五节白血病病人的护理课件.pptx

1、 第五节第五节 白血病病人的护理白血病病人的护理学习目标知识目标知识目标了解白血病的概念及分类；了解白血病的概念及分类；掌握急性白血病的掌握急性白血病的临床表现、治疗要点、护理及健康教育临床表现、治疗要点、护理及健康教育。能力目标能力目标能对白血病做好能对白血病做好化疗的护理化疗的护理；对化疗药物不良反应能实；对化疗药物不良反应能实施预防与护理；施预防与护理；能向患者介绍本病知识及能向患者介绍本病知识及预防出血、感染的诱因预防出血、感染的诱因；学习学习重点重点学习学习难点难点白血病的致病白血病的致病因素、身体状况、护理诊断因素、身体状况、护理诊断及护理措施。及护理措施。白血病的辅助白血病的辅助

2、检查、治疗要点。检查、治疗要点。在学习过程中应注重急慢性白血病临床表现在学习过程中应注重急慢性白血病临床表现特点，化疗不良反应的观察与处理。特点，化疗不良反应的观察与处理。一、疾病概述一、疾病概述u是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病u其特点是在骨髓和其他造血组织中其特点是在骨髓和其他造血组织中白血病细胞白血病细胞广泛而无控制地增广泛而无控制地增生，并生，并侵润侵润、破坏全身各组织器官。、破坏全身各组织器官。u正常正常造血功能受抑制造血功能受抑制，外周血出现幼稚细胞。，外周血出现幼稚细胞。u临床上常有临床上常有贫血、发热、出血贫血、发热、出血和和肝脾淋巴结不同程度肿

3、大肝脾淋巴结不同程度肿大等表现等表现造血系统障碍白血病细胞浸润 造血干细胞造血干细胞 原始白细胞原始白细胞 原始红细胞原始红细胞 原始巨核细胞原始巨核细胞 早幼白细胞早幼白细胞 中幼白细胞中幼白细胞 晚幼白细胞晚幼白细胞 成熟白细胞成熟白细胞 成熟红细胞成熟红细胞 成熟血小板成熟血小板急急性性慢慢性性 根据白血病细胞分化成熟程度，白血病可分为根据白血病细胞分化成熟程度，白血病可分为急性急性和和慢性慢性两大类两大类。6白血病分类 急性白血病急性白血病慢性白血病慢性白血病慢性淋巴细慢性淋巴细胞性白血病胞性白血病慢性单和细慢性单和细胞性白血病胞性白血病按自然病程和白血按自然病程和白血病细胞的成熟度分

4、为：病细胞的成熟度分为：按白细胞计数分为按白细胞计数分为 白细胞增多白细胞增多性白血病性白血病 白细胞不增多白细胞不增多性白血病性白血病 急性非淋巴急性非淋巴细胞白血病细胞白血病急性淋巴急性淋巴细胞白血病细胞白血病慢性粒细胞慢性粒细胞性白血病性白血病较多见急淋儿童多见急粒成人多见慢粒中年多见慢淋老年多见二、流行病学情况二、流行病学情况u发病率发病率(我国我国)：2.76/102.76/10万万u恶性肿瘤死亡率：男为第恶性肿瘤死亡率：男为第6 6位位,女为第女为第8 8位位,儿童和儿童和3535岁岁以下成人中为第以下成人中为第1 1位。位。u急性慢性急性慢性(5.5:1)(5.5:1)u男性发病

5、率高于女性（男性发病率高于女性（1.811.81：1 1）电离辐射电离辐射化学毒物化学毒物或药物或药物遗传遗传 病毒感染病毒感染三、病因及发病机制三、病因及发病机制人类白血病的病因尚不完全明确人类白血病的病因尚不完全明确（一）生物因素（一）生物因素 主要是病毒和免疫功能异常主要是病毒和免疫功能异常 机制：机制：1.1.病毒潜伏于宿主体内，在某些理化因素下被激活病毒潜伏于宿主体内，在某些理化因素下被激活而诱发白血病而诱发白血病 2.2.外界传播感染，直接致病。外界传播感染，直接致病。3.3.部分免疫功能异常者患病危险度增加。部分免疫功能异常者患病危险度增加。人类人类T T淋巴细胞病毒淋巴细胞病毒

6、I I型、型、EBEB病毒、病毒、HIVHIV病毒病毒（二）化学因素（二）化学因素化学物质：化学物质：苯及其衍生物苯及其衍生物、亚硝胺类物质、亚硝胺类物质药物：药物：保泰松及其衍生物、保泰松及其衍生物、氯霉素氯霉素 抗肿瘤的细胞毒药物：氮芥、环磷酰胺、甲基抗肿瘤的细胞毒药物：氮芥、环磷酰胺、甲基苄肼、依托泊苷等苄肼、依托泊苷等（三）物理因素（三）物理因素 X X射线、射线、射线及电离辐射射线及电离辐射19111911年首次报道放射工作者发生白血病的病例；年首次报道放射工作者发生白血病的病例；1929-1942 1929-1942年放射科医生白血病发病率是其他医生的年放射科医生白血病发病率是其他

7、医生的1010倍。倍。（四）遗传因素（四）遗传因素 家族性白血病约占白血病的家族性白血病约占白血病的7/10007/1000，单卵孪生者中如一个患白血病，另一个发生率为单卵孪生者中如一个患白血病，另一个发生率为1/51/51/41/4，比双卵孪生者高，比双卵孪生者高1212倍。倍。病毒感染病毒感染 电离辐射电离辐射 化学物质化学物质 遗传因素遗传因素 其他血液病其他血液病 染色体畸变染色体畸变机体免疫功能缺陷机体免疫功能缺陷恶性细胞繁殖恶性细胞繁殖白血病白血病四、临床表现四、临床表现1 1、与正常造血衰竭有关的表现与正常造血衰竭有关的表现2 2、与白血病浸润有关、与白血病浸润有关（一）急性白血

8、病（一）急性白血病u 贫血贫血u 发热发热u 出血出血u贫血往往是贫血往往是首发首发症状，且呈进行性，症状，且呈进行性，u主要是由于正常红细胞生成减少。主要是由于正常红细胞生成减少。u其特点为：其特点为：约半数病人就诊时已有重度贫血；约半数病人就诊时已有重度贫血；呈呈正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血，进行性加重，进行性加重 返回返回贫血贫血 表现：表现：为持续低至中度发热，可有高热，为持续低至中度发热，可有高热，最常见症状最常见症状 原因：原因：主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染致的感染 高热高热往往提示往往提示继发感染继发感染，口

9、腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见见；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见感染（发热）感染（发热）返返回回原因：原因：血小板减少引起血小板减少引起，凝血机制障碍，凝血机制障碍特点：特点：近近40%40%患者以出血为早期表现；患者以出血为早期表现；部位：全身各部，以部位：全身各部，以皮肤粘膜、牙龈、鼻腔出血，皮肤粘膜、牙龈、鼻腔出血，月经过多为主月经过多为主；严重者可致眼底出血和颅内出血；严重者可致眼底出血和颅内出血 急早粒易并发急早粒易并发DICDIC多数急淋多数急淋死于出血死于出血，其中多为，其中多为颅内出血颅内出血出血出血其他其他 睾丸睾丸

10、中枢中枢神经神经 口腔口腔皮肤皮肤 骨骼骨骼关节关节 肝脾肝脾淋巴结淋巴结 浸润浸润肝、脾及淋巴结肿大肝、脾及淋巴结肿大：多见于急淋病人，多为轻：多见于急淋病人，多为轻中度肿大。中度肿大。骨骼和关节疼痛骨骼和关节疼痛：胸骨下端局部压痛胸骨下端局部压痛对白血病的对白血病的诊断有一定的价值。诊断有一定的价值。眼部眼部：粒细胞肉瘤或绿色瘤，可引起复视、眼球：粒细胞肉瘤或绿色瘤，可引起复视、眼球突出或失明。突出或失明。皮肤、黏膜浸润：皮肤、黏膜浸润：皮下结节、牙龈肿胀等皮下结节、牙龈肿胀等。(2)(2)白血病细胞组织器官浸润白血病细胞组织器官浸润22 原因：原因：化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢化

11、学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭 表现：表现：轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、视乳头水肿、视力模糊、视乳头水肿、视力模糊、面瘫、颈项强直面瘫、颈项强直、抽搐、抽搐、昏迷等。昏迷等。是白血病髓外复发的主要根源是白血病髓外复发的主要根源中枢神经中枢神经系统白血病系统白血病 CNSL CNSL 五、辅助检查五、辅助检查1 1、外周血象、外周血象WBCWBC：多数：多数，也有正常或，也有正常或,多数可见数量不多数可见数量不等的等的原始和原始和/或幼稚细胞或幼稚细胞;RBC:RBC:,多数为多数

12、为正常细胞性贫血正常细胞性贫血，少数可找到，少数可找到幼红细胞幼红细胞PLT:PLT:，约约5050606010109 9/L/L晚期极度晚期极度（202010109 9/L/L）25急性髓母细胞性白血病涂片 涂片：急性淋巴细胞性白血病 2 2、骨髓象、骨髓象诊断诊断ALAL的的主要依据和必做检查主要依据和必做检查需要特殊注意的几个问题：需要特殊注意的几个问题：原始细胞原始细胞/全部骨髓有核细胞（全部骨髓有核细胞（ANCANC）3030为为ALAL的诊断标准的诊断标准“裂孔裂孔”现象；现象；AuerAuer小体仅见于急非淋细胞，有独立诊断意义小体仅见于急非淋细胞，有独立诊断意义28Auer小体

13、治疗要点治疗要点支持对症治疗支持对症治疗化化 疗疗CNLS的防治的防治造血干细胞移植造血干细胞移植 细胞因子治疗细胞因子治疗 老年急性白血病的治疗老年急性白血病的治疗最主要最有效高高白白细细胞胞血血症症的的紧紧急急处处理理 防防治治感感染染 改改善善贫贫 血血 防防治治出出 血血 防防治治尿尿酸酸性性肾肾 病病 纠纠正正水水电电酸酸碱碱平平衡衡失失 调调 支持对症治疗支持对症治疗 吸氧、输浓缩红细胞，维持吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb Hb 80g/L80g/L改改善善贫贫血血 血小板低者可输浓缩血小板悬液，保持血小板血小板低者可输浓缩血小板悬液，保持血小板202010109 9/L/L。防防治

14、治出出血血 防防治治尿尿酸酸性性肾肾病病 原因：原因：由于白血病细胞的大量破坏，尿酸水平的明显升高，由于白血病细胞的大量破坏，尿酸水平的明显升高，积聚于肾小管，导致病人出现少尿甚至急性肾功能衰竭。积聚于肾小管，导致病人出现少尿甚至急性肾功能衰竭。处理：处理：应嘱病人多饮水或通过静脉补液等，保证足够尿量，应嘱病人多饮水或通过静脉补液等，保证足够尿量，并应碱化尿液和同时口服别嘌醇并应碱化尿液和同时口服别嘌醇。1、急性白血病临床表现 2、急性白血病分类及好发人群 3、急性白血病治疗要点复习提问（二）化疗目的：目的：迅速大量杀伤白血病细胞，达到迅速大量杀伤白血病细胞，达到完全缓解完全缓解 并延长生存期

15、。并延长生存期。阶段：阶段：诱导缓解诱导缓解 缓解后治疗缓解后治疗 巩固强化巩固强化 维持治疗维持治疗原则：原则：早期、足量、联合、间歇、阶段、个体化。早期、足量、联合、间歇、阶段、个体化。（1 1）诱导缓解治疗阶段）诱导缓解治疗阶段u从化疗开始到完全缓解（从化疗开始到完全缓解（CRCR）的阶段。）的阶段。u方法：化疗方法：化疗uCRCR：白血病的：白血病的症状、体征消失，无器官浸润现症状、体征消失，无器官浸润现u疗程：疗程：每一疗程化疗需持续每一疗程化疗需持续7 71010天，天，间歇间歇2 2周再周再用缓解后治疗用缓解后治疗36急淋白血病急淋白血病化疗化疗VPVP方案方案:长春新碱长春新碱

16、+泼尼松泼尼松VDPVDP方案方案:长春新碱长春新碱+泼尼松泼尼松+柔红霉素柔红霉素VLPVLP方案方案:长春新碱长春新碱+泼尼松泼尼松+门冬酰胺酶门冬酰胺酶VLDPVLDP方案方案:四种药物共同组成四种药物共同组成化疗方案化疗方案37 急非淋白血病急非淋白血病化疗：化疗：DADA方案方案:柔红霉素或阿霉素柔红霉素或阿霉素+阿糖胞苷阿糖胞苷HAHA方案方案:三尖杉酯碱三尖杉酯碱+阿糖胞苷阿糖胞苷HOAPHOAP方案方案:加入长春新碱及泼尼松加入长春新碱及泼尼松38（2 2）缓解后治疗阶段）缓解后治疗阶段u目标：继续消灭体内残存的白血病细胞，争取痊愈目标：继续消灭体内残存的白血病细胞，争取痊愈u

17、方法：方法：化疗和造血干细胞移植化疗和造血干细胞移植u疗程：疗程：诱导缓解诱导缓解治疗达到完全缓解，治疗达到完全缓解，巩固强化巩固强化治疗治疗4-64-6个疗程，每月强化治疗个疗程，每月强化治疗1 1次，随后开始次，随后开始维持治疗维持治疗uALLALL一般一般3 3年，年，AML2-3AML2-3年年39骨髓抑制：骨髓抑制：是化疗是化疗最严重最严重的不良反应。化疗的不良反应。化疗7 71414天，骨髓抑制最明显。天，骨髓抑制最明显。胃肠道反应：胃肠道反应：表现为厌食、呕吐等。表现为厌食、呕吐等。口腔炎：口腔炎：多于化疗多于化疗1 1周后出现。周后出现。3.化疗副作用监测血象、骨髓象监测血象、

18、骨髓象饮食护理饮食护理口腔护理口腔护理40毛发脱落：毛发脱落：因化疗药本身毒性所致。因化疗药本身毒性所致。尿酸升高：尿酸升高：白细胞增多性白血病更常见。白细胞增多性白血病更常见。肝肾功能：肝肾功能：大多数化疗药对肝肾功能有影响。大多数化疗药对肝肾功能有影响。其他：其他：长春新碱长春新碱 末梢神经炎；末梢神经炎；柔红霉素、高三尖杉酯碱柔红霉素、高三尖杉酯碱 心肌、心脏传导损害；心肌、心脏传导损害；甲氨蝶呤甲氨蝶呤 口腔溃疡；口腔溃疡；环磷酰胺环磷酰胺 脱发、出血性膀胱炎脱发、出血性膀胱炎多饮水、碱化尿液多饮水、碱化尿液41 是减少急性白血病复发的关键。是减少急性白血病复发的关键。方法：方法：鞘内

19、注射：鞘内注射：甲氨蝶呤甲氨蝶呤MTXMTX、阿糖胞苷等、阿糖胞苷等 可加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎可加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎 颅部放射线照射和脊髓照射颅部放射线照射和脊髓照射中枢神经系统白血病（中枢神经系统白血病（CNSLCNSL）的防治）的防治造血干细胞移植造血干细胞移植 【护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题】与正常粒细胞减少及化疗有关与正常粒细胞减少及化疗有关有感染的危险有感染的危险 与治疗效果差，死亡率高有关与治疗效果差，死亡率高有关预感性悲哀预感性悲哀 与血小板减少，白血病细胞浸润等有关与血小板减少，白血病细胞浸润等有关有损伤的危险有损伤的危险-出血出血 疲

20、乏无力疲乏无力 与贫血、发热、化疗有关与贫血、发热、化疗有关活动无耐力活动无耐力 脑白、化疗药物不良反应脑白、化疗药物不良反应潜在并发症潜在并发症 （一）一般护理（一）一般护理 1 1休息与活动休息与活动 2 2饮食护理饮食护理 （二）病情观察（二）病情观察 （三）对症护理（三）对症护理 1 1感染的护理感染的护理 2 2抢救危重出血抢救危重出血 3 3严重贫血的护理严重贫血的护理 （四）用药护理（四）用药护理 1.1.常用化疗药物不良反应常用化疗药物不良反应 【护理措施护理措施】u血象低护理血象低护理 放疗、化疗时、化疗后，放疗、化疗时、化疗后，每周查血象每周查血象1-21-2次次 WBC

21、3WBC 310109 9L L时给予生白药（鲨肝醇、利血生），时给予生白药（鲨肝醇、利血生），WBC WBC 1X10 1X109 9L L时行保护性隔离。时行保护性隔离。u保护性隔离保护性隔离 有条件住有条件住层流帐、层流室层流帐、层流室，无条件应置病人于，无条件应置病人于单人病房单人病房。接触病人时一律带口罩，严格洗手。接触病人时一律带口罩，严格洗手。1 1、预防和控制感染、预防和控制感染46层流帐层流帐层流病房层流病房化疗药物的不良反应化疗药物的不良反应(1)(1)静脉炎及组织坏死的防护：静脉炎及组织坏死的防护：多数化疗多数化疗药物对组织刺激性大药物对组织刺激性大 多次注射常会引起静脉

22、周围组织炎症多次注射常会引起静脉周围组织炎症防护措施防护措施合理使用静脉：合理使用静脉：反复多次给化疗药者，最好反复多次给化疗药者，最好采用中心静脉或深静采用中心静脉或深静脉留置导管脉留置导管供注射用。供注射用。如使用浅表静脉，应如使用浅表静脉，应选择有弹性且直的大血管选择有弹性且直的大血管。避免在循环功能不良的肢体进行注射避免在循环功能不良的肢体进行注射。静脉穿刺静脉穿刺注射生理盐水注射生理盐水注射化疗药注射化疗药拔针拔针注射化疗药注射化疗药注射生理盐水注射生理盐水注射化疗药程序注射化疗药程序注射生理盐水注射生理盐水 先用生理盐水冲洗，确定在静脉内后方可注入药物 药物输注完毕再用生理盐水10

23、20ml冲洗后拔针，以减轻其刺激。50输注时疑有或发生药物外渗处理：输注时疑有或发生药物外渗处理：立即立即停止注入停止注入，边，边回抽边退针回抽边退针，不宜立即拔针；不宜立即拔针；局部用生理盐水加地塞米松作多处皮下注射，局部用生理盐水加地塞米松作多处皮下注射，范围须大范围须大于渗漏区域于渗漏区域；或遵医嘱选用或遵医嘱选用相应的拮抗剂相应的拮抗剂 局部冷敷局部冷敷亦有一定的效果。亦有一定的效果。发生静脉炎症时可采用发生静脉炎症时可采用紫外线照射紫外线照射，每天，每天1 1次，每次次，每次3030分钟。分钟。(2)(2)骨髓抑制的防护：骨髓抑制的防护：多数化疗药物抑制骨髓至最低点的时间为多数化疗药

24、物抑制骨髓至最低点的时间为7 71414天天，恢复时间为之后的，恢复时间为之后的5 51010天天。化疗期间化疗期间遵医嘱定期检查血象遵医嘱定期检查血象；并避免应用其；并避免应用其他抑制骨髓的药物。他抑制骨髓的药物。(3)(3)消化道反应的防护：消化道反应的防护：恶心、呕吐、纳差等消化道反应出现的时间及反应程度恶心、呕吐、纳差等消化道反应出现的时间及反应程度除与化疗药物的种类有关外，常有较大的个体差异性除与化疗药物的种类有关外，常有较大的个体差异性 病人一般第一次用药时反应较强烈，以后逐渐减轻病人一般第一次用药时反应较强烈，以后逐渐减轻 症状多出现在用药后症状多出现在用药后1 13 3小时小时

25、，持续数小时到，持续数小时到2424小时不小时不等，体弱者症状出现较早且较重。等，体弱者症状出现较早且较重。防护措施防护措施环境：环境：给病人提供一个安静、舒适、通风良好的给病人提供一个安静、舒适、通风良好的休息环境，避免不良刺激。休息环境，避免不良刺激。饮食：饮食：一般避免在治疗前后一般避免在治疗前后2 2小时小时；饮食以饮食以半流食物半流食物为主，富含高热量、高蛋白、高为主，富含高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化饮食，维生素清淡易消化饮食，少量多餐，避免过甜、少量多餐，避免过甜、过油腻、产气、辛辣和高脂食物过油腻、产气、辛辣和高脂食物进食后可依据病情适当活动，休息时取坐位和半进食后可依据病

26、情适当活动，休息时取坐位和半卧位，卧位，避免饭后立即平卧避免饭后立即平卧。(4)(4)口腔溃疡的护理：口腔溃疡的护理：应行应行口腔护理口腔护理，2 2次次/天天漱口液：漱口液：厌氧菌感染：可选用厌氧菌感染：可选用1%1%3%3%过氧化氢溶液；过氧化氢溶液；真菌感染：可选用真菌感染：可选用1%1%4 4的碳酸氢钠溶液、的碳酸氢钠溶液、1200012000的洗的洗必泰溶液或口泰溶液。必泰溶液或口泰溶液。每次含漱时间每次含漱时间为为151520min20min，至少，至少3 3次次/天天 溃疡疼痛严重者可在漱口药内溃疡疼痛严重者可在漱口药内加入加入2%2%利多卡因利多卡因止痛止痛。口腔溃疡常用药：口

27、腔溃疡常用药：碘甘油碘甘油10ml10ml加思密达加思密达1 1包加地塞米松包加地塞米松5mg5mg，调配成糊状；，调配成糊状；此外可用溃疡贴膜、锡类散、新霉素、金霉素甘油等。此外可用溃疡贴膜、锡类散、新霉素、金霉素甘油等。用药方法：用药方法：三餐后及睡前用漱口液含漱后，将药涂于三餐后及睡前用漱口液含漱后，将药涂于溃疡处溃疡处 涂药后涂药后2 23 3小时方可进食或饮水。小时方可进食或饮水。(5)(5)心脏毒性的防护：心脏毒性的防护：柔红霉素、阿霉素、高三尖杉酯碱类药物可引起心柔红霉素、阿霉素、高三尖杉酯碱类药物可引起心肌及心脏传导损害肌及心脏传导损害用药前、后要监测病人心率、节律及血压用药前

28、、后要监测病人心率、节律及血压药物要缓慢静脉滴注，其速度药物要缓慢静脉滴注，其速度4066个月，可与化疗合用或个月，可与化疗合用或在控制白细胞数后单用在控制白细胞数后单用u骨髓移植骨髓移植根治性治疗方法根治性治疗方法u在慢性期缓解后尽早进行在慢性期缓解后尽早进行u4545岁以下岁以下1 1腹部胀痛护理腹部胀痛护理 左侧卧位左侧卧位，尽量避免弯腰和碰，尽量避免弯腰和碰撞腹部，少食多餐。撞腹部，少食多餐。2 2尿酸性肾病护理尿酸性肾病护理 同同“急性白血病急性白血病”。3 3用药护理用药护理 观察有无骨髓抑制，对症处理。观察有无骨髓抑制，对症处理。护理措施护理措施 羟基脲：每日羟基脲：每日3g3g

29、，2 2次口服次口服 WBCWBC：20X1020X109 9/L/L计量减半，计量减半，10X10 10X109 9/L/L改为（改为（0.5-10.5-1）g g维持维持 苯丁酸氮芥：苯丁酸氮芥：6-10mg/6-10mg/天口服，天口服，1-21-2周后减至周后减至2-6mg2-6mg 氟达拉滨：氟达拉滨：25mg25mg，30min30min静滴完，连续静滴完，连续5 5天，天，2828天为天为1 1周期周期74 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日