同时患有癫痫发作和非癫痫发作。在发作类型的判定上，最容易且最长被混淆的是失神发作和复杂部分性发作。癫痫性精神障碍的诊断要符合脑器质性精神障碍的诊断标准，建立在已经明确癫痫诊断的基础上进行。精神障碍的发与病程、癫痫相关。25 一部分精神障碍患者的临床表现也会呈发作性，如癔症、惊恐发作等。掌握癫痫发作和癫痫的特征，并辅以脑电图或者录像脑电监测有助于做出鉴别诊断。精神症状是在发作时、发作前后或者发作间歇期？如果是在癫痫发作时出现的精神症

28、状，并且有突然性、短暂性和反复发作的特点，可以考虑发作期的精神症状；如果癫痫发作后短时间内出现的精神症状，可以考虑“发作后精神障碍”的诊断；发作间歇期的精神障碍往往为迁延性。如果是病程较长的癫痫患者，在发作得到控制后出现精神症状，可以考虑“替代性精神障碍”。可以根据WHO的ICD疾病分类，美国的DSM分类或者我国的CCMD分类系统进行具体的诊断和分类。26 治疗 对于癫痫患者的精神障碍的治疗，不但需要从精神治疗方面，并且还要从积极控制癫痫发作频度方面进行努力。癫痫是一种可治性的疾病，大多数的癫痫预后是良好的。癫痫的正确诊断和分类是进行合理抗癫痫药物治疗，并取得良好疗效的基础。一组癫痫患者经20

29、年的长期随访，有70%-80%的发作可在最初的五年内缓解，其中50%可完全停药。一般来说，对仅有一次发作的患者可以暂不予治疗。如脑电图有明确的癫痫样放电，诊断确定无误，发生第二次、第三次发作的可能性极大，则要考虑以抗癫痫治疗。癫痫的药物治疗有其一般选药、用药原则，主要是：根据发作的类型选药。根据癫痫综合征选药。根据特殊的病因进行治疗。一般说来部分性发作和部分性癫痫首选卡马西平，全面性发作和全面性癫痫首选丙戊酸钠，症状性癫痫多首选卡马西平，特发性癫痫多选用丙戊酸钠。27 药物的计量在儿童按千克体重计算，成人按一般常用剂量。大多数患者（80%）单药治疗即可奏效，因此，对于初诊的癫痫患者提倡使用单一

30、药物治疗，反对滥用多种药物联合用药。单药治疗确实不能控制发作者再考虑选择联合用药。一般情况下，增药可适当快，减药一定要慢。增减药必须逐一进行，切忌同时增加两种或同时减少两种药物，一增一减也不宜同时进行，以利于确切了解药物的临床效果和毒副作用。在患者已经服用了多种药物而临床发作未能控制的情况下，治疗原则是暂服用原有药物不变，添加上可能有效的抗癫痫药物，待达到血中稳态浓度及临床发作控制时，再逐一渐减其他认为无效的药物。关于停药时间，各国学者有不同的掌握标准，但一般的原则为：至少在两年之内无临床发作；脑电图恢复正常才能逐渐减药与停药。28 某些抗癫痫药物同时对情绪有稳定作用，例如卡马西平、丙戊酸钠、

31、拉莫三嗪具有一定的抗躁狂和抗抑郁作用，并且卡马西平联合丙戊酸钠能够改善攻击行为和人格障碍。如果患者表现为严重的情感障碍，如抑郁、妄想、焦虑等，可在抗癫痫药物的基础上加用相应的药物，以帮助患者度过危险期。某些抗癫痫药物能够引起精神障碍，例如苯巴比妥等，在存在精神障碍的患者中，应尽量减少或者避免使用此类药物。对癫痫发作已终止或发作频度已减少的精神障碍患者伴发偏执状态及精神分裂症样精神病的治疗，在应用抗癫痫药物治疗的同时，要注意某些抗精神病药物，如吩噻嗪类药物可降低惊厥阈，以致可诱发癫痫发作。一般来说，氟哌丁醇及哌咪嗪很少会诱发癫痫发作，因此使用这类抗精神病药物是比较适宜的。29 长效剂如氟奋乃静喹

32、酸酯等可作为维持疗法的药物，这类长效剂不会影响控制癫痫发作药物的作用。同时应用抗癫痫药物治疗和抗精神治疗也会产生相互作用，最常见的是抗癫痫药物能够增减精神药物的代谢，从而导致降低其疗效。相反，抗癫痫药物的减药或停药能够造成抗精神病药物浓度的反跳性增高。经抗癫痫药物治疗，大部分患者能达到治愈或缓解的目的，20%-25%的患者癫痫发作比较顽固，随经各种抗癫痫药物仍不能缓解。主要是脑电图和神经影像学定位的飞速发展，对癫痫灶的定位能力大幅提高了，但寻对癫痫灶的切除手术必须有特定的条件：癫痫灶定位必须十分的明确切除病灶应非常局限术后不会留下严重30 的功能障碍。因为手术治疗确实有一定的风险，因此只有药物治疗确实无效的难治性患者才考虑手术，但是并非所有的难治性癫痫都能通过手术而治愈的，效果比较理想的是部分性癫痫。相比于手术本身，癫痫源的综合定位更为有效。31 32