神经病学之眼球运动障碍（神经内科）-课件.ppt

1、临床 复视 斜视 眼球运动受限 头位改变 瞳孔变化分 核性动眼神经麻癖 不完全 双侧 瞳孔较少受累 眼轮匝肌受累 脑干受累 核下性动眼神经麻癖 完全 单侧 瞳孔受累 眼轮匝肌不受累 无脑干受累核性动眼神 血管病 炎症 肿瘤 外伤 代谢障碍 脱髓鞘 变性病核下性动眼 外伤 肿瘤 感染：眶上裂综合征.海绵窦综合征 血管性：动脉瘤，眼肌麻癖型偏头痛 中毒及代谢障碍：DM,肉毒中毒，铅 其他：重症肌无力岩骨尖 病变部位：颞骨岩部尖端 受损神经：外展神经，三叉神经 病因：中耳炎海绵窦 受损神经：III、IV、VI、V1 病因：海绵窦血栓形成，颈内A动脉瘤 颈内A海绵窦瘘海绵窦 由面部、眼眶、鼻部、副鼻窦

2、感染扩展引起 临床表现：眼球固定，眼睑下垂，瞳孔散大，面部感觉减退，多伴全身感染症状，眼球突出，眼睑结膜充血眶上裂 病因：外伤、炎症、肿瘤 受损神经：III、IV、VI、V 临床表现：与海绵窦综合征相近，不出现眼睑及结膜水肿眶尖 受损神经：II、III、IV、V1、VI 糖尿病性动 发病机制 1缺血学说：小动脉及毛细血管病变 2代谢学说：葡萄糖旁路代谢增加，果糖堆积，维生素缺乏病理 累及周围神经（感觉神经为主）表现为鞘膜水肿、变性、断裂、脱落。治 原发病治疗 神经营养治疗 改善微循环治疗Tolosa-病因：颈内动脉的非特异性炎症，波及海绵窦 临床表现：壮年多见 一侧眶后疼痛同时或数日后出现同侧

3、动眼神经、滑车神经、三叉神经损伤 眶部静脉回流受阻 病程数日或数周 多自行缓解，可遗有神经损害，不定期同侧或对侧反复发作 无偏头痛史，可除外眼肌麻痹型偏头痛；无海绵窦血栓形成征象，需DSA排除动脉瘤 因系非特异性感染或自身免疫机制有关，对皮质类固醇治疗敏感。动眼、滑车、外展神经动眼、滑车、外展神经（一）动眼神经运动纤维：外侧核上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌上睑提肌（眼球运动）副交感纤维：正中核双侧内直肌（调节辐辏反射）副交感纤维：埃魏核瞳孔括约肌（瞳孔缩小）睫状神经节睫状肌（晶体变厚视近物）（二）滑车神经滑车神经核上斜肌（三）外展神经外展神经核外直肌二二.病病损损表表现现（一）不同部位的眼肌损

4、害分类：分类：周围性眼肌麻痹 眼外肌麻痹核性眼肌麻痹眼内肌麻痹核间性眼肌麻痹全眼肌麻痹核上性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹（）动眼神经麻痹提上睑肌上睑下垂上斜外直外下斜视内直肌、上直肌、下直下斜肌内收/上视/下转不能瞳孔括约肌瞳孔散大光反射消失调节反射消失复视病病 动脉瘤动脉瘤 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 颅底肿瘤等颅底肿瘤等（）滑车神经麻痹上斜肌外下活动受限稍偏上（）展神经麻痹外直肌外展受限内斜病因单侧：鼻咽癌颅底转移、脑桥小脑角肿瘤、糖尿病双侧：颅高压 动眼 眶上裂综合征 滑车 全眼瘫痪 外展 海绵窦血栓定位：脑干定位：脑干病因：血管病、炎症、肿瘤病因：血管病、炎症、肿瘤特点特点1.双侧眼球运动障碍

5、双侧眼球运动障碍2.脑干邻近结构的损害脑干邻近结构的损害3.分离性眼肌麻痹分离性眼肌麻痹特征动眼神经核性麻痹动眼神经核下性麻痹特征动眼神经核性麻痹动眼神经核下性麻痹范围范围 多双侧多单侧多双侧多单侧损伤程度损伤程度 分离性眼肌麻痹全眼肌麻痹分离性眼肌麻痹全眼肌麻痹眼轮匝肌眼轮匝肌 可麻痹（面）无可麻痹（面）无瞳孔括约肌瞳孔括约肌 可正常受累可正常受累其他结构其他结构 脑干邻近结构受损脑干邻近结构受损 动眼神经邻近结构受损动眼神经邻近结构受损定位：脑干内侧纵束病因：血管病（腔梗）多发性硬化又称：内侧纵束综合征 病变：桥脑侧视中枢到动眼神经内直肌核之间的内侧纵束。表现：向对侧注视时：病侧眼球不能内

6、收对侧眼球可外展(可伴眼震)辐辏反射正常（支配内聚的核上通路位置较高）病变:一桥脑侧视中枢到展神经核之间的内侧纵束。表现：双眼向同侧注视时：患侧眼球不能外展 对侧眼球可以内收 辐辏反射正常 刺激前庭可外展病变：桥脑侧视中枢、对侧已交叉过来的连接同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束表现：向病灶侧凝视麻痹 同侧眼球不能内收。仅对侧眼球可外展,伴眼震（）水平注视麻痹病变：额叶 脑桥上丘眼球垂直同向运动皮质下中枢帕里诺综合征：病变位于上丘上部破坏性病变。表现为双眼向上垂直运动不能。见于松果体肿瘤。动眼危象：上丘上部刺激性病变。双眼发作性向上。上丘下部病变：双眼不能向下注视。见于Parkinson综合症。核核

7、上上性性眼眼肌肌）双眼同时受累；）无复视；）反射运动仍保存（颞叶有纤维与、脑神经联系）。（二）二）不不同同眼眼肌肌特点：.复视最明显的方位在麻痹肌作用力的方向上。.向瘫痪肌收缩方向注视时出现复视，处于外围的是假象。.瞳瞳孔孔普通光线下瞳孔直径正常为34mm。缩小5mm动眼神经副交感纤维瞳孔括约肌颈上交感神经节交感纤维瞳孔散大肌瞳孔括约肌、瞳孔散大肌维持瞳孔的正常大小。（）瞳孔缩小1.一侧颈上交感神经径路损害：霍纳征(Horner sign)；一侧瞳孔缩小、眼裂变小、眼球内陷、可伴同侧面部少汗。2.双侧颈上交感神经径路损害：脑桥出血、脑室出血压迫脑干、药物中毒。双瞳孔针尖样。（）瞳孔散大见于：动

8、眼神经麻痹。颞叶钩回疝（无眼外肌麻痹）抗胆碱能药 视神经损害（伴失明）光线光线视网膜视网膜视神经视神经视交叉视交叉视束视束 上丘臂上丘臂上丘上丘中脑顶盖前区中脑顶盖前区双侧双侧E-W核核动眼神经动眼神经睫状神经节睫状神经节瞳孔括约肌瞳孔括约肌光反射传径路上任何一处损害均可引起瞳孔光反射传径路上任何一处损害均可引起瞳孔散大、光反射消失。散大、光反射消失。外侧膝状体、视放射、视觉中枢病变，不出现瞳外侧膝状体、视放射、视觉中枢病变，不出现瞳孔散大、光反射消失。孔散大、光反射消失。集合反射 辐辏反射注视近物时双眼会聚。调节反射注视近物时瞳孔缩小。缩瞳反应与会聚动作不一定同时受损。（辐辏反射）双内直肌动

9、眼神经正中核视神经视交叉外侧膝状体枕叶顶盖前区 （调节反射）瞳孔括约肌动眼神经E-W核辐辏反射消失见于：帕金森综合征&中脑病变调节反射消失见于白喉（睫状神经损伤）&中脑炎表现：两侧瞳孔较小、大小不等、边缘不规整，对光反射消失，调节反射存在病变：顶盖前区光反射径路受损：神经梅毒多发性硬化带状疱疹中青年女性多见。表现：一侧瞳孔散大，直接、间接光反射及调节反射均消失。暗处强光持续照射，瞳孔缓慢收缩，光照停止后,瞳孔缓慢散大。调节反射同样缓慢出现，缓慢恢复。常伴四肢腱反射减弱或消失（下肢明显）。埃迪综合征：节段性无汗，直立性低血压。视觉障碍和眼球运 视觉障碍 1、视神经传导途径 2、视力障碍 3、视野

10、缺损 眼球运动障碍 1、传导途径 2、眼肌麻痹 3、瞳孔调节障碍 一嗅二视三动眼，一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，七面八听九舌咽，迷副舌下十二全。迷副舌下十二全。视神经 1、通路：视网膜视N视交叉视束外侧膝状体内囊后肢视放射视中枢（枕叶）视力 单眼视力障碍 1、突然视力丧失（1）眼动脉或视网膜中央动脉闭塞。（2）单眼一过性黑朦：TIA 2、进行性视力障碍（1）数小时、数天：球后视神经炎、视神经脊髓炎（2）视野缺损失明，肿瘤、动脉瘤 Foster-Kennedy综合症：额底部肿瘤除引起同侧嗅觉丧失，还可出现同侧原发性视神经萎缩及对侧视乳头水肿。双眼视力障碍：1、双

11、眼一过性：双枕叶视中枢TIA，皮质盲。2、进行性双眼视力障碍：（1）中毒和营养缺乏性疾病（2）原发性视神经萎缩：MS、球后视神经炎（3）慢性视乳头水肿：颅内占位性病变。视野缺损视野缺损眼球运 解剖 眼肌麻痹 瞳孔调节障碍解解剖剖眼眼 滑车神经：上斜肌 外展神经：外直肌 动眼神经：提上睑肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括约肌和睫状肌。眼眼肌肌1、周围性眼肌麻痹（1）动眼N麻痹：睑下垂、瞳孔散大、眼球向上、内、下运动受限（2）滑车N麻痹：复视（向下外视时明显）（3）外展N麻痹：复视，外展受限2、核性眼肌麻痹：脑干病变：交叉性瘫；动眼神经：某一眼肌受累。3、核间性眼肌麻痹：内侧纵束病变一个半

12、综合症(one and half syndrome)4、核核上上性性皮质侧视中枢：额中回的后部。破坏性：双眼凝视病灶侧；刺激性：双眼凝视病灶对侧。脑桥的侧视中枢：破坏性：双眼凝视病灶对侧；刺激性：双眼凝视病灶侧。瞳瞳孔孔调调 瞳孔括约肌（动眼神经副交感f）和瞳孔开大肌（颈上交感神经节的交感纤维）瞳孔的对光反射：视网膜视N视交叉视束中脑的顶盖前区E-W氏核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌 调节反射：注视近物时双眼会聚及瞳孔缩小。与中脑的E-W核、双侧的内直肌核有关。会聚不能：帕金森病、中脑 霍纳征（霍纳征（Horner sign）:一侧瞳孔缩小、眼裂变小、眼球内陷，可伴同侧面部少汗。颈上交感

13、径路损害。瞳瞳孔孔 脑疝早期：瞳孔散大而不伴眼外肌麻痹。动脉瘤：瞳孔散大伴眼外肌麻痹 视神经损害：瞳孔散大伴失明。损伤及表现：损伤及表现：视神经损伤视神经损伤：同侧盲同侧盲 视交叉中部损伤：视交叉中部损伤：双颞侧偏盲双颞侧偏盲视交叉外侧部损伤：视交叉外侧部损伤：同侧眼鼻侧半偏盲同侧眼鼻侧半偏盲视束、外侧膝状体、视辐视束、外侧膝状体、视辐射、视中枢损伤射、视中枢损伤：双眼对侧同向性偏盲双眼对侧同向性偏盲单眼视力 突然视力丧失 l进行性视力障碍进行性视力障碍：见于眼动脉或视网膜中央动脉闭塞；见于眼动脉或视网膜中央动脉闭塞；颈内动脉系统颈内动脉系统TIA或典型偏头痛或典型偏头痛先兆可导致一过性黑蒙。

14、先兆可导致一过性黑蒙。数小时或数日达到高峰。数小时或数日达到高峰。球后视神经炎、脱髓鞘疾病；球后视神经炎、脱髓鞘疾病；先有视野缺损，逐渐出现视力障碍和失明，先有视野缺损，逐渐出现视力障碍和失明，为视神经压迫性病变。为视神经压迫性病变。同侧原发性视神经萎缩，同侧原发性视神经萎缩，对侧视乳头水肿对侧视乳头水肿(Foster-Kennedy综合征综合征)，见于额叶底部肿瘤见于额叶底部肿瘤 双眼视力 一过性视力障碍 l进行性视力障碍进行性视力障碍 如双侧枕叶视中枢如双侧枕叶视中枢TIA。皮质盲是双侧视中枢病变皮质盲是双侧视中枢病变所致的视力障碍，所致的视力障碍，不伴瞳孔扩大，光反射存在。不伴瞳孔扩大，

15、光反射存在。中毒或营养缺乏性神经病；中毒或营养缺乏性神经病；慢性视乳头水肿：慢性视乳头水肿：脑肿瘤、血肿和炎症等引起颅内压增高，脑肿瘤、血肿和炎症等引起颅内压增高，导致视网膜中央静脉和淋巴回流受阻，导致视网膜中央静脉和淋巴回流受阻，视乳头充血，边界模糊。视乳头充血，边界模糊。视野缺损visual fi*对侧同向上象限盲为视辐射下部受损，对侧同向下象限盲为视辐射上部受损。视神经病变引起全盲，视交叉及其后视径路病变视神经病变引起全盲，视交叉及其后视径路病变产生偏盲或象限盲产生偏盲或象限盲 双颞侧偏双颞侧偏盲盲 垂体瘤、颅咽管瘤等损伤视交叉中部来自双垂体瘤、颅咽管瘤等损伤视交叉中部来自双眼鼻侧视网膜

16、纤维眼鼻侧视网膜纤维 对侧同向性偏对侧同向性偏盲盲 视束、外侧膝状体、视辐射或视中枢病视束、外侧膝状体、视辐射或视中枢病变，使病变对侧视野同向偏盲。视中枢变，使病变对侧视野同向偏盲。视中枢病变中心视野常保留，称黄斑回避，可病变中心视野常保留，称黄斑回避，可能能1.黄斑区纤维投射至双侧枕叶视皮质；黄斑区纤维投射至双侧枕叶视皮质；2.黄斑区的视皮质代表区为大脑中后动黄斑区的视皮质代表区为大脑中后动脉双重供血。脉双重供血。眼球运动眼神经动眼神经滑车神经滑车神经外展神经外展神经动眼神经支配提上睑肌、上直肌、下直肌、动眼神经支配提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌和睫状肌内直肌、下斜肌、

17、瞳孔括约肌和睫状肌 滑车神经支配上斜肌滑车神经支配上斜肌 外展神经支配外直肌外展神经支配外直肌 眼肌麻痹ophthal周围性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹中枢性性眼肌麻痹中枢性性眼肌麻痹周围性眼肌动眼神经动眼神经眼外肌麻痹表现上睑下垂、外斜眼外肌麻痹表现上睑下垂、外斜视、眼球向上、向内及向下运动视、眼球向上、向内及向下运动受限，出现复视；眼内肌麻痹如受限，出现复视；眼内肌麻痹如瞳孔散大、光反射及调节反射消瞳孔散大、光反射及调节反射消失。失。复视复视*是某眼外肌麻痹时眼球不能是某眼外肌麻痹时眼球不能向麻痹肌收缩方向运动或受限，向麻痹肌收缩方向运动或受限

18、，并出现视物成双，复视总是出现并出现视物成双，复视总是出现在眼外肌作用的方向上。轻微眼在眼外肌作用的方向上。轻微眼肌麻痹时可仅有复视，眼球运动肌麻痹时可仅有复视，眼球运动受限和斜视不明显。受限和斜视不明显。滑车神经滑车神经外展神经外展神经眼球向外下方运动受限，有复视。眼球向外下方运动受限，有复视。呈内斜视，眼球不能向外方转动，有呈内斜视，眼球不能向外方转动，有复视复视 核性眼肌 脑干病变导致眼球运动神经核受损，病变常累及邻近结构，如外展神经核损害累及面神经和锥体束，出现外展、面神经交叉瘫；动眼神经亚核多而分散，病变仅累及部分核团仅出现某一眼肌受累，或累及双侧。核间性眼肌 内侧纵束连接一侧动眼神

19、经内直肌核与对侧外展神经核，使眼球水平同向运动，病变时出现眼球协同运动障碍，多见于脑干腔隙性梗死或多发性硬化。前核间性眼肌麻痹前核间性眼肌麻痹 后核间性眼肌麻痹后核间性眼肌麻痹 一个半综合征一个半综合征*水平侧视时一只眼不能内收，水平侧视时一只眼不能内收，对侧眼外展时出现单眼震颤对侧眼外展时出现单眼震颤(内侧纵束上行纤维受损内侧纵束上行纤维受损)，但双眼能会聚运动但双眼能会聚运动 水平侧视时一只眼不能外展，水平侧视时一只眼不能外展，对侧眼内收时出现单眼震颤对侧眼内收时出现单眼震颤(内侧纵束下行纤维受损内侧纵束下行纤维受损)。桥脑尾端一侧被盖病变侵犯桥脑旁正中网状结构桥脑尾端一侧被盖病变侵犯桥脑

20、旁正中网状结构(PPRF)，引起向病灶侧凝视麻痹，引起向病灶侧凝视麻痹(同侧眼不能外展、对侧眼不能内收同侧眼不能外展、对侧眼不能内收)，也累及同侧内侧纵束也累及同侧内侧纵束(MLF)，使同侧眼球也不能内收，仅对侧眼球可外展，使同侧眼球也不能内收，仅对侧眼球可外展，外展时出现眼球震颤。外展时出现眼球震颤。见于多发性硬化、脑干梗死及脑干肿瘤。见于多发性硬化、脑干梗死及脑干肿瘤。中枢性 皮质侧视中枢破坏性病变(如脑血管疾病)出现向病灶对侧凝视麻痹，表现双眼看向病灶侧；刺激性病灶引起双眼向病灶对侧凝视。帕里诺(Par 双眼向上垂直运动不能，是眼球垂直运动皮质下中枢上丘损害所致，如松果体瘤。上丘刺激性病

21、变出现双眼发作性转向上方(动眼危象)，见于脑炎后帕金森综合征、服用酚噻嗪等.瞳孔调节 瞳孔支配 动眼神经副交感纤维支配瞳孔括约肌，颈上交感神经节的交感纤维支配瞳孔散大肌。普通光线下瞳孔直径34mm 视网膜视网膜视神经视神经视交叉视交叉两侧视束两侧视束上丘臂上丘臂顶盖前区顶盖前区两侧动眼神两侧动眼神经副核经副核动眼神经动眼神经睫状神经节睫状神经节节后纤维节后纤维瞳孔括约肌瞳孔括约肌损伤及表现损伤及表现：视神经损伤视神经损伤：患侧瞳孔直接对光反射消失患侧瞳孔直接对光反射消失患侧瞳孔间接对光反射存在患侧瞳孔间接对光反射存在动眼神经损伤：动眼神经损伤：患侧瞳孔直接对光反射消失患侧瞳孔直接对光反射消失患

22、侧瞳孔间接对光反射消失患侧瞳孔间接对光反射消失 辐辏反射、调节反射*注视近物时双眼球会聚及瞳孔缩小反应。调节反射径路见后。阿罗(Argyll-Robertson)瞳孔*瞳孔对光反射消失，调节反射存在。顶盖前区病变，多见于神经梅毒。霍纳征horner sign*一侧瞳孔缩小、眼裂变小(睑板肌麻痹)、眼球内陷(眼眶肌麻痹)，可伴同侧面部少汗。颈上交感神经径路及丘脑，脑干网状结构交感纤维损害，C8T1脊髓侧角损害。瞳孔散大 见于动眼神经麻痹，如钩回疝早期。调节反射视网膜 视神经 视交叉 视束 外侧膝状体 枕叶纹状区 顶盖前区 动眼神经E-W核 瞳孔括约肌、睫状肌。眼球震颤ny 定义 是指眼球注视某一

23、点时发生的不自主的节律性往复运动。分类 按眼震节律性往复运动的方向分为水平性眼震、垂直性眼震和旋转性眼震。按眼震运动的节律分为钟摆样眼震和跳动性眼震。眼球震颤ny 跳动性震颤jerk nystagmusl钟摆样眼球震颤钟摆样眼球震颤pendular nystagmus分快相及慢相，眼球缓慢地向一方移动称慢相，分快相及慢相，眼球缓慢地向一方移动称慢相，为原发病所致；然后急速地跳回原位，叫快相，为原发病所致；然后急速地跳回原位，叫快相，为代偿性恢复注视位的运动。快向为眼震方向，为代偿性恢复注视位的运动。快向为眼震方向，向快向凝视时眼震幅度增大。向快向凝视时眼震幅度增大。以相同速度及幅度向两个方向摆

24、动，常见于以相同速度及幅度向两个方向摆动，常见于婴儿。婴儿。凝视诱发性眼震(gaze-evus)*向单一方向凝视诱发性眼震是早期或残留眼肌麻痹的常见体征；多方向凝视性眼震常为抗癫痫药或镇静药副作用，以及小脑或中枢性前庭功能障碍所致。前庭性眼震(vestibs)向快相方向凝视幅度增大。周围性前庭性眼震为单向性、水平性或水平与旋转性，伴严重眩晕；中枢性前庭性眼震可为双向性，纯水平性、垂直或旋转性，眩晕很轻。位置性眼震是由改变头位引起，可为周围性或中枢性前庭性病变所致。周围性病变可伴听力丧失或耳鸣，中枢性病变可伴锥体束征或脑神经异常，可资鉴别。前庭周围性和中总 重点重点 1.视野缺损分类(双颞侧视野偏盲、同向性偏盲、同向性象限盲)及常见病因。2.眼肌麻痹的分类。难点难点 1.前核间性、后核间性眼肌麻痹及一个半综合征的解剖基础。2.Horner征的临床表现和病损部位。