ERCP在胆胰疾病中的应用课件.ppt

1、ERCPERCP（endoscopic retrograde endoscopic retrograde cholangiopancreatgraphycholangiopancreatgraphy）即内镜下逆行胰胆）即内镜下逆行胰胆管造影管造影南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 定义v 胃、肠镜v 十二指肠镜十二指肠镜v 超声内镜v 胆道镜v 双气囊小肠镜v 腹腔镜 软镜：软镜：硬镜：硬镜：2022-10-112 ERCPERCP发展史发展史ERCP 1968ERCP 1968年美国乔治华盛顿大学年美国乔治华盛顿大学MccuneMccune等成功率等成功率25%25%

2、ERBD 1970ERBD 1970年德国年德国SoehendraSoehendra设计塑料管支架并首次设计塑料管支架并首次报报 告内镜下胆管内引流（告内镜下胆管内引流（ERBDERBD）EST 1973EST 1973和和19741974年年KawaiKawai、ClassenClassen及相马相继开展及相马相继开展ENBD 1975ENBD 1975年川井和永井首先试行年川井和永井首先试行塑料支架塑料支架 1983 1983年年SeigelSeigel等用塑料支架治疗胰管梗等用塑料支架治疗胰管梗阻阻金属支架金属支架 1985 1985年年CarrascoCarrasco等率先金属支架应用

3、胆等率先金属支架应用胆管管 狭窄治疗狭窄治疗国外国外2022-10-113ERCPERCP发展史发展史19731973年年ERCPERCP19761976年年ESTEST19781978年陈敏章及王仪生等在国内首次报告年陈敏章及王仪生等在国内首次报告目前目前ERCPERCP成功率在成功率在95%95%以上以上国内国内南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy ERCP 40 40年的发展年的发展 1970.ERCP 用于临床用于临床n 成功率：成功率：25%90%95%25%90%95%n 功能：诊断功能：诊断 治疗治疗n 范围：胆道范围：胆道 胆道、胰腺胆道、胰腺 胆总管结石

4、基本取代外科手术胆总管结石基本取代外科手术 梗阻性黄疸引流基本取代梗阻性黄疸引流基本取代PTCDPTCD ERCP ERCP 使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革,某些疾病的治疗取代了传统的外科手术某些疾病的治疗取代了传统的外科手术.ERCP适应症适应症疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或阻塞性黄疸而疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或阻塞性黄疸而原因不明者。原因不明者。胆囊切除或胆道手术后症状复发者。胆囊切除或胆道手术后症状复发者。临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解者。者。疑有十二指肠乳头或壶腹部炎

5、症、肿瘤或胆源性胰腺疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆源性胰腺炎、需去除病因治疗者。炎、需去除病因治疗者。怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常者怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常者。原因不明的上腹痛且怀疑由胰胆疾病所致者。原因不明的上腹痛且怀疑由胰胆疾病所致者。因胆胰疾患而需收集胆汁、胰液或行因胆胰疾患而需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌测括约肌测压者压者因胆胰病变而须行内镜下治疗者因胆胰病变而须行内镜下治疗者南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 胰腺分裂症胰腺分裂症v胆系疾病胆系疾病 胆总

6、管结石、肝管结石胆总管结石、肝管结石 胆管癌胆管癌 急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎 急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎v胰腺疾病胰腺疾病 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 胰腺癌胰腺癌ERCP目前应用范围目前应用范围ERCP禁忌症禁忌症非胆源性急性胰腺炎。非胆源性急性胰腺炎。严重胆道感染及胆管梗阻而无引流条件者。严重胆道感染及胆管梗阻而无引流条件者。严重心、肺、肾、肝功能不全及精神病患者。严重心、肺、肾、肝功能不全及精神病患者。其他上消化道内镜检查禁忌者。其他上消化道内镜检查禁忌者。严重碘过敏者。严重碘过敏者。南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 南医二附院消化病中心南医二附院消化病

7、中心 jsnydefy ERCP术前准备术前准备患者准备患者准备器械准备器械准备人员组成人员组成完善各种术前检查：完善各种术前检查：EKG、MRCP、生化、凝、生化、凝血功能等血功能等和家属及病人充分沟通并签知情同意书和家属及病人充分沟通并签知情同意书术前禁食术前禁食术前针：度冷丁术前针：度冷丁、安定、解痉灵、安定、解痉灵 或无痛或无痛ERCP南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 患者准备患者准备南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 内镜内镜v十二指肠镜十二指肠镜 JF-200、240、230型3.2孔径 TJF-200、2404.2孔径孔径v检查前

8、应先检查内镜的性能是否检查前应先检查内镜的性能是否良好良好南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 各类已消毒好的造影附件各类已消毒好的造影附件南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 造影剂造影剂v为无菌水溶性碘溶液，常用为无菌水溶性碘溶液，常用60%的的泛影葡胺、非离子性造影剂为理想泛影葡胺、非离子性造影剂为理想v造影剂先用无菌生理盐水稀释造影剂先用无菌生理盐水稀释1倍，倍，抽出抽出20 ml注射器中备用注射器中备用南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 造影剂造影剂v注意不能用注意不能用50ml注射器抽吸造影剂，注射器抽吸造影剂，因

9、为造影剂粘度高，大的注射器不易推因为造影剂粘度高，大的注射器不易推注和抽吸注和抽吸v若气温较低，应先用温水将造影剂加温若气温较低，应先用温水将造影剂加温至至37左右再使用左右再使用 可减轻造影剂对胰胆管的刺激 降低造影剂的粘稠度，以利推注南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy X光机光机v检查透视及拍片功能是否检查透视及拍片功能是否正常正常v检查床的移动是否正常检查床的移动是否正常v防护设备是否完好防护设备是否完好南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 人员组成人员组成v术者术者v助手助手vX线室专业人员线室专业人员v可增加护士可增加护士1人，以注射解人

10、，以注射解痉剂及观察病情变化等痉剂及观察病情变化等南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 操作方法操作方法v左侧位左侧位 俯卧位俯卧位v单手指法优于双手指法持镜操作单手指法优于双手指法持镜操作v细心通过贲门、幽门呈落日状通过、达球细心通过贲门、幽门呈落日状通过、达球部后将镜身顺时针旋转部后将镜身顺时针旋转60-9060-90，再将弯角，再将弯角钮向上进镜到降部，十二指肠镜直线化，钮向上进镜到降部，十二指肠镜直线化，寻找乳头及开口，选择性胆、胰管插管寻找乳头及开口，选择性胆、胰管插管ERCP临床应用临床应用南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 南医二附院

11、消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy ERCPERCP在胆总管结石中的应用在胆总管结石中的应用几种诊断手段准确率比较几种诊断手段准确率比较 B 超 64%CT 88%ERCP 92%以上原因原因 B超、CT检查易受腹腔内气体和肥胖等因素的 影响，特别是十二指肠壁内段胆总管结石易漏诊。南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 治治 疗方法疗方法:内镜下乳头括约肌切开术(EST)内镜下乳头气囊扩张术(EPBD)内镜下鼻胆管引流术(ENBD)ERCPERCP在胆总管结石中的应用在胆总管结石中的应用南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy EST和和EP

12、BD治疗胆总治疗胆总管结石，具有不用开腹、管结石，具有不用开腹、创伤小、相对安全、费创伤小、相对安全、费用低等优点，是一种新用低等优点，是一种新方法，已被广泛运用到方法，已被广泛运用到临床工作中。临床工作中。ERCPERCP在胆总管结石中的应用在胆总管结石中的应用南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy u自然排石自然排石 8mmu网篮或球囊取石网篮或球囊取石u碎石网篮碎石碎石网篮碎石u体外震波碎石体外震波碎石u母子镜下双频激光母子镜下双频激光碎石碎石ERCPERCP在胆总管结石中的应用在胆总管结石中的应用南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy ERCPE

13、RCP在胆总管结石中的应用在胆总管结石中的应用uERCP中中双频激光碎石双频激光碎石南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 急性梗阻性化脓性胆管炎病人在迅速补充血容量及抗感染治疗的同时，应立即行ERCP下鼻胆管引流术，若条件允许，可直接行取石等治疗；若条件不允许，可在病情稳定后再行治疗ERCPERCP在胆总管结石中的应用在胆总管结石中的应用南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 内镜诊断内镜诊断v ERCP下可分三型：下可分三型：胆管充盈缺损型胆管充盈缺损型 胆管梗阻型胆管梗阻型 胆管狭窄型胆管狭窄型v 梗阻上方肝内外胆管扩张梗阻上方肝内外胆管扩张ERC

14、PERCP在肝外胆管癌中的应用在肝外胆管癌中的应用南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 按发病部位分型按发病部位分型Bismuth （1992年）年）I 型：癌肿侵犯肝总管型：癌肿侵犯肝总管 II 型：癌肿侵犯肝总管、左右肝管交界处型：癌肿侵犯肝总管、左右肝管交界处 III型：癌肿侵犯肝总管、左（或右）肝管型：癌肿侵犯肝总管、左（或右）肝管 IIIa型：癌肿侵犯肝总管、型：癌肿侵犯肝总管、右右肝管肝管 IIIb型：癌肿侵犯肝总管、型：癌肿侵犯肝总管、左左肝管肝管 IV型：癌肿侵犯肝总管、左右肝管或型：癌肿侵犯肝总管、左右肝管或多中心生长多中心生长ERCPERCP在肝外胆管

15、癌中的应用在肝外胆管癌中的应用南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 治疗方法治疗方法v 主要是胆管支架置入术，可采用主要是胆管支架置入术，可采用塑料支架，亦可采用金属支架。塑料支架，亦可采用金属支架。v 置入途径：可通过十二指肠镜或胆置入途径：可通过十二指肠镜或胆道镜道镜ERCPERCP在肝外胆管癌中的应用在肝外胆管癌中的应用南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 胆管癌塑料支胆管癌塑料支架引流架引流ERCPERCP在肝外胆管癌中的应用在肝外胆管癌中的应用南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 金属支架置金属支架置入动态入动态ERC

16、PERCP在肝外胆管癌中的应用在肝外胆管癌中的应用南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 金属支架内置入金属支架内置入塑料支架塑料支架ERCPERCP在肝外胆管癌中的应用在肝外胆管癌中的应用南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 胆总管、幽门胆总管、幽门双支架双支架ERCPERCP在肝外胆管癌中的应用在肝外胆管癌中的应用南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy ERCPERCP在在胆总管下段炎性狭窄胆总管下段炎性狭窄的应用的应用 胆总管下段炎性狭窄在临床上比较常见，可出现阻黄的表现。ERCP示胆总管下段狭窄，胆总管上段及左右肝管扩张。南

17、医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 内镜治疗方法有：十二指肠乳头气囊扩张十二指肠乳头气囊扩张鼻胆管引流鼻胆管引流塑料支架内引流塑料支架内引流ERCPERCP在在胆总管下段炎性狭窄胆总管下段炎性狭窄的应用的应用南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 主要采用主要采用ERCP/EST鼻胆管引流胆汁鼻胆管引流胆汁 若条件允许可行若条件允许可行EST取石等治疗取石等治疗ERCPERCP在在急性化脓梗阻性胆管炎急性化脓梗阻性胆管炎的应用的应用南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 嵌顿结石动态图嵌顿结石动态图南医二附院消化病中心南医二附院消化

18、病中心 jsnydefy 肝移植术后胆道常见并发症肝移植术后胆道常见并发症胆 道 狭 窄胆 瘘胆 道 结 石常合并出现肝移植术后胆道并发症的内镜下治疗肝移植术后胆道并发症的内镜下治疗南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 单纯胆道单纯胆道狭窄狭窄狭窄合并狭窄合并胆瘘胆瘘狭窄狭窄,结石结石及胆瘘及胆瘘狭窄合并狭窄合并结石结石南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 结石在结石在X X线下及体外的显示线下及体外的显示X线下及取出的“胆树”样结石南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 塑料三支架的放置过程动态塑料三支架的放置过程动态南医二附院

19、消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 十二指肠乳头剥脱开窗术动态十二指肠乳头剥脱开窗术动态南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 急性胆源性胰腺炎内镜下治疗急性胆源性胰腺炎内镜下治疗 内镜治疗目的：内镜治疗目的：主要是解除梗阻，引流胆汁或胰液主要是解除梗阻，引流胆汁或胰液方法：方法：uEST取石取石u十二指肠乳头开窗术十二指肠乳头开窗术u鼻胆管引流鼻胆管引流u鼻胰管引流鼻胰管引流南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy ABP内镜治疗时机内镜治疗时机 轻症轻症ABP 严密观察，不必急于ERCPEST 重症重症ABP 尽早ERCP EST（24h

20、72 h内）无明显胆道梗阻时，则不需要行无明显胆道梗阻时，则不需要行急诊急诊ERCP，可待胰腺炎治愈后，可待胰腺炎治愈后，出院前进行出院前进行ERCP及及LC南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 内镜表现内镜表现胰管狭窄、粗细胰管狭窄、粗细不均、扩张、胰不均、扩张、胰管结石、胰腺假管结石、胰腺假性囊肿性囊肿ERCPMRCP慢性胰腺炎内镜下治疗慢性胰腺炎内镜下治疗腹平片示胰腺钙化南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 内镜介入治疗目的：内镜介入治疗目的：引流胰液、降低胰管内压主要方法有：主要方法有：十二指肠乳头括约肌切开术（EST）胰管括约肌切开术（EP

21、S）探条或气囊扩张，鼻胰管引流（ENPD）胰管内支架置入及假性囊肿的引流术慢性胰腺炎内镜下治疗慢性胰腺炎内镜下治疗南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 慢性胰腺炎中胰腺结慢性胰腺炎中胰腺结石的取出石的取出慢性胰腺炎内镜下治疗动态慢性胰腺炎内镜下治疗动态南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 先天性主、副胰管未融合胰腺分裂症胰腺分裂症胰液排泄不畅胰液排泄不畅胰腺分裂症内镜下治疗胰腺分裂症内镜下治疗南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 胰腺分裂症内镜下治疗胰腺分裂症内镜下治疗南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy

22、胰腺分裂症内镜下治疗胰腺分裂症内镜下治疗南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 胰腺分裂症的内镜治疗主要为副乳头切开、放置内支架引流，症状缓解率为8390%内镜下副乳头注射肉毒杆菌毒素安全、简单，并有短期效果我中心治疗了20例胰腺分裂症，4例行扩张治疗，16例行胰管支架置入治疗，症状均得到缓解胰腺分裂症内镜下治疗胰腺分裂症内镜下治疗南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy ERCPERCP影像所见影像所见 胰腺癌常引起胰腺癌常引起胆总管异常改胆总管异常改变变,常见常见双管双管征征,表现为主表现为主胰管及胆总管胰管及胆总管截然中断截然中断双双 管管 征征胰腺

23、癌内镜下治疗胰腺癌内镜下治疗南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 胰体胰体癌癌胰体胰体癌癌胰腺癌内镜下治疗胰腺癌内镜下治疗南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy 内镜下放置胰胆管支架已成为晚期胰腺癌内镜下放置胰胆管支架已成为晚期胰腺癌首选首选姑姑息治疗手段。息治疗手段。胰腺癌内镜下治疗胰腺癌内镜下治疗治疗方式治疗方式:胆管支架：有塑料支架和金属支架胆管支架：有塑料支架和金属支架胰管支架胰管支架:能有效缓解疼痛能有效缓解疼痛十二指肠支架十二指肠支架:能有效解除十二指肠梗阻能有效解除十二指肠梗阻南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy E

24、RCPERCP仍是消化内镜中最难的一种操作仍是消化内镜中最难的一种操作也是并发症发生率最高的一种操作技术也是并发症发生率最高的一种操作技术l总发生率：总发生率：510l死亡率：死亡率：0.5%1%l并发症的发生并非是医生所能控制的并发症的发生并非是医生所能控制的有些是致命性的！有些是致命性的！南医二附院消化病中心南医二附院消化病中心 jsnydefy ERCP导致的医疗纠纷逐年升高导致的医疗纠纷逐年升高nERCP所致的医疗纠纷明显增多所致的医疗纠纷明显增多nERCP问题导致医院赔偿幅度明显增加问题导致医院赔偿幅度明显增加从事从事ERCP工作的内镜医生工作的内镜医生怎么办？怎么办？Peng Wa

25、ng,Zhao-Shen Li.Am J Gastroenterol 2009中国首次大样本、多中心中国首次大样本、多中心ERCP术后并发症的报道术后并发症的报道中国中国ERCP并发症多中心研究并发症多中心研究中国中国ERCP并发症多中心研究并发症多中心研究14个中心参加，纳入个中心参加，纳入2691例患者例患者Peng Wang,Zhao-Shen Li.Am J Gastroenterol 2009总并发症发生率为总并发症发生率为7.92%，胰腺炎，胰腺炎4.31%中国中国ERCP并发症多中心研究并发症多中心研究Peng Wang,Zhao-Shen Li.Am J Gastroenter

26、ol 2009ERCP术后胰腺炎相关危险因素包括：女性、年龄术后胰腺炎相关危险因素包括：女性、年龄10min、胰腺深插管、预切开等、胰腺深插管、预切开等中国中国ERCP并发症多中心研究并发症多中心研究Peng Wang,Zhao-Shen Li.Am J Gastroenterol 2009提出提出ERCP术后胰腺炎新的危险因素，术后胰腺炎新的危险因素，发现无症状高淀粉酶血症与操作因素相关发现无症状高淀粉酶血症与操作因素相关中国中国ERCP并发症多中心研究并发症多中心研究Peng Wang,Zhao-Shen Li.Am J Gastroenterol 2009澳大利亚澳大利亚ERCP全国调查

27、全国调查纳入纳入28个中心个中心2612例病人例病人,行行ERCP3132次次,81.1%为治疗性为治疗性总并发症发生率为总并发症发生率为12.6%,胰腺炎胰腺炎5.1%,出血出血3.7,胆管炎胆管炎1.9%心肺不良事件心肺不良事件0.9%,穿孔穿孔0.5%,死亡率死亡率0.1%年年ERCP量量50例的中心例的中心ERCP成功率高于年成功率高于年ERCP50例的中心例的中心ERCP并发症发生率低于年并发症发生率低于年ERCP3次次)有药物过敏史有药物过敏史 女性女性 胆管直径不增加胆管直径不增加 免疫抑制免疫抑制 胆道扩约肌气囊扩张术胆道扩约肌气囊扩张术ERCP术后胰腺炎（术后胰腺炎（PEP）

28、-相关危险因素相关危险因素胆红素正常胆红素正常 如何预防如何预防PEP的发生？的发生？在插管时，动作要轻柔，对位、对线要准确，在插管时，动作要轻柔，对位、对线要准确，避免多次插管引起胰管损伤避免多次插管引起胰管损伤 提高深插管成功率提高深插管成功率：我们采用我们采用双腔乳头切开刀双腔乳头切开刀常规插管、捻导丝辅助法、活检钳辅助法、胰管常规插管、捻导丝辅助法、活检钳辅助法、胰管导丝或胰管支架辅助法和十二指肠乳头剥脱开窗导丝或胰管支架辅助法和十二指肠乳头剥脱开窗术将术将ERCP成功率提高到成功率提高到99%以上以上 内镜技术方面内镜技术方面 插乳头插乳头避免导丝前插或者沿切线方向插入和粘膜下注射避

29、免导丝前插或者沿切线方向插入和粘膜下注射憩室内乳头憩室内乳头-用活检钳将乳头翻起，再插管用活检钳将乳头翻起，再插管提高提高ERCP深插管成功率的技巧深插管成功率的技巧l导丝插管导丝插管提高提高ERCP深插管成功率的技巧深插管成功率的技巧导丝插管导丝插管Lella et al.Gastrointest Endosc 2004;59:830-4.%9 vs.39,P.0010 vs.8,P.0101020304050hyperamylasemiaPancreatitiswire-guide cannulation N=200standard N=200提高提高ERCP深插管成功率的技巧深插管成功率

30、的技巧l捻导丝法捻导丝法l胰管导丝或胰管支架法胰管导丝或胰管支架法提高提高ERCP深插管成功率的技巧深插管成功率的技巧l经胆胰管隔膜切开进胆管经胆胰管隔膜切开进胆管缪林缪林 ,等等.胆胰管隔膜切开法胆胰管隔膜切开法在困难性在困难性ERCP胆管插管中应胆管插管中应用用 中国内镜杂志中国内镜杂志2012,18(6):601-604Marc F.Catalano,et al.Gastrointest Endosc 2004;60(4):557-561提高提高ERCP深插管成功率的技巧深插管成功率的技巧l经人工窦道进入经人工窦道进入Jesu s Garc a-Cano.GASTROINTESTINAL

31、 ENDOSCOPY，2008，68（5）:1924-1025l经人工窦道进入经人工窦道进入提高提高ERCP深插管成功率的技巧深插管成功率的技巧Burdicks techniqueu0.025 hydrophilic-tip guidewire usphincterotomeuneedle-knife提高提高ERCP深插管成功率的技巧深插管成功率的技巧l对接法对接法有有T管窦道者管窦道者lPre-cutlshort-nosed Erlangentype sphincterotome lneedle-knifep 自下向上自下向上p 自上向下（自上向下（十二指肠乳头剥脱开窗术十二指肠乳头剥脱开窗

32、术）十二指肠乳头剥脱开窗术十二指肠乳头剥脱开窗术提高提高ERCP深插管成功率的技巧深插管成功率的技巧十二指肠乳头剥脱开窗术十二指肠乳头剥脱开窗术提高提高ERCP深插管成功率的技巧深插管成功率的技巧十二指肠乳头剥脱开窗术十二指肠乳头剥脱开窗术l禁忌症禁忌症憩室旁乳头憩室旁乳头胆总管直接小于胆总管直接小于10 mml注意点注意点该方法必须由该方法必须由有经验的成功率有经验的成功率高的高的ERCP医师医师完；完；否则易穿孔否则易穿孔提高提高ERCP深插管成功率的技巧深插管成功率的技巧Study,year支架组对照组 OR(95%CI)pSmithline,1993 6/439/50 0.73(0.2

33、5,2.27)0.60Sherman,1995 1/468/58 0.13(0.017,1.15)0.03Tarnasky,1998 3/4110/39 0.07(0.01,0.59)0.003Aizawa,20010/386/92 0.17(0.009,3.14)0.18Fazel,20032/3810/36 0.14(0.02,0.71)0.00912/20643/275 0.27(0.15,0.61)0.001OR,Odds ratio;CI,confidence intervalSingh et al.Gastrointest Endosc.2004 Oct;60(4):544-50

34、如何预防如何预防PEP的发生？的发生？胰管支架可以降低胰管支架可以降低PEP的发生率的发生率如何预防如何预防PEP的发生？的发生？鼻胆管引流鼻胆管引流l引流胆汁，减轻引流胆汁，减轻ERCP术后胆管、胰管内的术后胆管、胰管内的压力，有利于胰液、胆汁的正常排泄压力，有利于胰液、胆汁的正常排泄l减少造影剂、胆汁反流入胰管减少造影剂、胆汁反流入胰管l能将嵌顿于共同通道的结石推开，因此可显能将嵌顿于共同通道的结石推开，因此可显著降低著降低PEP的发生率。的发生率。如何预防如何预防PEP的发生？的发生？病人选择方面病人选择方面l尽可能尽可能避免避免行行诊断性诊断性ERCP，MRCP可基本代替诊断性可基本代

35、替诊断性ERCPl对于对于年轻女性、复发性胰腺炎、胆管直年轻女性、复发性胰腺炎、胆管直径小于径小于5 mm、SOD等多种危险因素并等多种危险因素并存的患者行存的患者行ERCP治疗时要格外小心。治疗时要格外小心。最不能从最不能从ERCPERCP中获益者最容易并发中获益者最容易并发胰腺炎！胰腺炎！P.B.Cotton药物预防药物预防l抑制分泌l胰蛋白酶抑制剂l松弛括约肌l抗氧化l抗炎 因子l其它GlucagonCalcitoninSomatostatin/octreotideAprotininGabexate mesilateC-1-esterase inhibitorNifedipineAllo

36、purinolCorticosteroidsNSAIDSInterleukin-10如何预防如何预防PEP的发生？的发生？术前预防性用药。术前预防性用药。降低降低ERCP术后胰腺炎的方法术后胰腺炎的方法 lRasoul 报道术前消炎痛报道术前消炎痛100mg肛门内应用可肛门内应用可以明显减少胰腺炎发生以明显减少胰腺炎发生lPoon等报道思他宁有助于预防和治疗等报道思他宁有助于预防和治疗PEPl文献报道生加贝酯、硝酸甘油、肝素等均能文献报道生加贝酯、硝酸甘油、肝素等均能有效降低有效降低PEP的发生的发生Rasoul.Am J Gastroenterol 2007;102:978-983 Poon

37、.Gut 2003;52:1768-1773 Masci E .Am Gastroenterol 2003;98:2182-2186 术前预防性用药。术前预防性用药。降低降低ERCP术后胰腺炎的方法术后胰腺炎的方法 l李兆申等报道术前李兆申等报道术前1小时至术后小时至术后6小时静滴小时静滴0.3mg 善宁，其后善宁，其后6hr、12hr静脉注射静脉注射0.3mg善宁，善宁，可以明显降低可以明显降低PEP和高淀粉酶血和高淀粉酶血症。症。Li ZS.Am J Gastroenterol.2007 Jan;102(1):46-51.PEP的治疗的治疗禁食，必要时胃肠减压禁食，必要时胃肠减压抑制胰液分

38、泌或抑制胰酶活性抑制胰液分泌或抑制胰酶活性抗炎抗炎补液等补液等关键是早发现！关键是早发现！重视高危因素，术后注意观察，术后重视高危因素，术后注意观察，术后3小时查血淀粉酶小时查血淀粉酶出出 血血 常发生于常发生于EST后，少数是贲门黏膜撕裂或食管静脉曲后，少数是贲门黏膜撕裂或食管静脉曲张破裂所致。出血发生率为张破裂所致。出血发生率为2.05.0，大出血，大出血1.9，死亡率，死亡率0.1有即刻出血及迟发性出血，前者是有即刻出血及迟发性出血，前者是EST术中的出血，术中的出血，易于发现并及时处理；后者是术中无出血或有出血已经易于发现并及时处理；后者是术中无出血或有出血已经内镜治疗，内镜治疗，ES

39、T术后术后24 h、数天甚至数周发生出血，、数天甚至数周发生出血，这类出血只有出现呕血、黑便甚至休克后才发现，因此这类出血只有出现呕血、黑便甚至休克后才发现，因此出血量往往较大。出血量往往较大。出血出血 出血危险因素出血危险因素疾病因素：肝硬化、化脓性胆管炎、抗凝药等、高血压、疾病因素：肝硬化、化脓性胆管炎、抗凝药等、高血压、解剖因素解剖因素技术因素技术因素:电流运用不合理，切速失控，切缘凝固不足。电流运用不合理，切速失控，切缘凝固不足。机械因素机械因素Masci E M et al.Am J Gastroenterol 2001;96:417-23糖尿病糖尿病括约肌切开术后再出血的预防括约肌

40、切开术后再出血的预防l 保持在保持在 11 到到 12 点之间点之间l 接触面小、短脉冲电流逐渐切开接触面小、短脉冲电流逐渐切开l 避免快速拉链式切开避免快速拉链式切开l endo-cut电流电流 预防出血的措施包括 l 纠正纠正PT，停用阿司匹林类药物，停用阿司匹林类药物1周、控制基础疾病周、控制基础疾病、ENBDl 切口不宜过大，宜用混合电流，切速不宜过快。切口不宜过大，宜用混合电流，切速不宜过快。l 1:10000肾上腺素冲洗，肾上腺素冲洗，l 可再电凝可再电凝l 注射注射1:10 000肾上腺素、肾上腺素、5鱼肝油酸钠、鱼肝油酸钠、1%乙乙氧硬化醇氧硬化醇l 应用止血夹。应用止血夹。l

41、 十二指肠上动脉栓塞疗法、外科手术治疗。十二指肠上动脉栓塞疗法、外科手术治疗。电凝止血电凝止血穿穿 孔孔 发生率为发生率为0.3%-0.6%l 乳头小、切开过大、乳头小、切开过大、l 切开方向偏离、切开方向偏离、l 乳头旁憩室乳头旁憩室l 毕毕式胃切除术后式胃切除术后l 胆道扩张术和导丝插人损伤胰管分别引起的胆漏胆道扩张术和导丝插人损伤胰管分别引起的胆漏和胰漏、支架置放术后十二指肠穿孔和胰漏、支架置放术后十二指肠穿孔l 碎石取石导致的胆总管穿孔。碎石取石导致的胆总管穿孔。穿孔穿孔Howard TJ,et al.Surgery 1999;126:658-65.穿孔穿孔 腹膜后十二指肠的穿孔腹膜后

42、十二指肠的穿孔l 括约肌切开术括约肌切开术 胆道穿孔胆道穿孔l 狭窄扩张狭窄扩张,导丝导丝 游离肠壁穿孔游离肠壁穿孔l 解剖畸形如解剖畸形如 Billroth II 胃切除胃切除穿孔的危险因素穿孔的危险因素l Billroth IIl 壁内注射壁内注射l 预切开预切开 l 壶腹狭窄壶腹狭窄Billroth II穿孔防治穿孔防治l 中切开，中切开，l 采用乳头括约肌气囊扩张术采用乳头括约肌气囊扩张术(EPBD);l 控制切开速度和及时调整切开方向。控制切开速度和及时调整切开方向。l 对临床疑有穿孔者重复对临床疑有穿孔者重复CT检查作动态观察。检查作动态观察。l 胃肠减压、鼻胆管引流、抑制胰液分泌

43、、抗胃肠减压、鼻胆管引流、抑制胰液分泌、抗生素和静脉内营养，生素和静脉内营养，l 切缘穿孔保守治疗大部分能痊愈，如有加重切缘穿孔保守治疗大部分能痊愈，如有加重应及时手术治疗。应及时手术治疗。胆管炎、胆囊炎胆管炎、胆囊炎 胆管炎为胆管炎为1%，胆囊炎，胆囊炎0.2%-0.5。危险因素危险因素 l 内镜器械及造影剂进入胆管、内镜器械及造影剂进入胆管、l 造影剂引流不畅、胆汁引流不畅造影剂引流不畅、胆汁引流不畅l EST切开不完全，切口过于水肿。切开不完全，切口过于水肿。l 肝胆恶性肿瘤胆汁内引流引流范围小于全肝的肝胆恶性肿瘤胆汁内引流引流范围小于全肝的40%Masci E M et al.Am J

44、 Gastroenterol 2001;96:417-23胆管炎、胆囊炎防治措施胆管炎、胆囊炎防治措施 l 严格按规范消毒严格按规范消毒;l 对引流不畅者置鼻胆管；对引流不畅者置鼻胆管；l 单支架引流效果欠佳的可行双支架置入；单支架引流效果欠佳的可行双支架置入；l PTCD置入支架；置入支架；l 注意围术期应用广谱抗生素。注意围术期应用广谱抗生素。ERCP后脓毒血症后脓毒血症l 不彻底引流造成的胆管炎不彻底引流造成的胆管炎l 肝脓肿肝脓肿l 急性胆囊炎急性胆囊炎l 胰腺假性囊肿的感染胰腺假性囊肿的感染l 脏腑穿孔后引起的感染脏腑穿孔后引起的感染l 心内膜炎心内膜炎预防预防ERCP后的败血症后的

45、败血症l 抗生素预防抗生素预防:ciprofloxacinl 增加胆管压力增加胆管压力=胆汁静脉反流胆汁静脉反流l 首先引流首先引流/分阶段确定性治疗分阶段确定性治疗l 造影剂和胆汁的交换造影剂和胆汁的交换l 恶性肝门阻塞恶性肝门阻塞;常常不可能引流彻底常常不可能引流彻底低氧血症和心血管意外低氧血症和心血管意外 发生率发生率1%。危险因素大部分与患者的基础疾病有关。危险因素大部分与患者的基础疾病有关。n 术前须常规心电、血压、血氧饱和度监护；术前须常规心电、血压、血氧饱和度监护；n 有严重的低氧血症有严重的低氧血症(Sa02 9 0%)及心血管事件应及心血管事件应及时处理。及时处理。其他其他l

46、 取石网篮嵌顿；取石网篮嵌顿；l 碎石网篮断裂；碎石网篮断裂；l 气胸、纵隔气肿；气胸、纵隔气肿；l 肝脓肿、肠梗阻、结肠憩室穿孔；肝脓肿、肠梗阻、结肠憩室穿孔；l EST取石后胆管结石复发率增加。取石后胆管结石复发率增加。美国消化内镜学会美国消化内镜学会(American Society of GastrointestinalEndoscopy,ASGE)、美国国立卫生研究院、美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)ERCP临床应用指南临床应用指南Gastrointest Endosc 2005,62 1 2009年年 中华医学会消化內镜分会中

47、华医学会消化內镜分会ERCP学组学组l 胆总管结石的胆总管结石的ERCP诊治指南诊治指南l 胆管良恶性狭窄的胆管良恶性狭窄的ERCP诊治指南诊治指南l 胰腺疾病的胰腺疾病的ERCP诊治指南诊治指南预防高危预防高危因素因素ERCP并发症不可怕并发症不可怕早期诊断早期诊断及早治疗及早治疗小结小结u ERCP在胆胰疾病的诊疗中发挥重要作用在胆胰疾病的诊疗中发挥重要作用u ERCP是消化内镜中难度最大、风险最大手是消化内镜中难度最大、风险最大手术术u 要严格掌握要严格掌握ERCP适应症和禁忌症适应症和禁忌症u ERCP必须由经过严格训练内镜医师操作必须由经过严格训练内镜医师操作u 要努力提高要努力提高ERCP插管成功率，降低插管成功率，降低ERCP术后并发症术后并发症南医二附院消化病中心 jsnydefy The end