神经外科疾病观察及护理示范课件.ppt

1、神经外科疾病观察及护理神经外科疾病观察及护理（优选）神经外科疾病观察及护理（优选）神经外科疾病观察及护理查房目的查房目的n 1 1、了解神经外科的基本知识、了解神经外科的基本知识n 2 2、掌握神经系统评估、掌握神经系统评估n 3 3、脑室引流管的护理、脑室引流管的护理n 4 4、气管切开的护理及固定、气管切开的护理及固定患者特点患者特点1 1、急、危、重，病情恶化快，康复缓慢。、急、危、重，病情恶化快，康复缓慢。2 2、意识不清，无自知力。、意识不清，无自知力。3 3、烦躁不安，不配合治疗、烦躁不安，不配合治疗4 4、急性期死亡率高、急性期死亡率高5 5、主要死亡原因颅内高压、脑疝、上消化道

2、出血、主要死亡原因颅内高压、脑疝、上消化道出血、感染、感染、ARDSARDS、急性肾功能衰竭。、急性肾功能衰竭。脑的解剖概要脑的解剖概要n 中枢神经系统中枢神经系统n 脊髓脊髓大脑大脑脑干脑干小脑小脑 脑脑颅腔内的三大内容物颅腔内的三大内容物n 脑组织脑组织80%80%n 脑脊液脑脊液10%10%n 血液小于血液小于10%10%神经外科常见疾病神经外科常见疾病颅脑损伤颅脑损伤脑出血脑出血颅内肿瘤颅内肿瘤脑动脉瘤脑动脉瘤脑积水脑积水椎管肿瘤椎管肿瘤癫痫癫痫颅脑损伤的因素颅脑损伤的因素 高处坠落高处坠落车祸车祸颅脑损伤的因素颅脑损伤的因素暴力暴力外伤外伤n 头皮损伤头皮损伤n 颅骨骨折颅骨骨折n

3、脑损伤脑损伤硬膜外血肿硬膜外血肿硬膜下血肿硬膜下血肿脑内血肿脑内血肿脑室内出血与血肿脑室内出血与血肿迟发性外伤性颅骨血肿迟发性外伤性颅骨血肿 闭合性脑损伤闭合性脑损伤 原发性脑损伤和继原发性脑损伤和继 发性脑损伤发性脑损伤 颅内血肿颅内血肿脑损伤脑损伤n 指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受外力作指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受外力作用后发生的损伤。用后发生的损伤。n 脑震荡脑震荡n 脑挫裂伤脑挫裂伤n 颅内血肿颅内血肿脑震荡脑震荡n 定义定义n 最常见的轻度原发性脑损伤。为一过性功能障碍最常见的轻度原发性脑损伤。为一过性功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但在显微镜下可，无肉眼可见的神经

4、病理改变，但在显微镜下可见神经组织结构紊乱。见神经组织结构紊乱。脑震荡脑震荡n 临床表现临床表现n 1 1、伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或、伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，一般不超过数分钟，一般不超过3030分钟。同时可出现皮肤苍分钟。同时可出现皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸微弱、肌白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸微弱、肌张力减低等。张力减低等。n 2 2、脑脊液、脑脊液、CTCT检查无阳性发现。检查无阳性发现。n 3 3、一般卧床休息、一般卧床休息1212周，可完全恢复。周，可完全恢复。颅内血肿颅内血肿n 外伤性颅内血肿形成后，其严重性在于可引起颅外伤性颅内

5、血肿形成后，其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝；需早期处理。内压增高而导致脑疝；需早期处理。n 按血的来源和部位可分为按血的来源和部位可分为n 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿n 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿n 3、脑内血肿、脑内血肿颅内血肿颅内血肿n 定义定义n 血肿位于脑浅部或深部血肿位于脑浅部或深部n 临床表现临床表现 进行性意识障碍加重为主，进行性意识障碍加重为主，n 与急性硬膜下血肿相似。与急性硬膜下血肿相似。偏瘫 头晕 失语双侧瞳孔散大颞叶钩回疝继续4、保持穿刺点外敷料清洁干燥，如有渗血或污染及时通知医生换药。1、密切观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。神志、瞳孔、运动、感觉、反射、颅内

6、压等。主要由引流导管、三通、流量观察窗、颅压调节瓶、引流袋组成；原发性脑损伤和继若颅内压控制稳定，无颅内高压症状，病情好转，可考虑拔除引流管。颅内压参考点 b:颅内压检测管 c:脑脊液标本留取处 d:充满液体的引流管可调节颅内压力，带有刻度精确引流；每日进行空气消毒，地面使用含氯消毒剂擦拭。病人对熟悉的人事，时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。4、保持穿刺点外敷料清洁干燥，如有渗血或污染及时通知医生换药。凡是拔除引流管、更换引流袋以及倾倒引流液等操作均由医生执行。每两小时翻身拍背，一般平卧时，头抬高1015，侧卧位时头、颈、躯干处于同一轴线，以避免气管套管或气囊对气管壁的摩擦压迫，减轻气

7、管损伤。指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受外力作用后发生的损伤。5、无菌引流袋每日更换，记录引流液颜色、性质及引流量，一般成人500mI/天神志模糊对外界认知能力进一步下降，受刺激后对答不切题。体温神经外科常见发热类型中枢性高热，体温突然升高，高达41，甚至42，且无炎症及中毒表现，解毒剂亦无效。既往史高血压5年余（曾口服拉西地平片，和阿司匹林）神经系体征神经系体征n 偏瘫偏瘫 头晕头晕 失语失语n n 头痛头痛 复视复视神经外科常见疾病观察要点神经外科常见疾病观察要点n、P P、n 神志、瞳孔、运动、感觉、反射、颅内压等。神志、瞳孔、运动、感觉、反射、颅内压等。直接反映脑功能障碍程度。直接

8、反映脑功能障碍程度。生命体征生命体征体温神经外科常见发热类型中枢性高热，体温突体温神经外科常见发热类型中枢性高热，体温突然升高，高达然升高，高达4141，甚至，甚至4242，且无炎症及中毒，且无炎症及中毒表现，解毒剂亦无效。原因为丘脑下部体温调节表现，解毒剂亦无效。原因为丘脑下部体温调节中枢损伤所致。出现不规则热，应考虑发生颅内中枢损伤所致。出现不规则热，应考虑发生颅内感染或伤口感染。感染或伤口感染。脉搏脑疝发生时无论小脑幕切迹疝或枕骨大孔疝脉搏脑疝发生时无论小脑幕切迹疝或枕骨大孔疝，早期脉搏有轻微减慢到了中期慢而有力，晚期，早期脉搏有轻微减慢到了中期慢而有力，晚期慢而弱。慢而弱。生命体征生命

9、体征血压颅脑外伤初期血压可以下降，当血压升高。血压颅脑外伤初期血压可以下降，当血压升高。脉压差加大时，表示出现颅内压增高症状。此时脉压差加大时，表示出现颅内压增高症状。此时容易发生脑疝。容易发生脑疝。呼吸当出现疼痛，发热，缺氧等可增快，当颅内呼吸当出现疼痛，发热，缺氧等可增快，当颅内压增高初期可减慢。当发生酸中毒时可加深加大压增高初期可减慢。当发生酸中毒时可加深加大，当发生休克，昏迷，脑疝初期可变浅变慢，当，当发生休克，昏迷，脑疝初期可变浅变慢，当出现呼吸间歇时为呼吸停止的先兆。出现呼吸间歇时为呼吸停止的先兆。意识观察意识观察1 1、意识清醒的标准、意识清醒的标准 病人对熟悉的人事，时间和空间

10、能否正确定向作为病人对熟悉的人事，时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。意识清醒的标准。2 2、意识障碍的分类、意识障碍的分类 嗜睡患者对外界认知能力轻度下降，受刺激能觉嗜睡患者对外界认知能力轻度下降，受刺激能觉醒，对答切题。醒，对答切题。神志模糊对外界认知能力进一步下降，受刺激后神志模糊对外界认知能力进一步下降，受刺激后对答不切题。对答不切题。意识观察意识观察 浅昏迷认知能力明显障碍，对疼痛刺激肢体有逃浅昏迷认知能力明显障碍，对疼痛刺激肢体有逃避反应，可有发音，但不能言语。避反应，可有发音，但不能言语。昏迷认知能力明显障碍，对疼痛刺激有肢体反应昏迷认知能力明显障碍，对疼痛刺激有肢体反应，

11、无发音。，无发音。深昏迷对外界认知能力完全障碍，对任何刺激均深昏迷对外界认知能力完全障碍，对任何刺激均无反应。无反应。瞳孔的观察瞳孔的观察n 是判断脑波存在及脑干功能损害程度的主要指标是判断脑波存在及脑干功能损害程度的主要指标之一。之一。n 观察内容大小、是否正圆、观察内容大小、是否正圆、n 对光反射。对光反射。n 正常直径正常直径25mm25mmn 当瞳孔轻度增大，对光反射当瞳孔轻度增大，对光反射n 迟钝，可能是颅内高压。迟钝，可能是颅内高压。瞳孔观察瞳孔观察n 单侧瞳孔散大同侧颞叶钩回疝单侧瞳孔散大同侧颞叶钩回疝n 双侧瞳孔散大颞叶钩回疝继续双侧瞳孔散大颞叶钩回疝继续n 不断恶化，病情危急

12、。不断恶化，病情危急。n 双侧针尖样瞳孔桥脑出血。双侧针尖样瞳孔桥脑出血。运动功能运动功能n 根据病人的合作程度而定，在清醒而合作的病根据病人的合作程度而定，在清醒而合作的病人，肢体的肌力可用被动地活动病人的肢体判人，肢体的肌力可用被动地活动病人的肢体判断。肌力则根据肢体的自主运动和对抗阻力的断。肌力则根据肢体的自主运动和对抗阻力的能力来测定。能力来测定。n 对不能合作的病人，只能根据对外界的刺激作对不能合作的病人，只能根据对外界的刺激作出的反应来判断其运动功能。出的反应来判断其运动功能。个案分析个案分析病史病史 姓名胡瑞梅姓名胡瑞梅 性别女性别女 年龄年龄72 2013年年12月月7日晚日晚

13、10时在床上坐位时突发言语不利，不能回答问题，并向时在床上坐位时突发言语不利，不能回答问题，并向右侧倾倒，继而出项意识不清，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，被家人送右侧倾倒，继而出项意识不清，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，被家人送我院行头颅我院行头颅CT示示“左侧基底节区脑出血左侧基底节区脑出血”，给予甘露醇对症治疗后，收，给予甘露醇对症治疗后，收住我科。住我科。个案分析个案分析入院查体入院查体T38.6 P80T38.6 P80次次/分分 R20 R20次次/分分 BP150/90mmHg BP150/90mmHg 神志昏迷，刺激不睁眼，不语，双侧瞳孔等大等圆均为神志昏迷，刺激不睁眼，不语，双侧瞳孔等

14、大等圆均为3.5mm3.5mm对光反射消失，呼吸节律不规则，深度较浅。对光反射消失，呼吸节律不规则，深度较浅。刺痛四肢可稍有屈曲，不能定位。刺痛四肢可稍有屈曲，不能定位。个案分析个案分析u既往史高血压既往史高血压5 5年余（曾口服拉西地平片，和阿司年余（曾口服拉西地平片，和阿司匹林）匹林）u过敏史无食物及药物过敏。过敏史无食物及药物过敏。u家族史无家族遗传性疾病家族史无家族遗传性疾病术后情况术后情况 20132013年年1212月月8 8日日06:3006:30在在全麻下行脑内血肿清除全麻下行脑内血肿清除术。带气管插管，脑室术。带气管插管，脑室引流管，胃管，尿管返引流管，胃管，尿管返回病房。回

15、病房。观察内容大小、是否正圆、体温神经外科常见发热类型中枢性高热，体温突然升高，高达41，甚至42，且无炎症及中毒表现，解毒剂亦无效。对不能合作的病人，只能根据对外界的刺激作出的反应来判断其运动功能。4、保持穿刺点外敷料清洁干燥，如有渗血或污染及时通知医生换药。指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受外力作用后发生的损伤。单侧瞳孔散大同侧颞叶钩回疝按血的来源和部位可分为神志模糊对外界认知能力进一步下降，受刺激后对答不切题。每两小时翻身拍背，一般平卧时，头抬高1015，侧卧位时头、颈、躯干处于同一轴线，以避免气管套管或气囊对气管壁的摩擦压迫，减轻气管损伤。1、伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数

16、分钟，一般不超过30分钟。1、密切观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。高处坠落迟钝，可能是颅内高压。每两小时翻身拍背，一般平卧时，头抬高1015，侧卧位时头、颈、躯干处于同一轴线，以避免气管套管或气囊对气管壁的摩擦压迫，减轻气管损伤。2、掌握神经系统评估1、了解神经外科的基本知识5mm对光反射消失，呼吸节律不规则，深度较浅。颅内压参考点 b:颅内压检测管 c:脑脊液标本留取处 d:充满液体的引流管指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受外力作用后发生的损伤。可调节颅内压力，带有刻度精确引流；双侧瞳孔散大颞叶钩回疝继续 术后一天至七天患者呈浅昏迷状，术区敷料无渗术后一天至七天患者呈浅昏迷状，术区敷料无

17、渗出；脑室引流管，气管插管，胃管，尿管均固定出；脑室引流管，气管插管，胃管，尿管均固定通畅，体温波动在通畅，体温波动在3838.83838.8之间；血压波动在之间；血压波动在144150/7592144150/7592毫米汞柱之间；术后两天予拔除气管毫米汞柱之间；术后两天予拔除气管插管，并在无菌操作下行气管切开术。术后三天插管，并在无菌操作下行气管切开术。术后三天拔除脑室引流管，术后七天患者清醒，术后九天拔除脑室引流管，术后七天患者清醒，术后九天拔除尿管，术后十二天予拔出气管插管。拔除尿管，术后十二天予拔出气管插管。术后护理术后护理n 神经系统的观察神经系统的观察脑室引流管脑室引流管n 定义脑

18、室引流是经颅定义脑室引流是经颅骨钻孔穿刺侧脑室，骨钻孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液放置引流管将脑脊液引流至体外。引流至体外。特点：特点：主要由引流导管、三通、主要由引流导管、三通、流量观察窗、颅压调节瓶、流量观察窗、颅压调节瓶、引流袋组成；为一次性使用引流袋组成；为一次性使用耗材。耗材。全封闭，防逆流设计，防全封闭，防逆流设计，防止虹吸现象，有效预防颅内止虹吸现象，有效预防颅内感染；感染；可调节颅内压力，带有刻度可调节颅内压力，带有刻度精确引流；精确引流；大孔径三通，防止血凝堵塞，大孔径三通，防止血凝堵塞，便于药物注入及样本采集；便于药物注入及样本采集；脑室引流管脑室引流管脑室引流图脑室引流

19、图a.a.颅内压参考点颅内压参考点 b:b:颅内压检测管颅内压检测管 c:c:脑脊液标本留取处脑脊液标本留取处 d:d:充满液体的引流充满液体的引流管管e:e:压力转换能压力转换能 f:f:导线导线 g:g:监护仪监护仪 h:h:脑脊液引流系统脑脊液引流系统护理护理1 1、密切观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。密切观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。2 2、患者置管后取平卧位，引流装置应高于床头患者置管后取平卧位，引流装置应高于床头1010一一15cm15cm，或遵医嘱调节。，或遵医嘱调节。3 3、保持引流管通畅，对意识不清、躁动不安、保持引流管通畅，对意识不清、躁动不安、有精神症状患者应给予约

20、束，防止患者自行拔管，有精神症状患者应给予约束，防止患者自行拔管，还应避免管路打折、受压、阻塞及脱出等，搬动还应避免管路打折、受压、阻塞及脱出等，搬动患者时需夹闭管路，避免逆行感染。患者时需夹闭管路，避免逆行感染。护理护理n 4 4、保持穿刺点外敷料清洁干燥，如有渗血或污染保持穿刺点外敷料清洁干燥，如有渗血或污染及时通知医生换药。及时通知医生换药。n 5 5、无菌引流袋每日更换，记录引流液颜色、性质无菌引流袋每日更换，记录引流液颜色、性质及引流量，一般成人及引流量，一般成人 500500mI/mI/天天拔管指征拔管指征n 脑室外引流置管一般不超过脑室外引流置管一般不超过7d7d，拔管前先夹闭，

21、拔管前先夹闭引流管，并密切观察是否颅内高压情况，如患引流管，并密切观察是否颅内高压情况，如患者无头痛、恶心、喷射性呕吐，视乳头水肿、者无头痛、恶心、喷射性呕吐，视乳头水肿、意识障碍等，说明无颅内压增高情况。若颅内意识障碍等，说明无颅内压增高情况。若颅内压控制稳定，无颅内高压症状，病情好转，可压控制稳定，无颅内高压症状，病情好转，可考虑拔除引流管。一旦考虑置管引起颅内感染考虑拔除引流管。一旦考虑置管引起颅内感染，应立即拔管。，应立即拔管。注意注意n 凡是拔除引流管、更换引流袋以及倾倒引流液凡是拔除引流管、更换引流袋以及倾倒引流液等操作均由医生执行。等操作均由医生执行。气管切开禁忌症气管切开禁忌症

22、气管切开部位以下占位性病变及严气管切开部位以下占位性病变及严重出血性疾病重出血性疾病气管切开的护理气管切开的护理气管切开气管切开适应症适应症：1.1.喉阻塞喉阻塞 2.2.下呼吸道分泌物潴留下呼吸道分泌物潴留 3.3.取除气管异物取除气管异物 4.4.颈部外伤伴有咽喉或气管损伤者颈部外伤伴有咽喉或气管损伤者 5.5.预防性气管切开预防性气管切开气管套管的护理气管套管的护理1 1、气管套管固定、系带在颈后结成死结，以防套管、气管套管固定、系带在颈后结成死结，以防套管脱出。脱出。为一过性功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但在显微镜下可见神经组织结构紊乱。每两小时翻身拍背，一般平卧时，头抬高101

23、5，侧卧位时头、颈、躯干处于同一轴线，以避免气管套管或气囊对气管壁的摩擦压迫，减轻气管损伤。昏迷认知能力明显障碍，对疼痛刺激有肢体反应，无发音。大孔径三通，防止血凝堵塞，便于药物注入及样本采集；3、协助患者翻身叩背，促进排痰；主要由引流导管、三通、流量观察窗、颅压调节瓶、引流袋组成；颈部外伤伴有咽喉或气管损伤者2、掌握神经系统评估指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受外力作用后发生的损伤。主要由引流导管、三通、流量观察窗、颅压调节瓶、引流袋组成；闭合性脑损伤1、伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，一般不超过30分钟。1、了解神经外科的基本知识是判断脑波存在及脑干功能损害程度的主要指标之

24、一。可调节颅内压力，带有刻度精确引流；昏迷认知能力明显障碍，对疼痛刺激有肢体反应，无发音。单侧瞳孔散大同侧颞叶钩回疝迟钝，可能是颅内高压。气管套管的护理气管套管的护理2 2、室温保持在、室温保持在2020左左右，湿度保持在右，湿度保持在70%80%70%80%。每日进行。每日进行空气消毒，地面使空气消毒，地面使用含氯消毒剂擦拭。用含氯消毒剂擦拭。气管套管的护理气管套管的护理3 3、协助患者翻身叩背，、协助患者翻身叩背，促进排痰；每两小时促进排痰；每两小时翻身拍背，一般平卧翻身拍背，一般平卧时，头抬高时，头抬高10151015，侧卧位时头、颈、躯侧卧位时头、颈、躯干处于同一轴线，以干处于同一轴线，以避免气管套管或气囊避免气管套管或气囊对气管壁的摩擦压迫，对气管壁的摩擦压迫，减轻气管损伤。减轻气管损伤。气管套管的护理气管套管的护理4 4、保持呼吸道通畅，、保持呼吸道通畅，随时吸痰，每次吸随时吸痰，每次吸痰时不宜超过痰时不宜超过1515秒。秒。加强气道湿化，超加强气道湿化，超声雾化吸入每日声雾化吸入每日2323次，必要时次，必要时2323小时小时一次。一次。