copd慢性阻塞性肺疾病-课件.ppt

1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 chronic obstructive pulmonary disease定定 义义 COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗可以预防和治疗的疾病的疾病确切的病因不清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的确切的病因不清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症异常炎症反应有关反应有关COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿哮喘哮喘COPD1112

2、3546897气流阻塞气流阻塞10COPD与慢性与慢性支气管炎支气管炎、哮喘、肺气肿的关系、哮喘、肺气肿的关系内 涵气流受限且不完全可逆的慢性支气管炎或（和）肺气肿，气流受限且不完全可逆的慢性支气管炎或（和）肺气肿，诊断为诊断为COPDCOPD支气管哮喘不属于支气管哮喘不属于COPDCOPD，但可并存，但可并存已知病因或具有特异病理表现的气流受限疾病不属于已知病因或具有特异病理表现的气流受限疾病不属于COPDCOPD无气流受限的慢性支气管炎或肺气肿，不能诊断为无气流受限的慢性支气管炎或肺气肿，不能诊断为COPDCOPD慢性支气管炎慢性支气管炎是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症气管

3、、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征依据咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续依据咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续3 3个月，连续个月，连续2 2年或年或 以上，排除其它慢性气道疾病，或每年发病持续不足以上，排除其它慢性气道疾病，或每年发病持续不足3 3个月，而个月，而 有明确的客观检查依据（如有明确的客观检查依据（如X X线、肺功能）亦可诊断线、肺功能）亦可诊断肺气肿肺气肿 各种有害因素的刺激，引起肺部终末细支气管远端气腔各种有害因素的刺激，引起肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久

4、的扩张，并伴有肺泡壁和支气管的破坏而出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和支气管的破坏而无明显的肺纤维化无明显的肺纤维化慢性咳嗽、咳痰基础上出现进行性加重的呼吸困难和肺慢性咳嗽、咳痰基础上出现进行性加重的呼吸困难和肺功能改变功能改变支气管腔不完全性阻塞 吸气时管腔相对扩张，气体易入 呼气时阻塞加重，气体难出终末气道压力升高扩张 慢性支气管炎阻塞性肺气肿吸烟损伤气道上皮细胞损伤气道上皮细胞纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低支气管粘液腺和杯状细胞增生肥大，粘液分泌增多支气管粘液腺和杯状细胞增生肥大，粘液分泌增多支气管粘膜充血水肿、粘液积聚支气管粘膜充血水肿、粘液积聚副

5、交感神经功能亢进副交感神经功能亢进支气管平滑肌收缩支气管平滑肌收缩氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿纤维，诱发肺气肿病因和发病机制 吸烟者肺吸烟者肺 正常人肺正常人肺职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质空气污染空气污染感染：急性加重期重要因素感染：急性加重期重要因素蛋白酶和抗蛋白酶失衡蛋白酶和抗蛋白酶失衡氧化应激氧化应激炎症机制炎症机制 其他其他:自主神经功能失调、营养不良、气温变化自主神经功能失调、营养不良、气温变化蛋白酶：弹性蛋白酶蛋白酶：弹性蛋白酶NE、胶原酶，组织蛋白酶等、胶原酶，组织蛋白酶等

6、抗蛋白酶系统：以抗蛋白酶系统：以1-AT活性最强活性最强正常情况下，二者处于平衡状态。当正常情况下，二者处于平衡状态。当NE或或1-AT时，时，如吸烟如吸烟氧化和水解氧化和水解1-AT失活，失活，N、AM释放释放NE肺组织和肺泡壁结构蛋白降解，结构破坏肺组织和肺泡壁结构蛋白降解，结构破坏肺气肿肺气肿蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡Cigarette smokeAlveolar macrophageNeutrophil PROTEASES Alveolar wall destruction(Emphysema)Mucus hypersecretion(Chronic bronchitis)

7、PROTEASEINHIBITORSNeutrophil chemotactic factors CELLULAR MECHANISMS OF COPD Neutrophil elastaseCathepsinsMatrix metalloproteinasesCytokines(IL-8)Mediators(LTB4)4)?CD8+lymphocyte-MCP-1 Neutrophil elastase Cathepsins MMP-1,MMP-9,MMP12 Granzymes,perforins Others.PROTEASE-ANTIPROTEASE IMBALANCE IN COPD

8、 1-Antitrypsin SLPI Elafin TIMPsCOPD:COPD:以炎症为核心的多因素构成的疾病以炎症为核心的多因素构成的疾病结构改变结构改变支气管收缩支气管收缩全身效应全身效应粘液纤毛粘液纤毛功能障碍功能障碍气流受限气流受限炎症细胞数量炎症细胞数量/活性增加活性增加炎症介质水平升高炎症介质水平升高:IL-8,TNF-,LTB-4 和氧化剂和氧化剂引起蛋白酶引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡杯状细胞增生杯状细胞增生/化生化生粘液腺肥大粘液腺肥大平滑肌质量增加平滑肌质量增加气道纤维化气道纤维化肺泡破坏肺泡破坏营养状态差营养状态差BMI降低降低骨骼肌损伤骨骼肌损伤虚弱无力萎缩虚

9、弱无力萎缩失去肺泡附着失去肺泡附着弹性回缩力丧失弹性回缩力丧失平滑肌收缩增强平滑肌收缩增强IL、LTB-4、TNF-气道炎症气道炎症粘液分泌过多粘液分泌过多粘液纤毛运输粘液纤毛运输减少粘膜损伤减少粘膜损伤AGN Agusti.Respiratory Medicine 2005;99:670-682SRD-2010-SS-01-0771病理改变粘膜上皮细胞变性、坏死、溃疡形成。纤毛倒伏、变短、粘膜上皮细胞变性、坏死、溃疡形成。纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落。粘膜上皮修复、增生、鳞状上皮化不齐、粘连，部分脱落。粘膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成生和肉芽肿形成杯状细胞增多肥大，粘液腺

10、体增生肥大，分泌亢进以粘液杯状细胞增多肥大，粘液腺体增生肥大，分泌亢进以粘液腺为主腺为主粘膜下炎性细胞浸润，粘膜充血、水肿、变性坏死和溃疡粘膜下炎性细胞浸润，粘膜充血、水肿、变性坏死和溃疡形成，基底部肉芽组织和纤维组织增生，支气管管腔狭窄，形成，基底部肉芽组织和纤维组织增生，支气管管腔狭窄，气管结构重塑，瘢痕形成，气流受限气管结构重塑，瘢痕形成，气流受限阻塞性肺气肿分为阻塞性肺气肿分为3 3种类型种类型小叶中央型、全小叶型、混合型小叶中央型、全小叶型、混合型病理分类病理分类COPDCOPD患者由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏患者由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限和

11、小气道狭窄等，气流发生受限COPDCOPD患者的肺泡排空患者的肺泡排空COPDCOPD患者的呼吸患者的呼吸COPDCOPD患者呼吸时气流受限，患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭导致气体陷闭早期早期 小气道病变小气道病变 闭合气量闭合气量，MMER 中期中期 通气障碍通气障碍 FEV1FVC ，MVV 残气残气，残总，残总 终末期终末期 换气障碍换气障碍 V/Q失调，弥散障碍失调，弥散障碍 病理生理变化呼吸衰竭呼吸衰竭 临床表现临床表现症状症状起病缓慢、病史较长起病缓慢、病史较长慢性咳嗽慢性咳嗽 首发症状。首发症状。晨间咳嗽明显，晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。少夜间有阵咳或排痰。少数病例不伴咳痰

12、或虽有明显气流受限、但无咳嗽数病例不伴咳痰或虽有明显气流受限、但无咳嗽咳痰咳痰 少量少量白色粘液或浆液性泡沫痰白色粘液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，偶可带血丝，清晨排痰较清晨排痰较多。急性发作时痰量增多，可有脓性痰多。急性发作时痰量增多，可有脓性痰气短或呼吸困难气短或呼吸困难 呈进行性加重，标志性症状，呈进行性加重，标志性症状，早期于劳力早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短喘息和胸闷喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时有喘息。部分患者特别是重度患者或急性加重时有喘息。胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有

13、关胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关其他其他 晚期患者常有体重下降，食欲减退，晚期患者常有体重下降，食欲减退，外周肌肉萎缩和功能外周肌肉萎缩和功能障碍，精神抑郁和障碍，精神抑郁和(或或)焦虑等焦虑等病史特征(1)(1)吸烟史：长期大量吸烟史吸烟史：长期大量吸烟史(2)(2)职业性、环境有害物质接触史职业性、环境有害物质接触史(3)(3)家族史：家族史：COPDCOPD家族聚集倾向家族聚集倾向(4)(4)发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加节，反复呼吸道感染及急性加

14、重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁重愈渐频繁体征体征早期：体征可无异常早期：体征可无异常视诊：桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率加快，严重者视诊：桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率加快，严重者 可有缩唇呼吸，胸腹矛盾运动，前倾坐位可有缩唇呼吸，胸腹矛盾运动，前倾坐位触诊：语颤减弱触诊：语颤减弱叩诊：过清叩诊：过清音音，心浊音界缩小，肺下界和肝，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界浊音界下降下降听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者部分患者可闻及干、可闻及干、湿啰音湿啰音实验室和其他检查实验室和其他检查 判断气流受限的客观指标，重判断气流受限的客观指标，重复性好，对复性好，对

15、COPD诊断、严重诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义疗反应等均有重要意义肺功能检查肺功能检查呼吸流速指标呼吸流速指标FEV1/FVC是评价气流受限的一项敏感指标是评价气流受限的一项敏感指标FEV1%预测值预测值是评价是评价COPD严重程度的良好指标严重程度的良好指标吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及及FEV180%预计值预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限者，可确定为不能完全可逆的气流受限肺过度充气指标：肺过度充气指标：TLC、RV、RV/TLC增高；增高；VC下降下降DLCO、DLCO/VA下降下降胸部胸部x x线

16、检查线检查早期：胸片可无明显变化早期：胸片可无明显变化中期：肺纹理增多、紊乱中期：肺纹理增多、紊乱 肺过度充气：肺野透高度增加，横膈低平，心脏呈悬垂肺过度充气：肺野透高度增加，横膈低平，心脏呈悬垂狭长，肺血管纹理呈残根状狭长，肺血管纹理呈残根状并发肺动脉高压和肺心病：动脉圆锥凸出，右下肺动脉并发肺动脉高压和肺心病：动脉圆锥凸出，右下肺动脉干扩张，右心增大干扩张，右心增大主要作为确定肺部并发症及与其他疾病鉴别主要作为确定肺部并发症及与其他疾病鉴别肋间隙增宽肋间隙增宽 肋骨平行肋骨平行 膈降低且变平膈降低且变平 两肺透亮度增加两肺透亮度增加 心影狭长心影狭长 胸部胸部CT：不应作为：不应作为COP

17、D常现检查常现检查血气分析血气分析血常规血常规痰检查痰检查心电图心电图诊诊 断断主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定能检查等综合分析确定存在不完全可逆性气流受限是诊断存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件的必备条件吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及及FEV180%预计值可确定为不完全可逆性气流受限预计值可确定为不完全可逆性气流受限有少数患者无咳嗽，咳痰等症状仅在肺功能检查时有少数患者无咳嗽，咳痰等症状仅在肺功能检查时FEV1/FVC2121B:Body mass index；O:Ob

18、structive index,FEV1%预计值预计值D:dyspnea（MMRC dyspnea scale）呼吸困难程度）呼吸困难程度E:Exercise Capacity（6MWT）运动耐力，）运动耐力，6min步行距离步行距离D(Dyspnea)MMRC D(Dyspnea)MMRC 呼吸困难评分呼吸困难评分（Modified Medical Research Council Dyspnea Scale）评分评分呼吸困难严重程度呼吸困难严重程度0 0仅在费力运动时出现呼吸困难仅在费力运动时出现呼吸困难1 1平地快步行走或步行爬小坡时出现气短平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2 2由于气

19、短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息来休息3 3在平地行走在平地行走100100米左右或数分钟后需要停下来喘米左右或数分钟后需要停下来喘4 4因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难脱衣服时出现呼吸困难COPD病程分期病程分期急性加重期是指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气急性加重期是指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状伴发热等症状稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定

20、或症状轻微稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微鉴别诊断鉴别诊断 支气管哮喘：支气管哮喘：气流受限气流受限可逆可逆支气管扩张症：轻症易混淆支气管扩张症：轻症易混淆肺结核：影像学与痰菌检查肺结核：影像学与痰菌检查肺癌：痰中带血时肺癌：痰中带血时其它原因所致肺气肿：其它原因所致肺气肿：呼吸气腔均匀扩大，肺泡壁呼吸气腔均匀扩大，肺泡壁无破坏，肺功能测定无无破坏，肺功能测定无气流受限，气流受限，FEV1/FVC70%并发症慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭自发性气胸自发性气胸慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病肺部感染肺部感染睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍低通气和睡眠呼吸暂停：睡眠质量降低低通气和睡眠呼吸暂停：

21、睡眠质量降低COPDCOPD稳定期治疗稳定期治疗治疗目的治疗目的1 1减轻症状，阻止病情发展减轻症状，阻止病情发展2 2缓解或阻止肺功能下降缓解或阻止肺功能下降3 3改善活动能力，提高生活质量改善活动能力，提高生活质量4 4降低死亡率降低死亡率A A 教育和督促患者戒烟教育和督促患者戒烟B B 控制职业性或环境污染，脱离控制职业性或环境污染，脱离污染环境污染环境C C 使患者了解使患者了解COPDCOPD的基础知识的基础知识 D D 掌握一般和某些特殊的治疗方法掌握一般和某些特殊的治疗方法E E 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸、缩唇呼吸锻炼学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸、缩唇呼吸锻炼教

22、育与管理教育与管理（1 1）2 2激动剂激动剂（2 2）抗胆碱药：）抗胆碱药：ATSATS、ERSERS推荐为治疗推荐为治疗COPDCOPD的第一线药物的第一线药物（3 3）茶碱类）茶碱类短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性加重短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性加重支气管舒张剂：支气管舒张剂：COPDCOPD症状治疗的中心症状治疗的中心 稳定期稳定期COPD患者吸入激素的适应证：仅适合于患者吸入激素的适应证：仅适合于FEV150%预计值（预计值（III级和级和IV级）且有临床症状以及反复加重的患者级）且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）类证据

23、）对于稳定期对于稳定期COPD患者，各指南均患者，各指南均不推荐长期口服不推荐长期口服糖皮质糖皮质激素治疗：激素治疗：疗效尚无定论，副作用多疗效尚无定论，副作用多糖皮质激素糖皮质激素吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素评价评价对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质量，降低死亡率。性加重的频率，改善生活质量，降低死亡率。但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急性加重性加重长期规律吸入激素不能改善长期规律吸入激素不能改善COPDCOPD患者肺功能的患者肺功能的进行性下降进行性下降联合吸入糖皮质激素联合

24、吸入糖皮质激素 2激动剂激动剂联合吸入糖皮质激素和联合吸入糖皮质激素和2激动剂比各自单用效果更好激动剂比各自单用效果更好ICS/LABA目前有两种联合剂型：丙酸氟替卡松目前有两种联合剂型：丙酸氟替卡松/沙美特沙美特罗、布地奈德罗、布地奈德/福莫特罗福莫特罗2-受体受体v 激素激素促进促进2-受体合成及表达受体合成及表达激素受体激素受体激素激素抗炎作用抗炎作用v 2-激动剂增强激素受体核移位激动剂增强激素受体核移位（预激活）（预激活）支气管扩张作用支气管扩张作用Barnes Nice 2001激素与激素与 2 2激动剂之间的相互作用激动剂之间的相互作用2激动剂激动剂COPD不同阶段的治疗方案不同

25、阶段的治疗方案GOLD指南指南(2006)I:轻度轻度FEV180%II:中度中度FEV180-50%III:重度重度FEV150-30%IV:非常重度非常重度 FEV130%避免风险的因素；接种疫苗避免风险的因素；接种疫苗 按需加入短效支气管舒张剂按需加入短效支气管舒张剂 常规加入一个或多个长效支气管舒张剂常规加入一个或多个长效支气管舒张剂加康复治疗加康复治疗若有反复急性加重，加吸入糖若有反复急性加重，加吸入糖皮质激素皮质激素如有慢性呼吸衰如有慢性呼吸衰竭加长期氧疗，竭加长期氧疗，考虑手术治疗考虑手术治疗祛痰药祛痰药常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸除少

26、数痰液粘稠的患者获效外，总的效果并非十分确切除少数痰液粘稠的患者获效外，总的效果并非十分确切对对COPDCOPD稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药误区：长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？误区：长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？抗氧化剂抗氧化剂COPDCOPD气道炎症使氧化负荷加重，促使气道炎症使氧化负荷加重，促使COPDCOPD的病理生理变化的病理生理变化研究显示，使用抗氧化剂，如研究显示，使用抗氧化剂，如N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸，可以降低，可以降低COPDCOPD反复加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加反复加重频率，因此推荐该药可用于反

27、复发生急性加重的患者重的患者（B B类证据）类证据）疫疫 苗苗流感疫苗可以减轻流感疫苗可以减轻COPDCOPD的严重程度和降低死亡率的严重程度和降低死亡率（A A类类证据）证据）。可每年给予。可每年给予1 1次（秋季）或次（秋季）或2 2次（秋、冬季）次（秋、冬季）推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年年根据预测的病毒种类制备。这对老年COPDCOPD患者更有效患者更有效免疫调节剂免疫调节剂 免疫调节剂对降低免疫调节剂对降低COPDCOPD急性加重严重程度、减少急性急性加重严重程度、减少急性加重频率可能

28、具有一定的作用加重频率可能具有一定的作用但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推荐作为但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推荐作为常规使用常规使用 镇咳药镇咳药误区：误区：COPDCOPD患者应该长期使用镇咳药吗？患者应该长期使用镇咳药吗？对于对于COPDCOPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事来说，咳嗽有时是件很麻烦的事咳嗽具有明显的保护性作用咳嗽具有明显的保护性作用因此，在因此，在COPDCOPD稳定期，不推荐常规应用镇咳药稳定期，不推荐常规应用镇咳药（D D类证据）类证据）抗生素抗生素误区：误区：COPDCOPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？研

29、究证实，长期应用抗生素对预防研究证实，长期应用抗生素对预防COPDCOPD的急性加重的急性加重没有效果没有效果基于目前的资料，除了用于治疗基于目前的资料，除了用于治疗COPDCOPD感染性加重以感染性加重以及其它明确细菌性感染，在及其它明确细菌性感染，在COPDCOPD稳定期，不推荐常规稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗应用抗生素治疗（A A类证据）类证据）非药物治疗非药物治疗 氧疗氧疗康复治疗康复治疗通气支持通气支持 外科治疗外科治疗 长期家庭氧疗长期家庭氧疗可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺脏机械力可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学及精神状态均有益处

30、学及精神状态均有益处方法：鼻方法：鼻导管导管吸氧吸氧，流量，流量1.02.0 L/min L/min，1015h/d目的：使患者静息状态下目的：使患者静息状态下PaO260mmHg和（或）和（或）SaO2升升至至90%LTOT指征：指征：PaO255mmHg或或SaO288%，有或没有高碳酸血症；，有或没有高碳酸血症；PaO2 5560mmHg，或，或SaO289%，并有肺动脉高压、心力衰竭，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症水肿或红细胞增多症（HCT55%）康复治疗康复治疗各阶段各阶段COPDCOPD患者均可从康复治疗中获益，有效的肺康复患者均可从康复治疗中获益，有效的肺康复治疗计划

31、的最短时间为治疗计划的最短时间为6 6周周 改善活动耐量改善活动耐量（A A类证据）类证据）减轻呼吸困难程度减轻呼吸困难程度（A A类证据）类证据）提高生活质量提高生活质量（A A类证据）类证据）降低住院率及缩短住院时间降低住院率及缩短住院时间（A A类证据）类证据）减少减少COPDCOPD所致的焦虑和抑郁所致的焦虑和抑郁（A A类证据）类证据）提高生存率提高生存率（B B类证据）类证据）康复治疗的内容康复治疗的内容呼吸生理治疗呼吸生理治疗营养支持营养支持教教 育育帮助患者咳嗽，促进分泌物清除帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难

32、等措施 体重指数下降是影响体重指数下降是影响COPDCOPD死亡率的一个独立死亡率的一个独立的危险因素的危险因素少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多COCO2 2 肌肉训练肌肉训练全身性运动：步行、爬楼、踏车全身性运动：步行、爬楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等精神治疗精神治疗通气支持通气支持目前无创通气在稳定期目前无创通气在稳定期COPD中的应用还存在争议，缺乏中的应用还存在争议，缺乏足够的证据足够的证据对对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并阻塞性睡眠呼

33、吸暂停综合征(OSAS)的患者使的患者使用无创通气具有较好的效果用无创通气具有较好的效果对于明显对于明显CO2潴留（潴留（PaCO252mmHg）的患者，尤其是）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大而对于而对于CO2潴留不明显者，尽管其气流阻塞很严重，但由潴留不明显者，尽管其气流阻塞很严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机率少，患者呼吸肌疲劳于夜间低通气和睡眠障碍发生的机率少，患者呼吸肌疲劳问题不突出，无创通气的效果并不明显问题不突出，无创通气的效果并不明显外科治疗外科治疗可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，可缓解局部咯血、感染、胸痛等

34、症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀使周围受压肺组织重新充气膨胀主要是通过主要是通过切除少量切除少量V/QV/Q严重失调的严重失调的肺组肺组织，减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；织，减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；增加肺弹性回缩力，改善呼气流速增加肺弹性回缩力，改善呼气流速手术适应症包括：手术适应症包括：FEV150mmHg;继发肺动脉高压继发肺动脉高压肺大泡切除术肺大泡切除术肺减容术肺减容术（LVRSLVRS）肺移植肺移植COPDCOPD加重期的治疗加重期的治疗1.1.确定确定COPDCOPD加重的原因及病情严重程度：主要是细菌、病毒加重的原因及病情严重程度：主要是细菌、病毒感染感染2.2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗根据病情严重程度决定门诊或住院治疗3.3.支气管扩张剂：不能使所有患者的支气管扩张剂：不能使所有患者的FEVFEV1 1得到改善，优先使得到改善，优先使用用2 2激动剂激动剂4.4.持续低流量给氧：一般吸氧浓度持续低流量给氧：一般吸氧浓度28%28%30%30%5.5.抗生素：咳痰增多、脓痰时抗生素：咳痰增多、脓痰时6.6.糖皮质激素：泼尼松龙糖皮质激素：泼尼松龙(30mg(30mg40mg)40mg)或甲泼尼龙或甲泼尼龙(40mg(40mg80mg)80mg)7.7.祛痰剂祛痰剂8.8.机械通气机械通气9.9.并发症处理并发症处理