第九章心血管系统常见疾病的药物治疗课件.ppt

1、第九章心血管系统常见疾病的药物治疗心血管系统疾病的药物治疗5心血管系统疾病的药物治疗6一、临床表现：一、临床表现：长期高血压可表现为小动脉中层平滑肌增殖和纤维化，管壁增厚和管腔狭窄，导致重要靶器官如心、脑、肾等器官缺血，也是促进动脉粥样硬化形成和发展的重要因素之一。具体表现在心脏、脑、肾脏、视网膜的病变。1、心脏损害：长期高血压，心脏做功增加，心脏可出现代偿性肥厚或扩大，形成高血压心脏病；进一步发展，心脏会因过度劳而出现心功能衰竭；另外，长期高血压会引起冠状动脉病变，同时血压增高会增加心肌耗氧，加重心肌缺血，引发心绞痛、甚至心肌梗塞。2、脑血管损害：高血压可使脑血管发生硬化、痉挛、狭窄，出现头

2、晕、肢体功能障碍等脑缺血性病变，如脑梗塞（包括腔隙性梗塞）、短暂性脑缺血等；如血压突然升高，会引起高血压脑病，高血压危象，甚至脑出血危险病情。3、肾脏损害：肾脏血管发硬化、狭窄等病变时，可引起肾脏损害与功能障碍，尿中出现蛋白、红细胞、管型等，肾功能可逐渐减退，引起肾功能衰竭、尿毒症。4、高血压对眼底损害：高血压还会引起视网膜动脉痉挛、硬化与狭窄，使视网膜发生出血、渗出，严重时出现视乳头水肿。可引起视物不清，视物变形等视觉障碍。以上高血压所引起的危害，是综合而言的。具体到每个高血压病人来说，高血压的危害与病情危险，要根据病史的长短，病情的轻重，心脑血管危险因素（如高血压、糖尿病、高血脂等）的多少

3、，个人的体质等综合决定。肾血管高血压图二、高血压的临床分期：二、高血压的临床分期：国内采用国内采用1999年世界卫生组织及世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级年世界卫生组织及世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级标准：标准：理想血压：收缩压理想血压：收缩压120 mmHg，舒张压，舒张压80 mmHg；正常高限：收缩压正常高限：收缩压130-139 mmHg，舒张压，舒张压85-89 mmHg;1级高血压：收缩压级高血压：收缩压140-159 mmHg，舒张压，舒张压90-99 mmHg（亚组：临界高血压，（亚组：临界高血压，收缩压收缩压140-149mmHg，舒张压，舒张压90-94mmHg）

4、;2级高血压：收缩压级高血压：收缩压160-179 mmHg，舒张压，舒张压100-109 mmHg;3级高血压：收缩压级高血压：收缩压180，舒张压，舒张压110 mmHg，单纯收缩期高血压收缩压，单纯收缩期高血压收缩压140 mmHg（亚组：临界收缩期高血压，收缩压（亚组：临界收缩期高血压，收缩压140-149mmHg），舒张压），舒张压90 mmHg。三、高血压的测量与相关检查三、高血压的测量与相关检查1.通过听诊测量通过听诊测量:为了测量准确为了测量准确,至少应测量至少应测量2次。次。2.体格检查：体格检查：3.实验室检查和其他诊断步骤实验室检查和其他诊断步骤心血管系统疾病的药物治疗1

5、1（一）目标心血管系统疾病的药物治疗12（二）生活方式调整（二）生活方式调整健康的生活方式对预防高血压非常重要，是治疗高血压必不可少的部健康的生活方式对预防高血压非常重要，是治疗高血压必不可少的部分。降低血压的主要生活方式调整包括：超重和肥胖者应减轻体重；采用分。降低血压的主要生活方式调整包括：超重和肥胖者应减轻体重；采用终止高血压膳食疗法，即提倡富含钾和钙的饮食方法；减少钠的摄入；增终止高血压膳食疗法，即提倡富含钾和钙的饮食方法；减少钠的摄入；增加体力活动；限制饮酒。加体力活动；限制饮酒。调整生活方式能降低血压，提高降压药物的疗效，降低心血管危险。调整生活方式能降低血压，提高降压药物的疗效，

6、降低心血管危险。（三）药物治疗（三）药物治疗1.利尿剂利尿剂2.肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂3.钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCB）4.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）5.血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）目前目前常用常用的降的降压药压药心血管系统疾病的药物治疗14心血管系统疾病的药物治疗151.利尿剂利尿剂（2）适应证：）适应证：适用于轻、中度高血压。适用于轻、中度高血压。属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效（1)分类：分类：噻嗪类：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲达帕胺；噻嗪类：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、多

7、噻嗪、吲达帕胺；袢利尿药：呋塞米、托尔塞米和布美他尼；袢利尿药：呋塞米、托尔塞米和布美他尼；保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。（3）不良反应：）不良反应：低血钾症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往低血钾症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时。往发生在大剂量时。其它不良反应主要是乏力及尿量增多。其它不良反应主要是乏力及尿量增多。（4）禁忌证：）禁忌证：痛风者禁用。痛风者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾。保钾利尿剂可引起高血钾。肾功能不全者禁用。肾功能不全者禁用。2肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂（3)不良反应：不良反应：（1)分类：分类：受

8、体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明、妥拉唑林和乌拉地尔酚妥拉明、妥拉唑林和乌拉地尔.受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、比索洛尔、卡替洛尔和喷布洛尔比索洛尔、卡替洛尔和喷布洛尔.、受体阻滞剂：拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。受体阻滞剂：拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。（4）禁忌证：）禁忌证：受体阻滞剂的抑制心功能，还会增加气道阻力，增加受体阻滞剂的抑制心功能，还会增加气道阻力，增加胰岛素抵抗，掩盖降糖治疗过程中的低血糖症，用药胰岛素抵抗，掩盖降糖治疗过程中的低血糖症，用药时应予以注意。时应予以注意。

9、急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病等。阻滞和外周血管病等。糖尿病及血脂紊乱者慎用。适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快 的中青年患者或合并心绞痛患者。的中青年患者或合并心绞痛患者。对老年人高血压疗效相对较差。对老年人高血压疗效相对较差。（2）适应证：）适应证：二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平和尼莫地平等；尼群地平和尼莫地平等；非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓。非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓。（2）

10、适应证：长期控制血压的能力和服药依从性较好。对嗜酒患者也）适应证：长期控制血压的能力和服药依从性较好。对嗜酒患者也 有明显降压作用。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管有明显降压作用。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管 病患者。病患者。（4）禁忌证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩力自律性和传导性，不宜在心）禁忌证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩力自律性和传导性，不宜在心 力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。(3)(3)不良反应不良反应:在开始治疗阶段反射性交感神经活性增强在开始治疗阶段反射性交感神经活性增强,尤其在使用短尤其在使用短 效制剂时效制剂

11、时,引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。心血管系统疾病的药物治疗19而高血压是最常见的心血管疾病之一,高血压是导致脑卒中、导致伴有心肌梗死和冠心病的心血管疾病危险因素之一。胆固醇（Ch）胆固醇酯（CE）甘油三酯（TG）磷脂（PL）可引起视物不清，视物变形等视觉障碍。心血管系统疾病的药物治疗另外，长期高血压会引起冠状动脉病变，同时血压增高会增加心肌耗氧，加重心肌缺血，引发心绞痛、甚至心肌梗塞。心血管系统疾病的药物治疗正常高限：收缩压130-139 mmHg，舒张压85-89 mmHg;1级高血压：收缩压140-159 mmHg，舒张压90-99 m

12、mHg（亚组：临界高血压，收缩压140-149mmHg，舒张压90-94mmHg）;2级高血压：收缩压160-179 mmHg，舒张压100-109 mmHg;3级高血压：收缩压180，舒张压110 mmHg，单纯收缩期高血压收缩压140 mmHg（亚组：临界收缩期高血压，收缩压140-149mmHg），舒张压90 mmHg。心血管系统疾病的药物治疗注意：治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳尿病、肾病的高血压患者。心血管发病和死亡的总危险！如血压突然升高，会引起高血压脑病，高血压危象，甚至脑出血危险病情。逐步降压；（2）临床应用：故仅适用于a、b及家族性杂合子高脂血症，对纯合子家族性

13、高胆固醇血症无效。常用药物有吉非贝齐(诺衡，康力脂)，非诺贝特(立平之)，苯扎贝特(必降脂)，环丙贝特4血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 分类分类 卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。适应证适应证(3)不良反应不良反应 对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。血压患者具有较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。量

14、减退或糖尿病、肾病的高血压患者。刺激性干咳发生率约刺激性干咳发生率约1020，可能与体内缓激肽增多，可能与体内缓激肽增多有关，停药后消失。有关，停药后消失。血管性水肿，较少发生。血管性水肿，较少发生。高血钾症。高血钾症。（4）禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。）禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。心血管系统疾病的药物治疗215血管紧张素血管紧张素受体拮抗（受体拮抗（ARB）分类：常用制剂氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。分类：常用制剂氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。(2)适应证：适应证：对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者

15、具对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具 有较好的疗效。有较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖 尿病、肾病的高血压患者。尿病、肾病的高血压患者。禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。(3)(3)不良反应不良反应:直接与药物有关的不良反应很少。直接与药物有关的不良反应很少。心血管系统疾病的药物治疗23心血管系统疾病的药物治疗25心血管系统疾病的药物治疗26心血管系统疾病的药物治疗27存在并发症和合并症时的降压治疗心血管系统疾病的药物治疗282、

16、有并发症和合并症患者的降压药物选择、有并发症和合并症患者的降压药物选择强适应症推荐药物利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病危险因素糖尿病慢性肾病预防脑卒中复发3、高血压急症和亚急症的药物治疗、高血压急症和亚急症的药物治疗 硝普钠可用于各种高血压急症；硝普钠可用于各种高血压急症；硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症；硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症；尼莫地平主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症。尼莫地平主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症。4、选择抗高血压药物时应考虑的其他问题、

17、选择抗高血压药物时应考虑的其他问题 （1）抗高血压药物对其他伴随疾病的影响）抗高血压药物对其他伴随疾病的影响 噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失；噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失；受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常/心房颤动、偏头痛、甲亢、特发性心房颤动、偏头痛、甲亢、特发性震颤或手术期高血压；震颤或手术期高血压；CCB治疗雷诺综综合症和某些心律失常；治疗雷诺综综合症和某些心律失常；受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。(2)个体化治疗有功功率原则：个体化治疗有功功率原则：逐步降压；个体化用药；单药开始，阶梯式加

18、药；联合用药优于大剂量单一用逐步降压；个体化用药；单药开始，阶梯式加药；联合用药优于大剂量单一用药；用药需足量；不骤停或突然撤药；大多数患者需终身用药；降压药物应对患者智药；用药需足量；不骤停或突然撤药；大多数患者需终身用药；降压药物应对患者智力、体力、精神状况、情绪与性生活无明显的影响。力、体力、精神状况、情绪与性生活无明显的影响。心血管系统疾病的药物治疗31第二节第二节 高血脂症高血脂症一、病因一、病因血脂是指血浆中甘油三酯、胆固醇和类脂的总称，血脂是指血浆中甘油三酯、胆固醇和类脂的总称，须与载脂蛋白结合转运须与载脂蛋白结合转运高血脂症常指血浆中高胆固醇，高甘油三酯或两高血脂症常指血浆中高

19、胆固醇，高甘油三酯或两者兼有者兼有高血脂症分为原发性与继发性两种高血脂症分为原发性与继发性两种心血管系统疾病的药物治疗32血浆中所含的脂类血浆中所含的脂类胆固醇（胆固醇（Ch）胆固醇酯（胆固醇酯（CE）甘油三酯（甘油三酯（TG）磷脂（磷脂（PL）载脂蛋白（载脂蛋白（apo）脂蛋白系统（脂蛋白系统（LPs）血浆血浆心血管系统疾病的药物治疗33脂蛋白的代谢：脂蛋白的代谢：CM-将体外将体外TG运送至肝及脂肪组织运送至肝及脂肪组织 VLDL-将体内将体内TG运送至肝外组织运送至肝外组织 LDL-将体内将体内Chol运送至肝外组织运送至肝外组织 HDL-将外周将外周Chol运送至肝内运送至肝内高脂蛋白

20、血症的分型高脂蛋白血症的分型（2）适应证：长期控制血压的能力和服药依从性较好。心力衰竭是指心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要，或仅在提高充盈压后方能泵出组织代谢所需要的相应血量的一种病理生理状态。因为人体的动脉血管是一个闭合的管道系统，在这个管道系统中，心脏是血液循环中的压力泵，心、脑、肾是三个重要的生命器官。另外，长期高血压会引起冠状动脉病变，同时血压增高会增加心肌耗氧，加重心肌缺血，引发心绞痛、甚至心肌梗塞。按是否继发于全身性疾病分类某些情况下，他汀类可引起肌病，常见的不适是非特异性的肌肉疼痛或关节痛，通常不伴显著的肌酸激酶升高。目前常用的降压药物：对老年人高血压疗效相对较差。1、调

21、整饮食，控制体重心肌代谢障碍：严重贫血心血管系统疾病的药物治疗调整生活方式能降低血压，提高降压药物的疗效，降低心血管危险。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）心血管系统疾病的药物治疗症状：体循环淤血的表现方案：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效更迅速和作用增强3、高血压急症和亚急症的药物治疗2、脑血管损害：高血压可使脑血管发生硬化、痉挛、狭窄，出现头晕、肢体功能障碍等脑缺血性病变，如脑梗塞（包括腔隙性梗塞）、短暂性脑缺血等；心血管系统疾病的药物治疗34n极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDL）n低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL）n中间密度脂蛋白（中间密度脂蛋白（IDL）浓度正常浓度浓度正常

22、浓度二、血脂异常的分类二、血脂异常的分类 2影响降低影响降低LDL-C目标值的主要危险因素目标值的主要危险因素（1）吸烟）吸烟（2)高血压高血压（3）低）低HDL-C(4)早发冠心病家族史早发冠心病家族史（5）年龄）年龄（6）糖尿病）糖尿病（7）高密度脂蛋白高）高密度脂蛋白高3明确有无冠心病的主要危险因素明确有无冠心病的主要危险因素高胆固醇，吸烟，高血压，糖尿病，考虑患者是否合并有这些冠心病的主要高胆固醇，吸烟，高血压，糖尿病，考虑患者是否合并有这些冠心病的主要危险因素，有助判断患冠心病的危险程度，由此决定降低危险因素，有助判断患冠心病的危险程度，由此决定降低LDL-C的目标的目标值。值。4

23、明确冠心病等危证明确冠心病等危证2.苯氧芳酸类或称贝特类苯氧芳酸类或称贝特类常用药物有吉非贝齐常用药物有吉非贝齐(诺衡，康力脂诺衡，康力脂)，非诺贝特，非诺贝特(立平之立平之)，苯扎贝特，苯扎贝特(必降脂必降脂)，环丙贝特，环丙贝特（1）药理作用：）药理作用：贝特类既有调脂作用也有非调脂作用。能降低血浆贝特类既有调脂作用也有非调脂作用。能降低血浆TG和提高和提高HDL-C水平，减少水平，减少VLDL的合成和分泌，可轻度降低的合成和分泌，可轻度降低LDL-C水平。水平。（2）临床应用：）临床应用：主要用于高甘油三酯血症或以主要用于高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症，升高为主的混合型高

24、脂血症，对对型高脂血症有较好疗效，亦可用于型高脂血症有较好疗效，亦可用于类糖尿病的高脂血症。类糖尿病的高脂血症。（3）不良反应：）不良反应：患肝、胆疾病、孕妇、儿童及肾功能不良者禁用。与他汀类药患肝、胆疾病、孕妇、儿童及肾功能不良者禁用。与他汀类药物合用可能增加肌病的危险，应谨慎选用并在治疗过程中进行严密监测。物合用可能增加肌病的危险，应谨慎选用并在治疗过程中进行严密监测。3胆酸螯合剂胆酸螯合剂包括考来烯胺包括考来烯胺(消胆胺消胆胺)、考来替泊（降胆宁、考来替泊（降胆宁)和考来维仑。和考来维仑。（1）药理作用：使血浆）药理作用：使血浆TC和和LDL-C浓度降低。浓度降低。（2）临床应用：故仅适

25、用于）临床应用：故仅适用于a、b及家族性杂合子高脂血症，对纯及家族性杂合子高脂血症，对纯合子家族性高胆固醇血症无效。对合子家族性高胆固醇血症无效。对b型高脂血症者，应与降型高脂血症者，应与降TG和和VLDL的的药物配合应用。药物配合应用。4烟酸及其衍生物烟酸及其衍生物该类药物的适用范围较广，可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症及该类药物的适用范围较广，可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症及I型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症。型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症。（四）联合用药（四）联合用药联合用药的原则：增强疗效，减少毒副作用。具体见书上联合用药的原则：增强疗效，减少毒副作用。具体见书上P

26、147表。表。四、高脂血症的非药物治疗四、高脂血症的非药物治疗 1、调整饮食，控制体重、调整饮食，控制体重 2、改善生活方式、改善生活方式心血管系统疾病的药物治疗42心血管系统疾病的药物治疗43心血管系统疾病的药物治疗44肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血心血管系统疾病的药物治疗45交感肾上腺交感肾上腺素能系统激活素能系统激活细胞因子或血管活细胞因子或血管活性因子活性异常性因子活性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素-血管紧血管紧张素系统激活张素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标发病机制：心血管系统疾病的药物治疗46一、左心功能不全：一、左心功能不全：心血管系统疾病的药物治疗47心血管系统疾病的药物治疗48颈静脉怒张下肢凹陷性水肿心血管系统疾病的药物治疗49心血管系统疾病的药物治疗50心血管系统疾病的药物治疗51