神经内科病例分享课件-2.pptx

1、 主持人：王艳蓉2016年4月26日个人史：一般情况：女，50岁主诉：突发双侧下肢无力两天现病史：患者于两天前无明显诱因出现双下肢无力，右侧上至无法持物，下肢无法行走，与休息后症状未见缓解。伴有头晕头疼，胸闷恶心，未呕吐。无黑朦及晕厥史，无视物模糊及视物旋转，无耳鸣、脑鸣及听力下降既往史：高胆固醇血症1月余，既往无高血压、无糖尿病、心血管病史，无药物过敏史家族史：父亲和哥哥均因冠心病去世吸烟史40年（20支/天），目前正在戒烟；少量饮酒 病例介绍个人史：既往史：家族史：生于山西省，经常居留地宁夏石嘴山市，地方病地区居留史：无，否认疫区居住史。否认职业粉尘。放射性物质接触史。吸烟史：无，饮酒史：

2、无 病例介绍对青霉素过敏，既往患脊髓炎、视神经炎六年，患有左眼盲。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、冠心病”史，否认“手术、外伤、输血、吸毒”史，否认“食物过敏”，预防接种史不详。月经史：13-48岁，经量适中，无痛经史，无经期不规则，已绝经。婚育史：已婚，结婚年龄：23岁，配偶健康状况：健康。育有一女，体健无家族性遗传病史；无传染病家族史。父亲体健，母亲已故，死因不详。其他：无 病例介绍实验室检查：意识清楚、语言流利，言语清晰，应答切题，查体合作。思维力正常、理解力正常、判断力正常。定向力正常、自知力正常，记忆力正常，计算力正常。右利手，颈软，KERNIG征阴性，Brudzinsk

3、i征阴性。额纹正常对称、眼裂正常对称，双侧皱眉正常，双侧蹙眉正常，双眼闭合有力，眼球无震颤。粗测视力未见异常，视野无缺损，眼底检查视乳头未见异常，眼底动静脉比例2/3，无出，渗血。双眼睑无下垂，双侧眼球各方向运动自如，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，直接对光反射灵敏、间接对光反射灵敏。双侧颞肌对称无萎缩，双侧咀嚼肌对称无萎缩，咬合有力，下颌无偏斜。颜面部触觉左侧较右侧明显、痛觉左侧较右侧明显、冷热觉双侧对称存在，角膜反射正常存在，下颌反射未引出，鼻唇沟正常对称，口角正常对称，鼓腮无漏气，舌前2/3味觉未测。粗测听力正常，Rinne试验：气导大于骨导，Weber试验居中，Schwabach试验

4、未见异常。粗测嗅觉未见异常。悬雍垂居中，无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳，咽反射正常。转颈耸肩有力。伸舌居中，舌肌无萎缩，未见肌束震颤。肌容积正常，躯干及四肢痛温觉正常。躯干肌力正常，双下肢肌力二级，右侧上肢四级，左侧上肢5-级。肌张力正常，双侧肱二头肌肌腱反射（+）双侧肱三头肌肌腱反射（+），双侧桡骨膜反射（+），双侧膝腱反射（+），双侧跟腱反射（+），无髌阵挛，无踝阵挛，未见不自主运动。躯干及四肢音叉震动觉、关节位置觉正常。指鼻试验协调准确，指指试验协调准确，轮替试验协调准确，跟膝胫试验协调准确，Romberg征阴性。腹壁反射正常，肛门反射正常存在。Hoffmann征阴性、Rossolim

5、o征阴性，双侧Babinski征阳性，双侧Chaddock征阳性、双侧Oppenheim征阳性，双侧Gordon征阳性、双侧Babinski征阳性、双侧Pussep征阳性。出汗：正常，皮肤划痕试验：正常，膀胱直肠功能无障碍。诊断：双下肢无力待查1.此患者现考虑哪方面病变？此患者现考虑哪方面病变？2.还需进行哪方面检查？还需进行哪方面检查？讨论 病情发展 2015年-11-14 韩海平副主任医师查房记录今晨随韩海平副主任医师查房：患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，生命体征平稳，自诉仍有脐水平以下肢体麻木无力。查体：体温38.6度，发育正常，营养良好，神志清楚，精神正常。平卧位，无病容，呼吸平稳

6、，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜颜色正常，唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，双肺叩诊清音，双肺未闻及干，湿性啰音，双侧无胸模摩擦音，心率78次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。神经系统查体：神清、语利、应答切题、查体合作、记忆力正常，颈软，Kernig征、Brudzinski征阴性，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射敏感，双侧眼球各方向运动自如，无震颤，粗测听力，双耳听力正常，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，鼓腮无漏气，转颈耸肩有力，伸舌居中，舌肌无萎缩，无震颤，四肢肌

7、力，肌张力正常，腱反射正常，病理反射未引出。行生化检查示：总蛋白63.70g/L,球蛋白21.30g/L,葡萄糖9.35mmol/L,甘油三酯0.7mmol/L，总胆固醇5.15mmol/L，低密度胆固醇4.06mmol/L，11月14日生化室钾3.37mmol/L，行凝血全套示：纤维蛋白原讲解物2.36ug/ml，活化部分凝血活酶时间24.20s，超敏D-二聚体0.53lmg/ml.韩海平副主任医师查看病人后指示：现患者症状暂无明显改善，体温稍高，给予物理降温。继续给予激素冲击疗法，余治疗暂不变，嘱患者尽快完善各项相关常规检查，以明确诊断，嘱患者继续口服药物进行治疗。进一步检查 影像诊断1.

8、双侧大脑半球多发小缺血灶及腔隙 性脑梗死。2.脑MRA平扫未见明确异常。3.脑MRV平扫未见异常。讨论 还需进行哪几方面的检查？还需进行哪几方面的检查？影像分析 最终诊断 分析分析多发性硬化的概念，诊断标准及多发性硬化的概念，诊断标准及鉴别诊断鉴别诊断结合相关病史，最后考虑为多发结合相关病史，最后考虑为多发性硬化性硬化 治疗及预后 总结15写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal